СПОСОБ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ АУТОПЛАЗМОЙ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ Российский патент 2008 года по МПК A61M1/38 A61K35/14 A61K35/16 A61P41/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии. Одной из актуальных проблем в современной анестезиологической практике является инфузионно-трансфузионная терапия при массивной кровопотере во время оперативных вмешательств.

Операции в ортопедии и травматологии становятся все более агрессивными, направленными не только на оперативное восстановление целостности костных сегментов, но и на тотальную замену суставов. Это определяет риск массивных кровотечений из костей и окружающих тканей и требует адекватного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК). Многолетний опыт применения компонентов донорской крови показывает, что в мире пока нет полной замены плазме, сбалансированной по содержанию электролитов, белков, факторов свертывания, гормонов и т.д. Нет и сравнимых с эритроцитами переносчиков кислорода. При этом кровь как неньютоновская жидкость имеет специфическую вязкость, различную в пристеночном слое и в потоке, что необходимо для адекватной циркуляции крови и обмена веществ.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии возрастает в 4-5 раз у реципиентов, получивших 2 дозы и более аллогенной крови [Blumberg N. et al., 1988]. Кроме того, переливание донорской крови и ее компонентов сегодня рассматривается не только как повышение риска возможного инфицирования больного, а как сложнейшее иммунологическое воздействие, равное по значимости пересадке органов и тканей.

Частота гемотрансфузионных осложнений при массивных гемотрансфузиях развивается у 10% реципиентов:

Лихорадка - 1:50-1:100;

Крапивница - 1:100;

Острое повреждение легких - 1:5000;

Острый гемолиз - 1:6000;

Гемолиз с летальным исходом - 1:100000 и др.

[Интенсивная терапия. Перевод с англ., дополненный, А.И.Мартынов. - М. - Медицина. - 1999. - С.210-220.]

Поэтому во всем мире делаются попытки полностью исключить переливание донорской крови. При этом стремятся как снизить потери крови во время оперативных вмешательств, так и найти ей адекватную замену. Поиску оптимальной схемы восполнения кровопотери во время плановых операций в ортопедии и посвящена данная работа.

Существует способ заготовки крови непосредственно перед операцией на операционном столе (до или после наркоза) [Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: МЕДИЦИНА, 1998, С.-223-228]. Эксфузия крови в объеме 400-800 мл (10-15% ОЦК) и более производится под контролем динамики показателей сердечно-сосудистой системы, а также конечного гематокрита и гемоглобина (рекомендуемые показатели Ht-30% или Hb-95 г/л). Объем эксфузируемой крови рассчитывается по формуле Malkolm D.

V=P×0,7(Ht0-Htk),

где V - объем извлекаемой крови в мл; Р - масса тела в кг, 70 (средний объем крови человека 70 мл/кг), Ht0 - гематокрит исходный, Htk - гематокрит конечный.

Восполнение ОЦК проводится солевыми или коллоидными растворами в режиме нормоволемической гемодилюции. В результате гемодилюции общее потребление O₂ организмом не изменяется, системный транспорт O₂ сохраняется на исходном уровне, а МОК возрастает приблизительно на 30%. При этом кровопотеря во время операции характеризуется меньшей потерей эритроцитов за счет разведения солевыми и коллоидными растворами (так, кровопотеря 1000 мл при гематокрите 0,4 приводит к потере 400 мл эритроцитов, а при гематокрите 0,3 - лишь 300 мл). Заготовленная аутокровь возвращается во время или после операции.

Данный способ не лишен недостатков:

1) Нормоволемическая гемодилюция солевыми растворами непосредственно перед операцией приводит к существенному изменению онкотического давления и агрегатного состояния крови, требует больших объемов возмещения, что может привести к нарушению гемодинамики и микроциркуляции во время оперативного лечения, особенно у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

2) Нормоволемическая гемодилюция снижает содержание в крови факторов свертывания, кроме того, коллоидные растворы приводят к нарушению свертывания крови, что увеличивает кровопотерю при операциях на костях без возможности наложения жгута.

Существует способ заготовки крови заблаговременно до плановой операции (амбулаторно или в стационаре). Известен ступенчато-поэтапный метод («прыгающей лягушки») заготовки консервированной аутокрови, его мы принимаем за прототип.

На 1 этапе проводится первая эксфузия крови в дозе 400-450 мл, на 2 этапе (через 5-7 дней) - повторная эксфузия в дозе 800-900 мл с реинфузией больному крови, заготовленной на 1-м этапе. На 3 этапе (через 5-7 дней после 2 этапа) - третья эксфузия крови в дозе 1200-1400 мл с возвратом крови, заготовленной на 2-м этапе. Третий этап эксфузии проводится не менее чем за 72 часа (3 суток) до операции [Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: МЕДИЦИНА, 1998, С.-223-228]. Это позволяет компенсировать операционную кровопотерю 1500 мл и более аутокровью 1200-1400 мл малых сроков хранения.

Преимущества данного метода в сравнении с трансфузией аллогенной крови состоят в отсутствии риска заражения трансмиссивными инфекциями, исключаются иммунологические реакции и осложнения, собственные эритроциты обладают лучшими функциональными свойствами и более длительным сроком жизни [Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: МЕДИЦИНА, 1998, С.-223-228].

Однако этот метод имеет и недостатки.

1) Строгие сроки проведения этапов эксфузии крови и их согласование с днем проведения операции, что не всегда возможно из-за изменения состояния больного или различных причин со стороны лечебно-профилактического учреждения.

2) При сроках хранения крови более 24-48 часов тромбоциты и гранулоциты теряют жизнеспособность, а в крови накапливаются содержавшиеся в них биологически активные вещества (БАВ). При этом провоспалительные цитокины (например, интерлейкин-8) могут способствовать развитию в послеоперационном периоде воспалительных и инфекционных осложнений [Сотникова Л.В. и др. К вопросу профилактики гемотрансфузионных осложнений негемолитического типа в условиях ОСПК // Трансфузиология, 2004. - №1. - С.58-62].

3) Невозможность проведения данного метода при пограничных исходных показателях красной крови (гемоглобин - 110-120 г/л, гематокрит - 32-34%) [Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая Трансфузиология. - М.: МЕДИЦИНА, 1998, С.-223-228].

4) У некоторых больных повторные объемные эксфузии крови приводят к стойкой депрессии кроветворения и нарушениям клеточного иммунитета.

Наиболее близким является способ нормоволемической гемодилюции аутоплазмой при плановых операциях с массивной кровопотерей, включающий заготовку аутоплазмы путем проведения плазмафереза не менее чем за 3 дня до операции, эксфузию крови на операционном столе с восполнением ее в соотношении 1:1 инфузионными растворами, при этом после окончательного гемостаза переливают эксфузированную кровь. (Таричко Ю.В. и др. Результаты применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии//Вестник РУДН, серия «Медицина», №1, (25), 2004, стр.58-62).

Недостатки способа:

- Плазмаферез, предлагаемый в прототипе, не позволяет заготовить необходимое количество компонентов крови, так как за один сеанс максимально можно заготовить до 600 мл аутоплазмы.

- Это, в свою очередь, не дает создать такой запас аутоплазмы, который позволит оказывать влияние, регулировать и корректировать факторы свертывающей системы крови, что требует в ходе операции при массированной кровопотере применения донорской плазмы, а у нас это исключено.

Задача изобретения состоит в повышении безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии путем уменьшения потери эритроцитов во время операции и влияния на факторы свертывающей системы крови, с исключением снижения гемоглобина в крови в предоперационном периоде.

Поставленная задача достигается проведением нормоволемической гемодилюции аутоплазмой при плановых операциях с массивной кровопотерей, включающий восполнение кровопотери за счет заготовленной до операции аутоплазмы. Аутоплазму замораживают. Заготовку аутоплазмы проводят в срок от 12 месяцев до 3 дней до операции путем проведения многократных, но не менее 2-3 сеансов двойного плазмафереза с минимальным интервалом между сеансами 3 дня. За 1 час до операции проводят эксфузию крови до снижения гематокрита до 25%, с восполнением ее размороженной аутоплазмой. После начала операции производят возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1:1. После окончательного хирургического гемостаза переливают эксфузированную кровь.

Новизна способа:

- Предварительно в срок от 12 месяцев до 3 дней проводят многократно не менее 2-3 сеансов двойного плазмофереза с минимальным интервалом между сеансами 3 дня, причем последний сеанс выполняют не менее чем за 3 до операции. 3 дня - время, достаточное для восстановления белковых компонентов крови.

- За 1 час до операции проводят эксфузию крови до снижения гематокрита до 25%, с восполнением ее размороженной аутоплазмой.

- После начала операции производится возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1:1.

- После окончательного хирургического гемостаза переливают эксфузированную кровь.

Использование предложенного метода позволяет за счет заблаговременной заготовки аутоплазмы в благоприятные для пациента сроки в больших количествах, исключить использование компонентов донорской крови, предотвратить в предоперационном периоде развитие железодефицитной анемии, не нарушается свертывающая система крови, не перегружается малый круг кровообращения. Значительно улучшается качество инфузионно-трансфузионной терапии за счет такого количества вливаемой аутоплазмы, которое позволяет влиять, регулировать и корректировать факторы свертывающей системы крови, что приводит к уменьшению операционной кровопотери на 25-30% при прочих равных условиях, а также снижает количество тромбозов, например, при ортопедических операциях до 3%.

Способ осуществляется следующим образом. В амбулаторных условиях проводится двойной донорский плазмаферез: эксфузия крови по 400 мл в два фабричных стерильных пластикатных контейнера, содержащих по 100 мл антикоагулянта (всего 1000 мл). Пока пациенту проводится инфузия 600 мл кристаллоидных кровезаменителей (0,9% NaCl, раствор Рингера), осуществляется фракционирование аутокрови в центрифуге при 2500 оборотов в минуту в течение 15 мин, затем с помощью плазмоэкстрактора аутоплазма переносится в пластикатные контейнеры. Количество аутоплазмы в двух контейнерах около 600 мл. Оставшаяся в контейнерах эритроцитная масса сразу же после плазмафереза реинфузируется пациенту. Затем аутоплазма замораживается при температуре (-30°С).

Следующий этап заготовки аутоплазмы проводится не ранее, чем через 3 суток (это время, достаточное для восстановления белковых компонентов крови). Количество заборов аутоплазмы определяется объемом предстоящей операции и планируемой кровопотери и может производиться многократно. Сроки повторных этапов строго не регламентируются, так как свежезамороженная плазма (СЗП) при -30°С может храниться в течение года. При необходимости длительность предоперационной заготовки аутокрови можно сократить минимально до 9 дней с заготовкой аутоплазмы в количестве 1800 мл. Госпитализация пациента на плановую операцию осуществляется накануне оперативного вмешательства, но не ранее 3 дней от последнего забора аутоплазмы. Пациент поступает в операционную за 1 час до операции, производится катетеризация периферической вены и на операционном столе производится эксфузия крови до снижения гематокрита до 25%. Возмещение производится заготовленной аутоплазмой. Во время операции продолжается возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в равных отношениях 1:1, после окончательного хирургического гемостаза производится переливание эксфузированной крови. Этапы забора аутоплазмы, проведения гемодилюции и возмещение кровопотери представлены в таблице 1.

Таблица 1Способ нормоволемической гемодилюции аутоплазмой при плановых операциях с массивной кровопотерейСрок от 12 месяцев до 3 дней до операцииЗаготовка аутоплазмы 1200-1800 мл и более (2-3 сеанса) методом двойного плазмаферезаЗа 1 час до операцииПроизводится эксфузия крови на операционном столе до снижения гематокрита до 25% и возмещение аутоплазмой в режиме нормоволемической гемодилюцииИнтраоперационный периодА) От начала операции до окончательного хирургического гемостаза производится инфузия кристаллоидов и аутоплазмы (1:1)Б) После окончательного гемостаза производится трансфузия эксфузированной перед операцией крови

Клинический пример 1.

Больная К. 1963 г.р., вес 70 кг, госпитализирована в клинику в плановом порядке с диагнозом: правосторонний коксартроз 3 степени.

Планируемая операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Предоперационные показатели гемоглобина 110 г/л, Ht-34%, в связи с чем больной противопоказана предоперационная заготовка аутоэритроцитной массы. Больной в плановом порядке были проведены два этапа забора аутоплазмы. Первый забор: 600 мл аутоплазмы проведен за 7 дней до планируемой операции, восполнение проведено NaCl 0,9% - 600 мл. Полученную аутоплазму заморозили при температуре -30°С. Второй этап проведен через трое суток после первого в объеме 600 мл аутоплазмы, возмещение NaCl 0,9% - 600 мл. Эритроцитарная масса возвращена пациенту.

За 1 час до операции на операционном столе произведена эксфузия крови в объеме 400 мл в пластиковый пакет с цитратом натрия (антикоагулянт) до снижения гематокрита до 25%, возмещение произведено аутоплазмой в объеме 400 мл. Пациентка оперирована под спинномозговой анестезией, которая является более адекватной при операциях на бедре, однако подразумевает возможность артериальной гипотонии при недостаточном восполнении кровопотери. Объем кровопотери составил 800 мл, до окончательного гемостаза переливалась аутоплазма в объеме 800 мл и кристаллоидные растворы в объеме 800 мл (1:1). После окончательного гемостаза начата трансфузия аутокрови 400 мл, которая продолжалась и в послеоперационном периоде. Кровопотеря измерялась гравитационным методом: путем взвешивания использованных марлевых салфеток.

Гемодинамика во время операции была стабильная, показатели красной крови и свертывающей системы крови в пределах нормы, переливания донорской крови не потребовалось. Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии. Динамика показателей красной крови, свертывающей системы крови и гемодинамики представлены в таблицах 2, 3, 4.

Таблица 2Динамика показателей красной крови Перед эксфузией кровиПосле эксфузии кровиПосле окончательного гемостаза1-е сутки после операции3-е сутки после операцииЭритроциты
(×10¹²)4,224,303,613,593,6Гематокрит (%)3425233031Тромбоциты (×10⁹)346268260255259Гемоглобин (г/л)110101989294

Таблица 3Динамика показателей свертывающей системы крови. Перед эксфузией кровиПосле эксфузии кровиПосле окончательного гемостаза1-е сутки после операции3-е сутки после операцииПТИ (%)1031061009897Фибриноген (г/л)4,55,15,775,04,3РТ (сек)13,615,213,413,213,5

Таблица 4Динамика показателей гемодинамики. Перед эксфузией кровиПосле эксфузии кровиПосле окончательного гемостаза1-е сутки после операции3-е сутки после операцииАД (мм рт.ст.)130/80135/85110/60120/80125/85ЧСС (ударов в мин)6365676467SaO₂ (%)9898999997

Предложенный способ позволил сохранить во время операции и в послеоперационном периоде показатели крови и гемодинамики в пределах нормы.

Клинический пример 2.

Больной С. 1959 г.р. госпитализирован в клинику в плановом порядке с диагнозом: левосторонний коксартроз 3 степени.

Планируемая операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава, планируемая кровопотеря до 1 литра. Предоперационные показатели гемоглобина 124 г/л, Ht-36%. Больному в плановом порядке были проведены три этапа забора аутоплазмы. Первый забор: 600 мл аутоплазмы проведен за 10 дней до планируемой операции, восполнение проведено NaCl 0,9% - 600 мл. Полученную аутоплазму заморозили при температуре -30°С. Второй этап проведен через трое суток после первого в объеме 600 мл аутоплазмы, возмещение NaCl 0,9% - 600 мл. Третий забор в объеме 600 мл проведен через три дня после второго. Эритроцитарная масса возвращена пациенту, однако накануне операции у пациента развилась острая респираторная вирусная инфекция, в связи с чем операция была перенесена на месяц. Плазма хранилась при температуре -30°С в отделении переливания крови в клинике. Дата операции была согласована дополнительно. За 1 час до операции на операционном столе произведена эксфузия крови в объеме 600 мл, до гематокрита до 25%, возмещение произведено аутоплазмой в объеме 600 мл. Пациент оперирован под спинномозговой анестезией. В течение операции при кровопотере 1000 мл, до окончательного гемостаза переливалась аутоплазма в объеме 1000 мл и кристаллоидные растворы 1000 мл, после окончательного гемостаза начата трансфузия аутокрови 600 мл (с антикоагулянтом), которая продолжалась и в послеоперационном периоде. Кровопотеря измерялась гравитационным методом: путем взвешивания использованных марлевых салфеток. Гемодинамика во время операции была стабильная, показатели красной крови и свертывающей системы крови в пределах нормы, переливания донорской крови не потребовалось. Пациент выписался в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, возможность хранения аутоплазмы при -30°С в течение года позволила в данном случае сохранить компоненты аутокрови и безболезненно перенести сроки операции эндопротезирования тазобедренного сустава по состоянию здоровья пациента.

Предложенный способ позволяет получить следующий результат:

1. Применять данный способ при пограничных исходных показателях красной крови (гемоглобин - 110-120 г/л, гематокрит - 32-34%), при которых предоперационная заготовка аутокрови запрещена.

2. Предотвратить развитие в предоперационном периоде после повторных эксфузий аутоплазмы железодефицитной анемии, а также депрессии кроветворения и иммунной системы.

3. Исключить применение компонентов донорской крови при плановых оперативных вмешательствах с большой кровопотерей до 1500 мл.

4. Осуществлять забор аутоплазмы в удобное для пациента время, в периоды, когда у него хорошее состояние здоровья (отсутствуют ОРЗ, декомпенсации основных заболеваний).

5. Избежать строгой регламентации времени заборов аутоплазмы. Забор крови для заготовки аутоплазмы может осуществляться при подготовке к плановой операции в течение до 1 года, а также возможен перенос оперативного вмешательства в пределах этого времени.

6. При необходимости срочного проведения оперативного вмешательства в течение 9 дней заготавливить достаточное количество аутоплазмы (3 двойных донорских плазмафереза через 3 дня) для возмещения кровопотери до 1500 мл.

Интраоперационная нормоволемической гемодилюция аутоплазмой не приводит к гипергидратации и перегрузке малого круга кровообращения, нарушению свертывающей системы крови и при этом уменьшает потерю глобулярного объема крови.

Данный способ позволяет полностью исключить применение компонентов донорской крови при плановых оперативных вмешательствах с кровопотерей до 1500 мл.

Данный метод можно рекомендовать как альтернативный к применению в плановой хирургии при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при плановых операциях с предполагающейся массивной кровопотерей. Для этого предварительно до операции в срок от 12 месяцев до 3 дней осуществляют заготовку аутоплазмы путем проведения 2-3 сеансов двойного плазмафереза с минимальным интервалом между сеансами 3 дня с последующим ее замораживанием. Затем за 1 час до операции проводят эксфузию крови до снижения гематокрита до 25%, с восполнением ее размороженной аутоплазмой. После начала операции производят возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1:1. После окончательного хирургического гемостаза переливают эксфузированную кровь. Способ обеспечивает заготовку аутоплазмы в максимально возможном объеме, позволяющем корректировать факторы свертывающей системы крови без привлечения донорской плазмы при кровопотере более 10 литров крови. 4 табл.

Способ нормоволемической гемодилюции аутоплазмой при плановых операциях с массивной кровопотерей, включающий восполнение кровопотери за счет заготовленной до операции аутоплазмы с ее замораживанием, отличающийся тем, что предварительно в срок от 12 месяцев до 3 дней до операции проводят 2-3 сеанса двойного плазмафереза с минимальным интервалом между сеансами 3 дня, за 1 ч до операции проводят эксфузию крови до снижения гематокрита до 25% с восполнением ее размороженной аутоплазмой, после начала операции производят возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1:1, после окончательного хирургического гемостаза переливают эксфузированную кровь.