СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ РАЗРЫВА И/ИЛИ РАНЫ СКЛЕРЫ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕМ ОТРЕЗКЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Российский патент 2008 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока.

Разрывы и/или раны склеры, расположенные в заднем отрезке глазного яблока, относятся к одной из самых тяжелых патологий в офтальмологии, поскольку проблематичным является не только выявление, но и обработка дефектов склеры, локализованных в труднодоступных местах для хирургических манипуляций. В профилактике развития тяжелых осложнений механической травмы глаза решающей является герметизация разрывов и ран склеры с восстановлением анатомических структур и максимальным сохранением функции глазного яблока.

На сегодняшний день преимущество шовного метода при герметизации повреждений склеры при линейных ранах и разрывах с ровными краями без дефектов ткани уже не является спорным вопросом. Однако для тяжелых повреждений склеры, каковыми являются разрывы склеры и проникающие ранения, характерны неровность и размозжение краев склеры и дефекты ткани. В таких случаях анатомическое сопоставление краев разрыва и/или раны шовным методом недостаточно для надежного восстановления герметичности глазного яблока и для предотвращения последующих осложнений, таких как прорастание соединительной ткани в полость глаза со стороны раны, швартообразование, тракционная отслойка сетчатки и субатрофия глаза.

Методом гистоморфологического анализа энуклеированных глаз вследствие механической травмы установлено, что при повреждении склеры с нарушением ее целостности причинами гибели глаза являются швартообразование, длительный посттравматический увеит. Причинами швартообразования является фиброглиальная пролиферация со стороны раны и поврежденных оболочек, организация внутриглазных кровоизлияний. При обширных разрывах и ранах склеры с неровными краями при шовной фиксации краев раны между швами образуются дефекты, которые заполняются соединительной тканью, проникающей в полость глаза.

Учитывая вышеизложенное, многие авторы, при повреждениях склеры с нарушением ее целосности: при контузионных разрывах склеры и прободных ранах с размозженными краями, для обеспечения полной герметизации и предотвращения осложнений считают целесообразным во время хирургической обработки склеры проводить комбинированную операцию - дополнить шовную фиксацию пломбированием.

Предложены разные материалы и способы для пломбирования и укрепления поврежденных участков склеры. В литературе имеются данные о применении аллотрансплантатов брюшины (Allen J.H. The use of peritoneumos a substitute for conjuctive in plastic surgery // Amer. J. Ophthal. - 1953 - N36. - P.1909-1910), фасции височной мышцы (Chilaris G., Liaricos S. Foseta of the temporalis muscle in scleral bucling and keratoprothesis operations // Am. J. Ophthal. - 1973. - Vol.76. N1. - P.35-37), межсуставного хряща колена (Aruga A. Vorlaufeger Bericht uber die Vervendung von zwischen Gebenknopfel vom Knie zur Transplantation mit Verstorkung der sclera // Klin. Mbi. Augenheilk. - 1974. - Vol.164, N5. - P.697), твердой мозговой оболочки (Славнова Г.А. К вопросу о применении твердой мозговой оболочки при повреждениях склеры в эксперименте и клинике // Сб. тез. докл. IV съезда офтальмологов СССР. - М., 1973, С.529-531), брефотканей: брефосклы или пуповинного амниона с вортоновым студнем (Жаров В.В. Первичная брефопластика в комплексном лечении прободных ранений и субконъюнктивальных разрывов склеры // Дисс. канд. мед. наук. Иржевск - 1987 г.). Чаще всего используется свежая и консервированная гомосклера (Чечик-Куин Е.А. Гомопластика при травматических дефектах капсулы глазного яблока // Вести, офтальмол. 1948. - №2. - С.29-31).

Применение вышеперечисленных материалов связано с рядом отрицательных моментов, что обусловлено с ограниченностью количества материала, сложностью методов консервации и ограниченностью сроков использования гомотрансплантатов, проблематичностью взятия брефотканей, возможностью инфицирования данных материалов в связи увеличением числа инфицированных вирусом гепатита и ВИЧ во всем мире. Следует также отметить, что проводить хирургические манипуляции и достичь надежной фиксации вышеуказанных материалов в труднодоступных местах глазного яблока, а именно в заднем отрезке глазного яблока, всегда является проблематичным, а предлагаемые материалы и способы не дают возможности закрытия поврежденного склерального участка в заднем полюсе заднего яблока.

Вышеперечисленные факторы обусловили появление и использование новых трансплантатов из коллагеновых материалов. Для укрепления склеральных разрывов и ран был предложен волокнистый коллаген (Сапоровский С.С и соавт. О первичной коллагенопластике дефектов склеры при тяжелых прободных ранениях глаза // Огнестрельная травма органа зрения: Тез. докл. - Л., 1989. с.77-78).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий закрытие разрыва и/или раны склеры с помощью коллагеновой гемостатической губки (Исламов З.С. Контузия глаза, осложненная субконъюнктивальным разрывом склеры. // Дисс. канд. мед. наук. - М., 1990 г. - 168 с. Исламов З.С. и соавт. Коллагеноластика при тяжелой контузии глаза, осложненной разрывом склеры).

Сущность способа состоит в том, что для закрытия разрыва и раны склеры применяют коллагеновую гемостатическоую губку. Для этого из коллагеновой губки вырезают полоски шириной 5 мм и длиной 4 мм, превышающие размер раны. Из губки вырезают 1/2 толщины, затем смачивают ее в физиологическом растворе и отжимают. При этом губка превращается в тонкую пластинку. После подготовки коллагеновой пластинки, ее кладут на поверхность поврежденный склеры таким образом, что она перекрывает поврежденные участки склеры по всем направлениям до 2 мм от края раны, затем расправляют шпателем, так чтобы она лежала на поверхности ровно, затем фиксируют швами.

Следует отметить, что приготовление коллагеновой пластинки и ее расправление являются достаточно сложным процессом, что увеличивает время хирургического вмешательства, а ее набухание в послеоперационном периоде может привести к выстоянию имплантата, а также к развязыванию фиксирующих швов и к ненадежному закрытию повреждений склеры. Коллаген является белком, что может вызвать реакцию со стороны тканей глаза и, в итоге, привести к отторжению имплантата.

Задачей предлагаемого способа является разработка нового способа закрытия разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является надежная герметизация разрыва и/или раны склеры с упрощением хирургической техники при повреждениях заднего отрезка глазного яблока, а также отсутствие деформации контура глазного яблока имплантатом с профилактикой субатрофии глаза.

Технический результат достигается за счет имплантации в зону разрыва и/или раны склеры двухкомпонентного имплантата из углеродных материалов - углепластика и углеродного войлока, форма которого зависит от локализации и направления раны.

Способ осуществляют следующим образом: с использованием микрохирургической техники и инструментов при обработке проникающей раны и/или разрывов склеры в заднем отрезке глазного яблока после шовной фиксации краев раны склеры проводят укрытие поврежденного участка с помощью имплантата. Имплантат состоит из двух частей:

1. Опорный элемент представляет собой жесткую пластину, изготовленную из перфорированного углепластика. Пластина имеет радиус кривизны, соответствующий средней кривизне радиуса поверхности глазного яблока (24 мм) (ТУ - 48-4807-231-89).

2. Между опорным элементом и склерой размещают углеродный войлок (ТУ-48-4807-234-95).

Форма и размер опорной части имплантата делают разной, в зависимости от формы, направления, локализации и размера разрывов склеры и/или ран склеры.

При линейных разрывах и ранах, направленных перпендикулярно или косо относительно лимба, опорный элемент из углепластика должен иметь треугольную форму с закругленными углами. Его укладывают на обработанную рану и/или разрыв склеры таким образом, чтоб он полностью закрывала поврежденный участок склеры. Фиксацию опорного элемента осуществляют к эписклере швами. При этом оставляют свободным участок для введения углеродного войлока. Между опорным элементом и склерой размещают углеродный войлок с помощью пинцета. Войлок под опорным элементом заводят с нефиксированной стороны и распределяют равномерно на всем протяжении повреждения склеры. Объем углеродного войлока дозируют индивидуально, добиваясь плотного прилегания его к склере. После этого накладывают еще один шов на опорный элемент на стороне введения войлока.

При локализации разрыва и/или раны склеры вблизи зрительного нерва имплантату придают Y-образную форму. Опорный элемент из углепластика укладывают таким образом, чтобы он перекрывала разрыв на всем протяжении, и зрительный нерв локализовался между двумя рукавами опорного элемента. Для профилактики такого осложнения, как сдавление зрительного нерва, в опорном элементе с внутренней стороны бифуркации дополнительно можно вырезать при необходимости ложе округлой формы. Опорный элемент фиксируют к эписклере швами в доступной для хирурга зоне, а углеродный войлок размещают под той частью опорного элемента, которая закрывает повреждение склеры.

При локализации повреждения склеры концентрично лимбу в заднем полюсе глазного яблока опорному элементу придают дугообразную форму. Пластину фиксируют швами, оставляя одну часть свободной для размещения углеродного войлока. После размещения войлока под пластиной фиксируют ее свободный край.

Благодаря хорошим пластическим свойствам углепластика можно выкроить опорный элемент, подходящий для каждого индивидуального случая. Дугообразная форма дает возможность без деформации контура глазного яблока надежно фиксировать опорный элемент на всем протяжении повреждения склеры за счет наложении швов в доступной для хирурга зоне. Благодаря свойствам углеродного войлока, изменяя его объем, можно достичь желаемого контакта со склерой. Углеродные материалы характеризуются также легкой и быстрой стерилизацией любого вида, радиологической прозрачностью, структурной целостностью, неизменностью при воздействии сред произвольной активности, химической совместимостью, отсутствием экстрагируемых продуктов, усталостных разрушений, токсичности и канцерогенности, отсутствием коррозионных явлений при контакте с живыми тканями. Также надо отметить надежную фиксацию за счет прорастания имплантата и постепенного замещения его соединительной тканью с сохранением стабильного положения.

Пример 1. Больной А. поступил в стационар с диагнозом - тяжелая контузия глазного яблока, гифема, гемофтальм. При проведении объективных методов исследования обнаружены признаки повреждения склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Под наркозом проведена ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва с имплантацией в место повреждения склеры углеродного имплантата с использованием микрохирургической техники и инструментов. На месте локализации разрыва конъюнктива отсепарована, проведена ревизия склеры. Обнаружен линейный разрыв, протяженностью 10 мм, разрыв ушит швами 8-00, после чего наверх обработанного склерального разрыва уложен опорный элемент из углепластика треугольной формы с закругленными углами, таким образом, чтобы он полностью закрывал разрыв. Он фиксирован к эписклере тремя швами. Между пластиной и склерой размещен углеродный войлок с помощью пинцета. Войлок под опорным элементом заведен с его нефиксированной свободной стороны и распределен равномерно на всем протяжении разрыва. Объем углеродного войлока дозирован индивидуально до плотного прилегания его к склере. После этого наложен шов на середине свободного края опорного элемента.

Пример 2. Больной В. поступил в стационар с диагнозом - тяжелая контузия глазного яблока, гифема, гемофтальм. При проведении объективных методов исследования обнаружены признаки повреждения склеры в заднем полюсе глазного яблока в парапапиллярной зоне.

Под наркозом проведена ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва с имплантацией в место повреждения склеры углеродного имплантата с использованием микрохирургической техники и инструментов: конъюнктива отсепарована, проведена ревизия склеры. Обнаружен разрыв склеры в парапапиллярной зоне протяженностью 9 мм, разрыв ушит швами 8-00, после чего наверх обработанного склерального разрыва уложен опорный элемент из углепластика Y-образной формы таким образом, что он перекрывает разрыв на всем протяжении, а зрительный нерв локализовался между двумя рукавами опорного элемента. Для профилактики такого осложнения, как сдавление зрительного нерва, в пластине из углепластика с внутренней стороны бифуркации предварительно вырезано ложе округлой формы. Опорный элемент фиксирован к эписклере тремя швами. Углеродный войлок размещен под той частью опорного элемента, которая закрывает повреждение склеры.

Пример 3. Больной Н. поступил в стационар с диагнозом - тяжелая контузия глазного яблока, гифема, гемофтальм. При проведении объективных методов исследования обнаружены признаки повреждения склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Под наркозом проведена ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва с имплантацией в место повреждения склеры углеродного имплантата с использованием микрохирургической техники и инструментов: проведен разрез конъюнктивы, она отсепарована. Проведена ревизия склеры, обнаружен разрыв в 19 мм от лимба, протяженностью 12 мм, концентрически расположенный относительно лимба. Разрыв ушит швами 8-00, после чего наверх обработанного склерального разрыва уложен опорный элемент из углепластика дугообразной формы таким образом, чтобы он перекрывал повреждение склеры по длине на 2-3 мм с каждой стороны. Опорный элемент пломбы фиксирован швами с трех сторон, при этом оставлена свободной часть, обращенная к лимбу, для размещения углеродного войлока. После размещения войлока под опорным элементом фиксирован и его свободный край.

Таким образом, предложенный способ позволяет с упрощением хирургической техники осуществлять надежную герметизацию разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока, а также профилактировать тяжелые осложнения.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока. Ушивают разрыв и/или рану склеры. На разрыв и/или рану укладывают имплантат, состоящий из опорного элемента, выполненного из углепластика, и углеродного войлока. Форма опорного элемента различается в зависимости от локализации и направления разрыва и/или раны склеры. При расположении разрыва и/или раны склеры в перпендикулярном или косом относительно лимба направлении выкраивают опорный элемент треугольной формы с закругленными углами. При расположении разрыва и/или раны склеры в парапапиллярной зоне выкраивают опорный элемент Y-образной формы. При расположении разрыва и/или раны склеры концентрично лимбу выкраивают опорный элемент дугообразной формы. Фиксируют опорный элемент к эписклере таким образом, что остается свободный участок, через этот участок в пространство между опорным элементом из углепластика и склерой вводят углеродный войлок и равномерно распределяют его. После этого фиксируют свободный участок опорного элемента. Способ обеспечивает надежную герметизацию разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока, с упрощением хирургической техники, предотвращает деформацию контура глазного яблока имплантатом и возникновение субатрофии глаза за счет выкраивания подходящего по форме опорного элемента.

Способ герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока, включающий ушивание разрыва и/или раны и закрытие ее имплантатом, отличающийся тем, что используют имплантат, состоящий из перфорированного углепластика и углеродного войлока, причем при расположении разрыва и/или раны склеры в перпендикулярном или косом направлении относительно лимба из углепластика выкраивают опорный элемент треугольной формы с закругленными краями, при расположении разрыва и/или раны склеры в парапапиллярной зоне - Y-образной формы, при расположении разрыва и/или раны склеры концентрично лимбу - дугообразной формы, затем фиксируют опорный элемент из углепластика к эписклере швами таким образом, чтобы оставался свободным участок, через который в пространство между опорным элементом из углепластика и склерой вводят углеродный войлок, равномерно распределяют его и фиксируют свободный участок опорного элемента из углепластика.