СПОСОБ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ Российский патент 2012 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для эндовитреального хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Наиболее близким по техническому решению является способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела (Тахчиди Х.П., патент РФ 2203001 С2 от 28.03.2000). Способ включает в себя формирование трех проколов в плоской части цилиарного тела, выполнение субтотальной витрэктомии, замещение физраствора на перфторорганические соединения (ПФОС), удаление эпиретинальных мебран, эндолазеркоагуляцию и проведение замены ПФОС на силиконовое масло.

Недостатком этого способа является необходимость последовательной смены различных видов веществ, заполняющих витреальную полость.

Известно, что в качестве среды для проведения эндовитреальных операций могут быть использованы водно-солевые растворы, ПФОС или фторсодержащие газы (Тахчиди Х.П. "Избранные разделы микрохирургии глаза". Москва, 2002 г., стр.49-61). Недостаток водной среды заключается в том, что она хорошо смешивается с биологическими жидкостями и при наличии в стекловидном теле патологических биосубстратов, например излившейся крови. Проведение диатермокоагуляции в полном объеме не всегда возможно в связи с высокой степенью васкуляризации сетчатки. Как правило, кровь, смешиваясь со стекловидным телом и инфузионной жидкостью, снижает визуализацию и делает затруднительным выполнение дальнейшей диатермокоагуляции, ретинотомии и эндолазеркоагуляции. Это повышает риск геморрагических осложнений в послеоперационном периоде, снижает качество эндовитреальных манипуляций, что, естественно, отражается на итоговой остроте зрения. Кроме того, в водной среде ткани и окружающие оболочки глаза обладают высокой степенью подвижности, в частности, отслоенная сетчатка легко всасывается в наконечник витреотома и может быть повреждена.

ПФОС обладают хорошей прозрачностью, низкой вязкостью и не смешиваются с биологическими жидкостями. Однако введение ПФОС в витреальную полость расширяет объем оперативного вмешательства: сначала удаленное стекловидное тело замещают физраствором, затем выполняют замену физраствора на ПФОС, затем замену ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь. Кроме того, за счет высокой молекулярной массы ПФОС прижимает эпиретинальные мембраны и кортикальные слои стекловидного тела к поверхности сетчатки, затрудняя в ряде случаев манипуляции с ними.

Фторсодержащие газы (сульфургексафторид SF6 или перфлюорокарбоны C3F8 и C4F8), обладая хорошими тампонирующими свойствами, могут длительно блокировать зону разрыва сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке и создавая условия для образования хориоретинальной спайки. Как правило, эндовитреальное вмешательство проводят в водной среде или среде ПФОС, а тампонаду витреальной полости производят на последнем этапе операции, заменяя содержимое полости стекловидного тела на воздушно-газовую смесь.

Задачей изобретения является разработка эффективного эндовитреального хирургического вмешательства для лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Техническим результатом является обеспечение комфортных условий и хорошей визуализации во время проведения эндовитреальных манипуляций, интраоперационное достижение полного прилегания оболочек, отсутствие необходимости во введении в витреальную полость нескольких видов тампонирующих веществ и замены их одно на другое во время операции, а следовательно, снижение травматичности хирургического вмешательства и воспалительной реакции в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости второго этапа хирургического лечения по удалению тампонирующего вещества из витреальной полости, быстрое восстановление зрительных функций и снижение стоимости расходных материалов.

Технический результат достигается тем, что в плоской части цилиарного тела устанавливают три микроинвазивных порта, в один из портов вводят инфузионный наконечник для постоянной подачи воздуха в витреальную полость, два других применяют для витреотома, световода и других эндовитреальных инструментов. Воздух используют в качестве среды, в которой выполняют все этапы эндовитреального вмешательства: осуществляют локальную витрэктомию, после этого проводят дренирование субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки с помощью изогнутой выдвижной канюли 25G, направляя ее в сторону более высокого отслоения сетчатой оболочки; выполняют эндолазеркоагуляцию краев разрыва непосредственно через неудаленное стекловидное тело и воздух. Далее через прокол в плоской части цилиарного тела или один из портов добавляют в витреальную полость фторсодержащий газ, а получившуюся воздушно-газовую смесь оставляют в полости стекловидного тела в качестве тампонирующего вещества, в завершение операции удаляют порты. В случае, если отслойка сетчатки сопровождается выраженными пролиферативными изменениями, перед эндолазеркоагуляцией проводится частичная или круговая ретинотомия в воздушной среде. В качестве тампонирующего вещества используют воздушно-газовую смесь.

Преимуществами предложенного способа является то, что воздушная среда обладает хорошей прозрачностью и не смешивается с биологическими жидкостями, что позволяет осуществлять операцию при кровотечении, в том числе при проведении ретинотомии, при этом давление воздуха способствует прижатию кровоточащих сосудов и ускоряет остановку кровотечения. Наличие воздуха в витреальной полости ограничивает подвижность отслоенной сетчатки. Кроме того, проведение операции в воздушной среде не требует смены тампонирующих веществ ни интраоперационно, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Это существенно снижает количество и объем манипуляций во время операции, позволяет проводить лечение регматогенной отслойки сетчатки в один этап и снижает стоимость расходных материалов.

Способ осуществляется следующим образом.

В 4 мм от лимба устанавливают три микроинвазивных порта, в один из портов вводят инфузионный наконечник для подачи воздуха в витреальную полость, два других используют для витреотома, световода и других эндовитреальных инструментов. Все этапы эндовитреального вмешательства производятся в воздушной среде, которая не смешивается с биологическими субстратами, обеспечивает хорошую визуализацию глазного дна и снижает подвижность отслоенной сетчатки. Выполняют локальную витрэктомию, ограниченную зоной разрыва, в ходе которой рассекают волокна стекловидного тела, фиксированного к сетчатке в области разрыва. Дренирование субретинальной жидкости проводят через имеющийся разрыв сетчатки сначала витреотомом, а для более полной эвакуации жидкости из-под сетчатки используют изогнутую выдвижную канюлю 25G, которую вводят через имеющийся разрыв в направлении более высокого отслоения сетчатой оболочки. Эндолазеркоагуляцию краев разрыва выполняют лазерным эндонаконечником непосредственно через неудаленное стекловидное тело и воздух при энергии излучения лазера мощностью 0,18-0,32 Вт при экспозиции 0,1-0,2 с. Далее в витреальную полость через прокол в плоской части цилиарного тела или один из портов добавляют фторсодержащий газ в максимальной пропорции 1:3, а получившуюся воздушно-газовую смесь оставляют в полости стекловидного тела в качестве тампонирующего вещества. В завершение операции удаляют порты. Предлагаемый способ позволяет не производить многократную замену содержимого витреальной полости во время операции, в результате чего значительно снижается травматичность воздействия на сетчатку и воспалительная реакция в послеоперационном периоде. Кроме того, отсутствует необходимость проведения второго этапа лечения отслойки сетчатки по удалению тампонирующего вещества, так как рассасывание воздушно-газовой смеси происходит самостоятельно в течение одного месяца.

При наличии старого разрыва сетчатки с грубыми каллезными краями их иссекают наконечником витреотома. В случае если отслойка сетчатки сопровождается выраженными пролиферативными изменениями, выполняют частичную или круговую ретинотомию. Мы предлагаем заполнять полость стекловидного тела воздухом и проводить частичную или круговую ретинотомию в зависимости от степени выраженности пролиферативных изменений сетчатки в воздушной среде. Выполнение ретинотомии в воздушной среде позволяет получить хорошие результаты, так как воздух не смешивается с кровью, что обеспечивает хорошую визуализацию для проведения операции при кровотечении, при этом давление воздуха способствует прижатию кровоточащих сосудов и остановке кровотечения. Наличие воздуха в витреальной полости снижает подвижность отслоенной сетчатки, что также является преимуществом при выполнении ретинотомии. В качестве тампонирующего вещества используют воздушно-газовую смесь.

Изобретение иллюстрируется чертежом, где показано дренирование через разрыв в сетчатой оболочке 1 субретинальной жидкости 2 с помощью изогнутой выдвижной канюли 3 через воздушную среду 4 и стекловидное тело 5.

Клинический пример 1.

Пациентка Д., 22 года.

Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Миопия средней степени обоих глаз.

Ухудшение зрения отмечала в течение месяца. Данные обследования до операции.

Острота зрения правого глаза 0,01 (не корригирует).

В-скан: отслойка сетчатой оболочки в верхне-наружном, нижне-наружном и нижне-внутреннем квадрантах, высота 3,75 мм. Полость стекловидного тела акустически прозрачна.

Офтальмоскопически определяется отслойка сетчатки с 3 до 11 часов, клапанный разрыв сетчатки на 10.30.

Операция выполнена по предложенной методике. Все этапы эндовитреального вмешательства производили в воздушной среде. Проведена частичная витрэктомия, ограниченная зоной разрыва, субретинальную жидкость дренировали через имеющийся разрыв сетчатки изогнутой выдвижной канюлей 25G. Далее была выполнена локальная эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг разрыва. В витреальную полость через прокол в плоской части цилиарного тела добавили 0,5 мл фторсодержащего газа, а получившуюся воздушно-газовую смесь оставляли в витреальной полости в качестве тампонирующего вещества. В завершение операции удалили порты.

На первые сутки после операции в витреальной полости определялась воздушно-газовая смесь, заполняющая витреальную полость на 4/5 объема. Острота зрения составила правого глаза 0,02 (не корригирует). На 20 сутки после операции воздушно-газовая смесь в витреальной полости полностью рассосалась, острота зрения составила 0,1 со сферой -4 дптр 0,5. Достигнуто полное прилегание оболочек.

Клинический пример 2.

Пациентка З., 58 лет.

Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия стадии Д-1 правого глаза. Миопия средней степени, артифакия обоих глаз.

Ухудшение зрения впервые отметила 10 месяцев назад.

Данные обследования до операции.

Острота зрения правого глаза 0,002 (не корригирует).

В-скан: субтотальная воронкообразная отслойка сетчатой оболочки, высота 4,27 мм. В стекловидном теле определяются гетерогенные акустические включения в виде зерен, хлопьев, тяжей.

Офтальмоскопически определяется воронкообразная отслойка сетчатки, клапанный разрыв сетчатки на 6 часах, выраженные суб- и эпиретинальные фиброзные изменения на крайней периферии.

Операция выполнена по предложенной методике с дополнительным проведением круговой ретинотомии в воздушной среде. После выполнения витрэктомии и удаления эпиретинальных мембран витреальная полость была заполнена воздухом. Далее в связи с выраженной ригидностью сетчатки была проведена круговая ретинотомия. Несмотря на то, что в процессе рассечения сетчатки были повреждены отдельные сосуды, отмечалось быстрая остановка кровотечения, а излившаяся кровь не ограничивала визуализацию глазного дна и позволяла проводить эндовитреальное вмешательство в комфортных для хирурга условиях. Затем была выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки по линии ретинотомии. После этого в полость стекловидного тела через прокол в плоской части цилиарного тела добавили 1 мл фторсодержащего газа. Для тампонады использовали воздушно-газовую смесь, заполняющую витреальную полость в полном объеме.

На первые сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,01 (не корригирует), через месяц повысилась до 0,1 с коррекцией; достигнуто полное прилегание оболочек.

Использование предлагаемого изобретения позволяет быстро и без осложнений добиться полного прилегания сетчатой оболочки глаза.

По предложенному способу было выполнено 17 операций, во всех случаях достигнуто прилегание сетчатки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для эндовитреального хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. В плоской части цилиарного тела устанавливают три микроинвазивных порта, в один из портов вводят инфузионный наконечник для подачи воздуха в витреальную полость, два других применяют для витреотома, световода и других эндовитреальных инструментов. Осуществляют локальную витрэктомию, проводят дренирование субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки с помощью изогнутой выдвижной канюли 25G, направляя ее в сторону более высокого отслоения сетчатой оболочки; выполняют эндолазеркоагуляцию краев разрыва через неудаленное стекловидное тело и воздух. Через прокол в плоской части цилиарного тела или один из портов добавляют в витреальную полость фторсодержащий газ, а получившуюся воздушно-газовую смесь оставляют в полости стекловидного тела в качестве тампонирующего вещества, в завершение операции удаляют порты. Способ позволяет обеспечить условия для хорошей визуализации во время проведения эндовитреальных манипуляций, достигнуть полного прилегания оболочек, снижение травматичности хирургического вмешательства и воспалительной реакции в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ эндовитреального хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий формирование трех проколов в плоской части цилиарного тела, выполнение витрэктомии и эндолазеркоагуляции сетчатки, отличающийся тем, что проколы формируют микроинвазивными троакарами, устанавливают в них три порта, в один из портов помещают инфузионный наконечник с постоянной подачей воздуха в полость стекловидного тела, два других используют для витреотома, световода и других эндовитреальных инструментов, воздух используют в качестве среды, в которой выполняют все этапы эндовитреального вмешательства, осуществляют локальную витрэктомию, после этого проводят дренирование субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки с помощью изогнутой выдвижной канюли 25G, введенной через один из портов, направляя ее в сторону более высокого отслоения сетчатой оболочки, выполняют эндолазеркоагуляцию краев разрыва непосредственно через неудаленное стекловидное тело и воздух, затем через прокол в плоской части цилиарного тела или через один из портов добавляют в витреальную полость фторсодержащий газ, а получившуюся воздушно-газовую смесь оставляют в полости стекловидного тела в качестве тампонирующего вещества, в завершение операции удаляют порты.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что если отслойка сетчатки сопровождается выраженными пролиферативными изменениями, перед эндолазеркоагуляцией дополнительно проводят частичную или круговую ретинотомию.