СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Российский патент 2006 года по МПК A61M1/36 A61K35/14 A61P31/04 

Изобретение относится к области биологии и медицины и направлено на активацию и мобилизацию собственного биоцидного и сосудотропоного потенциала клеток крови и сосудистого русла и может быть использовано для лечения гнойно-воспалительной патологии верхних конечностей путем локального воздействия на данный регион.

В настоящее время наблюдается тенденция к росту гнойно-воспалительных заболеваний вообще и верхних конечностей в частности. Панариции и флегмоны кисти ежегодно диагностируются у 1% населения страны, причем в 88% случаев этими заболеваниями страдают лица работоспособного возраста, занятые, в основном, физическим трудом. Из всех больных, обратившихся в хирургические кабинеты поликлинической сети, больные с воспалительными и гнойно-некротическими заболеваниями пальцев и кисти составляют от 15 до 45%, из которых 18% направляются на стационарное лечение.

Гнойные заболевания пальцев и кисти часто ассоциируются с феноменом Рейно (M.Raynaud, 1862), под которым в настоящее время подразумевается ишемия тканей в дистальных отделах конечностей в результате нарушения кровообращения на уровне артериол и метаартериол, связанное с холодовым и/или эмоциональным воздействием вследствие какого-либо заболевания или без доказанной причины (Конычев А.В. и соавт. 2001). У больных с осложненным течением различных форм панариция частота встречаемости феномена Рейно достигает 80%.

Основу современного лечения воспалительных и гнойно-некротических заболеваний кисти составляют современные формы сосудисто-дезагрегационных и противомикробных препаратов, которые в ряде случаев оказываются малоэффективными. Это может быть связано с сосудисто-нейротрофическими изменениями в дистальных сегментах конечности, приводящими к нарушению кровоснабжения тканей, в результате чего ограничивается доступ лекарственных средств в очаг поражения, в котором не может быть достигнута достаточная концентрация препаратов, в частности антибиотиков.

В качестве прототипа можно рассмотреть способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти с использованием регионарной внутривенной и внутрикостной инфузии антибиотиков под двумя манжетами, которая обеспечивает возможность многократных введений и пролонгированного депонирования препаратов в дистальных отделах конечности (Лыткин М.И., Косачев И.Д., 1973). Способ подразумевает выключение из общего кровообращения дистальной части верхней конечности путем пережатия артериального сосуда на уровне плеча, внутривенное введение необходимого количества антибиотика, ограничение кровотока в кисти за счет пережатия артериальных сосудов на уровне предплечья и снятия жгута с проксимальной части конечности. С выключенным кровотоком в кисти больной пребывает в течение 30 мин. Это позволяет поддерживать лечебную концентрацию препарата в течение всего периода нахождения жгута в дистальной части конечности. После 30 мин жгут снимают и кровообращение в руке восстанавливается.

В качестве основного недостатка можно отметить следующее. Это прежде всего использование самих антибиотических препаратов, к которым со временем возникают и начинают циркулировать резистентные штаммы микроорганизмов. К тому же основная масса антибиотиков обладает выраженным иммунодепрессивным действием, что может усугубить и без того достаточно выраженный дисбаланс между различными компонентами местного иммунитета. И, наконец, как отмечалось выше, при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти возникают сосудисто-нейротрофические изменения, приводящие к нарушению кровоснабжения тканей пораженной конечности, особенно если гнойный процесс возникает на фоне хронической патологии (феномен Рейно). Доступ антибиотиков к очагу воспаления (поражения) ограничивается, а противомикробные препараты не могут обеспечить улучшение кровообращения в конечности, так как не обладают выраженным сосудотропным действием.

Предлагаемый способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти подразумевает активацию аутокрови на гемоконтактном препарате, что обеспечивает, с одной стороны, появление в крови биоактивных веществ с выраженным ангиотропным действием (брадикинин, простагландин Е2, простациклин, гистамин, NO и др.), которые сдвигают баланс вазоконстрикторы/вазодилятаторы в сторону последних. С другой стороны, активация клеток крови, в частности нейтрофильных лейкоцитов, сопровождается их дегрануляцией, что обеспечивает повышение в крови перфузируемого региона антибиотических веществ эндогенного происхождения (миелопероксидаза, лактоферрин, лизоцим, дефенсины, катепсин G, эластаза и др.), которые индивидуально и кооперативно создают молекулярные механизмы мощной эндогенной бактерицидной системы защиты. Благодаря действию вазотропных факторов облегчается доставка эндогенных факторов защиты в очаг поражения.

Предлагаемый способ называется регионарной малообъемной гемоперфузией (РМОГ), который реализуется следующим образом. На плечо пораженной конечности больного накладывается жгут, пунктируется локтевая вена, кровь по коммуникационной системе набирается в специальную колонку с гемоконтактным препаратом, где она активируется путем ротации, и возвращается обратно в вену через ту же иглу. После ухода из вены другой жгут накладывается на нижнюю часть предплечья, а первый жгут снимается. Через определенный интервал времени (15-40 мин) второй жгут также удаляется. В качестве специальной колонки можно использовать гемоконтактное устройство для проведения целевой малообъемной гемоперфузии (Патент РФ на полезную модель N33869, 2003). Процедура ротационной активации занимает от 2 до 10 мин. Объем перфузируемой крови составляет 15-50 мл.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Сосудотропный эффект регионарной малообъемной гемоперфузии у больной с феноменом Рейно.

Больная Бурмистрова А.Г. поступила на хирургическое отделение с диагнозом: паронихий 3-го пальца правой кисти, феномен Рейно. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает данным феноменом, который проявляется онемением дистальных фаланг пальцев, повышенной чувствительностью к низкой температуре, выраженными воспалительными реакциями при незначительных травмах, плохо поддающихся лечению. При осмотре обращал на себя внимание выраженный цианоз концевых фаланг 3-их пальцев правой и левой кистей. Больной проводили сосудистую терапию, направленную на улучшение микроциркуляции пораженных сегментов. Внутривенно были назначены трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота. У больных, не страдающих феноменом Рейно после подобного лечения отмечается резкий приток крови к больной конечности, усиливается эффект от проводимой антибактериальной терапии. У данной больной полностью отсутствовала сосудистая реакция на фоне проводимой терапии, сохранялся выраженный цианоз дистальных сегментов пальцев, их онемение, низкая температура кожных покровов. Учитывая отсутствие реакции на проводимую терапию, больной проведен курс (3 процедуры) РМОГ правой верхней конечности, в результате которого больная отметила исчезновение симптомов, связанных с феноменом Рейно. Дистальная фаланга 3-го пальца правой кисти потеплела, кожные покровы стали розовыми, прошло онемение. На левой верхней конечности не проводили процедуру РМОГ, в результате чего продолжали сохраняться все симптомы феномена Рейно. С целью проверки эффективности процедуры РМОГ больной провели допплерометрическое исследование периферического кровообращения верхних конечностей как до ее проведения, так и после. При обследовании выявили, что если до проведения РМОГ у больной кровообращение определялось только на уровне средних фаланг пальцев кисти, то уже после первой процедуры в области дистальных фаланг появился значительный кровоток, который постепенно нарастал с увеличением количества процедур.

Таким образом, использование ультразвуковой диагностики объективно показало усиление кровотока в дистальных отделах перфузируемой конечности, что свидетельствует о выраженном ангиотропном эффекте процедуры РМОГ в предлагаемом варианте.

Пример 2. Определение эндогенных биоцидных факторов в плазме крови больных до и после регионарной малообъемной гемоперфузии.

В качестве регистрации биоцидных факторов были выбраны маркерный белок специфических гранул - лактоферрин (ЛФ) и маркерный белок азурофильных гранул - миелопероксидаза (МПО). Данные белки в кооперации способны осуществлять многоналравленные повреждающие воздействия на структурную целостность и обмен веществ микроорганизмов, приводя их к гибели (Кокряков В.Н., 1999). Концентрацию маркерных белков измеряли иммуноферментным методом в пробах плазмы крови, полученной из локтевой вены больной конечности. Первый забор крови проводили до процедуры, второй - через 20 мин после завершения процедуры и снятия жгута с нижней трети предпдечья, третий - через 1 час после предыдущего забора крови. Также определяли количество МПО и ЛФ в плазме крови, оставшейся в колонке после РМОГ. Наибольшая концентрация ЛФ (1944±166,1 нг/мл) и МПО (246±30,4 нг/мл) была зарегистрирована в плазме после непосредственного взаимодействия крови с гемоконтактным препаратом, то есть в колонке. В 20-ти минутной пробе концентрация ЛФ снизилась приблизительно в 2 раза (1094±209,1 нг/мл), однако это примерно в 1,5 раза выше, чем в плазме до процедуры. В то же время количество МПО в этой же пробе осталось на прежнем уровне (251±24,4 нг/мл). Через 1 час после снятия жгута концентрация лизосомальных факторов резко снизилась и составила для МПО - 118±10,3 нг/мл, для ЛФ - 351±50,6 нг/мл. Интересно отметить, что до процедуры РМОГ концентрация этих компонентов была в 1,7-2,1 раза выше (МПО - 197±26,1 нг/мл; ЛФ - 746±50,7 нг/мл).

Таким образом, прохождение крови через гемоконтактную колонку приводит к дегрануляции нейтрофилов и повышению в плазме концентрации маркерных белков лизосомальных гранул. Повышенная концентрация биоцидных факторов поддерживается в пораженной части конечности в течение всего времени нахождения жгута на нижней трети предплечья, который отграничивает данную область от общей гемоциркуляции, то есть в течение 15-40 мин.

Пример 3. Лечение пандактилита пальца кисти методом регионарной малообъемной гемоперфузии.

Больной Ермолаев А.И. 58 лет поступил на хирургическое отделение с диагнозом - пандактилит 3-го пальца правой кисти. Из анамнеза заболевания известно, что за месяц до поступления в стационар он придавил на работе палец тяжелым предметом. После получения травмы больной к врачу не обращался, занимался самолечением. В стационаре оперирован в срочном порядке. Было выполнено вскрытие пандактилита. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. После отграничения воспаления была выполнена повторная операция - остеонекрэктомия с наложением вторичных швов. В момент выполнения операции обращали на себя внимание признаки недостаточности кровоснабжения пальцев, которые проявлялись в резком снижении кровоточивости раны, в бледной окраске лежащих в глубине тканей. Таким образом, у пациента был выявлен феномен Рейно. Данная патология ухудшает течение послеоперационного периода. На 3-4-е сутки, как правило, нарастает отек, гиперемия. Через швы начинает появляться серозно-гнойное отделяемое. На 5-6-е сутки после операции формируется несостоятельность швов. Дальнейшее заживление раны происходит вторичным натяжением в течение довольно длительного периода. С целью попытки предупреждения подобных осложнений приходится проводить массивную антибактериальную и сосудистую терапию. Данному больному для улучшения кровоснабжения раны и, как следствие, предотвращения возникновения осложнений проведен курс (3 процедуры) регионарной малообъемной гемоперфузии. Антибактериальной и сосудистой терапии пациент не получал. В результате лечения нарастания отека и гиперемии не наблюдали, болевые ощущения быстро стихли, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 6-е сутки после второй операции. Больной выписан на работу в удовлетворительном состоянии.

Пример 4. Лечение флегмоны тыла кисти методом регионарной малообъемной гемоперфузии.

Больной Гусаров А.В. 23-х лет поступил на хирургическое отделение 14.05. с диагнозом флегмона тыла правой кисти, костно-суставной панариций 2-го пальца правой кисти. 11.05. больной упал с мотоцикла, ударился кистью об асфальт. 12.05. больной обратился в травмпункт, где была выполнена обработка ран, наложена повязка с фурацилином. 14.05. в связи с ухудшением состояния, усилением болей, нарастанием отека и гиперемией направлен в стационар. Особенностью подобной травмы является то, что в момент ее получения происходит заражение ран достаточно вирулентной микрофлорой, которая вызывает тяжелую воспалительную реакцию. На это указывает короткий промежуток времени (3-е суток) с момента получения ранения до момента госпитализации в стационар, несмотря на то, что больной своевременно обратился в травмпункт. На отделении выполнена операция - вскрытие флегмоны, панариция. Дальнейшее лечение обычно требует проведения достаточно мощной антибактериальной терапии, на фоне которой острые воспалительные явления стихают примерно на 8-е сутки, рана окончательно очищается на 10-11-е сутки, после чего начинают формироваться грануляции. Больному на следующие сутки после операции выполнен первый сеанс регионарной малообъемной гемоперфузии, после которого отмечено значительное снижение болевого синдрома, уменьшение отека и гиперемии кисти. После проведения второго и третьего сеансов РМОГ на 6-е сутки с момента госпитализации воспалительные явления полностью купированы, рана очистилась, стали формироваться грануляции. Антибактериальную терапию больному не проводили. Края ран сведены пластырем и к моменту выписки (27.05.) зажили первичным натяжением. Таким образом, у данного больного значительно быстрее произошло очищение раны, стихание воспалительного процесса, формирование рубца, за счет чего сократился срок его госпитализации и уменьшился период реабилитации.

Таким образом, клинические примеры лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти свидетельствуют о том, что метод РМОГ в предлагаемом варианте его проведения является весьма эффективной лечебной процедурой, которая в более короткие сроки приводит к купированию воспалительной реакции, очищению ран и формированию рубца. Все это влечет за собой сокращение сроков госпитализации и уменьшение периода реабилитации больных. В качестве ведущих механизмов лечебного действия процедуры РМОГ может являеться индукция сосудотропных средств с преобладанием вазодилятаторов, приводящих к улучшению кровоснабжения тканей, и антибиотических факторов эндогенного происхождения (ЛФ и МПО) как составных элементов системы молекулярной защиты организма от инфекции, а сама процедура РМОГ является триггерным моментом данной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лыткин М.И., Косачев И.Д. Панариций. - Л.: Медицина, 1973. - 192 с.

2. Конычев А.В., Корешкина Т.А., Кокорин К.В., Каюков А.В. Феномен Рейно - клинический аспект заболевания // Вестник хирургии. - 2001. - Т.160, №2. - C.118-122.

3. Патент РФ на полезную модель №33869. Приоритет от 25.11.2002 г. Зарегистрирован 20.11.2003 г.

4. Кокряков В.Н. Биология антибиотиков животного происхождения. - СПб.: Наука, 1999. - 162 с.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Для этого на плечо пораженной конечности накладывают жгут. Пунктируют локтевую вену, кровь прогоняют через гемоконтактную колонку и возвращают обратно в вену через ту же иглу, при этом объем перфузируемой крови составляет 15-50 мл. Затем накладывают второй жгут на нижнюю часть предплечья, а первый жгут снимают. Второй жгут удаляют через 15-40 мин. Способ позволяет стимулировать выработку сосудотропных средств, с преобладанием вазодилятаторов, приводящих к улучшению кровоснабжения тканей, и антибиотических факторов эндогенного происхождения, тем самым повышать лечебный эффект процедуры, сокращать сроки купирования воспалительного процесса, очищения раны и формирования рубца.

Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти, отличающийся тем, что на плечо пораженной конечности накладывают жгут, пунктируют локтевую вену, кровь прогоняют через гемоконтактную колонку и возвращают обратно в вену через ту же иглу, при этом объем перфузируемой крови составляет 15-50 мл; затем накладывают второй жгут на нижнюю треть предплечья, а первый жгут снимают; второй жгут удаляют через 15-40 мин.