СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТА ОПОСРЕДОВАННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2012 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования целесообразности повторных курсов оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методом опосредованной реваскуляризации.

Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляторного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей при опосредованной реваскуляризации (реваскуляризирующей остеотрепанации) костей нижней конечности, который предусматривает регистрацию объемного костномозгового кровотока в большеберцовой кости до и после остеотрепанации. При этом костномозговой кровоток оценивают методом высокочастотной доплеровской флоуметрии с введением игольчатого датчика в трепанационное отверстие большеберцовой кости. (Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации. / А.В.Образцов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №1. - С.18-21).

Однако в данном способе регистрируют микроциркуляторный кровоток только костного мозга большеберцовой кости; состояние кровообращения других тканей не исследуют.

Известен способ интраоперационного прогнозирования результатов реконструктивных операций на сосудах и заживления ампутационной культи путем интраоперационного измерения на разных уровнях конечности кожного и внутрикостного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии (Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Ю.А.Буров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №4. - С.86-89).

Однако данный способ предназначен для оценки результатов реконструктивных операций и заживления ампутационной культи и не предусматривает прогнозирование результатов опосредованной реваскуляризации ишимизированных сегментов конечностей и, тем самым, целесообразности проведения ее повторных курсов.

Задачей изобретения является обеспечение возможности интраоперационного прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией.

Поставленная задача решается тем, что в способе интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающем интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, исследование выполняют, соответственно, на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.

Выполнение способа поясняют описание, примеры практического использования и иллюстративный материал, на котором изображено:

Фиг.1 - области исследования объемного капиллярного кровотока кожи нижних конечностей: а) ногтевой валик большого пальца; б) тыльная поверхность стопы; в) средняя треть голени;

Фиг.2 - исследования кровотока большеберцовой кости с помощью ультразвукового высокочастотного датчика 20 мГц.

Способ осуществляется следующим образом.

Во время операции опосредованной васкуляризации конечностей путем нарушения целостности кости (туннелизация, кортикотомия и др) у больных с хронической ишемией, после обработки операционного поля, первоначально осуществляют измерение объемного капиллярного кровотока кожи в области ногтевого валика, тыльной поверхности стопы и средней трети голени с помощью интраоперационного лазерного датчика. Затем с помощью интраоперационного ультразвукового датчика производят измерение микроциркуляторного кровотока компактной пластинки большебероцовой кости, как правило, на ее медиальной поверхности на уровне верхней трети. Датчик вводят через разрез мягких тканей величиной до 5 мм и погружают в кость на глубину до 0,7 мм.

Для исследования кожного кровотока может быть использован, в частности, лазерный доплеровский флоуметр BLF-21, «Transonic Systems», США, с интраоперационным датчиком, имеющим диаметр иглы 1,2 мм, а для определения кровотока кости - ультразвуковой доплерограф «Минимакс-Доплер-К» фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург, с интраоперационным датчиком 20 мГц, имеющим диаметр рабочей поверхности 2 мм.

Полученные данные о состоянии кожного и костного кровотока регистрируют.

После этого в запланированном объеме выполняют направленное нарушение целостности кости, первоначально, как правило, путем ее туннелизации, а затем производят повторное измерение кожного и костного кровотока и полученные данные сопоставляют с результатами ранее проведенного исследования.

При увеличении кожного кровотока на всех уровнях исследования более чем на 50% и костного кровотока - более чем на 40% от исходного отмечают выраженный клинический эффект и прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной васкуляризации конечности с использованием методик, предусматривающих такое же или более объемное в сравнении с первоначальным нарушение целостности кости.

Практическое использование способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной И., 71 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с двух сторон. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии.

Больному была произведена операция: туннелизация костей нижней конечности (бедра, голени и стопы). Исследование кровотока тканей конечности было произведено в 3 этапа: до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации.

В результате установлено, что объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 52-79% (табл.1), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 50-54% (табл.2).

Таблица 1 Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного И., 71 год Этапы наблюдения Область исследования кожных покровов Ногтевой валик Стопа Голень До туннелизации 7,4 3,3 2,5 Выполнение 50% объема туннелизации 10,2 6,2 5,2 Выполнение всего объема туннелизаций 13,3 5,5 3,8 Прирост (%) 79% 66% 52%

Таблица 2 Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизаций костей конечности больного И., 71 год Этапы наблюдения Показатели кровотока Vs (см/с) Q_s (мл/мин) V_m (см/с) PI RI До туннелизаций 12,6 6,0 5,4 1,9 0,82 Выполнение 50% объема туннелизаций 20,0 9,4 8,1 2,3 0,90 Выполнение всего объема туннелизаций 19,5 9,0 8,2 2,1 0,88 Прирост (%) 54% 50% 52% - -

В послеоперационный период у больного наблюдалось потепление стоп, нормализация окраски кожи, увеличение кровенаполнения подколенных вен.

Таблица 3 Результаты обследования больного И., 71 год, до и после туннелизаций костей нижних конечностей. Этап наблюдения Показатели T_срO₂ (мм рт.ст.) T_срCO₂ (мм рт.ст.) ЛПИ Контрольная группа 53,8±1,6 43,2±1,1 1,0 До лечения 32 116 0,50 После туннелизаций 41 75 0,67

Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали (табл.3), что чрескожное напряжение кислорода увеличилось на 29%, лодыжечно-плечевой индекс поднялся на 34%, чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 35%. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 300 метров. Отмеченное свидельствовало о наличии клинического эффекта и целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей.

Пример 2. Больной Л., 51 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, дистальная форма. Гемодинамически незначимые стенозы подколенных артерий, окклюзия берцовых артерий с двух сторон. Трофическая язва I пальца стопы справа. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии. Жалобы на зябкость, похолодание, бледность нижних конечностей, боль в икроножных мышцах через 30-50 метров ходьбы, наличие трофической язвы ногтевой фаланги I пальца стопы справа 0,4×0,4 см. Выявлена нереконструктабельная патология магистральных артерий с поражением дистального русла.

С целью опосредованной реваскуляризации конечностей больному была произведена операция: туннелизация бедренных, большеберцовых костей.

Исследование кровотока тканей конечности было произведено до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации. После проведенной туннелизации объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 5,7-28,5% (табл.4), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 35-38% (табл.5).

Таблица 4 Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного Л., 51 год Этапы наблюдения Область исследования кожных покровов Ногтевой валик Стопа Голень До туннелизации 7,0 3,1 2,5 Выполнение 50% объема туннелизации 7,3 3,8 5,0 Выполнение всего объема туннелизации 7,4 3,8 3,3 Прирост (%) 5,7% 22,5% 25,8%

Таблица 5 Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизации костей конечности больного Л., 51 год Этапы наблюдения Показатели кровотока V_s (см/с) Q_s (мл/мин) V_m, (см/с) PI RI До туннелизации 12,6 6,0 5,4 1,9 0,82 Выполнение 50% объема туннелизации 17,5 8,1 7,4 2,3 0,90 Выполнение всего объема туннелизации 16,9 7,7 7,5 2,1 0,88 Прирост (%) 38% 35% 37% - -

Результаты обследования пациента представлены в таблице 6.

Таблица 6 Результаты обследования больного Л., 51 год, до и после туннелизации костей нижних конечностей Этап наблюдения Показатели T_срO₂ (мм рт.ст.) T_срCO₂ (мм рт.ст.) ЛПИ Контрольная группа 53,8±1,6 43,2±1,1 1,0 До лечения 22 89 0,54 После туннелизации 24 107 0,6

До лечения чрескожное напряжение кислорода снижено на 59%, чрескожное напряжение углекислого газа повышено на 95,3%. В послеоперационном периоде клинического улучшения состояния нижних конечностей не наблюдалось. Сохранялись боли в пальцах стоп, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 20-30 метров. Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали, что чрескожное напряжение кислорода повысилось на 9%, лодыжечно-плечевой индекс увеличился на 7,4%, что достоверно не отличалось от дооперационных показателей. Одновременно отмечалось, что чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 27,3%, что свидетельствовало об отсутствии компенсации ишемии конечностей. Больному было рекомендовано лечение другими методами.

Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение дает возможность прогнозировать целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации ишимизированных конечностей без риска ухудшения их состояния, в том числе в случаях повышения уровня травматизации кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Проводят интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии. Исследование выполняют на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, выполненного для опосредованной васкуляризации. В случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации. Способ позволяет обеспечить возможность интраоперационого прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией. 4 ил., 6 табл.

Способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающий интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, отличающийся тем, что исследование выполняют соответственно на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, выполненного для опосредованной васкуляризации, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.