СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Российский патент 2010 года по МПК A61K31/138 A61K31/403 A61P9/10 

Изобретение относится к области медицины, а именно к комбинированным способам лечения, и может быть использовано при лечении больных инфарктом миокарда (ИМ), осложненным сердечной недостаточностью (СН), пожилого и старческого возраста.

Известен способ стандартной консервативной терапии инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, заключающийся в назначении ингибиторов, ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) (эналаприл, периндоприл, квинаприл и др.), диуретиков (фуросемид, верошпирон), бета-адреноблокаторов (карведилол, метопролол сукцинат, бисапролол), сердечных гликозидов (дигоксина), статинов (аторвастатин, симвастатин), дезагрегантов, нитратов (нитроглицерин) и др. («Клинические рекомендации. Кардиология 2007» под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007).

Уже накоплен опыт применения у больных с хронической СН бета-адреноблокаторов. Наряду с И-АПФ бета-адреноблокаторы участвуют в миокардиальной разгрузке, подключая к насосной функции «спящие» зоны миокарда (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. - 2002 - №3. - С.109-114).

Применение карведилола в составе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с хронической СН является патогенетически обоснованным и базируется на убедительных данных доказательной медицины (Packer М., Bristow M.R. > Cohn J.N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N. Engl. J. Med, 1996; N 334; С.1349-1355).

В каждом конкретном случае особенности лечения зависят от клинической картины и тяжести проявлений болезни. Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерно к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах. Однако применению инотропных средств противостоит угроза возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за чрезмерного увеличения потребления энергии. Соотношение риска и пользы для разных препаратов может не совпадать. Доказательная база по применению инотропных средств при острой сердечной недостаточности ограничивается результатами небольшого числа клинических исследований, причем лишь в нескольких из них изучалось влияние на симптомы и отдаленный прогноз. При хронической СН, особенно с наджелудочковыми нарушениями ритма, применяют сердечные гликозиды (дигоксин и др.), которые также оказывают инотропное действие, однако их использование у больных инфарктом миокарда в ранние сроки нецелесообразно из-за риска развития токсических реакций, нарушений ритма сердца и летального исхода.

Применение стандартной терапии зачастую не приносит желаемого результата у больных инфарктом миокарда с острой сократительной дисфункцией левого желудочка, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

В качестве прототипа принята чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), сущность которой заключается в том, что проводят катетеризацию бедренной или плечевой артерии, в просвет артерии вводят баллонный катетер, который устанавливают под контролем рентгенустановки у устья стенозированной коронарной артерии или ее ветви. Затем продвигают его к месту стеноза и производят двух- или трехкратную дилатацию сосуда путем дозированного по силе и времени раздувания баллона, тем самым освобождая его сечение (Окороков А.Н. Лечение болезней внутренний органов. - Т.3. - Кн.1, М.: Медицинская литература, 2002 - с.140). ЧТКА целесообразно проводить больным с клиникой ИБС (инфаркт миокарда в первые 12 часов от начала болевого синдрома, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и др.). Эффективность ЧТКА при этом достаточно высока, и первичный положительный эффект наблюдается у 85-90% больных. К недостаткам известного способа следует отнести высокую вероятность рецидива (до 40%) и возможность осложнений, особенно у женщин, пожилых пациентов, при наличии нарушений функции левого желудочка, при кальцинированных бляшках и т.д.

Техническим результатом изобретения является повышение выживаемости и достижение клинической компенсации у больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, пожилого и старческого возраста за счет сочетания эндоваскулярной реваскуляризации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом.

Предложен способ лечения больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, пожилого и старческого возраста, включающий проведение первичной чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики с последующей миокардиальной разгрузкой бета-блокатором карведилолом и проведение стандартной консервативной терапии.

Отличие предложенного способа заключается в том, что миокардиональную разгрузку сочетают с вводом негликозидного инотропного стимулятора левосимендана, причем сначала левосимендан вводят в виде болюса внутривенно из расчета 16 мкг/кг в течение 10 мин, а затем при стабильном АД в течение 20-38 ч проводят внутривенную инфузию общей дозой 12,5 мг со скоростью от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин.

Предложенный способ лечения способствует увеличению выживаемости в стационаре в 2,5 раза, достижению клинической компенсации, достоверному повышению ФВ ЛЖ и уменьшению КСО ЛЖ.

Специфичными для сердечной недостаточности (СН) в старшей возрастной группе являются как низкие, так и высокие показатели фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Широкое распространение СН, в том числе и как осложнение острого ИМ, у пациентов старше 60 лет делает актуальным поиск дополнительных средств для купирования симптомов недостаточности перфузии органов, возникающих вследствие сниженного сердечного выброса. В настоящее время появился новый инотропный препарат - левосимендан, который дает надежду, что в арсенале врача будет средство, усиливающее сократительную функцию миокарда без отрицательных действий. Главный механизм действия левосимендана - это увеличение чувствительности миофибрилла к кальцию, который связан тропонином С, что ведет к увеличению сократимости при его низких концентрациях (Фармацевтический справочник ВИДАЛЬ-2006. popmed.ru/info/asts/a, с.1). Несмотря на хорошую изученность этого препарата, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные об эффективности и безопасности левосимендана, а также возможностях его комбинирования с бета-блокаторами, антагонистами кальция, И-АПФ у пациентов пожилого возраста. Нет сведений о влиянии сочетания терапии левосименданом с эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда на регресс левожелудочковой недостаточности, осложнившей ИМ у данной категории больных.

Ниже приведен пример осуществления способа лечения больных ИМ, осложненного СН, в старшей возрастной группе.

По предложенному способу лечение прошли 18 больных ИМ, осложненным СН, в контрольную группу включено 89 больных с аналогичным диагнозом. Все больные получали стандартную консервативную терапию по общепринятой методике: И-АПФ (эналаприл 55%, периндоприл 13,4%, квинаприл 26,8%), диуретики (фуросемид 100%, верошпирон 94%), бета-блокаторы 100%, дигоксин 20%, статины (аторвастатин 16,8%, ловастатин 13,4%, симвастатин 14,1%), дезагреганты (аспирин 94%, клопидогрель 87,2%). Различий по качеству терапии между группами не было. Исследуемые группы не различались по полу, возрасту пациентов, глубине и локализации ИМ, выраженности сопутствующей патологии.

В группе больных, пролеченных по предложенной схеме, с целью коррекции сердечной и коронарной недостаточности использовали первичную чрезкожную транслюминарную коронарную ангиопластику (ЧТКА) по известной методике с последующей инотропной стимуляцией сенситизатором кальция левосименданом, миокардиальной разгрузкой карведилолом и стандартной терапией. Диагностические методы, позволившие оценивать эффективность предложенного способа лечения, включали ЭХО-КГ, RgОГК, СМ-ЭКГ, ТШХ (толерантность к физической нагрузке).

Введение левосимендана осуществляли в условиях инфарктного отделения в соответствии с показаниями и противопоказаниями по следующей схеме: внутривенно водили болюс из расчета 16 мкг/кг за 10 мин и при стабильных значениях артериального давления (АД) начинали внутривенную инфузию левосимендана общей дозой 12,5 мкг со средней скоростью 0,1 мкг/кг/мин. При необходимости скорость введения препарата уменьшали до 0,05 мкг/кг/мин или увеличивали до 0,2 мкг/кг/мин. Продолжительность инфузии составляла от 20 до 38 часов. Во время инфузии осуществляли мониторное наблюдение ЭКГ, АД и контролировали субъективную переносимость препарата, в зависимости от чего изменяли скорость инфузии. Миокардиальную разгрузку карведилолом проводили по известной схеме, причем эта процедура являлась обязательной в проводимом курсе лечения, и отсутствие ее приводило к отрицательным последствиям.

Результаты стационарного лечения приведены в таблице 1.

Наблюдение показало, что количество желудочковых экстрасистол и пароксизмов фибрилляции предсердий при проведении инфузии левосимендана у пациентов после реваскуляризации миокарда увеличивалась, однако не превышало данный показатель у больных контрольной группы, и были купированы стандартной антиаритмической терапией, в то время как в контрольной группе у 11 больных желудочковая экстрасистолия предшествовала фибрилляции желудочков с летальным исходом.

Таблица 1 Результаты стационарного лечения Конечные точки Группа больных (эксп.) (n=18) Контрольная группа (n=89) Достоверность Смерть, % 0 54 (60,7) р<0,05 2-4^* Желуд. э/систолия, % 66,7 70,8 р<0,05 2-1^* 2-3^* 2-4^* Аневризма ЛЖ,% 22,2 41,6 р<0,05 1-4^* ТШХ 7-9 сутки, м 156,3 130;140 НД 150 100-150 100-200 ТШХ 12-14 сутки, м 245,3; 260 197,2; 200 р<0,05 182,5-295 150-250 1-2^*, 1-3^* 1-4^* Прирост дистанции ТШХ, м 66,7; 50 41,5; 37,3 р<0,05 29,7-100 20-50 1-3^*, 1-4^* 2-3^*, 2-4^*

Минимальный процент аневризматического изменения геометрии сердца при использовании предложенного способа лечения свидетельствует о том, что введение левосимендана ограничивало постинфарктное ремоделирование с развитием аневризмы ЛЖ.

Показатели внутрисердечной гемодинамики приведены в таблице 2.

В обеих группах при выписке из стационара отмечали улучшение сократительной способности миокарда - самую высокую ФВ зарегистрировали у пациентов, прошедших комбинированный курс лечения. Анализ изменений ФВ за госпитальный период выявил наименьший ее прирост в контрольной группе (5,6%) и более значимое улучшение сократимости миокарда у пациентов после комбинированного курса лечения.

Предложенный курс лечения имел также наибольшую эффективность в восстановлении ФВ (увеличение на 21,3%) в постинфарктном периоде.

Таблица 2 Показатели внутрисердечной гемодинамики   Группа больных (эксп.) (n=18) Контрольная группа (n=89) Достоверность различий КДО ЛЖ 1-2 сутки 225,2 222,1 р<0,05 231 231 1-3^*, 2-3^*, 3-4^* 201-239 201-236 КДО ЛЖ 10-12 сутки 226,4 221,5 р<0,05 223 216 1-3^*, 2-3^*, 3-4^* 209-237 209-232 КСО ЛЖ 1-2 сутки 133,1 131,1 р<0,05 135 135 1-3^*, 2-3^*, 3-4^* 118-140 118-135 КСО ЛЖ 10-12 сутки 120,3 125,4 р<0,05 117 124 1-3^*, 2-3^*, 3-4^* 112-120 120-130 ФВ ЛЖ 1-2 сутки 38,2 37,7; 38 р<0,05 39 37-40 1-3^*, 2-3^*, 3-4^* 37-40 ФВ ЛЖ 10-12 сутки 46,3 40,4; 40 р<0,05 45 39-42 1-3^* 42-48 Изменения ФВ ЛЖ 21,3 5,6; 5,4 р<0,05 18,2 2,6-7,9 1-2^*, 1-4^*, 12,5-26,5 2-3^*, 3-4^*

Значимое снижение (р=0,043) среднего значения КСО ЛЖ отмечено также в этой группе больных.

Толерантность к физической нагрузке оценивали тестом шестиминутной ходьбы на 7-9 сутки (при отсутствии противопоказаний) и перед выпиской из стационара. Значимых различий по результатам ТШХ на 7-9 сутки не было: у всех больных регистрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Перед выпиской из стационара у больных отмечали значимый, по сравнению с исходным, прирост дистанции ТШХ.

Таким образом, опытное использование предложенного способа свидетельствует не только о снижении госпитальной летальности у пациентов пожилого возраста ИМ, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, но и об улучшении сократительной функции ЛЖ и увеличении толерантности к физической нагрузке.

Комбинированное использование средств лечения в предложенном способе имеет преимущества перед раздельным использованием каждого из этих методов по влиянию на регресс клинических и инструментальных признаков сердечной недостаточности, предотвращению аневризматической деформации ЛЖ.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и касается лечения инфаркта миокарда (ИМ). Для этого после проведения первичной чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на фоне стандартной консервативной терапии осуществляют миокардиональную разгрузку бета-блокатором карведилолом. При этом миокардиональную разгрузку сочетают с введением левосимендана, который вначале вводят в виде болюса внутривенно из расчета 16 мкг/кг в течение 10 мин, а затем при стабильном АД - инфузионно внутривенно в течение 20-38 часов общей дозой 12,5 мг/кг со скоростью от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин. Способ обеспечивает повышение выживаемости и достижение клинической компенсации у больных ИМ пожилого и старческого возраста, осложеннным сердечной недостаточностью, за счет сочетания эндоваскулярной реваскуляризации с миокардиальной разгрузкой, осуществляемой на фоне введения инотропного стимулятора левосимендана, в разработанных дозах и режиме введения. 2 табл.

Способ лечения больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, пожилого и старческого возраста, включающий проведение первичной чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики с последующей миокардиональной разгрузкой бета-блокатором карведилолом и проведение стандартной консервативной терапии, отличающийся тем, что миокардиональную разгрузку сочетают с вводом негликозидного инотропного стимулятора левосимендана, причем сначала левосимендан вводят в виде бонуса внутривенно из расчета 16 мкг/кг в течение 10 мин, а затем при стабильном АД в течение 20-38 ч проводят внутривенную инфузию общей дозой 12,5 мг/кг со скоростью от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин.