СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С Российский патент 2009 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к области инфектологии, и предназначено для диагностики жировой болезни печени у больных хроническим гепатитом С (ХГС).

У значительной части больных хроническим гепатитом С при отсутствии метаболического синдрома часто выявляется жировая инфильтрация печени, что позволяет обсуждать также роль вируса в развитии стеатоза - так называемый «вирусный» стеатоз. Полагают, что стеатоз при хроническом гепатите С обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, при этом основную роль отводят соге-белку HCV, который нарушает метаболизм и транспорт липидов в гепатоците [1].

Таким образом, в основе развития дислипидемии, которая оказывает негативное влияние, лежит нарушение функционального состояния печени, в данном случае вызванное вирусом гепатита С [2].

Ведущая роль в развитии жировой болезни печени принадлежит нарушению процессов метаболизма и транспорта холестерина в организме, осуществляемых комплексом липопротеинов различной плотности, в первую очередь высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП). Установлено, что липиды крови и их апобелковый компонент являются важным фактором, определяющим уровень дислипидемии, отражающей нарушения метаболизма и транспорта липидов гипатоцитах [3].

Известен способ диагностики и прогнозирования исхода острого вирусного гепатита путем исследования венозной крови больного, в крови последнего определяют относительное количество многорецепторных Т-лимфоцитов в динамике и при количестве их в пределах нормы или снижении выше 2% прогнозируют благоприятный исход, а при снижении их до 2% или при полном отсутствии прогнозируют летальный исход болезни [4].

Недостатком данного способа является невозможность прогнозирования исхода течения хронического гепатита, в том числе хронического вирусного гепатита С.

Известен также способ как прогнозирования течения печеночной комы при вирусном гепатите В путем динамического контроля за содержанием HBsAg в крови больного, при котором с целью повышения точности прогнозирования проводят динамический контроль за содержанием антигена в течение периода риска, и при исчезновении антигена к моменту развития первых клинических признаков прекомы прогнозируют фульминантную кому, а при сохранении антигена в этот период - позднюю кому [5].

Недостаток: невозможность применить данный способ к больным с хроническим гепатитом С.

За прототип изобретения взят способ диагностики жировой болезни печени (стеатогепатита) по наличию криоглобулинемии [6]. Способ реализуется следующим путем: у пациентов с диагнозом хронический гепатит С проводится клиническое, лабораторное, гистологическое обследование, включающее в себя общий анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, железо, насыщение трансферрина железом, ферритин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ, холинэстераза, общий холестерин, триглицериды, натрий, калий); электрофорез белков сыворотки крови, определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови, суточной экскреции меди с мочой; коагулограмму; выявление HBsAg, анти-HBs, анти-НВс_сумм, анти-НВс IgM, HBeAg, анти-НВе, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, анти-HDV HDV РНК; УЗИ брюшной полости; биопсию печени.

Наряду с выше перечисленными методами всем пациентам дополнительно определялся уровень криоглобулинов в сыворотке крови. В 25% случаях выявлена криоглобулинемия, в 43% - стеатогепатит. При анализе полученных результатов было выявлено, что криоглобулинемия способствует фиброзу печени и повышает его вероятность на 10%. Стеатогепатит чаще регистрируется у пациентов с высоким индексом массы тела.

Таким образом, оба фактора (криоглобулинемия и стеатоз) в равной степени способствуют развитию фиброза.

Недостатком данного способа является возможность диагностики стеатогепатита у больных хроническим гепатитом С только в сочетании с криоглобулинемией. В остальных случаях у пациентов с хроническим гепатитом С продолжается поиск достаточно информативных лабораторных критериев для диагностики жировой болезни печени.

Целью изобретения является диагностика жировой болезни печени у больных ХГС.

Эта цель достигается тем, что дополнительно в сыворотке крови больного ХГС определяют аполипопротеин А-1 и аполипопротеин В-100 в динамике, и высокий уровень аполипопротеина В-100 - 1,15-1.17 г/л при норме 0,82-0,94 г/л и низкий уровень аполипопротеина А-1 - 0,89-0,92 г/л при норме 1,59-1,64 г/л свидетельствует о наличии жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С.

В серии данных исследований было показано, что расширенный спектр липидов у больных ХГС с жировой болезнью печени отличался увеличением содержания в сыворотки крови аполипопротеина В-100 и уменьшением количества аполипопротеина А-1.

Аполипопротеины (апоЛП) способствуют формированию мицелл липопротеидов (ЛП) в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, являются лигандами для специфических рецепторов на поверхности плазматической мембраны клеток и кофакторами (активаторами и ингибиторами) процессов липолиза и метаболизма ЛП в сосудистом русле [7].

Апо А-1 и апо В относятся к классу апоЛП, которые формируют мицеллярную структуру ЛП комплексов и служат «ядром» ЛП частиц. Особенностью таких апопротеинов является то, что белки не покидают ЛП частицу, в формировании которой они участвуют. Апо В и апо А ответственные за осуществление афферентного и эфферентного транспорта липидов. А по В является основным структурным белком богатых триглицеридами ЛП частиц и не покидает мицеллярный комплекс в процессе последовательных метаболических превращений липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) и далее в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Апопротеин А-1 является основным белком липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Основой предположения, что апо В и апо А формируют разные по составу и функции классы ЛП, послужил факт, что а по В и апо А не присутствуют вместе в длительно циркулирующих ЛП частицах. АпоЛП также играют стержневую роль в метаболизме ЛП, являясь лигандами ЛП частиц, взаимодействующих с клеточными рецепторами для специфических ЛП. Апо В-100 взаимодействует с рецептором ЛППП, начиная абсортивный эндоцитоз, сопровождаемый катаболизмом ЛПНП. Предположено, что апо А-1 взаимодействует с рецептором к ЛПВП и облегчает удаление холестерина (ХС) из периферических клеток для обратного транспорта в печень. Поскольку каждая частица ЛП содержит только 1 молекулу апо В-100, то уровень апо В, который большей частью отражает содержание апо В-100 в частицах ЛПНП, лучше соответствует числу частиц ЛПНП в сыворотки, чем ХС-ЛПНП. Измерение апо В ЛПНП имеет приемущества перед измерением ХС ЛПНП, что обусловлено постоянным содержание белка в частице ЛПНП, в то время как количество ХС может варьироваться [8].

Существует связь между уровнем апо В в сыворотке и атеросклеротическим поражением сосудов внутренних органов. Об этом свидетельствуют, в частности, данные о липидном спектре сыворотки у больных с разной выраженностью атеросклеротического поражения коронарных сосудов (Maciejko J.J. et al., N.Engl. J. Med. 309, 385-389, 1983).

Так же как в случае ХС ЛПНП и апо В, также и в случае ХСЛПВП и апо А-1, есть основание считать, что лучшим показателем содержания частиц ЛПВП в сыворотке является определение апо А-1. Наличие ИБС лучше коррелирует с уровнем с апо А-1, чем с содержанием ЛПВП.

Абсолютные значения в определении апо А-1 и апо В естественно зависят от метода измерения, использованных стандартов специфичности антисывороток. Тем не менее, апо А-1 и апо В являются ранними показателями нарушения метаболизма ЛП и рекомендуется в качестве скринингового теста в сочетании с определением общего холестерина у больных ХГС.

Способ осуществляется следующим образом. У больного кровь для исследования в объеме 5 мл берут из вены в пробирку утром, натощак (через 12-14 часов после приема пищи).

- Пробы крови берут в одном положении пациента (сидя).

- Не допускают стаз крови (>1 мин сосуды не пережимать).

- Всегда работают с одним типом крови (сывороткой).

- Используют всегда один тип антикоагулянта (ЭДТА).

- Пробы хранят не более 5 суток при 0-4°С.

- При заборе крови для более достоверных результатов у больных учитывают факт отсутствия приема алкоголя, гепарина и придерживания диеты.

- Иммунотурбидиметрическим методом in vitro определяют количество аполипопротеина А-1 и аполипопротеина В-100 в сыворотке крови. Этому предшествует иммунонефелометрическое исследование апо А-1.

- проба и добавление ТРИС* буфер: 50 моль/л, рН 8,0; PEG: 3.8%;

детергент; консервант;

- добавление антитела аполипопротеина А-1 нечеловеческого (животного происхождения)(овца): титрованный ТРИС буфер: 100 ммоль/л, рН 8,0; консервант;

* - трис (гидроксиметил)аминометан.

Антитела анти-аполипопротеина А-1 взаимодействуют в пробе, образуя комплексы антиген/антитело, которые после агглютинации могут быть измерены турбидиметрическим методом.

- иммунонефелометрическое исследование апо В-100.

- проба и добавление ТРИС^* буфер: 50 моль/л, р Н 8,0; PEG: 3.8%; детергент; консервант.

- добавление антитела аполипопротеина В-100 нечеловеческого (животного происхождения) (овца): титрованный ТРИС буфер: 100 ммоль/л, рН 8,0; консервант.

* - трис (гидроксиметил)аминометан.

Антитела анти-аполипопротеина В-100 взаимодействуют в пробе, образуя комплексы антиген/антитело, которые после агглютинации могут быть измерены турбидиметрическим методом.

ПРИМЕР 1. Больной В., 52 года, номер истории болезни 1658/115, поступает в клинику инфекционных болезней СамГМУ во 2 гепатологическое отделение с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье, чувство полноты в желудке после употребления жирной пищи, общую слабость, повышенную раздражительность, быструю утомляемость и как следствие снижение работоспособности, потемнение мочи, с направительном диагнозом: хронический гепатит С умеренной степени активности процесса, фаза репликации вируса (РНК HCV+), обострение.

При осмотре больного отмечена увеличенная печень на 2 см ниже реберной дуги, чувствительная при пальпации, обычной консистенции. Из анамнеза известно, что больной около 10 лет назад практиковал внутривенное введение наркотических средств в течение 5 лет. После лабораторного исследования по принятой схеме [2] с добавлением к ней определения апопротеинов (апо А-1 и апо В-100) выявили следующие изменения: гемоглобин 112 г/л, лейкоцитов 6,7×10⁹ в литре, эоз. 2, п.яд. 5, сегм.53, лимф. 42, мон. 6, СОЭ 15. Общий белок 72 г/л, альбумины 49,5%, глобулины альфа 15,5%, гамма 23,5, бета липопротеиды 3,2 г/л. Холестерин 5,8 г/л, АЛАТ 165 Е/Л, щелочная фосфатаза 288 Е/л. Аполипопротеин А-1 - 0,89 г/л, аполипопротеин В-100 - 1,17 г/л. Анализ мочи - норма.

Ультразвуковое исследование печени выявило признаки хронического гепатита.

Больному сделана пункционная биопсия печени, при которой наряду с признаками воспаления ИГА=8 обнаружены явления жировой инфильтрации печени. Стеатоз был оценен как умеренный (поражение менее 30% тепатоцитов).

К клиническому диагнозу у больного было добавлено: жировая болезнь печени и приняты меры по лечению данной патологии.

ПРИМЕР №2.

Больной Ф., 46 лет. Амбулаторная карта №356/741. Обратился в Самарский Областной гепатологический Центр с жалобами на повышенную утомляемость, постоянные боли в области правого подреберья, чувство тяжести и дискомфорта в эпигастрии после употребления пищи, изжогу. При осмотре больного выявлены следующие изменения: склеры субиктеричны, на коже верхней трети груди единичные «сосудистые звездочки», пальмарная эритема. Язык густо обложен серо-желтым налетом, живот при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на +2 см, плотноэластической консистенции.

При исследовании: OAK л. - 3,4×10⁹/л, тр.-120 тыс, СОЭ - 7 мм/ч. Биохимические показатели: билирубин 32,4 (8,1/24,3) мкмоль/л, АЛАТ 154 ед/л, щелочная фосфатаза 210 ед/л, тимоловая проба 7,7 ед., белковые фракции: общий белок 85 г/л, альбумины - 50,4%, глобулины - 49,7%, α₁ - 2,7%, α₂ - 7,3%, β - 13,9%, γ - 25,8%.

По данным ИФА: HBsAg - отр.; HBeAg - отр.; AntiHBs - отр.; AntiHBe - отр.; AntiHBcor (сумм) - отр.; AntiHCV сумм - пол. При исследовании ПЦР выявлена РНК HCV, генотип 3а, титр 1:1000.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С умеренной степени активности процесса, фаза репликации вируса (РНК HCV+), обострение.

При лабораторном исследовании, включающем углубленное изучение липидного обмена, получены следующие данные: общий холестерин 5,9 ммоль/л, ЛПВП 0,78 ммоль/л, ЛПНП - 4,52 ммоль/л, Апо А-1 - 0,92 г/л, Апо В 100 - 1,15 г/л, триглицериды 2,47 ммоль/л.

УЗИ печени выявило признаки жировой инфильтрации печени.

Проведенная пункционная биопсия печени выявила жировую инфильтрацию. ИГА=10, F=1.

Клинический диагноз был дополнен: жировая болезнь печени, назначено соответствующее лечение.

Возможность диагностики жировой болезни печени доказана путем сравнения уровней аполипопротеинов (Апо А-1, Апо В-100) в сыворотке крови здоровых доноров (без клинических, лабораторных, инструментальных признаков стеатоза печени) и группой больных ХГС с наличием подтвержденной жировой болезни печени (см. клинические примеры).

Приводим данные исследования содержания аполипопротеинов (Апо А-1, Апо В-100) в группе контроля (были обследованы 35 доноров, из них мужчин 19, женщин - 16, средний возраст которых составил 42,3±5,2, не предъявляющих жалоб на свое самочувствие, без видимой патологии внутренних органов). Общеклинические исследования (OAK, OAM, функциональные пробы печени) без отклонения от нормальных значений. При исследовании у них липидного обмена были получены следующие данные: общий холестерин 4,23±0,06 ммоль/л, триглицериды - 1,44±0,02 ммоль/л, ЛПНП - 2,04±0,08 ммоль/л, ЛПВП 1,34±0,02 ммоль/л, Апо А-1 - 1,62±0,01 г/л, Апо В-100 - 0,89±0,005 г/л. По результатам УЗИ признаков патологических изменений гепатобилиарной системы выявлено не было.

Использование предлагаемого способа позволяет существенно улучшить прогнозирование жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, обеспечивая своевременный выбор терапевтических мер лечения.

Способ целесообразно использовать при диагностике хронического вирусного гепатита С в инфекционных стационарах, инфекционных отделениях и кабинетах инфекционных заболеваний ЛПУ.

Источники информации

1. Хронический вирусный гепатит. Под редакцией В.В.Серова и З.Г.Апросиной. Москва, «Медицина», 2004. С.29-36, 61-89, 244-285.

2. Никитин И.Г. Клиника, эпидемиология и этиопатогенетическая терапия HCV-гепатита. Дисс. док. мед. наук, Москва, 2000.

3. Титов В.Н. Липопротеины высокой плотности, структура, функции и диагностическое значение. // Клиническая лабораторная диагностика. - М.: Медицина. - 2000. - №2. - С.25-32.

4. Боцвадзе Э.Ш., Кацитадзе Т.К., Вашахидзе Э.Т. Способ прогнозирования исхода острого вирусного гепатита. Москва, 1984.

5. Соринсон С.Н., Корочкина О.В., Хестанов Г.Н. Способ прогнозирования течения печеночной комы при вирусном гепатите В. Москва, 1986.

6. Saadoun D., Asselah Т., Resche-Rigon М., Charlotte F., Bedossa P., Valla D., Piette JC., Marcellin P., Cacoub P. Cryoglobulinemia is associated and fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2006 Jun; 43 (6): 13337-45.

7. Riesen WF Apolipoproteine. In: Thomas L, ed. Labor und Diagnose, 5th ed. Frankfurt 1998:171-190.

8. Brewer HB, Gregg RE, Hoeg JM, Fojo SS. Apolipoproteins and Lipoproteins in Human Plasma: an overview. Clin Chem 1988-34: B4-B8.

Способ относится к медицине, а именно диагностических методов. Сущность способа диагностики жировой болезни печени у больных хроническим гепатитом С заключается в следующем: в сыворотке крови больного определяют аполипопротеин А-1 и аполипопротеин В-100. Высокий уровень аполипопротеина В-100 1,15-1,17 г/л и низкий уровень аполипопротеина А-1 0,89-0,92 г/л свидетельствует о наличии жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С. Использование способа позволяет диагностировать наличие жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, обеспечивая своевременный выбор терапевтических мер лечения.

Способ диагностики развития жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С путем исследования сыворотки крови пациента, отличающийся тем, что дополнительно в сыворотке крови больного определяют аполипопротеин А-1 и аполипопротеин В-100 в динамике, и высокий уровень аполипопротеина В-100 1,15-1,17 г/л и низкий уровень аполипопротеина А-1 0,89-0,92 г/л свидетельствует о наличии жировой болезни печени у больных хроническим вирусным гепатитом С.