СПОСОБ КАРБОКСИТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61K33/00 A61P19/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и физиотерапии и может быть использовано хирургами, стоматологами-хирургами в условиях стоматологических, хирургических и других стационаров в качестве метода лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС К07.60), мышечной дистонии (МД), синдром гипертонуса жевательной мускулатуры (G24.80) [A61B 17/56, A61B17/00234]/

Болевой синдром, связанный с патологией ВНЧС, - один из самых часто встречающихся видов прозопалгии [1] и именно боль заставляет пациентов обращаться к врачу и является самой частой жалобой [2]. Прозопалгией мышечного генеза страдает до 70% пациентов с дисфункцией ВНЧС [3]. Важнейшую роль в возникновении синдрома болевой дисфункции ВНЧС отводят дискоординации деятельности и нарушению тонуса жевательной мускулатуры, что обусловливает изменение соотношений элементов суставных структур, а также приводит к воспалительным и дегенеративным изменениям в суставе [4, 5, 6]. Стоит отдельно рассмотреть провоцирующий фактор в возникновении СБД - тонический спазм жевательной мускулатуры [7, 8, 9], возникающий на фоне нарушений нейромышечного комплекса, что в свою очередь, может быть обусловлено психическими расстройствами и механической перегрузкой жевательной мускулатуры, появляющейся вследствие окклюзионного дисбаланса, длительного монолатерального жевания, парафункций [10, 11]. По мнению ряда авторов, в возникновении СБД принимают участие два сочетающихся в разных соотношениях механизма: травматизация мягкотканного суставного компонента, в том числе богатой ноцицепторами биламинарной зоны, и формирование локальных мышечных гипертонусов, которые становятся источником локальных и отраженных болей и трансформируются в триггерные точки, которые в дальнейшем вызывают сосудистые, обменные и воспалительные изменения в мышцах, что усиливает интенсивность боли [12]. Хроническое эмоциональное напряжение также является инициальным механизмом к дисфункции антиноцицептивных систем мозга и интенсификацией болевых ощущений, что приводит к дополнительной активации мотонейронов и поддержанию мышечного спазма.

Учитывая ранее упомянутый факт, о том, что значимой позицией в развитии СБД является дискоординация деятельности жевательной мускулатуры, наряду с лучевыми методами, используется надёжный и объективный метод функциональной диагностики мышечной активности жевательного аппарата - поверхностная электромиография ЖМ [13].

На сегодняшний день предложены различные методы воздействия на мышечный компонент у пациентов с СБД ВНЧС: с помощью чрескожной электронейростимуляции, сплинт-терапии, фармакотерапии, инъекции нейропротеина типа А в жевательную мускулатуру [14]. Однако, методы системного воздействия обладают значительными побочными эффектами, а локальное введение ботулинического токсина типа А в гипертонизированные мышцы имеет ряд ограничений в виде: отсутствия мгновенного эффекта; возраста; беременности; стоимости; отсутствием возможности сочетания с антибактериальной и физиотерапией.

Поэтому поиск и обоснование новых, более эффективных, способов лечения данной категории пациентов является одним из приоритетных направлений в стоматологии.

Разработке и оценке применения метода инъекционной карбокситерапии у пациентов во всем мире и РФ посвящено особенно много исследований именно за последние 15 лет [15-20].

Применение газовых инъекций в ортопедии в первую очередь направлено на мгновенное и эффективное купирование болевого синдрома, где основная мишень воздействия – триггерные точки, зоны миофибралгии, точки акупунктуры. Выраженный анальгетический эффект карбокситерапии связан с угнетением функции потенциалзависимых ионных натриевых каналов (снижение их проницаемости и увеличение сопротивления мембран нейронов), ответственных за генерацию болевого импульса, а также за счет устранения гипоксии, являющейся результатом накопления недоокисленных продуктов обмена [21].

Давление СО2 в месте введения вызывает поток импульсов от барорецепторов а быстрое изменение pH в щелочную сторону (алколоз) в месте инъекции стимулирует хеморецепторы, что способствует болеутоляющему и спазмолитическому действию. Кроме того, расслабление мышечных волокон, сосудов обусловлено уменьшением количества ионов Са 2+ (образованием бикарбоната кальция при диссоциации угольной кислоты), что приводит к локальному расширению сосудов, ускорению микроциркуляции и усилению трофики тканей. Следовательно, действуя целенаправленно на околосуставные ткани, углекислый газ усиливает кровоток, оказывая анальгезирующее, противовоспалительное, спазмолитическое и антиоксидантное действие. Изменение активности нервных окончаний (в ответ на изменение pH) вазодилатация, релаксация мышечных волокон в месте введения СО2 улучшает трофику тканей. Введенный углекислый газ при карбокситерапии выводится из организма уже через 30 минут легкими и почками, а процессы, запущенные им в организме, в том числе и в суставах, замедляются только к концу 2-3 недели [21].

Следовательно, инъекции СО2 вокруг суставов за счет рефлекторного многофакторного действия вызывают снижение тонуса претерминальных и терминальных артериол и капилляров, улучшают оксигенацию суставов, изменяют активность нервных окончаний, а за счет расширения сосудов и релаксации мышечных волокон приводят к улучшению трофики суставов, спазмолитическому, болеутоляющему и противовоспалительному эффектам. Благодаря выше перечисленным эффектам карбокситерапии устраняется воспаление, боль, тугоподвижность в области сустава.

Наряду с решением локальных проблем она также оказывает системное действие на организм: повышение уровня тканевой оксигенации, и, как следствие, улучшение трофики тканей, а также антигипоксантное, противовоспалительное, антиоксидантное, миорелаксирующее, анальгезирующее действие, при этом улучшаются кислотно-щелочной баланс и реологические свойства крови.

Лечение болевого синдрома и мышечной дистонии стало возможно благодаря методу карбокситерапии, который положен в основу заявляемого способа.

Задачей изобретения является создание способа малоинвазивного хирургического лечения синдрома болевой дисфункции ВНЧС с использованием инъекций углекислым медицинским газом.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в повышении эффективности и оперативности лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава.

Указанный технический результат достигается за счет того, что способ карбокситерапии в лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, отличающийся тем, что путем проведения электромиографического исследования жевательной мускулатуры определяют биоэлектрическую активность височных и жевательных мышц, далее с помощью магнитно-резонансной томографии визуализируют границы жевательных мышц и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, взаимоотношение внутрисуставного диска и мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, определяют положение суставной головки в суставной ямке височно-нижнечелюстного сустава, а также смещения мыщелкового отростка и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, затем производят внутримышечное инъекционное введение медицинского углекислого газа в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц между вырезкой нижней челюсти и скуловой дугой внутриротовым способом в триггерные точки передних, средних и задних порций височных мышц и глубокую часть жевательных мышц.

В частности, для инъекционного введения медицинского углекислого газа используют мезотерапевтические иглы с наружным диаметром 30G по шкале Гейджа и длиной 6 мм 12 мм или 13 мм.

В частности, при инъекционном введении медицинского углекислого газа мезотерапевтические иглы вводят на глубину от 3 до 25 мм.

В частности, для внутрикожного и внутримышечного инъекционного введения медицинского углекислого газа с использованием мезотерапевтических игл угол наклона иглы составляет от 15° до 90°. В частности, при одной инъекции используют 15 мл углекислого газа. Осуществление изобретения.

В заявляемом техническом решении под карбокситерапией понимается процедура дозированного введения углекислого газа (CO2) под и в кожу в лечебных целях.

В заявляемом техническом решении под биоэлектрической активностью понимается значение биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и при возбуждении мышечных волокон.

В заявляемом техническом решении под мезотерапевтическими иглами понимаются иглы для проведения инвазивных нехирургических инъекций в мышцы, которые нацелены как на действие самого вводимого препарата, так и на инактивацию триггерных точек в области локальной фибромиалгии. В заявляемом техническом решении под триггерной точкой понимается обозначающий фокус гиперраздражимости ткани мышц, болезненный при сдавливании.

Способ карбокситерапии в лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характеризуется тем, что первоначально производят диагностику пациента с СБД ВНЧС, применяя электромиографическое исследование жевательной мускулатуры, при котором определяют суммарный мышечный тонус височных и жевательных мышц с расчетом индекса IMPACT, который характеризуется суммой средних амплитуд височных и жевательных мышц справа и слева. Индекс IMPACT= TR+ TL+ MR+ ML и в норме составляет 1500 мкВ. А также производят по результатам магнитно-резонансной томографии – визуализацию мягкотканых структур, а именно изображение жевательных мышц и суставного диска ВНЧС с его границами, взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка ВНЧС, положение суставной головки в суставной ямке ВНЧС, а также смещение мыщелкового отростка и суставного диска ВНЧС. Далее проводят процедуру путем инъекционного введения медицинского углекислого газа с помощью мезотерапевтических игл, 30G по шкале Гейдж, длиной 12 мм, внутримышечно косым срезом иглы по направлению к мышце, на глубину 20 мм под углом 45° градусов. При одной инъекции используют 15 мл углекислого газа. Общее количество углекислого газа на одну процедуру составляет 240 мл (4 инъекции непосредственно в жевательную мышцу, 3 инъекции в височную мышцу, одну инъекцию в проекции латеральной крыловидной мышцы). Курс лечения производится в объеме трехкратного внутримышечного введения диоксида углерода с интервалом в 7 дней. На 14-е сутки после завершения курса инъекций проводится контрольное ЭМГ, МРТ, заполнение модифицированной карты функциональной диагностики.

Инъекции производятся в передние, средние, задние порции височных мышц по одной инъекции, в наиболее плотные участки жевательных мышц - две инъекции в поверхностную часть жевательной мышцы, две инъекции в глубокую часть жевательной мышцы и внутриротовым способом в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц по одной инъекции. Каждый раз после извлечения иглы кожу в месте инъекции на короткое время прижимают тампоном обработанным антисептиком.

Способ позволяет сократить длительность лечения, уменьшить затраты и упростить технологию медицинской реабилитации и терапии в стоматологии. Введение углекислого газа в проекции выше указанных ориентиров целесообразно проводить под контролем сосудистого визуализатора, чтобы полностью исключить риск эмболизации поверхностной височной артерии.

Лечение синдрома болевой дисфункции по заявляемому способу, включающему внутримышечное инъекционное введение медицинского углекислого газа с использованием мезотерапевтических игл в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц между вырезкой нижней челюсти и скуловой дугой внутриротовым способом, в передние, средние и задние порции височных мышц, в поверхностную и глубокую часть жевательных мышц показали наибольшую эффективность лечения по сравнению с другими способами лечения. Использование для инъекционного введения медицинского углекислого газа мезотерапевтических игл с наружным диаметром 30G по шкале Гейджа и длиной 6, 12 и 13 мм, а также доказанное практическим опытом введение игл на глубину от 3 до 25 мм под углом наклона иглы от 15° до 90° позволяет наиболее точно и просто проводить инъекции, доступен в применении в различных условиях и позволяет снизить медикаментозную нагрузку, что существенно влияет на повышение оперативности и эффективности лечения синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Примеры достижения технического результата:

Пример 1.

Пациентка М., 36 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Синдром болевой дисфункции ВНЧС, Мышечная дистония. Синдром гипертонуса жевательной мускулатуры». Жалобы на наличие боли при открывании рта, дискомфорт во время пережевывания пищи.

При внешнем осмотре выявлено: конфигурация лица изменена за счет снижения высоты нижней трети лица. При осмотре полости рта выявлено: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, визуализировано наличие ортопедических конструкций.

При проведении пальпации жевательной мускулатуры отмечается умеренная болезненность в области жевательных и височных мышц и выраженная боль в точках проекции латеральных крыловидных мышц. Суставных шумов не определялось, открывание рта ограничено до 32 мм, отмечается девиация нижней челюсти влево. Уровень боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) – 7 БАЛЛОВ.

Дополнительные методы обследования

Магнитно-резонансная томография: частичная вентро-латеральная дислокация суставного диска с репозицией, гипомобильность сустава малой степени выраженности, гипомобильность сустава малой степени выраженности, выраженные признаки функциональной перегрузки латеральных крыловидных мышц.

Поверхностная электромиография до лечения: выраженная асимметрия распределения биоэлектрической активности между височными и жевательными мышцами справа и слева, выявлен гипертонус жевательной мускулатуры – IMPACT=1867 мкВ (согласно критериям исследования, нормальные значения индекса IMPACT не превышают 1500 мкВ).

Пациентке была выполнена операция малоинвазивного хирургического лечения СБД ВНЧС с использованием заявляемого способа. После антисептической обработки выполнили на кожном покрове разметку точек введения углекислого газа в области височной, жевательной, латеральной крыловидной мышц. Провели введение медицинского углекислого газа с помощью мезотерапевтических игл, 30G по шкале Гейдж, длиной 12 мм внутримышечно косым срезом иглы по направлению к мышце, на глубину 20 мм под углом 45° градусов. При этом на при одной инъекции использовали 15 мл углекислого газа. Общее количество углекислого газа на одну процедуру составило 240 мл, инъекции проводились симметрично справа и слева (4 инъекции в жевательную мышцу, 3 инъекции в височную мышцу, 1 инъекцию в проекции латеральной крыловидной мышцы). Курс лечения производился в объеме трехкратного внутримышечного введения углекислого газа с интервалом в 7 дней. На 14-е сутки после завершения курса инъекций проводилось контрольное ЭМГ, МРТ, заполнение модифицированной карты функциональной диагностики. Инъекции производились в передние, средние, задние порции височных мышц по одной инъекции, 2 инъекции в поверхностную часть жевательной мышцы, 2 инъекции в глубокую часть жевательной мышцы. И внутриротовым способом, в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц по одной инъекции. Каждый раз после извлечения иглы кожа в месте инъекции на короткое время прижимали тампоном, обработанным антисептиком. Состояние при выписке отмечалось удовлетворительное. Послеоперационные отеки, гематомы отсутствовали. Открывание рта увеличилось до 42 мм. Повторный осмотр проводился через 7-10 дней. В результате лечения достигнуто: снижение интенсивности боли, увеличение амплитуды открывания рта, устранение явлений мышечной дистонии со снижением индекса импакт.

Для подтверждения заявляемого технического результата было обследовано 50 пациентов в возрасте 18-50 лет. Всем пациентам до применения заявляемого способа было проведено МРТ ВНЧС и ЭМГ ЖМ (Патент РФ 2723613 С1, Шипика Д.В, Лян Д.В., Дробышев А.Ю, Сахаров В.Л. 2020); оценка интенсивности боли по ВАШ (где 0- это отсутствие боли и 10 - это нестерпимая боль), был установлен диагноз: К07.6 Синдром болевой дисфункции ВНЧС, обусловленный миогенным компонентом, с явлениями гипертонуса жевательной мускулатуры, болью и ограничением открывания рта.

Пациенты проходили лечение и наблюдение на базе кафедры ЧЛХ и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, проводилась инъекционная карбокситерапия согласно заявляемому способу.

Для объективной оценки состояния больных и их динамики в процессе карбокситерапии были проведены следующие исследования:

1. МРТ ВНЧС.

2. ЭМГ ЖМ.

3. Оценка степени болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS).

4. МРТ ВНЧС после карбокситерапии.

5. ЭМГ ЖМ после карбокситерапии.

6. Оценка степени болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS) после карбокситерапии.

Клинические исследования и практическое использование заявляемого способа показали высокую эффективность и оперативность лечения синдрома болевой дисфункции ВНЧС у всех исследуемых пациентов. В результате применения заявляемого способа, основанного на разработанной схеме точек, глубины и дозировки введения углекислоты у пациентов была устранена боль, восстановилась кинематика движений нижней челюсти, устранены явления мышечной дистонии со снижением индекса импакт.

Список использованных источников

1. Максимовская Л.Н., Фокина Н.М., Дудник Е.Н. К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Трудный пациент № 5, ТОМ 10. 2012: 18-20.

2. Дробышев А.Ю., Выклюк М.В., Шипика Д.В. Современные методы оценки состояния и степени выраженности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстных сустав. Российская стоматология. 2011; 4(5): 47-54.

3. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения. Новое в стоматологии. 2003; 1: 26.

4. R Jensen, B K Rasmussen, B Pedersen, I Lous, J Olesen. Prevalence of oromandibular dysfunction in a general population. J Orofac Pain. 1993 Spring; 7(2): 175-82.

5. Lindroth JE, Schmidt JE, Carlson CR A compari-son between masticatory muscle pain patients and intra-capsular pain patients on behavioral and psychosocial do-mains. 2002. J Orofac Pain 16: 277-283.

6. Брега И.Н., Доронин Б.М., Адоньева А.В. Комплексный подход в лечении и реабилитации больных с миофаcциальным болевым синдромом лица. 2010. Бюллетень сибирской медицины, № 4: 28-34.

7. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю. Современные методы оценки состояния и степени выраженности синдрома болевой дисфункции ВНЧС (обзор Литературы). // «Российская стоматология» – 2011– No 5 – с.47 – 54.

8. Пантелеев В.Д., Загорко М.В., Филиппченкова С.И., Власенко Н.Ю. Исследование психологического статуса пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2014; 93(1): 34-36.

9. Гандылян К.С., Карпов С.М., Пузин М.Н. Патогенетические механизмы формирования хронических непароксизмальных прозопалгий на примере височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы) // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 3-2 – С. 39-45.

10. Хватова В.И. Клиническая гнатология. М.: Медицина; 2005.

11. Брега И.Н., Доронин Б.М., Адоньева А.В. Комплексный подход в лечении и реабилитации больных с миофаcциальным болевым синдромом лица. Бюллетень сибирской медицины. 2010; 4(9): 28-34.

12. Фосфанова Ю.С., Медведев В.Э., Фролова В.И., Дробышев А.Ю., Шипика Д.В., Кузнецов А.Н., Заславский И.Д. Психические расстройства у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава: распространенность, нозологическая квалификация и терапия. Российская стоматология. 2016; 9(4):3-9.

13. Патент RU 2723613 C1, Шипика Д.В., Лян Д.В., Дробышев А.Ю., Сахаров В.Л. Способ диагностики дискоординации жевательной мускулатуры. 2020.

14. Шипика Д.В., Лян Д.В., Дробышев А.Ю. Опыт клинического применения ботулинического токсина типа А в алгоритме лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 2021.- N 1. - С.44-51.

15. Карбокситерапия. Гляйцес Э., Де Гурсак К. Тип: статья в журнале - научная статья Язык: русский. Номер: 3 Год: 2010. Страницы: 469-472. ЖУРНАЛ: ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Учредители: ПЛАСТиКА ISSN: 2078-1709.

16. Дроговоз С.М., Штрыголь С.Ю., Кононенко А.В., Зупанец М.В., Левинская Е.В. Физиологические свойства СО2 - обоснование уникальности карбокситерапии. Медична 2016; 18:1:112-116.

17. Перспективы применения метода безинъекционной карбокситерапии в практической косметологии / А. И. Тихонов, С. Г. Бобро, Т. Г. Ярных, А. Г. Башура, О. С. Шпичак, А. С. Кран // Perspectives of science and education : proceedings of the 3rd International youth conference, New York, 6 July, 2018. – New York, USA. – 2018. – P. 495-503.

18. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain intensity during application of carboxytherapy in patients with cellulite: A randomized placebo‐controlled trial. A. Y. Sadala, A. F. P. Machado, R. Liebano. Medicine. Journal of cosmetic dermatology. 2018.

19. Mujahid N, Shareef F, Maymone MBC, Vashi NA. Microneedling as a Treatment for Acne Scarring: A Systematic Review. Dermatol Surg. 2020 01; 46(1): 86-92. View Related Profiles. PMID: 31356435.

20. Oliveira S.M.D. et al., Microclimatic conditions and water content fluctuations experienced by epiphytic bryophytes in an Amazonian rain forest, 2020.

21. Перспективы применения препарата «Корвитин®» как средства off-lable для фармакокорекции метаболического синдрома С.М. Дроговоз, К.М. Калько – 2021.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и физиотерапии. Путем проведения электромиографического исследования жевательной мускулатуры определяют биоэлектрическую активность височных и жевательных мышц. Далее с помощью магнитно-резонансной томографии визуализируют границы жевательных мышц и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, взаимоотношение внутрисуставного диска и мыщелка височно-нижнечелюстного сустава. Определяют положение суставной головки в суставной ямке височно-нижнечелюстного сустава, а также смещения мыщелкового отростка и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Затем производят внутримышечное инъекционное введение медицинского углекислого газа в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц между вырезкой нижней челюсти и скуловой дугой внутриротовым способом в триггерные точки передних, средних и задних порций височных мышц и глубокую часть жевательных мышц. Способ позволяет повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, сократить длительность лечения, уменьшить затраты и упростить технологию медицинской реабилитации и терапии. 4 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ карбокситерапии в лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, отличающийся тем, что путем проведения электромиографического исследования жевательной мускулатуры определяют биоэлектрическую активность височных и жевательных мышц, далее с помощью магнитно-резонансной томографии визуализируют границы жевательных мышц и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, взаимоотношение внутрисуставного диска и мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, определяют положение суставной головки в суставной ямке височно-нижнечелюстного сустава, а также смещения мыщелкового отростка и суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, затем производят внутримышечное инъекционное введение медицинского углекислого газа в проекции нижних порций латеральных крыловидных мышц между вырезкой нижней челюсти и скуловой дугой внутриротовым способом в триггерные точки передних, средних и задних порций височных мышц и глубокую часть жевательных мышц.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для инъекционного введения медицинского углекислого газа используют мезотерапевтические иглы с наружным диаметром 30G по шкале Гейджа и длиной 6 мм, 12 мм, или 13 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при инъекционном введении медицинского углекислого газа мезотерапевтические иглы вводят на глубину от 3 до 25 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для внутрикожного и внутримышечного инъекционного введения медицинского углекислого газа с использованием мезотерапевтических игл угол наклона иглы составляет от 15° до 90°.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при одной инъекции используют 15 мл углекислого газа.