СПОСОБ МАСТОИДОПЛАСТИКИ Российский патент 2009 года по МПК A61F11/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении мастоидита и хронического гнойного среднего отита.

Из практики оториноларингологии известно много способов хирургического лечения хронических гнойных средних отитов. Наиболее распространенные из них: радикальная операция на среднем ухе (Преображенский Ю.Б. Очерки по истории радикальной операции уха (за 100-летнее развитие) // Вестн. оторинолар. - 1992. - №4. - С.39-42), операции, выполняемые по «открытому способу» - консервативно-радикальные, модифицированные радикальные, радикальные с тимпанопластикой и др. (Борисенко О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Киев, 2001), и выполняемые по «закрытому способу» - интактная канальная мастоидэктомия (Атлас оперативной оториноларингологии. / Под ред. проф. В.С.Погосова. - М.: Медицина, 1983, 416 с.), раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой и др. (Гусаков А.Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Запорожье, 1985. - 42 с.).

Отрицательные свойства больших трепанационных полостей (длительное заживление, трудность ухода, склонность к рецидивам и др.) (Толстов Ю.П., Аникин И.А. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе // Вестник оторинолар. - 1999. - №1. - С.44-46) побудили отохирургов к разработке "щадящих" санирующих операций с эндауральным и заушным подходом, сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода (Корвяков B.C. Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу // XYII съезд оториноларингологов РФ (тезисы докладов). - Нижний Новгород, 2006. - С.315-316). Однако практический опыт показал, что в плохо дренируемой мастоидальной части полости рецидивирует воспалительный процесс (Быстренин В.А., Быстренина Л.В. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта - основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните // Вестник оторинолар. - 1999. - №3. - С.31-32). Кроме того, при первичной тимпанопластике без уменьшения мастоидальной полости при закрытых операциях высокие функциональные и морфологические результаты сохраняются лишь в ближайшее время после операции. Спустя же 10-12 месяцев у 1/5 больных вследствие атрофии мягких тканей задней стенки наружного слухового прохода и неотимпанального лоскута начинают образовываться ретракционные карманы. Они зависят от размеров включенной в воздухоносную неотимпанальную систему костной полости сосцевидного отростка, формирующейся в результате кариозного процесса и мероприятий по его устранению (Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике // Вестник оторинолар. - 1999. - №2. - С.46-47).

Желание уменьшить объем трепанационной раны повлекло хирургов к выполнению мастоидопластики с заполнением полости костными (Богданова Т.В. Применение аутокости при мастоидопластике у больных хроническим средним отитом // Вестн. оторинолар. - 1974. - №6. - С.33-35), хрящевыми (Меланьин В.Д. Отдаленные результаты мастоидопластики формализованным гомохрящом // Вестн. оторинолар. - 1975. - №5. - С.11-14), мышечными тканями (Paparella M.M., Kim C.S. Mastoidectomy Update // Laringoscope 1977; 87:12:1877-1988), аллопластическими материалами (Драгнева М.К. Антрит, мастоидит и хронический средний отит. - Кишинев:"Штиинца", 1992. - 136 с).

Прототипом предлагаемого способа можно считать операцию (Хоров О.Г., Булацкий А.В. Способ мастоидопластики для ликвидации полостей при острых мастоидитах // Рацпредложение Гродненской областной клинической больницы №1907 от 28.03.2000 г. / см. http://www.med.by/dn/book), заключающуюся в использовании мышечно-периостального лоскута в виде мостика на двух ножках, взятого из заушной области, и аллогенного хряща при комбинированной мастоидопластике костной полости.

К недостаткам прототипа можно отнести:

- малая толщина формируемого лоскута не позволяет заполнять мастоидальные полости большого объема;

- нехватка мышечной ткани требует дополнительного заполнения мастоидальной полости аллогенным хрящом, что не исключает его секвестрации и рецидива воспаления на новом качественном уровне;

- наличие двух питающих ножек делает формируемый лоскут ригидным, плохосмещаемым, что затрудняет его укладку в полость сосцевидного отростка с неполным заполнением и формированием ненужных пустот.

Целью предлагаемого изобретения является профилактика рецидивов и улучшение слуха при хирургическом лечении мастоидита и хронического гнойного среднего отита.

Поставленная в изобретении цель достигается тем, что после санирующего этапа операции на коже височной области производят дополнительный разрез по ходу мышечных волокон, через который из задней 1/3 височной мышцы выкраивают лоскут на ножке таких размеров, как того требует операционная ситуация, который затем разворачивают и заполняют им послеоперационную мастоидальную полость, после чего раны в заушной и височной областях ушивают наглухо.

Для изучения возможности формирования лоскута из височной мышцы и применения его для мастоидопластики нами были исследованы на секционном материале анатомические особенности мышцы в зависимости от строения черепа. Оценивалась длина, ширина и кровоснабжение формируемого лоскута у 17 кадаверов: 4 брахицефалов, 8 нормоцефалов и 5 долихоцефалов. Установлено, что максимально возможная длина формируемого мышечного лоскута колебалась от 6,9 до 8,1 см и зависела не от типа строения черепа, а от пола и возраста. Даже при минимальной длине лоскута его с запасом хватало для полного заполнения мастоидальной полости. Кроме того, в более чем 70% случаев в задней 1/3 мышцы обнаруживался магистральный кровеносный сосуд a.temporalis profudae, топографически соответствовавший формируемой ножке.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется фиг.1, 2, где:

1. Кожная рана в височной области

2. Височная мышца

3. Лоскут на питающей ножке, формируемый из задней 1/3 височной мышцы

4. Питающая ножка

5. Адитус и задние отделы барабанной полости

6. Послеоперационная мастоидальная полость

Предлагаемый способ выполняют следующим образом: под интубационным наркозом производится разрез кожи и мягких тканей в заушной области по месту прикрепления ушной раковины. Мягкие ткани отсепаровываются, обнажается площадка сосцевидного отростка. Проводится трепанация сосцевидного отростка. Выполняется санирующий этап операции с удалением патологически изменных тканей, формированием мастоидальной послеоперационной полости (6) и сохранением задней стенки слухового прохода («закрытый» вариант санирующей операции) (фиг.1). Через адитус (5) проводится ревизия барабанной полости и звукопроводящей цепи. Сомнения в полноценности санации барабанной полости трактуются в пользу эндауральной тимпанотомии. Санирующий этап завершается одним из типов тимпанопластики. Далее выполняется линейный разрез кожи в проекции височной мышцы по ходу ее волокон, на 1,5-2,0 см выше заушного разреза, длиной около 4-5 см (1). Под поверхностной фасцией оба разреза объединяются. Из задней 1/3 височной мышцы (2) формируется лоскут (3) на питающей ножке (4) длиной 5-7 см в зависимости от операционной ситуации и шириной, соответствующей ширине мастоидальной полости. Лоскут разворачивается, проводится под поверхностной фасцией и укладывается в мастоидальную полость (фиг.2). Для профилактики его «выскакивания» мышечный лоскут подшивается кетгутом к мягким тканям заушной области. Раны ушиваются послойно наглухо (1).

Таким образом, за счет достаточной толщины и длины формируемого мышечного лоскута удается полностью закрыть даже объемную мастоидальную полость. Лоскут из височный мышцы, хорошо кровоснабжаясь, не подвергается резорбции и сохраняет свою физиологическую активность, начиная сокращаться при жевании, выдавливая раневой экссудат в слуховую трубу. Это обстоятельство позволяет звукопроводящим полостям среднего уха быстро очищаться от экссудата, препятствуя развитию рецидива воспаления и патологическому рубцеванию с развитием тимпанофиброза. Это особенно важно при лечении больных из отдаленных сельских районов, динамическое наблюдение за которыми трудновыполнимо, а сохранение мастоидальной полости ввиду невозможности контроля за ней предопределяет развитие «болезней оперированного уха».

Предложенный нами способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован в лечении и реабилитации 7 больных хроническим гнойным средним отитом. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Больной К., 23 лет, житель Икрянинского района, поступил в оториноларингологическое отделение Александро-Мариинской областной клинической больницы 24.11.2005 г. (№ ист. 19200) с DS: Обострение левостороннего хронического гнойного мезотимпанита. При отоскопии: в левом слуховом проходе умеренное слизисто-гнойное отделяемое, барабанная перепонка ярко гиперемирована, инфильтрирована, определяется центральный дефект до 2 мм в диаметре. При КТ исследовании: на фоне склеротического типа строения сосцевидного отростка определялась деструктивная полость с секвестром. На аудиограмме - понижение слуха на левое ухо по типу нарушения звукопроведения с кондуктивным разрывом на разговорные частоты 15-25 дБ. Шепотная речь на левое ухо 2,5 м, разговорная -5 м. Учитывая объективные и КТ данные 1.12.2005 г., выполнена санирующая операция на левом среднем ухе с тимпанопластикой I типа (дефект прикрыт фасцией височной мышцы) и мастоидопластикой по описанной выше методике. Сформированный лоскут на ножке из височной мышцы полностью заполнил мастоидальную полость. Послеоперационный период гладкий, швы удалены на 8-е сутки, заживление ран первичным натяжением. Перфорация барабанной перепонки закрылась полностью. Наблюдался в динамике в течение 6 месяцев. Воспалительный процесс не рецидивировал, на месте бывшего дефекта барабанной перепонки рубцовая ткань. На аудиограмме улучшение слуха на разговорные частоты на 5-15 дБ, шепотная речь стала восприниматься с 4,5 метров, разговорная речь - с 6 метров. При контрольной рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру - мастоидальная полость заполнена гомогенной однородной тканью, костные ее стенки без признаков воспалительной деструкции.

Пример 2. Больной Т., 1949 года рождения, житель Лиманского района, госпитализирован в плановом порядке 14.11.2005 г. (№ ист. 18448) с DS: Левосторонний хронический эпитимпанит. При отоскопии в левом слуховом проходе незначительное гнойное отделяемое, в задневерхнем квадранте краевой дефект до 2 мм в диаметре. При рентгенологическом обследовании на фоне малого размера, склеротического типа строения сосцевидного отростка обнаружена деструктивная полость с разрушением верхней стенки антрума. На аудиограмме понижение слуха на левое ухо по типу нарушения звукопроведения на 15-20 дБ, шепотная речь на левое ухо 3 метра. 22.11.2005 г. по описанной выше методике под наркозом выполнена санирующая операция на левом среднем ухе с мастоидопластикой и тимпанопластикой. Операционные находки - деструктивная мастоидальная полость с обширным разрушением крыши антрума и обнажением твердой мозговой оболочки на площади 1,5×1,0 см. Сформированный мышечный лоскут на ножке заполнил всю мастоидальную полость до антрума и полностью прикрыл обнаженную твердую мозговую оболочку. Послеоперационный период гладкий. Динамическое наблюдение в течение полугода. Дефект барабанной перепонки закрылся, рецидива эпитимпанита не отмечено, слух по шепотной речи на оперированной ухо улучшился на 1 метр. При рентгенологическом контроле в мастоидальной полости признаков костной воспалительной деструкции не отмечено, полость заполнена гомогенной однородной тканью.

При выполнении предложенного нами оперативного вмешательства удается достичь:

- полного заполнения мастоидальной полости височной мышцей на питающей ножке, что не требует дополнительных приемов мастоидопластики с использованием аллогенных тканей;

- мышечный лоскут на питающей ножке подвижен, легко разворачивается и укладывается в сформированную послеоперационную полость;

- анатомо-топографические параметры позволяют выкроить мышечный лоскут любой толщины и длины, как того требует операционная ситуация;

- хорошее питание лоскута обеспечивает его функциональность и хорошую адаптацию;

- мышечный лоскут, как хорошо васкуляризированная ткань, значительно улучшает микроциркуляцию в оперированном ухе, что создает благоприятные условия для регенерации и микробиоценоза;

- жевательная активность височной мышцы позволяет лоскуту сокращаться и выталкивать раневой экссудат в барабанную полость, а затем, через слуховую трубу, в носоглотку, предотвращая, таким образом, застой экссудата и возможность развития воспаления;

- возможности прикрытия мышечным лоскутом костных деструктивных дефектов, обнажающих оболочки мозга, и предотвращения образования менингиальных грыж.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении мастоидита и хронического гнойного среднего отита. Сущность способа состоит в использовании мышечного лоскута на ножке для заполнения полости сосцевидного отростка после санирующего этапа операции на среднем ухе. При этом на коже височной области производят дополнительный разрез по ходу мышечных волокон, через который из задней 1/3 височной мышцы выкраивают лоскут на ножке таких размеров, как того требует операционная ситуация, который затем разворачивают и заполняют им послеоперационную мастоидальную полость. После чего раны в заушной и височной областях ушивают наглухо. Использование данного изобретения позволяет полностью закрыть мастоидальную полость, провести профилактику рецидивов и повысить слух. 2 ил.

Способ мастоидопластики, состоящий в использовании мышечного лоскута на ножке для заполнения полости сосцевидного отростка после санирующего этапа операции на среднем ухе, отличающийся тем, что на коже височной области производят дополнительный разрез по ходу мышечных волокон, через который из задней 1/3 височной мышцы выкраивают лоскут на ножке, таких размеров как того требует операционная ситуация, который затем разворачивают и заполняют им послеоперационную мастоидальную полость, после чего раны в заушной и височной областях ушивают наглухо.