СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Российский патент 2016 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для определения вероятного летального исхода у пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком.

Несмотря на такие значительные достижения в лечении заболеваний сердца, как тромболитическая терапия, методы инвазивной реваскуляризации миокарда, частичного или полного искусственного кровообращения и трансплантации сердца, летальность при кардиогенном шоке (КШ) остается очень высокой. До внедрения в практику современных методов лечения развитие кардиогенного шока обрекало на летальный исход порядка 95% пациентов. Однако ряд исследований последних лет доказал, что летальность при кардиогенном шоке можно снизить до 30-40%, при этом важную роль играет анализ предикторов прогноза КШ, возможность проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Используемые в практическом здравоохранении традиционные критерии не всегда объективно отражают риск летального исхода КШ, поэтому выявление дополнительных прогностических факторов может способствовать оптимизации риск-стратификации и улучшению результатов лечения пациентов данного ургентного состояния.

Известен способ прогнозирования риска смертельного исхода или развития повторного инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на основании бальной шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) (The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; Advance Access published June 14, 2007. www.escardio.org. Accessed 14 June, 2007). При помощи данной шкалы оценивают риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) и отдаленных (в течение 6 месяцев) неблагоприятных исходов при условии выбора консервативной стратегии. Стратификация риска по шкале GRACE основана на таких клинических характеристиках, как возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip; оценке изменений ЭКГ; наличие остановки сердца на момент поступления пациента; и уровне биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки крови).

Недостатком способа является то, что он предназначен для расчета риска неблагоприятного исхода при консервативной тактике лечения пациента с ОКС, не учитывает степень атеросклеротического поражения коронарного русла и влияния на прогноз хирургических методов реваскуляризации.

Известен способ оценки тяжести пациента и прогноза летальности по шкале APACHE II, которая включает суммарную балльную оценку 12 «физиологических параметров», возраста пациента, наличия хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью, в зависимости о необходимости и срочности оперативного лечения, суммирующуюся с данными шкалы комы Глазго (Knaus W., Drapper Е., Wagner D. et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P. 818-829.). Вероятность летального исхода прогнозируют с использованием уравнения логистической регрессии: X=-3,517+0,146×APACHE II+(0,603 при ургентной операции, 0 при неургентной)+(диагностический коэффициент), при этом вероятность летального исхода=1/(1+e^-x). Диагностические коэффициенты для оценки вероятности летального исхода определяют с учетом наличия оперативного вмешательства и пораженной системы.

Недостатком способа является то, что при расчете вероятности летального исхода анализируют параметры дисфункции органных систем, без учета таких специфических и важных для прогноза при кардиогенном шоке факторов, как степень исходного поражения коронарных сосудов и успешность их реваскуляризации.

Анализу факторов, определяющих летальность у больных КШ, посвящен немецкий регистр ЧКВ (A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Multicentre Trial of Angioplasty for Shock-(S) MASH / P. Urban, J.C. Stauffer, D. Bleed et al. // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20 - P. 1030-1038). Результатом данного исследования стало выявление зависимости частоты развития летальных исходов от возраста пациента. При этом в группе больных моложе 55 лет летальный исход зарегистрирован в 30% случаев; в группе 55-65 лет - 36,8%; у пациентов 65-75 лет летальность составила 53,7%, а у больных старше 75 лет - 62,7%. Кроме того, в качестве благоприятных предикторов снижения госпитальной летальности у пациентов с ИМпST, осложненным КШ определены такие факторы, как: временной интервал не более 3 часов от начала развития ангинозного приступа до поступления в стационар, отсутствие трехсосудистого поражения коронарного русла и достижение кровотока TIMI 3 при хирургическом вмешательстве.

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования риска неблагоприятного исхода у больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении (Тарасов Р.С. Эндоваскулярная реваскуляризация у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении коронарного русла: афтореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.26. - Кемерово. 2014, - 40 с.). При этом выбор оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда (многососудистое стентирование в рамках первичного ЧКВ или поэтапное чрескожное коронарное вмешательство) осуществляли по наличию таких факторов риска как: постинфарктный кардиосклероз, значение тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, пожилой возраст пациента, пол, мультифокальный атеросклероз и трехсосудистое поражение коронарного русла.

Недостатком способа является то, что он позволяет оценить вероятный риск неблагоприятного исхода у пациентов с острым инфарктом миокарда, не

осложненным кардиогенным шоком, при этом неблагоприятным исходом считают не только смерть, но и повторные инфаркты, тромбозы стента, комбинированные точки.

Задачей предлагаемого изобретения является оптимизация тактики ведения больных с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, и улучшение результатов лечения в зависимости от медико-социальных и клинико-лабораторных предикторов.

Техническим результатом изобретения является снижение риска летального исхода у пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком, при инвазивной тактике лечения за счет построения прогностической модели вероятной летальности в зависимости от исходного состояния пациента и, как следствие, выбор оптимального объема вмешательства и своевременное выполнение реанимационных мероприятий.

Способ основан на результатах исследования, выполненного на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, и включающего анализ анамнестических, социально-гигиенических, клинико-лабораторных и инструментальных показателей 491 пациента с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Проведена статистическая обработка полученных данных, анализ влияния тактики лечения пациента на прогноз и представлена прогностическая модель вероятности летального исхода при инвазивной стратегии реваскуляризации коронарного русла.

По результатам исследования в анализируемой группе госпитальная летальность составила 88%, при этом из 491 пациента с кардиогенным шоком выжило 59 больных. Отмечено, что частота наступления летального исхода напрямую зависит от возраста пациента и социальных факторов, опосредованно связанных с ним. В связи с этим были выделены 4 возрастные группы: пациенты в возрасте до 61 года, пациенты от 61 года до 70 лет, 71-80 лет и 81 год и старше (таблица 1).

Так, наиболее благоприятный исход выявлен в возрастной группе больных до 61 года, не являющихся пенсионерами и не имеющих группы инвалидности.

При анализе влияния анамнестических критериев на летальный исход КШ наиболее прогностически значимыми являлись: перенесенный ранее инфаркт миокарда, при этом летальность составила 93,7%; наличие хронической сердечной недостаточности - 93,2% и клинико-лабораторные проявления хронической почечной недостаточности до развития ОКС, которая ассоциировалась со 100% летальностью.

Анализ показателей гемодинамики не выявил статистически значимых различий в показателях систолического, среднего и диастолического АД, ЧСС и ФВ левого желудочка. Вместе с тем, пациенты в группе летального исхода характеризовались значимо более высокими значениями гликемии и креатинина плазмы. При оценке тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II установлено, что у выживших пациентов средний балл был статистически значимо ниже (18,9±12,7), чем в группе с летальными исходами (таблица 2).

Выявлена значимая связь наступления летального исхода и наличия у пациентов с КШ при поступлении в стационар при записи ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отсутствия элевации сегмента ST. Нарушение проводимости является традиционным фактором риска неблагоприятного исхода при ОКС. Отсутствие элевации сегмента ST на ЭКГ при поступлении в стационар как критерий неблагоприятного прогноза может быть объяснен тем, что в эту группу вошли пациенты с циркулярным инфарктом, наличием полной блокады ЛНПГ, а также наличием многососудистого поражения, проявившегося на ЭКГ депрессией ST-сегмента.

При сравнительном анализе уровня летальности у больных с кардиогенным шоком в зависимости от выбранной тактики лечения все пациенты (n=491) были разделены на 3 группы:

- I группа - пациенты, которым в качестве первоначальной стратегии определена инвазивная тактика лечения и выполнена КАГ - 192 (39,1%);

- II группа - пациенты, у которых в качестве метода реперфузионной терапии первоначально выбрана системная тромболитическая терапия (ТЛТ)-50(10,1%);

- III группа - пациенты, которым не предполагалась реперфузионная терапия - 249 (50,8%), а назначены дезагреганты, антикоагулянты и инотропные препараты.

Выбор тактики лечения был обусловлен возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний и временным интервалом между началом ангинозного приступа и поступлением в стационар. Так, группа пациентов, отобранных на первичное ЧКВ в качестве реперфузионной стратегии при КШ, характеризовалась значимо более низкой оценкой по шкале APACHE II -16,3±10,2 баллов (p=0,0001) по сравнению с пациентами III группы. Это объясняется стремлением клиницистов к соблюдению рекомендаций по предпочтительному отбору пациентов с КШ, моложе 75 лет на ЧКВ.

Во II группе определяющим фактором в выборе тактики лечения был временной интервал от начала болей до поступления в клинику, позволяющий провести ТЛТ (максимальное время до 12 часов).

В III группу вошли пациенты с высоким уровнем оценки по шкале APACHE II - 30,6±19,9 баллов за счет более старшего возраста и значимого коморбидного фона, что препятствовало отнесению этих пациентов к оптимальным претендентам на ЧКВ и определяло их прогноз как неблагоприятный (таблица 3).

При оценке госпитальной летальности в возрастных группах в зависимости от метода реперфузии наименьший показатель смертности достигнут у пациентов моложе 61 года при ЧТКА со стентированием и механической поддержкой кровообращения с использованием ВАБК (таблица 4).

Использование только медикаментозной терапии ассоциировалось с развитием 100% летального исхода КШ. Применение только ЧКВ позволило снизить летальность до 88%-93%, применение только ВАБК - до 71%.-80%, а механическая поддержка кровообращения с использованием ВАБК при ЧТКА позволило уменьшить показатель до 31%-78% в разных возрастных группах. К сожалению, у всех пациентов старше 80 лет была применена только консервативная терапия и все они имели неблагоприятный госпитальный исход.

Вместе с тем, анализ 192 коронароангиографий (КАГ) у пациентов с инвазивной тактикой лечения выявил зависимость наступления летального исхода от степени атеросклеротического поражения коронарных артерий, оцененной по шкале SYNTAX. В группе выживших пациентов средний балл по SYNTAX был ниже (26,8±14,5), чем в группе умерших (36,4±16,9) (p=0,00038) (таблица 5).

Таким образом, характер и особенности распространения атеросклеротического процесса коронарного русла имеют большее значение в определении прогноза для жизни пациента с КШ при выборе инвазивной тактики лечения.

При этом более благоприятный исход механической реканализации миокарда при КШ ассоциировался с оптимальными результатами коронарной реперфузии по классификации TIMI. Так, в группе пациентов с удовлетворительным результатом эндоваскулярной реперфузии и восстановлением коронарного кровотока до степени TIMI 3 выжили 41,9% пациентов, в группе с неуспешной реперфузией - TIMI 0-2 выжили 4,3% пациентов (p=0,0005).

Анализ влияния социально-демографических факторов, клинико-лабораторных показателей, стратегии реперфузионной терапии, особенностей госпитального периода пациентов с КШ и выявление значимой связи с наступлением неблагоприятного исхода ряда этих факторов позволяют предположить возможность построения математической модели прогноза для жизни пациента в зависимости от его исходного состояния и объема вмешательства.

На основании полученных результатов выполнен регрессионно-корреляционный анализ оцениваемых прогностических критериев, что позволило выделить факторы, наиболее значимо связанные с вероятностью развития летального исхода у пациентов с кардиогенным шоком при выборе инвазивной стратегии реваскуляризации миокарда (ЧТКА и ЧТКА со стентированием). Все отобранные факторы были проранжированы и имели свое значение, выраженное в условных единицах в зависимости от степени их влияния на неблагоприятный прогноз (Таблица 6).

Как видно из таблицы, прогноз пациентов с КШ при выборе инвазивной тактики реперфузионной терапии максимально связан со следующими факторами: «наличие ВАБК» (100 у.е.), «проведение ЧТКА и стентирования» (66 у.е.), «возраст» (60 у.е.), «поражение коронарного русла по шкале SYNTAX» (47 у.е.).

При построении модели наличия/отсутствия смерти у пациентов с КШ были рассчитаны коэффициенты регрессии и получены уравнения, свидетельствующие о влиянии используемых методов инвазивного вмешательства на летальность исхода (таблица 7).

На основании представленных данных можно сделать вывод, что проведение стентирующей операции при КШ - снижает риска смерти на 6,71%, использование ВАБК приводит к снижению риска летального исхода на 15,15%, а одновременная имплантация стента и поддержка ВАБК ведут к снижению риска смерти при КШ на 43,34%.

Таким образом, одновременное проведение ЧТКА со стентированием коронарной артерии и ВАБК обусловливает не просто суммирующий, а потенцирующий эффект

С целью оценки вклада исходного состояния пациента с КШ на прогноз летальности в условиях обеспечения оптимальной тактики лечения (применение ангиопластики и стентирования при поддержке ВАБК), проведен анализ влияния степени поражения коронарного русла и успешности выполнения реканализации по градации TIML.

Установлено, что наиболее значимые критерии - возраст пациента, значение атеросклеротического поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX и степень восстановления кровотока по классификации TIMI (таблица 8).

Установлено, что увеличение возраста пациента на 1 год обусловливает рост вероятности летального исхода на 1,1%, увеличение значения тяжести поражения КА по SYNTAX на 1 единицу - на 0,6%, а успешное проведение стентирования (TIMI=3 балла) снижает вероятность смерти па 42,86%.

При этом уравнение расчета прогноза летального исхода КШ выглядит следующим образом:

Y=0,011*X₁+0,0061*Х₂-0,4286*Х₃,

где Y - вероятность смерти; X₁ - возраст, лет; Х₂ - значение SYNTAX; Х₃ -значение TIMI (0-0-2 балла, 1-3 балла).

Использование уравнения дает возможность оценить индивидуальный прогноз, определить оптимальный набор реанимационных мероприятий и обеспечивает повышения эффективности интенсивной терапии острого коронарного синдрома, осложненного кардиогенным шоком.

Качественные показатели модели прогноза следующие: чувствительность равна 0,833; специфичность - 0,738; предсказательная значимость положительного теста - 0,761; предсказательная значимость отрицательного теста - 0,816; прогностическая эффективность - 0,786; площадь под ROC-кривой - 0,816 и оценка качества уравнения по экспертной шкале AUC очень хорошая.

Пример 1, доказывающий адекватность использования различного объема интенсивной терапии у двух пациентов с кардиогенным шоком при сопоставимых клинико-антропометрических данных и степени поражения коронарных артерий при разных расчетных показателях вероятности летального исхода:

1.1. Больной У., 63 лет, с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда, повторный второй, Q-образующий, передне-боковой с захватом верхушки, Killip IV, кардиогенный шок; постинфарктный коронарокардиосклероз (2009 г.); НК IIА; желудочковая экстрасистолия IV по Лауну; сахарный диабет II инсулин-потребный, субкомпенсированный. При поступлении систолическое АД 85/57 mmHg, поддерживается инфузией допамина 5 мкг/кг/мин; фракция изгнания 47%. В течение 20 минут с момента поступления проведена коронароангиография (КАГ), пациент отнесен к группе промежуточного риска, при этом степень поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX составила 32 балла. С учетом данных клинико-инструментальных обследований принято решение о выполнении у пациента чрескожной транслюминальной коронарной

ангиопластики (ЧТКА) с установкой сетчатого стента с лекарственным покрытием в симптомзависимую переднюю нисходящую артерию при поддержке внутриаортальной баллоной контрпульсации (ВАБК). После выполнения реканализирующей процедуры выполнена оценка кровотока по шкале TIMI=3 балла:

Y=0,011*63+0,0061*32-0,4286*1=0,4596=45,96%

Вероятность летального исхода 45,96%, прогноз для жизни относительно благоприятный. После перевода в отделение реанимации при стабильной гемодинамике без инотропной поддержки ВАБК прекращена, пациенту проведен минимальный стандарт интенсивной терапии (антикоагулянты и антиагреганты, обезболивание ненаркотическими аналгетиками, коррекция уровня плазменного К+), на следующие сутки переведен в кардиологическое отделение.

1.2. Больной К, 69 лет, с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда, повторный второй, Q-образующий, передне-боковой, Killip IV, кардиогенный шок; постинфарктный коронарнокардиосклероз (2010 г.); НК IIA; постоянная форма фибриляции предсердий; сахарный диабет II тип субкомпенсированный. При поступлении систолическое АД 92/67 mmHg, поддерживается инфузией допамина 4 мкг/кг/мин; фракция изгнания 51%. В течение 15 минут проведена КАГ, степень поражения коронарных артерий SYNTAX=28. Проведено ЧТКА и установка сетчатого стента с лекарственным покрытием в симптомзависимую переднюю нисходящую артерию (ПНА) при поддержке ВАБК, но восстановление кровотока в ПНА - TIMI -2 (частично синдром «now reflow»), соответственно вероятность летального исхода:

Y=0,011*69+0,0061*28-0,4286*0=0,7102=71%.

Учитывая прогнозируемый высокий риск летального исхода, в отделении реанимации продолжена ВАБК, стандарт интенсивной терапии расширен применением усиленной антиагрегантной терапии (инфузия ангиокса). На 3-и сутки при стабилизации гемодинамики прекращена ВАБК, на 5-е сутки переведен в отделение кардиологии.

Пример 2. У двух пациентов с кардиогенным шоком при сопоставимых клинико-антропометрических данных и степени поражения коронарных артерий - различная стратегия реваскуляризации:

2.1. Больной Б., 62 лет, с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда, первичный, Q-образующий, передне-боковой с захватом задней стенки, Killip IV, кардиогенный шок; гипертоническая болезнь III рискIV; сахарный диабет II тип субкомпенсированный; резидуальный период ОНМК (2008 г.) в бассейне правой СМА; ХИГМ; хронический пиелонефрит вне обстрения, ХПН 0. При поступлении в связи с десатурацией переведен на ИВЛ, установлен катетер Swan-Ganz. АД систолическое 82/45 mmHg (при инфузии допамина 12 мкг/кг/мин и адреналина 0,06 мкг/кг/мин), давление в легочной артерии (ДЛА) 39mmHg, сердечный индекс 1,6 л/мин/м². В течение 30 мин с момента поступления выполнена КАГ, степень поражения коронарных артерий SYNTAX=46, при сохраненном кровотоке в бассейне симптомзависимой левой коронарной артерии TIMI-3. Вероятность летального исхода:

Y=0,011*62+0,0061*46-0,4286*1=0,534=53,4%.

В условиях ВАБК и продолжающейся ИВЛ выполнено многососудистое стентирование металлическими стентами (правая коронарная артерия, ствол левой коронарной артерии, огибающая артерия). Пациент переведен в реанимацию. На 3-и сутки прекращена ВАБК по стабилизации гемодинамики (при сохраняющейся инотропной поддержке в терапевтическом диапазоне), на 5-е стуки отлучен от ИВЛ. Потребовалось 2 сеанса почечно-заместительной терапии, по восстановлению удовлетворительной концентрационно-выделительной функции почек на 12-е сутки переведен в кардиологическое отделение.

2.2. Больной Б., 63 лет, с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда, первичный, Q-образующий, передне-боковой с захватом задней стенки, Killip IV, кардиогенный шок; гипертоническая болезнь III рискIV; хронический пиелонефрит вне обстрения, ХПН 0; хронический обструктивный бронхит вне обстрения, ХОБЛ, ДН0. При поступлении в связи с десатурацией переведен на ИВЛ, установлен катетер Swan-Ganz, начата ВАБК. АД систолическое 79/51

mmHg (при инфузии допамина 10 мкг/кг/мин и адреналина 0,08 мкг/кг/мин), давление в легочной артерии (ДЛА) 36 mmHg, сердечный индекс 1,8 л/мин/м². На догоспитальном этапе выполнен неэффективный тромболизис (метализе). В течение 30 мин с момента поступления выполнена КАГ, степень поражения коронарных артерий SYNTAX=42, при сохраненном кровотоке в бассейне симптомзависимой левой коронарной артерии TIMI-1. Вероятность летального исхода:

Y=0,011*63+0,0061*42-0,4286*0=0,9492=94,92%.

Коллегиально принято решение о консервативной тактике ведения с решением вопроса о возможности коронарного шунтирования по стабилизации состояния. Продолжены ВАБК и ИВЛ, инотропная и вазопрессорная поддержка, гепаринизация (с учетом возможного хирургического вмешательства дезагреганты не применялись), посимптомная интенсивная терапия. На 8-е сутки при относительной стабилизации гемодинамики (инотропная поддержка в терапевтическом диапазоне) - АД систолическое 112/76 mmHg, ДЛА 32 mmHg, СИ 2,5 л/мин/м2 - выполнена операция: аортокоронарное шунтирование трех ветвей (ЛКА, ПКА, ЗМЖВ) с благополучным исходом.

Данный способ используется в клиниках анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ НИИ КПССЗ и МБУЗ ККД г. Кемерово и позволяет своевременно определить оптимальный набор реанимационных мероприятий в зависимости от прогностической модели летального исхода.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования летального исхода у пациентов с кардиогенным шоком. Определяют возраст пациента (X₁). Определяют уровень атеросклеротического поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX (X₂). Определяют уровень достигаемого кровотока при реваскуляризующей процедуре по шкале TIMI (X₃). При этом X₃=0, если TIMI - 0-2 балла, и X₃=1, если кровоток по TIMI - 3 балла. Рассчитывают вероятный прогноз летального исхода по разработанной формуле. Способ позволяет снизить риск летального исхода у пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком, при инвазивной тактике лечения, своевременно выбрать оптимальный объем вмешательства и провести необходимые реанимационные мероприятия за счет построения прогностической модели вероятной летальности в зависимости от исходного состояния пациента. 8 табл., 4 пр.

Способ прогнозирования летального исхода у пациентов с кардиогенным шоком при чрескожных коронарных вмешательствах, включающий оценку возраста пациента, уровень атеросклеротического поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX, уровень достигаемого кровотока при реваскуляризующей процедуре по шкале TIMI, отличающийся тем, что вероятный прогноз летального исхода рассчитывают по формуле:
Y=0,011*X₁+0,0061*Х₂-0,4286*Х₃,
где Y - вероятность летального исхода;
X₁ - возраст пациента, указанный в годах;
Х₂ - значение SYNTAX в баллах;
Х₃ - значение TIMI, при этом Х₃=0, если TIMI - 0-2 балла, и Х₃=1, если кровоток по TIMI - 3 балла.