СПОСОБ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Российский патент 2010 года по МПК A61B5/488 

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии. Оно может быть использовано в клинике для диагностики и дифференциальной диагностики СБД ВНЧС.

Известны отдельные методики электронейромиографического исследования, используемые при заболеваниях ВНЧС. Наиболее часто применяется запись интерференционной электромиограммы с жевательных мышц, которая осуществляется с помощью накожного отведения при различных функциональных состояниях. Анализ проводится по амплитуде. Для определения степени асимметрии рассчитывается относительный показатель - коэффициент асимметрии. Тем не менее, оценка полученных данных ограничивается сравнением параметров с нормой и не учитывается при лечении пациентов. Кроме того, применение данной методики дает лишь общее представление о состоянии биоэлектрической активности мышцы в целом (Бунина М.А. Этиотропное и патогенетическое лечение болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск. - 2001. - 15 с.; Онопа Е.Н., Семенюк В.М., Брюханов А.В. и др. Оптическая плотность головки нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и асимметрии активности жевательных мышц // Стоматология. - 2005. - Т.84, № 3. - С.35-38).

Помимо этого, известен метод игольчатой электромиографии, который позволяет уточнить изменения, происходящие в отдельных мышечных волокнах. Анализируются амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц, отмечается наличие спонтанной активности. Однако данные, представленные в литературе по этому вопросу, довольно противоречивы. Не оцениваются стадии денервационно-реинервационного процесса в исследуемых мышцах (Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал. - 2002. - № 6. - С.34-35; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2005. - Т.29, № 4. - С.85-89; Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Пермь. - 2007. - 24 с.).

Определенное значение имеет оценка длительности «периода молчания». По увеличению этого показателя делается заключение о начальных признаках нарушения сократительной функции жевательной мускулатуры вследствие активации надсегментарных тормозных механизмов, что может использоваться наряду с другими результатами электронейромиографического исследования в диагностике заболевания (Малевич О.Е., Чиркин В.И., Малевич Е.О. и др. Показатель электромиографического молчания в оценке дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава: Сборник научных трудов под ред. Проф.Н.А. Плотникова. - М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 1988. - С.25-28; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2005. - Т.29, № 4. - С.85-89; Турбина Л.Г., Гордеев С.А., Штанг О.М. Изменение электрофизиологических характеристик боли при соматогенных прозопалгиях. IX Всероссийский съезд неврологов. - Ярославль. - 2006. - С.607).

Таким образом, методики электронейромиографических исследований, используемые для диагностики СБД ВНЧС, достаточно разрозненны. Как правило, применяется какой-либо один из методов: игольчатая, интерференционная или стимуляционная миография, которые в отдельности не могут дать целостного представления о состоянии нейромышечного аппарата ВНЧС. Кроме того, полученные данные зачастую противоречат друг другу. Не проводится оценка стадии денервационно-реиннервационного процесса по средней длительности потенциалов двигательных единиц в жевательных мышцах у пациентов с СБД ВНЧС. Учитывая важность исследования болевой реакции при различных вариантах прозопалгий, можно сделать вывод, что электронейромиографический анализ показателей мигательного рефлекса является необходимым для понимания патофизиологии боли и диагностики СБД ВНЧС. Тем не менее, такое исследование больных с данной патологией не проводится (Грибова Н.П. Двигательные расстройства в области лица (клинико-электронейромиографический анализ, диагностика и лечение) // Автореф. Дисс. д-ра мед. наук. - Москва - 2003. 49 с.).

Задачей изобретения является объективизация диагностики СБД ВНЧС, что обеспечит быстроту постановки диагноза, высокую эффективность и специфичность диагностики заболевания, а также рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий.

Сущность предлагаемого способа диагностики заключается в комплексном применении интерференционной, игольчатой электромиографии с определением стадии денервационно-реиннервационного процесса и оценки параметров мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии, при этом определяют коэффициент асимметрии (Кас), амплитуду и длительность потенциалов двигательных единиц, длительность позднего компонента мигательного рефлекса, а также длительность второго периода экстероцептивной супрессии, и, если длительность второго периода экстероцептивной супрессии превышает 25,9 мс, а остальные показатели находятся в соответствующих пределах: Кас от 0,126 до 0,5 мс, амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5 до 771,0 мкВ, длительность потенциалов двигательных единиц от 6,0 до 8,9 мс (что соответствует второй-третьей А стадии денервационно-реиннервационного процесса), длительность позднего компонента мигательного рефлекса от 39,7 до 59,9 мс, то ставят диагноз: синдром болевой дисфункции ВНЧС.

В патогенезе данного заболевания основную роль играют нарушения, происходящие в жевательных мышцах и структурах нервной системы, регулирующих их работу. Следовательно, выявление характерных изменений нейромышечного аппарата будет определять наличие у пациента СБД ВНЧС.

Способ осуществляется следующим образом. Для регистрации интерференционной электромиограммы чашеобразные накожные электроды фиксируют в области моторных точек жевательных мышц. Регистрацию биоэлектрической активности проводят при максимальном волевом смыкании зубных рядов. Билатеральную запись анализируют с использованием спектрального анализа Фурье по амплитуде (минимальной, максимальной, средней) и частоте. Кроме того, вычисляют Кас как отношение: A1-А2/А1, где А1 значение средней амплитуды интерференционной ЭМГ на доминантной стороне, А2 - соответственно на угнетенной. При этом Кас у пациентов с СБД ВНЧС находится в пределах от 0,126 до 0,5 мс.

Для проведения игольчатой электромиографии стерильные концентрические игольчатые электроды вводят в моторные точки собственно жевательной мышцы после антисептической обработки кожи 70% этиловым спиртом. Запись осуществляют в покое и при максимальном смыкании зубных рядов. Отмечают наличие самопроизвольной спонтанной мышечной активности. Кроме того, результаты анализируют по амплитуде и длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Используют метод построения гистограмм распределения ПДЕ по длительности с оценкой стадии денервационно-реиннервационного процесса. При этом на стороне поражения наблюдают снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц в пределах от 258,5 до 771,0 мкВ и увеличение их длительности от 6,0 до 8,9 мс, что соответствует второй-третьей А стадии (II-III А) денервационно-реиннервационного процесса и является характерным для пациентов с СБД ВНЧС.

Для записи мигательного рефлекса наносят раздражение электрическим током прямоугольной формы с длительностью стимула 0,1 мс и силой 10-30 мА в надбровной области. Регистрацию вызванных потенциалов круговой мышцы глаза осуществляют с помощью накожных электродов. Анализ проводят по длительности позднего компонента мигательного рефлекса. У пациентов с СБД ВНЧС значение длительности второго компонента составляет от 39,7 до 59,9 мс, что свидетельствует о растормаживании полисинаптической рефлекторной дуги мигательного рефлекса, реализующей ноцицептивную функцию мимической и перикраниальной мускулатуры, и может использоваться для дифференциальной диагностики СБД ВНЧС с другими видами прозопалгий.

Для регистрации экстероцептивной супрессии, которая выражается в рефлекторном торможении активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны лица, электрические стимулы наносят в области красной каймы нижней губы (ветви n.mentalis) током прямоугольной формы, силой 20-35 мА с частотой не более 1 в сек. Отводящие накожные электроды располагают в области m.temporalis. Запись осуществляют в условиях максимального волевого смыкания зубных рядов. Регистрируют два периода экстероцептивной супрессии (ЭС1 и ЭС2), анализ производят по длительности второго периода. У здоровых лиц значение длительности второго периода не превышает 25,9 мс. Увеличение этого показателя свидетельствует об усилении функциональной активности интернейронов надсегментарного уровня и характерно для пациентов с СБД ВНЧС.

ПРИМЕР.

У пациентки Л., 28 лет, на момент обращения к хирургу стоматологу были жалобы на самопроизвольные боли в области ВНЧС и жевательных мышц справа, иррадиирующие в нижнюю челюсть, усиливающиеся при жевании, щелканье в правом ВНЧС, ограничение открывания рта.

Со слов пациентки, боли появились около года назад после широкого открывания рта на приеме у стоматолога. За медицинской помощью не обращалась, самолечение не проводила. В течение последней недели боли усилились, появилось чувство скованности в ВНЧС по утрам, щелчки.

При объективном исследовании лицо симметрично, пальпация в области ВНЧС справа слабо болезненна. При пальпаторном исследовании жевательных мышц определяется болезненность в собственно жевательной и латеральной крыловидной мышце справа. В переднем отделе собственно жевательной мышцы, в нижней трети выявляется активная триггерная точка, пальпация которой вызывает резкую боль с иррадиацией в область нижней челюсти справа.

Степень открывания рта составляет 3 см, выдвижение нижней челюсти - 0,3 см смещение нижней челюсти вправо равно 0,8 см, влево - 0,3 см, резко болезненно.

При открывании рта в правом ВНЧС при пальпации определяется негромкий щелчок.

Зубная формула:

    8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 О   П                     П   О

Прикус ортогнатический.

При проведении окклюдографии супраконтакты не выявляются.

При зонографии ВНЧС с двух сторон с открытым и закрытым ртом определяется асимметрия суставных щелей справой и с левой стороны, структурных изменений суставных поверхностей не выявлено.

При проведении электронейромиографического исследования наблюдаются следующие изменения. Кас=0,49 (0,126-0,5), определяется выраженная асимметричная активность собственно жевательных мышц на больной и здоровой стороне со снижением амплитуды (как средней, так и максимальной) справа.

При проведении игольчатой электромиографии выявляется стойкая спонтанная активность отдельных двигательных единиц в покое. Амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц составили 268,0 мкВ и 7,2 мс соответственно (258,5-771,0 мкВ; 6,0-8,9 мс), что соответствует второй стадии денервационно-реиннервационного процесса.

Длительность второго компонента мигательного рефлекса составила 54,9 мс (39,7-59,9 мс), что свидетельствует о вовлечении полисинаптической рефлекторной дуги, реализующей ноцицептивную функцию мимической и перикраниальной мускулатуры.

Длительность второго периода экстероцептивной супрессии составила 38,8 мс (N<25,9 мс).

Таким образом, проанализировав все данные, пациентке был поставлен диагноз: Синдром болевой дисфункции ВНЧС справа.

Предлагаемым способом обследовано 30 пациентов с СБД ВНЧС. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Статистическая обработка данных проводилась с применением непараметрических методов статистики с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus и STATISTIKA 6.0. Полученные результаты сравнивали, используя критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона.

Данные обследования представлены в таблицах. Таблица 1 отражает параметры Кас, мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии пациентов с СБД ВНЧС и здоровых лиц. При этом для больных характерным является увеличение длительности второго периода экстероцептивной супрессии - боле 25,9 мс. Показатели коэффициента асимметрии и длительности второго компонента мигательного рефлекса также имеют тенденцию к увеличению, однако в ряде случаев могут принимать нормальные значения. Поэтому при проведении диагностики следует учитывать, что значение Кас у пациентов с СБД ВНЧС располагается в пределах от 0,126 до 0,5, значение длительности второго компонента мигательного рефлекса - от 39,7 до 59,9 мс. Таблица 2 отражает параметры игольчатой электромиографии пациентов с СБД ВНЧС на больной и здоровой стороне. При этом на стороне поражения характерно снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц и увеличение их длительности, что соответствует второй-третьей А стадии (II-III А) денервационно-реиннервационного процесса. Однако в ряде случаев значения могут соответствовать норме. Поэтому данные показатели также следует рассматривать в соответствующих пределах: амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5-771,0 мкВ, длительность - от 6,0 до 8,9 мс. Кроме того, в 15% случаев (0,077-0,386) у пациентов с СБД ВНЧС на стороне поражения наблюдается стойкая спонтанная активность двигательных единиц собственно жевательной мышцы в покое.

Использование предложенного способа диагностики имеет следующие преимущества:

1) высокую эффективность и специфичность в диагностике заболевания;

2) быстроту постановки диагноза;

3) обеспечивает своевременное и рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий.

Табл.1 СПОСОБ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Обследуемый параметр СБД ВНЧС (Медиана) N=30 Норма (Медиана) N=20 Кас 0,28* 0,11   (0,126-0,5) (0,07-0,21) Длительность позднего ответа мигательного рефлекса (мс) 44,1* 38,9 (39,7-59,9) (35,5-41,4) Длительность второго периода 42,5* 24,2 экстероцептивной супрессии (мс) (35,6-49,0) (22,8-25,9) Табл.2 Обследуемый параметр Больная сторона пациентов с СБД ВНЧС Здоровая сторона пациентов с СБД ВНЧС Амплитуда потенциалов 419,0* 712,4 двигательных единиц (мкВ) (258,5-771,0) (386,7-1531,2) Длительность ПДЕ 7,3* 5,6 (мс) (6,0-8,9) (4,6-6,9) Примечание: * - р<0,05 - достоверность различия в группах при сравнении.

Изобретение относится к медицине и предназначено для дифференциальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС). После комплексного применения интерференционной и игольчатой электромиографии определяют стадии денервационно-реиннервационного процесса. Оценивают параметры мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии с определением коэффициента асимметрии, амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц, а также длительность второго периода экстероцептивной супрессии. Если длительность второго периода экстероцептивной супрессии превышает 25,9 мс, а остальные показатели находятся в соответствующих пределах: Кас от 0,126 до 0,5 мс, амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5 до 771,0 мкВ, длительность потенциалов двигательных единиц от 6,0 до 8,9 мс, длительность позднего компонента мигательного рефлекса от 39,7 до 59,9 мс, то ставят диагноз: синдром болевой дисфункции ВНЧС. Использование предложенного способа позволяет повысить эффективность и специфичность диагностики СБД ВНЧС. 2 табл.

Способ электронейромиографической диагностики синдрома болевой дисфункции ВНЧС, включающий интерференционную, игольчатую электромиографию, оценку параметров экстероцептивной супрессии, отличающийся тем, что дополнительно оценивают параметры мигательного рефлекса и определяют стадию денервационно-реиннервационого процесса в жевательных мышцах, при этом, если длительность второго периода экстероцептивной супрессии превышает 25,9 мс, а остальные показатели находятся в соответствующих пределах: Кас от 0,1236 до 0,5 мс, амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5 до 771,0 мкВ, длительность потенциалов двигательных единиц от 6,0 до 8,9 мс, длительность позднего компонента мигательного рефлекса от 39,7 до 59,9 мс, то ставят диагноз: синдром болевой дисфункции ВНЧС.