АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ Российский патент 2009 года по МПК A61K31/7056 A61P31/04 A61M5/178 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано при лечении открытых повреждений кисти. Лечение открытых травм кисти и пальцев до настоящего времени представляет актуальную проблему в связи с высокой частотой и сложностью повреждения. В отличие от других локализаций хирургическая обработка открытых повреждений кисти и пальцев должна иметь, по мнению большинства авторов, характер первично-реконструктивной операции. Однако развитие гнойного осложнения зачастую сводит на нет все усилия хирурга, направленные на восстановление поврежденных структур, и ведет к стойкому ограничению функции кисти. Учитывая вышеизложенное, антибактериальная профилактика гнойно-воспалительных осложнений открытых повреждений кисти приобретает особое значение.

Антибактериальная профилактика путем внутримышечного или внутривенного введения антибиотика, широко используемая в хирургии и травматологии, при открытых повреждениях кисти оказывается недостаточно эффективной (Копенкин С.С. Автореф. дисс…кмн. М., 1987). Это объясняется анатомическими особенностями кисти (футлярное строение пальцев, наличие недостаточно кровоснабжаемых тканей - сухожилий, гиалиновых хрящей межфаланговых суставов). При внутримышечном или обычном внутривенном введении антибактериального препарата не удается достичь концентрации антибиотика в тканях, достаточной для подавления развития гноеродной флоры. Усольцева Е.В. (Усольцева Е.В. Повреждения кисти. Л., 1961) предложила введение антибактериального препарата путем обкалывания раны кисти во время анестезии или непосредственно оперативного вмешательства. Нельзина З.Ф. (Нельзина З.Ф., Чудакова Т.Н. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти. Минск, 1994) для профилактики раневой инфекции при открытых повреждениях кисти применяла внутрикостное введение антибиотика. Однако несмотря на ряд преимуществ, к которым в первую очередь относится создание высокой концентрации антибактериального препарата в непосредственной близости от очага повреждения, методы не лишены следующих существенных недостатков.

1. Ухудшение сосудистой микроциркуляции вследствие повышения внутритканевого давления при введении препарата.

2. Ввиду малого объема мягких тканей на пальцах кисти невозможно ввести антибактериальный препарат в достаточном разведении. Введение высококонцентрированных растворов антибиотика в ткани может сопровождаться его местным токсическим действием.

3. При открытых переломах эффективность обкалывания мягких тканей сомнительна, т.к. депо антибиотика располагается в мягких тканях.

4. Повторные обкалывания антибиотиком очага травматического повреждения в послеоперационном периоде болезненны и приводят к дополнительной травматизации тканей.

5. При наличии гипсовой повязки повторное обкалывание требует ее удаления.

6. Выбор места введения иглы при внутрикостном введении антибиотика на верхней конечности ограничен - в основном используют дистальные метафизы лучевой и локтевой костей.

7. Внутрикостное введение раствора антибиотика сопровождается интенсивными болевыми ощущениями вследствие повышения внутрикостного давления.

8. Игла, находящаяся в костной ткани, требует специального ухода, в частности гепаринизации для предотвращения тромбообразования. Введение гепарина может привести в послеоперационном периоде к возникновению кровотечения из раны и формированию гематом.

Мы предлагаем метод антибактериальной профилактики при открытых повреждениях кисти путем внутривенного ретроградного введения антибиотика - линкомицина. Сущность метода состоит в следующем. За 30 минут до оперативного вмешательства на нижнюю треть плеча накладываем венозный жгут из силиконовой резиновой трубки. Выполняем пункцию одной из поверхностных вен предплечья или локтевой ямки пораженной конечности. Венепункция выполняется одноразовой иглой. После венепункции, не снимая венозного жгута с плеча, медленно вводим антибактериальный препарат (1 мл 30% раствора линкомицина, разведенный до 20 мл 0,9% раствором натрия хлорида). При введении необходима фиксация иглы в неподвижном положении во избежание ее смещения в просвете и травматизации стенок вены. После введения препарата игла удаляется из вены строго по ходу ее стилета, избегая боковых смещений острого конца. После извлечения иглы из вены осуществляется компрессия места инъекции тампоном, смоченным раствором 70° спирта во избежание подтекания крови в паравазальное пространство и образования кровоизлияний. Далее следует экспозиция под жгутом в течение 20 минут. После окончания экспозиции производится медленное снятие венозного жгута. Виду того, что во время введения препарата и экспозиции под жгутом давление в периферических венах конечности повышено, необходимо осторожно манипулировать иглой, избегать ротации иглы и боковых смещений острого конца; в противном случае возможно ранение стенки вены острой боковой поверхностью среза иглы и образование паравазальной гематомы. Данную процедуру повторяем в первые и вторые сутки послеоперационного периода (всего три инъекции). Осложнений от использования данного метода антибактериальной профилактики не отмечали.

Созданию высокой концентрации антибактериального препарата в очаге травматического повреждения способствуют анатомические особенности сосудистой системы верхней конечности и кисти, в частности. К ним относятся отсутствие или крайне малое количество венозных клапанов, широкая сеть анастомозов между глубокими и поверхностными венами, наличие сообщений между артериолами и венулами ладонного апоневроза. Лекарственный препарат, введенный в достаточном разведении в одну из поверхностных вен предплечья, при наличии проксимального венозного жгута свободно распространяется по всей венозной сети предплечья и через артериоло-венулезные шунты ладонного апоневроза проникает в артериальную сеть кисти.

В качестве антибактериального препарата был избран линкомицин. Основным возбудителем инфекции при гнойно-воспалительных осложнениях открытых повреждений кисти является золотистых стафилококк. Наши данные свидетельствуют, что 84,6% выделенных культур стафилококка сохраняют чувствительность к линкомицину. Высокую чувствительность стафилококка к линкомицину отмечают также ряд современных отечественных исследователей (Сиволодский Ю.Ю. Автореф дисс…кмн. СПб., 2003, Чадаев А.П. Лечение открытых переломов и вывихов пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом. М., 2005).

Таким образом, предложенный метод антибактериальной профилактики имеет следующие преимущества:

1. Метод прост и не требует специального оборудования и инструментария.

2. Место введения антибиотика находится на значительном расстоянии от очага повреждения, процедура не требует снятия гипсовой повязки.

3. Имеется возможность повторного введения антибактериального препарата в послеоперационном периоде.

4. Болевые ощущения при введении антибиотика соответствуют обычной внутривенной инъекции.

Для анализа эффективности предлагаемого метода антибактериальной профилактики проведено исследование двух групп - основной группы, пациентам которой антибактериальная профилактика осуществлялась путем внутривенного ретроградного введения линкомицина (151 больной), и группы сравнения, в которой осуществлялось внутримышечное введение антибактериального препарата (95 больных). Группы репрезентативны по полу и возрасту и характеру выполненных оперативных вмешательств. При анализе изучался удельный вес гнойных осложнений, их спектр и средняя продолжительность лечения в стационаре. В основной группе исследования гнойные осложнения наблюдались у 6 (4,0±1,6%) пациентов, в группе сравнения - у 24 (25,3±4,5%) (р<0,001). Наблюдали следующие осложнения: в основной группе - некроз кожного лоскута у 5 (3,3±1,5%), остеомиелит у 1 (0,7±0,7%) пациента; в группе сравнения - некроз кожного лоскута у 1 (1,1±1,1%), нагноение ран у 15 (15,8±3,7%), остеомиелит у 7 (7,4±2,7%), пандактилит у 1 (1,1±1,1%) пациента. Таким образом, количество гнойных осложнений в группе сравнения превысило таковое в основной группе в 6,3 раза; в группе сравнения осложнения носили более тяжелый характер. Средний срок стационарного лечения больных основной группы составил 13,7 дней, группы сравнения - 16,5 дней (р<0,01). У пациентов с открытыми переломами фаланг пальцев в основной группе количество осложнений составило 1 (2,2±2,1%), в группе сравнения - 9 (29,0±8,1%) (р<0,01). Средний срок стационарного лечения больных с открытыми переломами костей кисти в основной группе составил 12,6, в группе сравнения - 16,6 дней (р=0,01).

Таким образом, метод позволяет:

1. Сократить количество гнойно-воспалительных осложнений открытых повреждений кисти.

2. Сузить их спектр.

3. Сократить время пребывания больного в стационаре.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении пациентов с открытыми повреждениями кисти. Для этого за 30 минут до первичной хирургической обработки пациенту в предплечье пораженной конечности под жгутом внутривенно ретроградно вводят линкомицин. Введение повторяют в первые и вторые сутки в послеоперационном периоде. Изобретение позволяет повысить эффективность профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при открытых повреждениях кисти у пациентов с повышенным риском развития таких осложнений за счет создания высокой концентрации линкомицина в непосредственной близости от очага повреждения.

Способ антибиотикопрофилактики при открытых повреждениях кисти, заключающийся во внутривенном ретроградном введении линкомицина в предплечье пораженной конечности под жгутом за 30 мин до первичной хирургической обработки, введение повторяют в первые и вторые сутки послеоперационного периода.