СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОГО ТРАХЕОБРОНХИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Российский патент 2010 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, в частности к неонатологии, и может быть использовано для ранней диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Известен способ прогнозирования частоты заболеваемости у детей первого года жизни (см. А.С. SU 1777081, оп. 23.11.1992 г.). В известном способе определяют специфические иммунологические параметры и выявляют интервалы взаимосвязанных параметров. Однако способ предназначен для раннего прогнозирования состояния здоровья ребенка на первом году жизни.

Известен способ оценки состояния новорожденного ребенка (см. пат. №2075084, RU, оп. 10.03.1997 г.). Однако известным способом определяют наличие интоксикации организма новорожденного ребенка.

Известен способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных (см. RU, пат. №2180119, оп. 27.09.2000 г.). В известном способе лабораторная диагностика позволяет ставить клинический диагноз с наибольшей степенью вероятности и в максимально ранние сроки. Однако известным способом осуществляют раннюю диагностику сепсиса у новорожденных.

Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит у новорожденных обычно проявляется бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности (гиперсекреция мокроты, отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, бронхоспазм). Это вызывает снижение насыщения гемоглобина кислородом, усиление гиперкапнии, приводит к увеличению длительности использования высоких концентраций кислорода при проведении искусственной вентиляции легких, общей продолжительности респираторной и антибактериальной терапии, длительности пребывания больного в отделении реанимации. Проявлений инфекционного токсикоза, лихорадки и выделения гнойной мокроты у новорожденных детей с вентилятор-ассоциированным трахеобронхитом, как правило, не отмечается.

Практический врач на основании своего клинического опыта оценивает симптоматику вентилятор-ассоциированного трахеобронхита и характер выделяемой больным мокроты, с определенной долей субъективизма принимая решение о коррекции проводимой антибактериальной терапии. При этом бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов не позволяет отличить микробную колонизацию трахеобронхиального дерева от возникшего заболевания. Кроме того, получение результата бакпосевов возможно лишь через 3-5 дней, а в практической деятельности врач не всегда располагает таким количеством времени для принятия решения по дальнейшей тактике лечения больного.

Известно, что было выделено три степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных: легкая, средне-тяжелая и тяжелая (Степанов О.Г. Этиологические, патогенетические и клинические особенности трахеобронхита у новорожденных детей, перенесших искусственную вентиляцию легких / О.Г.Степанов: Дис. канд. мед. наук. - Челябинск, 1995. - С.95-98). При этом степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита определяется на основании совокупности клинических симптомов в постэкстубационном периоде (кислородная зависимость, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистанционные хрипы, хрипы при аускультации), выраженность которых варьирует от слабой до умеренной и значительной. Этот способ выбран в качестве ближайшего аналога.

Однако в известном способе отсутствуют признаки, позволяющие диагностировать трахеобронхит во время проведения искусственной вентиляции легких, учитываются только клинические симптомы, в интерпретации которых всегда присутствует определенная доля субъективизма.

Задача, решаемая изобретением, заключается в следующем: необходимо разработать способ информативной клинико-лабораторной диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита с балльной оценкой всех признаков, операции которого позволят диагностировать данное заболевание у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. При этом, наряду с клиническими признаками, для постановки диагноза вентилятор-ассоциированного трахеобронхита предлагается использовать характеристику цитологического состава трахеобронхиальных аспиратов. Предлагаемый способ диагностики должен позволять получить результат в течение нескольких часов, что дает возможность сократить длительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания ребенка в отделении реанимации. Предлагаемый способ диагностики должен давать возможность ранней и объективной постановки диагноза вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, позволяя более обоснованно подходить к проведению антибактериальной и бронхолитической терапии у новорожденных, а также давать возможность своевременной коррекции проводимой антибактериальной терапии.

Это достигается тем, что в способе диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, включающем выявление клинических симптомов в виде хрипов при аускультации легких и наличия мокроты, дополнительно у новорожденных проводят санацию трахеобронхиального дерева не менее 3 раз в сутки, определяют количество лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате и нейтрофильно-макрофагальный коэффициент (НМК) с оценкой клинических и лабораторных признаков в баллах, при этом при значении лейкоцитов более 4,5×10⁹/л и НМК более 1,0 диагностируют наличие вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, причем при общей сумме баллов до 5 диагностируют легкую степень тяжести, при общей сумме баллов 6-10 - среднюю степень, а при общей сумме баллов 11 и более - тяжелую степень.

Кроме того, при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита количество санаций трахеобронхиального дерева составляет 4-6 раз в сутки.

Кроме того, при тяжелой степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита количество санаций трахеобронхиального дерева составляет более 6 раз в сутки.

Кроме того, средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате в интервале от 5,0×10⁹/л до 5,5×10⁹/л.

Кроме того, тяжелой степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов более 5,5×10⁹/л.

Кроме того, при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК находится в интервале от 1,5 до 2,0.

Кроме того, при тяжелой степени вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК составляет более 2,0.

Изобретение представляет собой результат длительных наблюдений и последующего осмысления, позволяющих заявителям использовать накопленный опыт. Изобретение основано на впервые установленной заявителями совокупности признаков, позволяющих обоснованно проводить необходимую терапию новорожденных детей.

Исследование проводят при подозрении на возникновение вентилятор-ассоциированного трахеобронхита или при нарастании тяжести бронхообструктивного синдрома у новорожденного, находящегося на искусственной вентиляции легких.

1. На первом этапе проводят определение выраженности клинических симптомов. Комплекс клинических симптомов включает: наличие хрипов при аускультации легких и выраженность выделения мокроты. Выраженность симптомов оценивают в баллах:

- признак отсутствует (-) - 0 баллов,

- признак возможен (+/-) - 1 балл,

- признак выражен (+) - 2 балла,

- признак резко выражен (++) - 3 балла.

2. Параллельно производят взятие трахеобронхиального аспирата для определения клеточного состава.

3. Производят подсчет общего количества лейкоцитов (С), а также определение процентного соотношения нейтрофилов и макрофагов с вычислением нейтрофильно-макрофагального коэффициента (НМК). Значения общего количества лейкоцитов и НМК оценивают в баллах:

- С менее 4,5×10⁹/л и НМК менее 1,0 - 0 баллов,

- С в интервале 4,5-5,0×10⁹/л и НМК 1,0-1,5 - 1 балл,

- С в интервале 5,0-5,5×10⁹/л и НМК 1,5-2,0 - 2 балла,

- С более 5,5×10⁹/л и НМК более 2,0 - 3 балла.

4. В зависимости от полученной суммы баллов клинических и лабораторных признаков определяют наличие и степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита.

Содержание лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате более 4,5×10⁹/л свидетельствует о воспалительном процессе со стороны слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, причем при увеличении степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита нарастает и количество лейкоцитов: при средней степени тяжести в интервале от 5,0 до 5,5×10⁹/л, при тяжелой степени - более 5,5×10⁹/л.

Значение НМК больше 1,0 свидетельствует о преобладании нейтрофилов над макрофагами в трахеобронхиальном аспирате, что характерно для воспалительного процесса, преимущественно инфекционной этиологии. Чем больше в аспирате нейтрофилов, тем выраженнее воспалительный процесс и выше степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита: средней степени тяжести соответствует значение НМК в интервале от 1,5 до 2,0, тяжелой степени тяжести - более 2,0.

Взятие трахеобронхиального аспирата проводят следующим образом:

предварительно в интубационную трубку вводят теплый (32-35°С) стерильный физиологический раствор из расчета 0,5 мл\кг веса ребенка, затем аспирируют трахеобронхиальное содержимое с помощью гибкого стерильного катетера, электроотсоса и системы забора аспирата.

В суспензии трахеобронхиального аспирата подсчитывают общее количество лейкоцитов (С) в камере Горяева при увеличении в 300 раз. После центрифугирования при 2000 оборотов в минуту в течение 5 минут готовят мазок на обезжиренном предметном стекле. Мазок окрашивают по Романовскому-Гимзе для подсчета эндопульмональной цитограммы и микроскопируют под иммерсией с 900-кратным увеличением. В цитограмму не включают недифференцируемые клетки, клетки в скоплениях, разрушенные клетки.

Определяют процентное соотношение макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов при сплошном подсчете не менее 200 клеток с последующим вычислением нейтрофильно-макрофагального коэффициента (НМК).

НМК = нейтрофилы (%) / макрофаги (%)

Совокупность признаков, используемых для диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита различной степени тяжести, представлена в таблице.

Признак/степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Хрипы при аускультации +/- + ++ Наличие мокроты +/- + ++ Кратность санации трахео-бронхиального дерева До 3 р/сут (+/-) 4-6 р/сут (+) Более 6 р/сут (++) Лейкоциты (С) × 10⁹/л 4,5-5,0 5,0-5,5 более 5,5 НМК 1,0-1,5 1,5-2,0 более 2,0

В зависимости от общей суммы баллов определяют степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита:

До 5 баллов - легкая степень тяжести,

6-10 баллов - средняя степень,

11 и более баллов - тяжелая степень.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1.

Девочка Р. находится в отделении реанимации с диагнозом: респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, дыхательная недостаточность 3 степени. Церебральная ишемия 3 степени. Недоношенность 1 степени. Поступила из роддома в первые сутки жизни.

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью 3 степени, угнетением неврологического статуса. Искусственная вентиляция легких в «жестких» параметрах. Была продолжена антибактериальная терапия амикацином, начатая в роддоме. В течение 3 суток состояние ребенка с положительной динамикой. Однако в течение последующих 4 суток состояние ребенка не улучшалось, отмечалось умеренное количество мокроты, что требовало санации трахеобронхиального дерева 2-3 раза в сутки, периодически выслушивались хрипы в легких, уменьшающиеся после санации. Учитывая данную клиническую симптоматику было произведено взятие трахеобронхиального аспирата для цитологического исследования, проведена рентгенография грудной клетки. При цитологическом анализе были получены следующие данные: общее количество лейкоцитов (С) - 4,8×10⁹/л, нейтрофилы 52%, макрофаги 40%, лимфоциты 8%, НМК - 1,3. На рентгенограмме патологических изменений не выявлено.

Сумма баллов клинических и лабораторных признаков по таблице составила 5, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит легкой степени тяжести. Была произведена смена антибиотика (амикацина на цефтриаксон). На 2 сутки после смены антибиотика состояние ребенка улучшилось, значительно уменьшилось количество мокроты, исчезли хрипы в легких. На 3 сутки девочка была экстубирована, еще через 2 суток была переведена в отделение патологии новорожденных.

Пример 2.

Мальчик Н. находится в отделении реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких. Церебральная ишемия 3 степени. Недоношенность 2 степени. Поступил на вторые сутки жизни из роддома.

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью 3 степени, неврологической симптоматикой. Был назначен цефазолин. В течение 3 суток пребывания в отделении отмечалась положительная динамика состояния ребенка. Однако на 4 день госпитализации было отмечено ухудшение состояния ребенка, появилось большое количество слизистой мокроты, разнокалиберные влажные хрипы в легких, возникла необходимость в санации трахеобронхиального дерева каждые 4-5 часов.

Учитывая данную клиническую симптоматику было произведено взятие трахеобронхиального аспирата для цитологического исследования, проведена рентгенография грудной клетки. При цитологическом анализе были получены следующие данные: общее количество лейкоцитов (С) - 5,2×10⁹/л, нейтрофилы 58%, макрофаги 40%, лимфоциты 2%, НМК - 1,45. На рентгенограмме без патологических изменений.

Сумма баллов клинических и лабораторных признаков по таблице составила 9, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит средней степени тяжести. Была проведена смена антибиотика на цефтазидим. На 3 сутки после смены антибиотика состояние ребенка улучшилось, уменьшилось количество мокроты, практически исчезли хрипы в легких. На 4 сутки мальчик был экстубирован.

Пример 3.

Мальчик П. находится в отделении реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Церебральная ишемия 3 степени тяжести, отек головного мозга, синдромы угнетения, вегето-висцеральных нарушений. Вторичная дыхательная недостаточность 3 степени. Доношенный новорожденный. Переведен из роддома на 3 сутки жизни. При поступлении состояние тяжелое, выраженное угнетение неврологического статуса, кормится через зонд, мышечная гипотония, гипорефлексия, искусственная вентиляция легких в «мягких» параметрах. Получал амоксиклав 7 дней, с 8 суток - амикацин.

В течение последующих 7 суток пребывания ребенка в отделении состояние оставалось тяжелым, сохранялась неврологическая симптоматика, угнетение рефлексов, в том числе кашлевого, при санации трахеобронхиального дерева аспирировалось большое количество слизистой мокроты, необходимость в санации возникала каждые 3 часа, в легких выслушивались обильные разнокалиберные влажные хрипы. На рентгенограмме грудной клетки без патологии. В анализе трахеобронхиального аспирата получены следующие данные: С - 5,8×10⁹/л, нейтрофилы 72%, макрофаги 28%, НМК - 2,57.

Сумма баллов по таблице составила 15, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит тяжелой степени. Была проведена смена антибиотика на цефтриаксон, проводились бронходренажные мероприятия. В течение последующих 3 суток состояние ребенка с положительной динамикой.

Было обследовано 72 новорожденных ребенка, находившихся на искусственной вентиляции легких. С помощью предлагаемого способа диагноз вентилятор-ассоциированного трахеобронхита был поставлен 30 новорожденным (41,7%), при этом легкая степень тяжести была диагностирована у 17 детей (56,7%), средняя - у 11 пациентов (36,7%) и у 2 детей - тяжелая (6,6%).

Таким образом, экспериментально было определено, что по комплексу признаков и показателей, приведенных в таблице, можно поставить диагноз вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и определить его степень тяжести, и это не было нигде ранее описано.

Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит продолжает оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Своевременная постановка данного диагноза у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, позволяет вовремя внести коррекцию в проводимую антибактериальную терапию, способствуя профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии, сокращению длительности респираторной терапии и продолжительности пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Достигнут технический результат, удовлетворяющий давно существующую общественную потребность.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии. Для диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных определяют количество лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате, нейтрофильно-макрофагальный коэффициент (НМК), кратность санаций трахеобронхиального дерева, наличие мокроты, хрипы при аускультации, которые оценивают в баллах. При общей сумме баллов до 5 диагностируют легкую степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, при общей сумме баллов 6-10 - среднюю степень, а при общей сумме баллов 11 и более - тяжелую степень. Причем при значении лейкоцитов более 4,5×10⁹/л и НМК более 1,0 диагностируют наличие вентилятор-ассоциированного трахеобронхита. Использование способа позволяет провести раннюю диагностику вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. 6 з.п. ф-лы, 1 табл.

1. Способ диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, включающий выявление клинических симптомов в виде хрипов при аускультации легких и наличия мокроты, отличающийся тем, что дополнительно у новорожденных проводят санацию трахеобронхиального дерева не менее 3 раз в сутки, определяют количество лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате и нейтрофильно-макрофагальный коэффициент (НМК) с оценкой клинических и лабораторных признаков в баллах, при этом при значении лейкоцитов более 4,5·10⁹/л и НМК более 1,0 диагностируют наличие вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, причем при общей сумме баллов до 5 диагностируют легкую степень тяжести, при общей сумме баллов 6-10 - среднюю степень, а при общей сумме баллов 11 и более - тяжелую степень.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита количество санаций трахеобронхиального дерева составляет 4-6 раз в сутки.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при тяжелой степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита количество санаций трахеобронхиального дерева составляет более 6 раз в сутки.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов в трахеобронхиальном аспирате в интервале от 5,0·10⁹/л до 5,5·10⁹/л.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что тяжелой степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов более 5,5·10⁹/л.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК находится в интервале от 1,5 до 2,0.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что при тяжелой степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК составляет более 2,0.