СПОСОБ ОТСРОЧЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ СКЛЕРАЛЬНЫХ И/ИЛИ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Российский патент 2005 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61K35/54 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургической обработки, в том числе отсроченной, склеральных и корнеосклеральных ранений глазного яблока.

Известно, что отсроченное проведение первичной хирургической обработки (ПХО) или первичной реконструктивной хирургической обработки (ПРХО) сопряжено с высоким риском воспалительного процесса, развитием хронической гипотонии и связанных с ней внутриглазных осложнений. Гистологические исследования, проведенные в подобных ситуациях, выявляют активизацию пролиферативной реакции, лейкоцитарную инфильтрацию цилиарного тела, высокую частоту внутриглазных воспалительных реакций. Во всех случаях отсроченная ПХО проводится на фоне эпителизации краев раневого дефекта (Шишкин М.М., Миронов А.В., Чурашев С.В., Каверина З.А. О возможности отсрочки первичной хирургической обработки при огнестрельных прободных роговично-склеральных ранениях // Боевые повреждения органа зрения: Материалы Науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Б.Л.Поляка, 21-22 сент. 1999. - С.113-115). Соответственно проблема поиска новых методов отсроченной ПХО, а также ПХО при осложненных склеральных и корнеосклеральных ранениях глазного яблока сохраняет свою актуальность. Особую важность приобретает этот вопрос в связи с участившимися в настоящее время военными действиями и повышением частоты осложненных ранений органа зрения.

Известен способ ПХО (ПРХО) при корнеосклеральных и склеральных ранениях глазного яблока, включающий зачистку краев раневого дефекта, щадящее вправление выпавших внутриглазных тканей, внутриглазные реконструктивные манипуляции (пластика радужной оболочки, удаление травмированного хрусталика, витрэктомия и т.д.) (Н.Ф.Боброва. Травмы глаза у детей. М.: - Медицина. - 2003. - С.41-43).

Однако при отсроченной ПХО (ПРХО) корнеосклеральных и склеральных ранений глазного яблока этот способ не обеспечивает профилактику таких осложнений, как затяжное внутриглазное воспаление, хроническая гипотония, расхождения краев раны с заживлением дефекта ткани вторичным натяжением, образование грубого рубца и опосредованного посттравматического астигматизма (при корнеосклеральных ранениях), снижающего остроту зрения и, в некоторых случаях, не поддающегося коррекции. В случаях склерального ранения грубый дефект капсулы глазного яблока, помимо снижения функционального эффекта хирургического вмешательства, может стать причиной такого тяжелого осложнения как вторичная (посттравматическая) глаукома, а также привести к косметическому дефекту.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа отсроченной хирургической обработки корнеосклеральных и склеральных ранений глазного яблока, снижающего риск затяжного внутриглазного воспаления, рубцевания вторичным натяжением и, соответственно, обеспечивающего формирование гладкого рубца, являющегося профилактикой посттравматического астигматизма и развития дефектов склеральной капсулы глаза.

Техническим результатом является сокращение количества гнойных осложнений, заживления ран вторичным натяжением, снижение частоты посттравматического астигматизма и, как следствие, улучшение функциональных исходов при отсроченной ПХО ранений глазного яблока.

Технический результат достигается тем, что в способе отсроченной хирургической обработки склеральных и/или корнеосклеральных ранений глазного яблока согласно изобретению проводят тщательную очистку краев раневого дефекта от разрастаний эпителия и инородных тел, формируют конъюнктивальный лоскут высотой не менее 1,5 мм и протяженностью, соответствующей размеру раны, производят щадящее вправление и/или иссечение выпавших внутриглазных тканей, внутриглазные реконструктивные манипуляции, ушивают склеральную/корнеосклеральную рану узловыми швами. Затем формируют боковые карманы с обеих сторон у основания отсепарованного конъюнктивального лоскута. Лоскут амниотической оболочки человека (АОЧ) скручивают в виде тонкого рулона, длиной, на 1,5-2,0 мм превышающей размер склеральной/корнеосклеральной раны, и диаметром около 1 мм, и накладывают рулон из АОЧ на ушитую рану в зоне узловых швов. Края имплантата из АОЧ заправляют в сформированные заранее боковые конъюнктивальные карманы, а сам имплантат дополнительно подшивают непрерывным х-образным швом с захватом нижней и верхней губы корнеосклерального/склерального разреза между каждым из ранее наложенных узловых швов. Конъюнктивальный лоскут ушивают непрерывным швом по обычной методике.

АОЧ используют в медицинской практике для лечения ожогов, язв кожного покрова, поражений поверхности глазного яблока и предотвращения адгезии внутренних органов в полостной хирургии. Терапевтический эффект амниотической оболочки связан с активизацией процессов заживления и одновременным подавлением патологических процессов. Выяснено, что амниотическая оболочка ингибирует TGF-бета в фибробластах, стимулирует эпителизацию, подавляет воспаление, васкуляризацию и иммунную реакцию (Акира Момозе, Ксиа Ксяо-Хонг и др. Использование лиофизированной амниотической оболочки человека для лечения поражений поверхности глазного яблока // Офтальмохирургия; 2001, №3, с.3-9).

Технический результат достигается за счет того, что

1. Особенности фиксации имплантата (подшивание непрерывным х-образным швом к области послеоперационного склерального/корнеосклерального разреза и заправление концов имплантата в конъюнктивальные карманы) гарантирует стабильное положение имплантата в течение всего периода его пребывания под конъюнктивой.

2. Плотное прилежание свернутого в виде рулона имплантата к области склеральной/корнеосклеральной раны обеспечивает дополнительную герметизацию раны и механически препятствует расхождению краев раневого отверстия, что особенно актуально в ранние сроки послеоперационного периода, когда риск расхождения краев раны особенно велик в связи с трофическими нарушениями и другими патологическими изменениями краев раневого дефекта.

3. Непосредственное примыкание имплантата из АОЧ к краям склеральной/корнеосклеральной раны в полной мере обеспечивает благоприятное воздействие АОЧ на процессы регенерации в ранние сроки после операции, подавляя воспаление, васкуляризацию и иммунную реакцию.

4. Контакт имплантата из АОЧ с раневой поверхностью позволяет регулировать процессы заживления тканей и в отдаленные сроки после операции, активизируя репарацию и подавляя патологические процессы непосредственно в месте назначения, что дает возможность сократить длительность пребывания больного в стационаре.

5. Благодаря способности амниотической оболочки ингибировать TGF-бета в фибробластах, имплантат, плотно прилежащий к ушитым краям склеральной/корнеосклеральной раны, препятствует формированию грубых рубцов, характерных для заживления раны вторичным натяжением, и способствует формированию гладкого посттравматического рубца. Опосредованно снижается степень посттравматического астигматизма и повышается функциональный исход хирургического вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в нужном сегменте производят тщательную очистку краев конъюнктивальной и склеральной/корнеосклеральной раны от разрастании эпителия. При наличии инородных тел их удаляют. Формируют конъюнктивальный лоскут, обеспечивающий свободный доступ к дефекту капсулы глаза. Осуществляют репозицию или иссечение выпавших тканей, производят необходимые хирургические манипуляции в полости глаза (пластику радужки, удаление мутного хрусталика, витрэктомию, извлечение внутриглазных инородных тел и т.д.) и ушивают рану узловыми швами (шелк 8-0). Затем у основания отсепарованного конъюнктивального лоскута с обеих его сторон формируют боковые карманы длиной (глубиной) до 1 мм. Лоскут АОЧ скручивают в виде тонкого рулона диаметром около 1 мм, длиной, на 1,5-2,0 мм превышающей длину корнеосклеральной/склеральной раны. Свернутый рулоном имплантат из АОЧ накладывают на ушитую рану в зоне узловых швов. Края имплантата заправляют в боковые конъюнктивальные карманы, что облегчает подшивание имплантата и обеспечивает его дополнительную фиксацию в послеоперационном периоде. Имплантат подшивают непрерывным х-образным швом из рассасывающегося шовного материала с захватом нижней и верхней губы корнеосклерального разреза, накладывая швы между каждым из ранее наложенных узловых швов. Ушивают рану конъюнктивы непрерывным швом (шелк 8-0) по обычной методике.

Изобретение поясняется следующим примером.

Больной Б., 5 лет, месяц назад перенес на правом глазу аспирацию врожденной катаракты с имплантацией заднекамерной линзы (ЗКЛ). Зрение при выписке из стационара повысилось с 0,03 до 0,2.

01.04.03 г. обратился в МНТК МГ по поводу контузии правого глаза (удар кулаком), произошедшей со слов родителей около 7-10 дней тому назад. Зрение после удара сразу снизилось до правильной светопроекции, а в корнеосклеральной зоне появилась темная полоса. При осмотре: гипотония; отсутствие адаптации краев корнеосклерального послеоперационного рубца по всей его длине (5,5 мм), корнеосклеральные швы определяются в виде отдельных обрывков. Зияющий разрез частично блокирован выпавшей радужкой, покрытой сероватой экссудативной пленкой. Глубина передней камеры уменьшена до 1,5-1,8 мм. Зрачок в форме овала 2×3 мм, децентрирован и подтянут в сторону раны. Реакция зрачка на свет отсутствует. ЗКЛ занимает правильное положение, однако, ее поверхность покрыта сероватой гомогенной экссудативной пленкой. Глубжележащие среды не видны.

На 10-12 день после травмы произведена ПРХО по предложенному способу. В процессе хирургического вмешательства выполнена тщательная очистка краев конъюнктивального лоскута и корнеосклеральной раны от разрастаний эпителия, поверхность ИОЛ освобождена цистотомом от экссудативной пленки. Иссечено около 2/3 ткани выпавшей радужки в связи с грубыми фиброзными изменениями ткани и невозможностью ее расправления и вправления в переднюю камеру. Зрачок центрирован. В процессе герметизации раны нами была проведена имплантация рулона из АОЧ длиной 7,5 мм и диаметром 1 мм, по описанной методике.

Ранний послеоперационный период отличался спокойным течением. Особый интерес представляло состояние корнеосклеральной области. Признаки несостоятельности швов отсутствовали. За все время наблюдения передняя камера сохраняла свою глубину (3,5 мм), поверхность ИОЛ оставалась чистой. Ребенок выписан на 14-й день после операции с остротой зрения 0,2 (амблиопия).

Отдаленные результаты у больного прослежены в течение года после хирургического вмешательства. Через 2 месяца в зоне хирургического вмешательства сформировался гладкий рубец, наличия АОЧ в месте ее имплантации не определялось - имплантат полностью рассосался. Полное рассасывание рулона из АОЧ улучшило косметический исход хирургического вмешательства. Послеоперационный астигматизм не превысил 1 D и не отразился на остроте зрения, как с коррекцией, так и без нее. Острота зрения за счет проводимого плеоптического лечения повысилась до 0,4. Дополнительная коррекция требовалась лишь для зрения вблизи, при этом необходимость использования цилиндрического корригирующего стекла отсутствовала.

Изобретение представляет собой эффективный способ отсроченной хирургической обработки склеральных и/или корнеосклеральных ранений глазного яблока. Включение АОЧ в ПХО (ПРХО), несмотря на отсроченный ее характер, обеспечивает выраженный экономический эффект, за счет снижения количества повторных хирургических вмешательств, гладкого течения послеоперационного периода и отсутствия применения дорогостоящих медикаментозных препаратов, а также снижения длительности пребывания больного в стационаре. Расположение имплантата из АОЧ между формирующимся корнеосклеральным рубцом и конъюнктивой снижает степень конечного астигматизма и тем самым повышает отдаленные функциональные результаты хирургического вмешательства. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

Помимо того, указанный способ легко достижим для врача-офтальмолога даже в самых отдаленных клиниках и стационарах, а участившиеся в настоящее время военные действия подчеркивают актуальность и практическую значимость изобретения.

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для отсроченной первичной хирургической обработки склеральных или корнеосклеральных ранений глазного яблока. Производится тщательная очистка краев раны, формирование конъюнктивального лоскута и щадящее вправление и/или иссечение выпавших внутриглазных тканей. Затем производят внутриглазные реконструктивные манипуляции и ушивают склеральную или корнеосклеральную рану узловыми швами. Далее с обеих сторон у основания отсепарованного конъюнктивального лоскута формируют боковые карманы, в которые заправляют концы свернутого в виде рулона имплантата из амниотической оболочки человека, после чего сам имплантат подшивают непрерывным х-образным швом с захватом нижней и верхней губы склерального или корнеосклерального разреза. При этом накладывают швы между каждым из ранее наложенных узловых швов. Операцию заканчивают герметизацией разреза конъюнктивы путем ушивания непрерывным швом по обычной методике. Способ позволяет сократить количество гнойных осложнений, заживлять раны вторичным натяжением и снизить частоту послеоперационного астигматизма.

Способ отсроченной первичной хирургической обработки склеральных или корнеосклеральных ранений глазного яблока, включающий зачистку краев раневого дефекта, формирование конъюнктивального лоскута, хирургические действия, необходимые для устранения травматических повреждений глазного яблока, и ушивание склеральной или корнеосклеральной раны, отличающийся тем, что после ушивания склеральной или корнеосклеральной раны с обеих сторон у основания отсепарованного конъюнктивального лоскута формируют боковые карманы, в которые заправляют концы свернутого в виде рулона имплантата из амниотической оболочки человека, а сам имплантат подшивают непрерывным х-образным швом с захватом нижней и верхней губы склерального или корнеосклерального разреза, накладывая швы между каждым из ранее наложенных узловых швов и заканчивают операцию герметизацией разреза конъюнктивы.