СПОСОБ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С ПРОГНОЗИРУЕМОЙ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ИЛИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ Российский патент 2008 года по МПК A61K38/39 A61K31/194 A61K31/727 A61K35/14 A61P7/08 A61M19/00 A61M1/34 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано при эндопротезировании, реэндопротезировании крупных суставов, ортопедических операциях с прогнозируемой значительной или массивной кровопотерей для экономии донорской крови и предупреждения потерь аутокрови.

Тотальное эндопротезирование крупных суставов относят к группе вмешательств, сопровождающихся значительной (1000-1500 мл) или массивной (1500-2500 мл) кровопотерей по классификации Е.А.Дамир (1994), П.Г.Брюсова (1997) [3].

Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза - одна из наиболее насущных и непростых проблем анестезиологии.

Проблема восполнения объема потерянной крови и ее коллоидно-осмотического давления успешно решается использованием кристаллоидов и синтетических коллоидов. Поддержание агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции при большой кровопотере возможно структурно-функциональными компонентами крови (эритроциты, тромбоциты, белки плазмы). Главным их источником служит донорская кровь.

Переливание донорской крови сопряжено с возможностью развития грозных осложнений - гемодинамических, иммунных, вирусных, бактериальных, синдрома массивной гемотрансфузии, респираторного дистресс-синдрома, острой почечно-печеночной недостаточности, коагулопатий.

Два основных фактора определяют неполное соответствие донорской крови собственной крови больного. Чужеродность ее белковой структуры неизбежно вызывает иммунологические реакции. Консервация крови приводит к множественным изменениям ее свойств. По этим причинам консервированная донорская кровь, в принципе, не способна выполнять свои функции с той же эффективностью, которую можно ожидать от собственной крови пациента. Поэтому при массивных кровезамещениях сохраняется высокий риск возникновения системной гипоксии, снижения тканевой перфузии за счет блокады микроциркуляции и ацидоза [2].

Эти серьезные недостатки консервированной чужеродной крови заставляют врачей искать способы профилактики операционной кровопотери, разрабатывать способы более эффективного лечения ее последствий и искать пути замены донорской крови.

Существуют 4 основных способа использования собственной крови больного для компенсации хирургической кровопотери:

а) предоперационная заготовка крови;

б) острая нормоволемическая гемодилюция;

в) интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов;

г) послеоперационный сбор крови из дренажей и ее реинфузия (аппаратная или использование систем с фильтрами высокой очистки) [1, 4, 5, 6, 7].

Известен способ сбережения крови в ортопедической хирургии специализированного хирургического госпиталя Нью-Йорка. [Thomas P.Scuico, MD].

Способ включает предоперационную заготовку крови, гемодилюцию, интраоперационное аппаратное сохранение аутокрови, послеоперационную реинфузию, применение рекомбинантного эритропоэтина.

К недостаткам способа следует отнести:

1. Предоперационная заготовка аутокрови не устраняет риск бактериального загрязнения, приводит к периоперационной анемии и повышает необходимость переливания.

2. Неперелитая кровь не используется, стоит дороже.

3. Применение общей анестезии приводит к увеличению кровопотери.

4. При аппаратной реинфузии невозможно сохранить плазму крови и тромбоциты, что приводит к нарушениям гемостаза.

За ближайший аналог принят способ инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава [РосНИИТО им Р.Р.Вредена. Корнилов Н.В., 1995; Кустов В.М., 1997; Кустов В.М., Казарин B.C., 1998].

Он включает:

1. Предоперационную заготовку аутокрови в количестве до 500 мл путем однократного взятия или выполнения острой нормоволемической гемодилюции (после начала анестезии) у оперируемых пациентов молодого и среднего возраста (при высоких исходных показателях содержания гемоглобина и эритроцитов, отсутствии сопутствующих заболеваний).

2. Инфузию кристаллоидных, коллоидных растворов, полифункционального кровезаменителя "Мафусол".

3. Переливание консервированной аутокрови или ее компонентов, компонентов донорской крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Интраоперационный и послеоперационный возврат концентрата аутоэритроцитов с применением аппаратов для реинфузии "Selv Saver".

5. Использование искусственной медикаментозной гипотензии и регионарных блокад.

К недостаткам способа следует отнести:

1. Предоперационная заготовка аутокрови:

- не устраняет риск бактериального загрязнения, риск технических погрешностей;

- неперелитая кровь выбрасывается, стоит дороже, чем заготовка донорской крови;

- приводит к периоперационной анемии и повышает необходимость переливания.

2. Медикаментозная гипотензия не исключает развития грозных осложнений со стороны головного мозга, сердца, почек.

3. Регионарная анестезия не является анестезией выбора. Применение общей анестезии приводит к увеличению кровопотери.

4. При аппаратной реинфузии невозможно сохранить плазму крови и тромбоциты, что приводит к нарушениям гемостаза.

5. Не исключено применение аллогенной крови.

Задачи:

создание эффективного, управляемого, экономически рентабельного способа кровосбережения при эндопротезировании, реэндопротезировании крупных суставов, ортопедических операциях с прогнозируемой значительной или массивной кровопотерей, исключающего переливание аллогенной крови.

Сущностью способа является то, что в отличие от ближайшего аналога, острую нормоволемическую гемодилюцию осуществляют непосредственно перед анестезией с условием возврата аутокрови перед зашиванием раны, анестетик вводят путем насыщения в ходе всего оперативного вмешательства, причем интраоперационную нормоволемию осуществляют путем введения препарата Гелофузин и полипотентного препарата, а дренирование операционной раны выполняют поэтажно, с реинфузией дренажной крови высокой степени очистки, при этом антикоагулянты вводят через 12 часов после оперативного вмешательства.

Широкая апробация способа на больных со значительной или массивной кровопотерей при эндопротезировании крупных суставов и ортопедических операциях выявила получение следующего технического результата:

исключен риск бактериального загрязнения, достигнута экономия донорской крови на 100%, исключена полностью периоперационная анемия. Оптимальный выбор полипотентных препаратов и препарата для нормоволемии позволил исключить грозные интраоперационные осложнения на сердце, почках, головном мозге. Выбранная тактика обеспечила хороший гемостаз. В целом обеспечен надежный достоверно обоснованный хороший результат хирургического вмешательства на больных при однополюсном эндопротезировании, тотальном механическом эндопротезировании, тотальном цементном эндопротезировании, гибридном эндопротезировании, реэндопротезировании, интрамедуллярном остеосинтезе, открытом остеосинтезе шейки бедра, при плановых и экстренных операциях.

Апробация проведена на 88 больных (44 мужчины и 44 женщины) на базе ортопедического отделения НУЗ "Отделенческой клинической больницы на ст. Краснодар" ОАО "РЖД". Средний возраст пациентов - 60,7 лет. Средний вес - 80,3 кг. Сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 88% больных. Заболевания сердечно-сосудистой системы - 81%. Заболевания сосудов - 34%. Заболевания мочеполовой системы - 28%. Заболевания ЖКТ - 44%. Бронхиальная астма, эмфизема легких - 11%. Перенесенные нарушения мозгового кровообращения - 22%. Ожирение - 68%. Сахарный диабет - 9%.

Все операции проведены в условиях комбинированной 2-сегментной спинально-эпидуральной анестезии. Средняя кровопотеря составила 1270 мл. Интраоперационная кровопотеря определялась гравиметрическим методом. Послеоперационная кровопотеря определялась по шкале дренажных систем. Максимальное количество систем на одного пациента 3. Среднее количество возвращенной крови 610 мл. У всех больных отмечено гладкое течение операционного и послеоперационного периода. Применение аппарата для реинфузии "Selv Saver" не потребовалось. Все выписаны в удовлетворительном состоянии.

Способ осуществляется следующим образом: обеспечивают надежный доступ к венозной сети. Производят забор аутокрови в количестве 350-650 мл (10% объема циркулирующей крови). Восполняют кровопотерю кристаллоидами и Гелофузином в объеме 120%. В положении сидя катетеризируют эпидуральное пространство на уровне LI-LII. Спинномозговую анестезию выполняют на сегмент ниже. Для спинномозговой анестезии, в частности, применяют Маркаин-спинал в дозе 0,02 мг/кг. Укладывают больного. Начинают введение местного анестетика в эпидуральное пространство (по 10 мг Маркаин 0,5%) до достижения показателей гемодинамики на цифрах АД_сист. 90-95 мм рт.ст. Затем анестетик вводят каждые 45 мин. Производят инфузию Гелофузина (10-12 мл/кг) и Реамберина (6-8 мл/кг). При имплантации костного цемента скорость Реамберина увеличивают до 14-16 мл/кг. Седацию больных осуществляют сочетанным введением препаратов бензодиазипинового ряда и гипнотиков. Контролируют показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), артерии-ального давления (АД_сист., АД_диаст.); среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД), пульсоксиметрии (SpO₂), гемоглобина (Hb), частично активированного тромбопластинового времени (АЧТВ), электрокардиографии (ЭКГ), почасового диуреза. Перед зашиванием раны возвращают аутокровь. Выполняют поэтажное дренирование операционной раны (область сустава, межмышечные и межфасциальные пространства, подкожно-жировая клетчатка). После зашивания раны начинают сбор дренажной крови в системы реинфузии "НАЕМО VAC" или "HANDY VAC". Через 6 часов возвращают дренажную кровь. Низкомолекулярные гепарины вводят через 12 часов после окончания операции.

Пример. Больной Ш, 62 лет. Поступил 05.07.2003. Диагноз: Посттравматический коксартроз левого тазобедренного сустава. Неправильно сросшийся перелом вертлужной впадины. Операция: Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава 07.07.20034. Протез: "Plus Endoprotetik". Цементная чаша. Исходный Hb-123 г/л. Перед началом анестезии через катетер подключичной вены выполнен забор аутокрови - 550 мл. Произведена инфузия Глюкоза 5% - 400,0 и Гелофузин 400,0. В положении сидя выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне LI. Спинномозговая анестезия выполнена на уровне LII. Введено Маркаин-спинал 17,5 мг. После укладки больного и начала операции осуществлялось введение Маркаин 0,5% по 10 мг (общая доза 20 мг) до достижения цифр систолического артериального давления 95 мм рт.ст. Затем Маркаин 0,5% вводился через 45 мин по 10 мг (общая доза 30 мг). В ходе оперативного вмешательства для осуществления нормоволемии вводились Гелофузин 1200 мл и Реамберин 800 мл. Перед имплантацией костного цемента вводился Реамберин 400 мл. Седация осуществлялась сочетанием 200 мг Кетамина и 20 мг Сибазона. Перед зашиванием раны возвращена аутокровь. Рана дренирована поэтажно (область сустава, межфасциальное пространство, подкожная клетчатка). Производился сбор дренажной крови в систему "НАЕМО VAC". Общий объем дренажной крови 1600 мл. Использовано 3 системы "НАЕМО VAC". Через 6 часов дренажная кровь возвращена. Через 12 часов введено 0,6 мг Фраксипарина. Объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери - 2200 мл. Hb после операции 96 г/л, на вторые сутки - 92 г/л. Аллогенная кровь не применялась. Hb перед выпиской 112 г/л. Выписан в удовлетворительном состоянии 20.07.2003.

Больной Б, 69 лет. Поступил 09.03.2004. Диагноз: Деформирующий коксартроз правого тазобедренного сустава. Операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава 12.03.2004 с применением способа кровосбережения по вышеописанной методике. Протез: "Plus Endoprotetik". Исходный Hb - 121 г/л. Забор аутокрови - 450 мл. Объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери - 1900 мл. Hb после операции 107 г/л, на вторые сутки - 98 г/л. Использовано емкостей "HANDY VAC" - 2. Возвращено дренажной крови - 1300 мл. Hb перед выпиской 118 г/л. Аллогенная кровь не применялась. Выписан в удовлетворительном состоянии 26.03.2004.

Больная Н, 55 лет. Поступила 05.12.2005. Диагноз: Гонартроз правого коленного сустава. Операция: Тотальное эндопротезирование правого коленного сустава 07.12.2005 с применением способа кровосбережения по вышеописанной методике. Протез: "ZIMMER". Исходный Hb - 143 г/л. Забор аутокрови - 550 мл. Объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери - 1900 мл. Hb после операции 102 г/л, на вторые сутки - 99 г/л. Использовано емкостей "НАЕМО VAC" - 3. Возвращено дренажной крови - 1250 мл. Аллогенная кровь не применялась. Hb перед выпиской 126 г/л. Выписана в удовлетворительном состоянии 19.12.2005.

Источники информации

1. Городецкий В.М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике / В.М.Городецкий // Гематол. и трансфузиол. - 1995. - №1. - С.27-28.

2. Горобец Е.С. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровосбережения /Е.С.Горобец, В.В.Громова, Ю.В.Буйденок // Рос. журн. анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С.71-81.

3. Дамир Е.А. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции / Е.А.Дамир // Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1994. - С.145-163.

4. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии. // Анест. и Реан. 1999. Приложение, с.81-93.

5. Капырина М.В. "Пять лет применения дренажной крови в повседневной практике". ЦИТО им. Н.Н.Приорова. Москва. 2004.

6. Перельман C.,MD. Практические вопросы интраоперационного сбережения крови. Роль анестезиолога. // Материалы симпозиума "Бескровная хирургия на пороге XXI века" 19.04.1999. Р.Петров М.М. Применение аутокрови в клинической практике. // Пробл. Гематол. и Перелив. Крови. 1997. №4 с.38.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано при ортопедических оперативных вмешательствах с прогнозируемой значительной или массивной кровопотерей, в частности при эндопротезировании суставов. Для этого непосредственно перед анестезией обеспечивают достижение острой нормоволемической гемодилюции путем забора аутокрови с восполнением кровопотери кристаллоидами. Путем введения анестетика в ходе всего оперативного вмешательства обеспечивают управляемую гипотонию. Для обеспечения интраоперационной нормоволемии осуществляют введение препаратов Гелофузин и Реамберин. Перед зашиванием раны проводят реинфузию взятой перед операцией аутокрови. Затем осуществляют дренирование операционной раны, которое выполняют поэтажно с реинфузией дренажной крови высокой степени очистки. Через 12 часов после оперативного вмешательства вводят антикоагулянты. Способ обеспечивает предупреждение имплантационного синдрома, возникающего при цементном эндопротезировании суставов за счет сочетанного применения гелофузина и полипотентного препарата реамберина, а также за счет соблюдения строгой последовательности приемов способа.

Способ кровосбережения при эндопротезировании суставов, включающий острую нормоволемическую гемодилюцию, управляемую гипотонию, интраоперационную нормоволемию, реинфузию аутокрови, использование антикоагулянтов, отличающийся тем, что непосредственно перед анестезией осуществляют острую нормоволемическую гемодилюцию, управляемую гипотонию обеспечивают путем введения анестетика в ходе всего оперативного вмешательства, интраоперационную нормоволемию осуществляют путем введения препаратов Гелофузин и Реамберин, перед зашиванием раны проводят возврат аутокрови, дренирование операционной раны выполняют поэтажно с реинфузией дренажной крови высокой степени очистки, через 12 ч после оперативного вмешательства вводят антикоагулянты.