СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ КОЛОСТОМЫ ПРИ ЕЕ ВЫПАДЕНИИ Российский патент 2012 года по МПК A61B17/00 

Описание патента на изобретение RU2445010C2

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при наличии чрезбрюшинной колостомы, когда в области временной или постоянной колостомы развиваются отдаленные осложнения: выпадение кишки, язвенное поражение слизистой оболочки выпавшей кишки, стеноз стомы, кровотечение из стомы.

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки (ТК) у многих больных операция заканчивается формированием колостомы. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и непроходимости и выводя стому на переднюю брюшную стенку, исключают такое грозное осложнение, как несостоятельность швов анастомоза (ШЛА) в раннем послеоперационном периоде (Вицин В.Л., 1993; Амелин, В.М., 1998; Рудин, Э.П., 2007).

В отдаленном периоде у больных со стороны стомы развиваются такие осложнения, как выпадение слоев кишки через стомальное отверстие, язвы, стеноз стомы. Данные осложнения социально дезадаптируют пациентов, значительно ухудшая их качество жизни. Для борьбы с этими осложнениями применяют различные способы лечения. В частности многие авторы используют колостомы в различных модификациях на этапах их формирования. Они отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. Так, не всегда обеспечивается нормальное выведение каловых масс, приводящее в свою очередь к их накоплению, что вызывает не только нарушение пищеварения, обмена веществ, но и создает угрозу эвентрации, нагноения раны передней брюшной стенки, развития деформации в области колостомы. Для устранения описанных осложнений, как вариант, авторы используют переведение чрезбрюшинной колостомы в забрюшинную. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения с помощью различных модификаций колостом.

Известен способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Способ заключается в выведении терминального сегмента сигмовидной кишки в левой подвздошной области через забрюшинный туннель, при проведении операции дополнительно устанавливают троакар в левой подвздошной области и забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию в левой подвздошной области, при этом лирообразно рассекают тазовую брюшину и в области верхнего угла разреза брюшину захватывают и отслаивают под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия, а кишку выводят через брюшинный туннель в отверстие, образованное круговым разрезом вокруг троакара. /Г.И.Воробьев, Ю.А.Шелыгин, С.А.Фролов, К.В.Лощинин. Государственный научный центр колопроктологии Министерства Здравоохранения РФ. «Способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке». Патент: RU (11) 2167612 (13) C1/.

Техника операции заключается в следующем: после инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводят четыре троакара. Первый троакар устанавливают по средней линии в надпупочной области для видеокамеры. Два рабочих троакара вводят в мезогастрии по параректальной линии и в подвздошной области справа по

среднеключичной линии. Четвертый троакар устанавливают в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Выбор правильного расположения последнего троакара имеет большое значение в связи с тем, что в последующем через данное отверстие производят формирование концевой колостомы. После лапароскопической ревизии брюшной полости и подтверждения диагноза производят лирообразный разрез тазовой брюшины при помощи электрокрючка или эндоножниц. Далее приступают к формированию забрюшинного туннеля для выведения терминального отдела толстой кишки на переднюю брюшную стенку непосредственно из лирообразного разреза тазовой брюшины в области его верхнего угла слева от сигмовидной кишки, что полностью исключает возможность образования "карманов" и щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в брюшной полости и стенками живота. Для этого лапароскопическим зажимом захватывают верхний край рассеченной брюшины слева, производят ее тракцию в медиальную сторону и вверх. Под брюшину вводят эндоретрактор и тупым путем производят препаровку и отслаивание париетальной брюшины от передней брюшной стенки под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия в левой подвздошной области. После перевязки магистральных сосудов, мобилизации брыжейки и пересечения сигмовидной кишки приступают к выведению концевого отрезка толстой кишки. Для этого производят круговой разрез вокруг троакарного отверстия в левой подвздошной области и при помощи лапароскопических инструментов помещают терминальный отрезок толстой кишки в созданный забрюшинный туннель и выводят его через сформированное отверстие на переднюю брюшную стенку. После удаления прямой кишки с запирательным аппаратом приступают к заключительному этапу операции формирования плоской колостомы на передней брюшной стенке.

Описанный способ является одним из многих лапароскопически выполняемых с целью создания одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и имеет следующие недостатки:

а) способ достаточно травматичен и требует дополнительного установления троакара в левой подвздошной области, приводит к дополнительным манипуляциям, что, в свою очередь, не позволяет никаким образом упростить операцию;

б) забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию, технически сложен в исполнении хирурга, а также не имеет положительных действий по сравнению с другими аналогами;

в) не снижает послеоперационных осложнений;

г) не применим для исправления имеющейся осложненной колостомы.

За ближайший аналог принят способ реконструкции колостомы, осложненной параколостомической грыжей. Способ заключается в грыжесечении, пластике передней брюшной стенки и формировании новой колостомы на передней брюшной стенке, с целью предотвращения рецидива параколостомической грыжи. Выполняют грыжесечение после пластики передней брюшной стенки со стороны лапаротомного разреза, формируют забрюшинный канал, начиная от основания брыжейки сигмовидной кишки через отверстие в апоневрозе, латеральнее ранее имеющегося, а затем проводят дистальную часть сигмовидной кишки через сформированный канал с выведением на переднюю брюшную стенку через старое кожное отверстие. /Авторы: П.В.Еропкин, П.В.Царьков, В.Н.Кашников, А.В.Триголосов, И.В.Пересада. «Способ реконструкции колостомы, осложненной параколостомической грыжей». Заявка: 95119338/14, 23.11.1995/.

Техника предлагаемого способа реконструкции колостомы заключается в следующем: операцию выполняют из срединного лапаротомного разреза с иссечением старого послеоперационного рубца после предварительного закрытия просвета колостомы. Производится ревизия органов брюшной полости с целью исключения возможного рецидива опухолевого процесса (основная часть пациентов оперирована по поводу злокачественной опухоли толстой кишки), рассечение спаек, выделение сальника и петель тонкой кишки из грыжевого мешка, а затем и выведение участка толстой кишки из толщи передней брюшной стенки. Выделяют стенку выведенной кишки по всей окружности, а при наличии избытка последней в брюшной полости производится резекция ее дистальной части. Выполняется пластика апоневроза по типу дубликатуры, а затем производится формирование забрюшинного канала слева от бифуркации аорты у основания брыжейки сигмовидной кишки. При этом сохраняется отверстие кожи в левой подвздошной области в месте ранее имеющейся колостомы, а отверстие в апоневрозе формируется латеральнее на 1-2 см линии швов после пластики последнего. Дистальная часть сигмовидной кишки должна быть достаточной длины для выведения через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку, но и без натяжения кишки и оставления свободной петли в брюшной полости. Затем подготовленный отрезок толстой кишки выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку. Срединная рана передней брюшной стенки послойно ушивается наглухо.

Последним этапом производится формирование плоской колостомы: после циркулярного рассечения серозно-мышечного слоя до слизистой оболочки выведенной кишки, отдельными швами за серозно-мышечный слой кишки к краю кожи производится формирование стомы, после чего отсекается слизистая оболочка кишки на уровне кожи. Таким образом, формирование колостомы происходит на закрытой кишке.

Недостатки данного способа:

1. Требуется дополнительный срединный лапаротомный разрез для реконструкции колостомы.

2. Способ достаточно травматичен, сопряжен с двумя лапаротомными доступами.

3. Забрюшинный канал формируют со стороны срединного лапаротомного разреза.

4. Грыжесечение выполняют со стороны срединного лапаротомного разреза.

Задачами данного способа являются:

1) исключение дополнительного отдельного срединного лапаротомного разреза для реконструкции колостомы;

2) уменьшение травматизации тканей при реконструкции колостомы;

3) обеспечение визуального контроля для идентификации переходной складки брюшины в левом боковом канале.

Поставленные задачи достигаются тем, что способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее выпадении, включающий формирование концевой колостомы на том же кожном отверстии путем сшивания подслизистого слоя кишки с собственно кожей, при этом рассекают кожу вокруг колостомы, отсепаровывают колостому из брюшной стенки, колостому погружают в брюшную полость, колостомическую рану расширяют вверх, край брюшины берут на зажимы и подтягивают в колостомическую рану, хирург вводит руку в раневой канал в живот и тупо отслаивает брюшину от переходной складки брюшины до латерального края колостомической раны, затем через образованный забрюшинный канал в обратном направлении проводят инструмент, захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие и формируют концевую колостому на том же месте.

Технический результат:

Снижена опасность травматизации тканей при реконструкции колостомы при выполнении манипуляций из локального доступа, формирование забрюшинного канала производят без лапаротомии, обеспечивают визуальный контроль для идентификации переходной складки брюшины в левом боковом канале. Уменьшена травматичность операции в связи с исключением дополнительного отдельного лапаротомного разреза для реконструкции колостомы. Способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее осложнении апробирован на 24 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении «Клинического госпиталя для ветеранов войн им. профессора В.К.Красовитова» департамента здравоохранения Краснодарского края, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и показал хорошие результаты. Показаниями к реконструкции колостомы предложенным методом были: выпадение кишки у 19 больных, стеноз у 3 и язвы у 2 больных. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 3 дня. Оперированные больные были осмотрены в сроки от 6 мес до 3 лет. Осложнений и рецидивов выпадений стомы, а также летальных исходов не наблюдалось.

Способ лечения выполняют следующим образом:

I. Чрезбрюшинную колостому закрывают по общепринятой методике:

а) выпавшую кишку вправляют в стомальное отверстие;

б) окаймляющим разрезом рассекают кожу вокруг колостомы;

в) затем кожу со стомой иссекают, т.е. отсепаровывают колостому из брюшной стенки;

г) колостому изолируют 8-образными швами и погружают в брюшную полость.

II. Новым в способе является:

1) колостомическую рану расширяют вверх;

2) край брюшины в области переходной складки берут на зажимы Кохера (расстояние между зажимами 5-7 см);

3) затем брюшину подтягивают в колостомическую рану зажимами;

4) хирург вводит руку в раневой канал в живот и тупо отслаивает брюшину от переходной складки брюшины до латерального края колостомической раны;

5) через образованный забрюшинный канал проводят зажим в обратном направлении, которым захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят его забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие (вместо тесьмы можно использовать длинный изогнутый зажим);

6) формируют концевую колостому на том же месте путем сшивания подслизистого слоя кишки с собственно кожей.

Пример дополнительно продемонстрирован на фотографиях, смотри приложение, где 1, 2 - выпавшая сигмостома, 3 - стома вправлена, 4 - колостомическая рана расширена небольшим разрезом вверх, край брюшины в области переходной складки взят на зажимы Кохера, затем брюшина подтянута в колостомическую рану зажимами, 5 - создание забрюшинного тоннеля, 6 - стомируемая кишка проведена через забрюшинный тоннель, 7, 8, 9, 10 - этапы фиксации стомируемой кишки в толще брюшной стенки, 11, 12 - хоботковая забрюшинная концевая сигмостома сформирована в старом стомальном отверстии.

Пример. Больной Р., 71 год, диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, II ст. T3N0M0, II кл. гр. 01.02.07 г. выполнена операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + расширенная забрюшинная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде через 4 месяца у пациента стала выпадать кишка из стомального отверстия в длину на 5-7 см. Было предложено выполнить реконструктивную операцию. К моменту госпитализации в хирургическое отделение чувствовал себя хорошо, боли в животе не беспокоили, не лихорадил, восстановил первоначальный вес. При осмотре - концевая сигмостома в левой подвздошной области (фото 1 и фото 2) диаметром 3 см, при натуживании выпадает слизистая оболочка на 5-7 см. При комплексном обследовании (ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза, спиральной компьютерной томографии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, обзорной рентгенографии грудной клетки) данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено. Уровни онкомаркеров в пределах нормы.

Пациент подготовлен к оперативному лечению. Ход оперативного лечения: выпавшая кишка вправлена в стомальное отверстие (фото 3), чрезбрюшинная колостома закрыта по общепринятой методике: окаймляющим разрезом рассечена кожа вокруг колостомы, затем кожа иссечена, колостома изолирована 8-образным швом и погружена в брюшную полость. Колостомическая рана расширена небольшим разрезом вверх, край брюшины в области переходной складки взят на зажимы Кохера (расстояние между зажимами 5 см), затем брюшина подтянута в колостомическую рану зажимами (фото 4), хирург ввел руку в раневой канал и отслоил брюшину от брюшной стенки до латерального края колостомической раны (фото 5). Через образованный забрюшинный канал (фото 5) проведен зажим, которым захвачен стомируемый отрезок кишки и тракцией проведен забрюшинно (фото 6) в старое колостомическое раневое отверстие. Затем поэтапно фиксируют стомируемую кишку в толще брюшной стенки: формируют концевую колостому на том же месте путем поэтажного сшивания кишки с мышцами, апоневрозом наружной косой мышцы живота и фиксации подслизистого слоя кишки с собственно кожей (фото 7, 8, 9, 10). Хоботковая забрюшинная концевая сигмостома сформирована в старом стомальном отверстии (фото 11-12).

В послеоперационном периоде состояние больного соответствовало тяжести перенесенной операции. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия, что привело к положительной динамике, состояние больного улучшилось. Перистальтика восстановилась через 2 суток, через 4 суток был первый стул по стоме. Выписан через 12 дней после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

Результаты лечения: данный способ позволяет выполнить реконструкцию колостомы, осложненную выпадением, стенозом, кровотечением и изъязвлением без срединной лапаротомии и дополнительной травматизации тканей.

Похожие патенты RU2445010C2

название год авторы номер документа
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОСТОМЫ 2012
  • Агаджанян Давид Зорикович
  • Павленко Сергей Георгиевич
  • Русских Павел Братиславович
RU2491891C1
СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕН КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ 2011
  • Павленко Сергей Георгиевич
  • Агаджанян Давид Зорикович
  • Моргоев Асланбек Эдиславович
  • Физулин Мурат Мугдинович
RU2456939C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ РЕГУЛИРУЕМОЙ КОЛОСТОМЫ 2012
  • Тотиков Валерий Зелимханович
  • Тотиков Заурбек Валерьевич
  • Доева Лина Эльбрусовна
  • Медоев Вадим Вальтерович
RU2504335C1
СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 2009
  • Агаджанян Давид Зорикович
  • Савченко Юрий Павлович
  • Элозо Виталий Павлович
RU2417768C2
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК 1999
  • Павленко С.Г.
  • Яргунин С.А.
  • Кириченко О.В.
RU2178268C2
Способ формирования плоской колостомы 2020
  • Павелец Константин Вадимович
  • Гацко Дмитрий Валентинович
  • Иванова Наталья Валерьяновна
RU2743444C1
СПОСОБ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМИИ 2011
  • Гатауллин Ильгиз Габдуллович
  • Аглуллин Ильдар Рауфович
  • Тойчуев Заирбек Мирбекович
RU2479265C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КОЛОСТОМЫ 2024
  • Грошилин Виталий Сергеевич
  • Кузнецов Владимир Дмитриевич
  • Антонова Анастасия Вячеславовна
  • Мрыхин Глеб Александрович
  • Хоронько Евгений Юрьевич
  • Габызов Микаэл Андреевич
RU2822982C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДОСТУПА К КОРОТКОЙ КУЛЬТЕ ПРЯМОЙ КИШКИ В УЗКОМ ТАЗУ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ 2015
  • Половинкин Вадим Владимирович
  • Иголкин Алексей Николаевич
  • Прынь Павел Сергеевич
  • Агаджанян Давид Зорикович
RU2573063C1
СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКОЙ ГРЫЖЕЙ 1995
  • Еропкин П.В.
  • Царьков П.В.
  • Кашников В.Н.
  • Триголосов А.В.
  • Пересада И.В.
RU2123807C1

Иллюстрации к изобретению RU 2 445 010 C2

Реферат патента 2012 года СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ КОЛОСТОМЫ ПРИ ЕЕ ВЫПАДЕНИИ

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее выпадении. Рассекают кожу вокруг колостомы. Отсепаровывают колостому из брюшной стенки. Погружают колостому в брюшную полость. Колостомическую рану расширяют вверх. Край брюшины в области переходной складки берут на зажимы и подтягивают. Отслаивают брюшину до латерального края колостомической раны. Проводят через образованный забрюшинный канал инструмент, захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие. Формируют концевую колостому на том же месте. Способ позволяет уменьшить травматичность, обеспечить визуальный контроль, избежать дополнительного разреза. 1 пр., 12 ил.

Формула изобретения RU 2 445 010 C2

Способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее выпадении, включающий формирование концевой колостомы на том же кожном отверстии путем сшивания подслизистого слоя кишки с собственно кожей, отличающийся тем, что рассекают кожу вокруг колостомы, отсепаровывают колостому из брюшной стенки, колостому погружают в брюшную полость, колостомическую рану расширяют вверх, край брюшины в области переходной складки берут на зажимы и подтягивают, отслаивают брюшину до латерального края колостомической раны, затем через образованный забрюшинный канал проводят инструмент, захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие и формируют концевую колостому на том же месте.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2012 года RU2445010C2

ДАЦЕНКО Б.М
и др
Хирургическая реабилитация больных с колостомами
- Международный медицинский журнал, 2006, №1, с.51-54
СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКОЙ ГРЫЖЕЙ 1995
  • Еропкин П.В.
  • Царьков П.В.
  • Кашников В.Н.
  • Триголосов А.В.
  • Пересада И.В.
RU2123807C1
US 2009299388 A1, 03.12.2009
TEPETES K
et al
Local treatment of a loop colostomy prolapse with a linear stapler
Способ обработки целлюлозных материалов, с целью тонкого измельчения или переведения в коллоидальный раствор 1923
  • Петров Г.С.
SU2005A1

RU 2 445 010 C2

Авторы

Павленко Сергей Георгиевич

Агаджанян Давид Зорикович

Физулин Мурат Мугдинович

Даты

2012-03-20Публикация

2010-05-28Подача