Способ предоперационной подготовки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка Российский патент 2025 года по МПК A61B8/00 A61K31/50 A61P9/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано в предоперационной подготовке пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Механические устройства гемодинамической поддержки левого желудочка становятся все более распространенным методом лечения терминальной хронической сердечной недостаточности (ХСН). Зачастую многие пациенты с выраженной патологией левых камер сердца также имеют некоторую степень дисфункции правого желудочка (ПЖ), что во многом ассоциировано с возникновением ранней послеоперационной правожелудочковой недостаточностью после имплантации устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Правожелудочковая недостаточность развивается посредством нескольких механизмов, главным из которых являются: увеличение венозного возврата в ПЖ, уменьшение вклада перегородки в сокращение ПЖ, увеличение трикуспидальной регургитации. Послеоперационная правожелудочковая недостаточность определяет худший прогноз и является основной причиной смертности в раннем послеоперационном периоде.

Известна общепринятая концепция предоперационной подготовки пациентов с терминальной ХСН, которая в соответствии с международными клиническими рекомендациями включает оптимальную терапию ХСН, так называемую «квадротерапию» на дооперационном этапе.

[Heidenreich, P.A., Bozkurt, В., Aguilar, D., Allen, L.A., Byun, J.J., Colvin, M.M., Deswal, A., Drazner, M.H., Dunlay, S.M., Evers, L.R., Fang, J.C, Fedson, S.E., Fonarow, G.C., Hayek, S.S., Hernandez, A.F., Khazanie, P., Kittleson, M.M., Lee, C.S., Link, M.S., Milano, C.A., Yancy, C.W. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 79(17), e263-е421].

Однако, несмотря на применение оптимальной медикаментозной терапии, ПЖ недостаточность является наиболее частым и жизнеугрожающим осложнением после имплантации устройства гемодинамической поддержки левого желудочка; частота варьирует от 10% до 40%.

Задачей изобретения является создание эффективного способа предоперационной подготовки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка, позволяющего улучшить сократимость правого желудочка сердца и тем самым снизить риск возникновения жизнеугрожающего осложнения - правожелудочковой недостаточности.

Технический результат заключается в снижении риска возникновения правожелудочковой недостаточности.

Это достигается тем, что в заявляемом способе предоперационной подготовки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН, согласно изобретению, в процессе подготовки к операции, проводят эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой параметров правых камер сердца и при показателях: амплитуда систолического движения кольца трикуспидального клапана (TAPSE) 0,9-1,7 см, Фракция изменения площади правого желудочка (FAC ПЖ) <35%, Фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) <45% проводят внутривенную инфузию левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24-36 часов в условиях блока интенсивной терапии под непрерывным мониторингом параметров системной гемодинамики; выполняют контрольное ЭхоКГ исследование через 72 часа после окончания инфузии левосимендана с оценкой функциональных показателей правых камер сердца и при положительной динамике показателей TAPSE; ФВ ПЖ и FАСПЖ выполняют имплантацию левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения.

Использование Левосимендана перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка направлено на улучшение сократительной функции правого желудочка.

Левосимендан - это кардиотоническое средство. Повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Левосимендан повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии (включая коронарные) и вены. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия, при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку. Левосимендан увеличивает коронарный кровоток у пациентов, перенесших операции на сердце, и улучшает перфузию миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Осуществление способа.

Пациенту с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка на дооперационном этапе в процессе подготовки к операции, после относительной компенсации явлений сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения, проводят оценку ЭхоКГ параметров правых камер сердца. При показателях: TAPSE 0,9-1,7 см, FACTDK <35%, ФВ ПЖ <45% проводят внутривенную инфузию левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24-36 часов в условиях блока интенсивной терапии под непрерывным мониторингом параметров системной гемодинамики. Через 72 часа после окончания инфузии левосимендана выполняют контрольное ЭхоКГ исследование с оценкой функциональных показателей правых камер сердца. Полученные данные позволяют судить о резервах правого желудочка и объективизировать риски развития ранней послеоперационной правожелудочковой недостаточности; при наличии положительной динамики в оцениваемых ЭхоКГ показателях - TAPSE >1,7 см, FАСПЖ >35%, ФВ ПЖ >45% риски развития правожелудочковой недостаточности расцениваются как минимальные и пациенту проводят имплантацию механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка. При отсутствии положительной динамики или минимальном улучшении показателей характеризующих сократительную функцию правого желудка, риски развития правожелудочковой недостаточности расцениваются как высокие и пациенту назначают дополнительную терапию или рассматривают вопрос об отмене имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Терапия левосименданом улучшает сократительную функцию правого желудочка, что важно в условиях повышения объемной нагрузки, которая возникнет после имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Пациент О., 65 лет. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: Нарушение ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность III ФК. Профиль INTERMAX: 5. Сопутствующие заболевания: ОНМК от 2021 г., атеросклероз коронарных артерий: без гемодинамически значимых стенозов в магистральных артериях.

Обследован по расширенному протоколу перед имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Определены показания к операции: дилатационная кардиомиопатия с развития терминальной хронической сердечной недостаточности с крититески низким сердечным выбросом, исчерпанный резерв медикаментозной терапии, крайне неблагоприятный прогноз жизни определили жизненные показания к имплантации левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения.

В плане предоперационной подготовки выполнено ЭхоКГ, по данным которого отмечены признаки наличия правожелудочковой дисфункции: TAPSE=1,5 см; ФВ ПЖ=38%, FАСПЖ=31%. С целью улучшения функции правого желудочка и снижения рисков послеоперационной правожелудочкой недостаточности в условиях палаты интенсивной терапии (ПИТ) была проведена в/в инфузия левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 30 часов. Контрольное ЭхоКГ была проведена через 3-е суток после окончания инфузии левосимендана и по данным которого отмечена положительная динамика TAPSE=1,9 см; ФВ ПЖ=47%, FACПЖ=49%.

Через 96 часов после инфузии левосимендана пациент был взять в операционную для выполнения операции по имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка. Операция прошла без особенностей. Послеоперационный период протекал без проявлений правожелудочковой недостаточности. Длительность инотропной поддержки добутамином в малых дозах составила 5 суток, длительность нахождения в ОРИТ составило 5 суток. Дальнейшее послеоперационный период в условиях палаты линейного отделения также без осложнений. К моменту выписку дистанция теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) составила 320 метров.

Пример 2. Пациент Б., 69 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз передней, нижней локализации (инфаркт миокарда 2002), плоскостная аневризма верхушки, тромбоз верхушки левого желудочка.

Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана 2-3 степени смешанного генеза (дегенеративная, функциональная). Операция: Транскатетерная пластика митрального клапана системой MitraClip 2 клипсы XTW (28.06.2022). Дефект межпредсердной перегородки, ятрогенный. Осложнения: Нарушения ритма и проводимости сердца: частая наджелудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада 1 степени, полная блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность III функциональный класс по NYHA. Профиль INTERMAX: 4. Сопутствующие заболевания: Злокачественное новообразования мочевого пузыря T1N0M0. Трансуретральная резекция мочевого пузыря от 07.04.2022 г. 1 курс внутрипузырной химиотерапии от 08.04.2022 г. Сахарный диабет 2 тип, Диабетическая микромакроангиопатия. Аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксическая фаза.

Обследован по расширенному протоколу перед имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Определены показания к операции: терминальная хроническая сердечная недостаточность, частые декомпенсации, низкая фракция выброса левого желудочка, исчерпанный резерв медикаментозной терапии, крайне неблагоприятный прогноз заболевания определили жизненные показания к имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

В плане предоперационной подготовки выполнено ЭхоКГ, по данным которого отмечены признаки наличия правожелудочковой дисфункции: TAPSE=1,7 см; ФВ ПЖ=32%, FАСПЖ=27%. С целью улучшения функции правого желудочка и снижения рисков послеоперационной правожелудочкой недостаточности в условиях ПИТ была проведена в/в инфузия левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 30 часов. Контрольное ЭхоКГ была проведена через 3-е суток после окончания инфузии левосимендана и по данным которого отмечена положительная динамика TAPSE=1,9 см; ФВ ПЖ=42%, FАСПЖ=38%.

Через 96 часов после инфузии левосимендана пациент был взять в операционную для выполнения операции по имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка. Операция прошла без особенностей. Послеоперационный период протекал без проявлений объемной перегрузки правого желудочка и связанной с этим правожелудочковой недостаточностью. Дальнейший послеоперационный период сопровождался геморрагическими осложнениями, что потребовало повторной операции и длительного стационарного лечения. К моменту выписки дистанция ТШХ составила 310 метров.

Пример 3. Пациент А., 57 лет. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляция предсердий, неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Хроническая сердечная недостаточность III ФК. Профиль INTERMAX: 5.

Обследован по расширенному протоколу перед имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Определены показания к операции: дилатационная кардиомиопатия с развития терминальной хронической сердечной недостаточности с крититески низким сердечным выбросом, исчерпанный резерв медикаментозной терапии, крайне неблагоприятный прогноз жизни определили жизненные показания к имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

В плане предоперационной подготовки выполнено ЭхоКГ, по данным которого отмечены признаки наличия правожелудочковой дисфункции: TAPSE=1,2 см; ФВ ПЖ=38%, FАСПЖ=28%. С целью улучшения функции правого желудочка и снижения рисков послеоперационной правожелудочкой недостаточности в условиях ПИТ была проведена в/в инфузия левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 30 часов. Контрольное ЭхоКГ была проведена через 3-е суток после окончания инфузии левосимендана и по данным которого отмечена положительная динамика TAPSE=1,6 см; ФВ ПЖ=44%, FАСПЖ=35%.

Через 96 часов после инфузии левосимендана пациент был взят в операционную для выполнения операции по имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка. Операция прошла без особенностей. Послеоперационный период протекал без проявлений правожелудочковой недостаточности. Длительность инотропной поддержки добутамином в малых дозах составила 5 суток, длительность нахождения в ОРИТ составило 6 суток. Дальнейшее послеоперационный период в условиях палаты линейного отделения также без осложнений. К моменту выписку дистанция ТШХ составила 320 метров.

Пример 4. Пациент К., 55 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения: Ишемическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность 3 ФК по NYHA. Профиль INTERMAX: 4. Легочная гипертензия. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма желудочковой тахикардии.

Обследован по расширенному протоколу перед имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

Определены показания к операции: ишемическая кардиомиопатия с развитием хронической сердечной недостаточности с тяжелой дисфункцией ЛЖ и высоким ФК, низким пиковым потреблением кислорода (менее 12), а также неблагоприятный прогноз явились жизненными показаниями к имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка.

В плане предоперационной подготовки выполнено ЭхоКГ, по данным которого отмечены признаки наличия правожелудочковой дисфункции: TAPSE=1,0 см; ФВ ПЖ=26%, FАСПЖ=17%. С целью улучшения функции правого желудочка и снижения рисков послеоперационной правожелудочкой недостаточности в условиях ПИТ была проведена в/в инфузия левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 30 часов. Контрольное ЭхоКГ была проведена через 3-е суток после окончания инфузии левосимендана и по данным которого отмечена положительная динамика TAPSE=1,3 см; ФВ ПЖ=29%, FАСПЖ=19%.

Через 96 часов после инфузии левосимендана пациент был взять в операционную для выполнения операции по имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка. В раннем послеоперационном периоде возникла выраженная правожелудочковая недостаточность, рецидивирующая фибрилляция желудочков. Было принято решение об подключении правожелудочкового обхода. В дальнейшем несмотря на лечение пациент скончался.

Таким образом, заявляемый способ предоперационной подготовки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка с введением левосимендана позволяет улучшить сократимость правого желудочка сердца и тем самым снизить риск возникновения жизнеугрожающего осложнения - правожелудочковой недостаточности.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой параметров правых камер сердца и при показателях: TAPSE 0,9-1,7 см, FAC ПЖ <35%, ФВ ПЖ <45% проводят внутривенную инфузию левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24-36 часов в условиях блока интенсивной терапии под непрерывным мониторингом параметров системной гемодинамики; выполняют контрольное ЭхоКГ исследование через 72 часа после окончания инфузии левосимендана с оценкой функциональных показателей правых камер сердца и при положительной динамике показателей TAPSE; ФВ ПЖ и FACFDK выполняют имплантацию левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения. Способ позволяет осуществить подготовку пациента с терминальной сердечной недостаточностью к имплантации механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка, обеспечивает улучшение сократимости правого желудочка сердца и тем самым снижает риск возникновения жизнеугрожающего осложнения - правожелудочковой недостаточности. 4 пр.

Способ предоперационной подготовки пациентов с терминальной сердечной недостаточностью перед имплантацией механического устройства гемодинамической поддержки левого желудочка путем проведения медикаментозной терапии, отличающийся тем, что в процессе подготовки к операции проводят эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой параметров правых камер сердца, таких как Амплитуда систолического движения кольца трикуспидального клапана (TAPSE), Фракция изменения площади правого желудочка (FAC ПЖ), Фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ), и при показателях TAPSE от 0,9 до 1,7 см, FACFDK менее 35%, ФВ ПЖ менее 45% проводят внутривенную инфузию левосимендана в дозе 12,5 мг со скоростью введения 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24-36 часов в условиях блока интенсивной терапии под непрерывным мониторингом параметров системной гемодинамики; затем выполняют контрольное ЭхоКГ исследование через 72 часа после окончания инфузии левосимендана с оценкой функциональных показателей правых камер сердца и при положительной динамике показателей TAPSE; ФВ ПЖ и FАСПЖ выполняют имплантацию левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения.