СПОСОБ МАСКУЛИНИЗИРУЮЩЕЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА Российский патент 2009 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области пластической хирургии, в частности к способу формирования уретры при операциях по смене анатомического женского пола на мужской.

В пластической хирургии известен способ формирования уретры при операциях по смене анатомического женского пола на мужской, когда из собственных тканей реконструируют мужскую промежность и используют свободный микрохирургический лучевой лоскут с формированием промежности и стволовой части уретры, изолируют циркулярным рассечением влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием двух независимых отделов - влагалищного и уретрального, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными соответственно в нижнем и верхнем отделах раны промежности, при этом сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом, а через сформированную уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея, после чего производят пластику стволовой части уретры путем забора микрохирургического лучевого лоскута длиной, равной длине неофаллоса, а шириной 2,5-3,5 см, из которого вокруг катетера Фолея формируют трубку кожной частью внутрь, проксимальный конец которой анастомозируют с выходным концом промежностной уретральной трубки, затем стволовую часть уретры помещают внутрь рассеченного вдоль неофаллоса, выводя ее у головки, после чего восстанавливают кровоснабжение стволовой уретры через ротированный нижний эпигастральный сосудистый пучок с помощью микрохирургической техники и укрывают промежностную часть кожей промежности и больших половых губ с последующим моделированием мошонки, а катетер Фолея удаляют после заживления послеоперационных ран на 10-11 сутки (Патент РФ №2065728, А61В 17/00, 1996).

Однако известный способ имеет существенные недостатки.

1. Формирование промежностной и стволовой неоуретры в один этап нередко приводит к образованию свищей неоуретры. Довольно длинная промежностная неоуретра способствует застою мочи из-за дивертикулов ее стенки и непрямолинейного хода промежностной неоуретры. При этом повышается риск развития восходящей инфекции мочевых путей и уролитиаза.

2. Широкая мобилизация местных тканей для формирования наиболее длинной промежностной уретры приводит к нарушению кровоснабжения в них и повышению риска развития мочевых свищей.

3. Необходимость выполнения и необратимость этапа предшествующей фаллопластики и тотальной уретропластики (при ятрогенных психиатрических ошибках постановки диагноза - ядерный тип транссексуализма).

4. Нарушение принципа минимально необходимой достаточности оперативных вмешательств при диагнозе ядерный тип транссексуализма. Выполнение промежностной уретропластики отдельным этапом (изолированно) позволяет в ряде клинических наблюдений достичь пациентам социально-бытовой адаптации без дальнейших оперативных вмешательств. При этом пациенты получают возможность осуществлять микцию в положении стоя, что иногда является достаточным для социально-бытовой реабилитации пациентов (9 наблюдений).

5. Стволовую уретру при выполнении тотальной уретропластики формируют из свободного реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата предплечья, это требует наличия неофаллоса, что не всегда возможно и желательно для пациентов, ограничивающихся иногда первым этапом - двусторонней подкожной мастэктомией.

6. Сохранение глубоких слоев кожи при формировании стволовой уретры из лучевого аутотрансплантата означает сохранение волосяных луковиц и рост волос в послеоперационном периоде, что может привести к осложнениям. Широко применяемая электроэпиляция не гарантирует отсутствия роста волос в последующем, что связано как с неполным удалением волосяных луковиц, так и наличием «дремлющих», которые в данный период себя не проявляют. Наиболее «качественной» считают электроэпиляцию, выполняемую в несколько этапов с периодом выжидания не менее 3-4 недель. Наилучшим считают период выжидания, близкий к 3-4 месяцам.

Задачей предлагаемого способа маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма является снижение частоты возникновения наружных неоуретральных мочевых свищей, а также снижение хирургического риска и урона, наносимого донорской руке и спине, и повышение эффективности хирургического лечения за счет максимально возможного снижения мобилизации местных тканей и укорочения промежностной неоуретры, а также достижения адекватной функции мочеиспускания по мужскому типу, сохраняя возможность обратного восстановления влагалища с минимальным хирургическим вмешательством.

Поставленная задача в способе маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма, включающем реконструкцию мужской промежности с формированием двух независимых отделов - влагалищного и уретрального, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными соответственно в нижнем и верхнем отделах раны промежности, при этом сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом, а через уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея, предварительно осуществляют гидропрепаровку тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата, после чего изолируют рассечением грибовидной формы влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием независимых отделов - влагалищного и уретрального, затем отделяют переднюю стенку влагалища от задней стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и в глубину на 0,7-1 см, накладывают «мерседес»-шов и осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры, формируют промежностную уретру длиной 1,5-2 см.

Отличительными признаками являются

гидропрепаровка тканей малых половых губ вдоль линии разметки и по ходу разделения уретровагинальной стенки, изолирование влагалищной части слизистой от уретральной рассечением грибовидной формы, отделение передней стенки влагалища от задней стенки уретры длиной 2-2,5 см и вглубь на 0,7-1 см, интерпозиция отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры путем наложения шва-«мерседес», формирование короткой промежностной уретры длиной 1,5-2 см.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в порядке маскулинизирующей реконструкции женской промежности после предварительной гидропрепаровки тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата, рассечением грибовидной формы изолируют влагалищную часть слизистой вагины от уретральной и создают два независимых отдела - влагалищный и уретральный, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную. Отсепаровывают стенку влагалища от стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и на 0,7-1 см в глубину. Осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры путем наложения шва-«мерседес». Влагалищную трубку, дном и продолжением которой является полость влагалища, выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом на трубчатом силиконовом дренаже, после чего на катетере Фолея, введенном в мочевой пузырь, формируют короткую уретральную трубку длиной 1,5-2 см.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами, фиг.1-12.

Фиг.1 - Фиксация больших половых губ к металлическому кольцу.

Фиг.2 - Разметка.

Фиг.3 - Гидропрепаровка тканей промежности.

Фиг.4 - Гидропрепаровка уровагинальной стенки.

Фиг.5 - Произведено иссечение кожных «полосок» малых половых губ. Гидропрепаровка при мобилизации уретры от передней стенки влагалища.

Фиг.6 - Иссечение избытка малых половых губ. Сформировано наружное отверстие промежностной неоуретры.

Фиг.7 - Формирование «мерседес»-шва.

Фиг.8 - Сформирован «мерседес»-шов. Начато формирование вагинальной трубки.

Фиг.9 - Формирование влагалищной трубки на дренаже.

Фиг.10 - Сформированы уретральный и вагинальный синусы и наружные отверстия влагалища и неоуретры.

Фиг.11 - Внешний вид маскулинизированной промежности после операции.

Фиг.12 - Внешний вид промежности через 7 месяцев после операции.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом наблюдении.

Пациент И., 27 лет, и/б №28057211. Клинический диагноз: «Транссексуализм, ядерный тип». Биологический пол - женский. Прошел необходимую специальную медико-юридическую экспертизу по смене пола. Диагноз подтвердился, получил разрешение на смену документов. В отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМП в 03.03.2008 г. выполнена операция: промежностная уретропластика. В послеоперационном периоде отмечено свободное, безболезненное мочеиспускание по мужскому типу. Свищи промежностной неоуретры отсутствуют. Следующим этапом запланировано выполнение фаллопластики свободным реваскуляризируемым и реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом, а затем - стволовой уретропластики свободным реваскуляризируемым лучевым аутотрансплантатом. 20.05.2005 выполнена операция: реконструкция мужской промежности путем маскулинизирующей уретропластики по предложенному нами способу. Влагалище дважды обработано раствором актенисепт на препаровочном тупфере. Большие половые губы растянуты и фиксированы на металлическом кольце Илизарова нитью этибонд 3-0. В области малых половых губ согласно предварительной разметке после гидропрепаровки раствором лидокаина 0,5% с одной каплей адреналина 0,01% в шприце, по ходу разметки грибовидной формы с углами 60-70° и в области уретровагинальной стенки выполнены разрезы кожи. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №14, манжетка раздута 6 мл физиологического раствора. Иссечены фрагменты кожи в виде «полоски» в области уретровагинальной стенки и по краям малых половых губ. Стенка уретры отделена от стенки влагалища на протяжении 2-2,5 см и 0,7-1 см в глубину. Отсепарованы лоскуты для формирования уретральной и вагинальной трубок, а также «угловые зоны» у основания этих лоскутов. Специальным швом типа «мерседес» с захватом трех стенок (нижних «вагинальных» лоскутов и отсепарованной передней стенки влагалища) нитью викрил 5-0 осуществлена интерпозиция передней стенки влагалища и разделены вагинальный и уретральный синусы. Наложены дополнительные узловые швы нитью викрил 5-0 на стороны шва типа «мерседес». Иссечены избытки «уретральных» и «вагинальных» отсепарованных лоскутов малых половых губ до прямоугольной формы их свободного края, пригодной для формирования трубчатой структуры. На мочевом катетере Фолея наложен сводящий узловой шов нитью викрил 5-0 на верхнюю часть уретральных лоскутов под клитором. Сформировано наружное отверстие промежностной уретры. Во влагалище установлен трубчатый силиконовый дренаж диаметром 0,7 см. Влагалище ушито на дренаже обвивным швом нитью викрил 4-0 с захватом толщи лоскута и с внутрикожным выколом. Дренаж фиксирован к коже нитью этибонд 3-0. Затем «уретральные» лоскуты малых половых губ ушиты на мочевом катетере отдельными узловыми швами нитью викрил 5-0 также с захватом толщи лоскута и почти без подхватывания кожи (с внутрикожным выколом). Гемостаз в этой зоне осуществляли прошиванием сосуда. Отдельные узловые швы на кожу наложены нитью викрил 5-0 и викрил 4-0. В рану установлены резиновые выпускники, перчатка на дренаж. Катетер Фолея удален на 10 сутки. Свищей нет. По данным урофлоуметрии и 3-D реконструкции при спиральной компьютерной томографии нарушений пассажа мочи, дивертикулов нет. Мочеиспускание через неоуретру свободное, по мужскому типу. Струя мочи достаточной ширины и напора, роста волос нет. Отмечена существенная разница в качестве струи мочи и отсутствии мочевых свищей и других осложнений выраженности послеоперационного отека тканей неоуретры в пользу лоскута, подготовленного по предложенному способу.

Способ реализован в ГУ РНЦХ РАМН у 30 пациентов с достижением положительного результата и найдет клиническое применение.

Использование предлагаемого способа формирования мужской промежности и промежностной уретры позволяет повысить эффективность хирургического лечения и улучшить функциональные и эстетические результаты, уменьшить хирургический риск, сократить сроки лечения.

Использование предлагаемого способа маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма позволяет:

1. Повысить эффективность хирургического лечения.

2. Улучшить функциональные и эстетические результаты.

3. Уменьшить хирургический риск и хирургическую травму.

4. Сократить сроки лечения.

5. Значительно уменьшить риск образования наружных неоуретральных мочевых свищей.

6. Обеспечить адекватную функцию мочеиспускания по мужскому типу, в то же время позволяет произвести обратное восстановление влагалища в случае такой необходимости.

Изобретение относится к медицине, пластической хирургии, может быть использовано при операциях по смене женского пола на мужской. Реконструируют промежность путем отсечения влагалищной части слизистой от уретральной с формированием двух независимых отделов. Сворачивая слизисто-кожную часть внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными в нижнем и верхнем отделах раны промежности. Сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом. Через уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея. При этом после гидропрепаровки тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата изолируют рассечением грибовидной формы влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием независимых отделов - влагалищного и уретрального. Отделяют переднюю стенку влагалища от задней стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и глубиной 0,7-1 см. Осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры. Формируют промежностную уретру длиной 1,5-2 см. Способ позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты, уменьшить хирургический риск и хирургическую травму, повысить эффективность лечения за счет исключения урона, наносимого донорской руке и спине, уменьшения мобилизации местных тканей и укоречения промежностной неоуретры; уменьшить риск образования наружных неоуретральных мочевых свищей, обеспечить адекватную функцию мочеиспускания по мужскому типу, позволяет произвести обратное восстановление влагалища. 12 ил.

Способ маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма, включающий реконструкцию промежности путем изолирующего рассечения влагалищной части слизистой от уретральной с формированием двух независимых отделов - влагалищного и уретрального, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными соответственно в нижнем и верхнем отделах раны промежности, при этом сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом, а через уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея, отличающийся тем, что осуществляют гидропрепаровку тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата, после чего изолируют рассечением грибовидной формы влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием независимых отделов - влагалищного и уретрального, затем отделяют переднюю стенку влагалища от задней стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и глубиной 0,7-1 см, накладывают шов и осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры, формируют промежностную уретру длиной 1,5-2 см.