СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В МАЛОМ ТАЗУ Российский патент 2012 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

В настоящее время продолжается активный поиск веществ, которые при введении в брюшную полость могли бы эффективно механически разделять травмированные поверхности друг от друга, что снизило бы вероятность формирования спаек. Идеальный «барьер» должен обладать антивоспалительными свойствами, не являться иммуногенным, находиться в брюшной полости на время ремезоэпителизации, находиться в нужном месте без использования швов, оставаться активным в присутствии крови и полностью биологически разрушаться в конце своего действия. С учетом новых данных о роли ангиогенеза в формировании спаек, барьерный адъювант также должен иметь антиангиогенные свойства. Однако препарата, удовлетворяющего всем необходимым условиям, пока не найдено. Многие из них недостаточно длительно находятся в брюшной полости, некоторые теряют свою активность, взаимодействуя с кровью.

Известно применение куриозина в качестве средства для профилактики послеоперационного спаечного процесса [34].

Однако куриозин не обладает антиангиогенным действием, а только антисептическим (не участвует в окислительно-восстановительных реакциях). Более того, этот препарат стимулирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов. Что, теоретически, способствует формированию рубцовой ткани, каковой являются спайки. Согласно описанию производителя, у данного препарата практически отсутствует системная резорбция, что не дает возможности предсказать длительность его нахождения в исследуемой области.

Известно применение водной эмульсии перфторорганических соединений в качестве средства для профилактики соединительнотканных сращений [35].

Кроме того, значимыми являются данные литературы о положительном эффекте влияния метиленового синего в качестве средства для санации брюшной полости во время операции, используемого вместо традиционного физиологического раствора, на формирование спаек в послеоперационном периоде. Данный эксперимент был проведен на крысах, которым провоцировали образование спаек с использованием лапаротомического доступа. Наиболее эффективным явилось использование 1-2% раствора метиленового синего. Применение препарата в данной концентрации позволило снизить частоту послеоперационных спаек практически в 4 раза. В более высоких и токсичных концентрациях (5-7%) раствор данного красителя не обладал подобными свойствами [7].

Метиленовый синий:

1. Является антисептиком и дезинфектантом; обладает противовоспалительными свойствами;

2. Обладает антиоксидантными и антиангиогенными свойствами, связанными с подавлением активности оксида азота, участвующего в формировании коллагена, клеточной пролиферации, ангиогенезе и заживлении раны, при этом максимальный уровень его концентрации достигается на 3 сутки после операции и связан с воспалительной фазой заживления раны;

3. Антиоксидантные свойства метиленового синего особенно важны при использовании лапароскопического доступа, при котором имеет место усиление гипоксии мезотелия брюшины и, как следствие, создание дополнительных условий для формирования спаек;

4. Действует активно в первые 3 дня послеоперационного периода на ранние стадии репарации;

5. Ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты в тромбоцитах человека, является потенциальным ингибитором активации тробоцитов, их адгезии и агрегации параллельно с подавлением синтеза тробоксана А2 в тромбоцитах и эндотелиального простациклина I2, роль которых в патогенезе спаечного процесса уже доказана;

6. Обладает нейропротективными свойствами, блокируя железосодержащие ферменты (ксантин-оксидазу), защищая органы от токсических эффектов свободных радикалов кислорода, вступая в конкуренцию с молекулярным кислородом за транспорт электронов.

В отличие от водной эмульсии перфторорганических соединений раствор метиленового синего:

1) обладает антисептическими свойствами, которыми не обладает водная эмульсия перфторорганических соединений;

2) обладает антиангиогенными свойствами, воздействуя на механизмы формирования спаек, предшествующие нарушению фибринолиза; антиангиогенные свойства метиленового синего обусловлены его способностью ингибировать свободные радикалы кислорода, которые не представлены у «Перфторана»;

3) использование перфторуглеродов во время лапароскопии является сомнительным, поскольку согласно описанию:

«Перфторуглероды хорошо растворяют газы до 50 об.% О₂ и до 200% СО₂, но в динамике плохо их отдают, поэтому основной проблемой инженерии газотранспортных эмульсий на перфторуглеродах является не только задача, как закачать кислород в кровяное русло, но и как заставить перфторуглеродную эмульсию эффективно его отдавать, обеспечивая его распространение по всем системам организма без искажения фазового портрета их взаимодействия (Иваницкий Г.Р., 1993)».

Поскольку лапароскопия проводится в условиях пневмоперитонеума, не исключено, что связывание раствором СО₂ приводит к усугублению гипоксии, являющейся провоцирующим фактором формирования спаек;

4) исключено возможное отрицательное влияние использованного раствора на яичники путем выведения их из зоны воздействия препарата, что не учитывалась в экспериментах с «Перфтораном»;

5) При оценке отдаленных результатов эффективности «Перфторана» учитывались субъективные данные (клиническая картина, а также данные исследования проходимости маточных труб). В нашем исследовании с использованием метиленового синего всем пациенткам проведена контрольная лапароскопия, которая позволила объективно оценить распространенность и плотность послеоперационных сращений.

Метиленовый синий является неспецифическим блокатором NO-синтетазы, действуя на все ее изоформы [18]. Возможно, воздействие на формирование спаек осуществляется посредством ингибирования NO. В то же время, доноры оксида азота, такие как спермин оксида азота и L-аргинин, по данным многих авторов способны повышать вероятность формирования спаек [12; 21].

Положительное воздействие метиленового синего на формирование спаек не ограничивается лишь только влиянием на обмен NO. Так, например, он обладает антиоксидантными свойствами, ингибируя свободные радикалы кислорода, причем его эффективность значительно выше апробированных ранее препаратов с антиоксидантными свойствами для профилактики спаечного процесса (витамин Е, супероксиддисмутаза, каталаза, аллопуринол) [23; 29].

В эксперименте доказано также, что интраперитонеальные аппликации метиленового синего значительно улучшают качество заживления послеоперационных ран. По всей вероятности, этот механизм также связан с подавлением активности оксида азота, однако он до конца не изучен. NO участвует в формировании коллагена, клеточной пролиферации, ангиогенезе и заживлении раны [33], при этом максимальный уровень его концентрации достигается на 3 сутки после операции и связан с воспалительной фазой заживления раны [9]. Интересно, что первичными эффектами оксида азота являются следующие: вазодилатация, антимикробная активность, антиагрегантная активность, индукция проницаемости сосудов, которые в свою очередь и составляют воспалительную фазу заживления. Установлено что метиленовый синий действует активно в первые 3 дня послеоперационного периода на ранние стадии репарации ран посредством игибирования NO-синтазы и снижения концентрации содержания NO [7]. По результатам экспериментальных исследований внутрибрюшное введение метиленового синего не влияло на концентрации оксида азота в сыворотке крови. Это объясняется тем, что данный краситель полностью ионизируется в брюшной полости до состояния физиологического раствора [8]. Более того, его абсорбция замедлена, и он может оставаться в заданной области в течение недели [13].

Интраперитонеальное введение раствора метиленового синего вполне оправдано клинически в связи с тем, что и процессы спайкообразования, и оптимальное время его воздействия совпадают по времени и начинаются в течение первых суток послеоперационного периода [16]. К сожалению, подобные исследования до настоящего времени в гинекологии не проводились.

Метиленовый синий ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты в тромбоцитах человека [26]. В этом качестве он является потенциальным ингибитором активации тробоцитов, их адгезии и агрегации параллельно с подавлением синтеза тробоксана А2 в тромбоцитах и эндотелиального простациклина I2 [27; 25], роль которых в патогенезе спаечного процесса уже доказана [2].

Помимо этого, метиленовый синий является уникальным антиоксидантом, обладающим нейропротективными свойствами. Он блокирует железосодержащие ферменты (ксантин-оксидазу), защищая органы от токсических эффектов свободных радикалов кислорода, вступая в конкуренцию с молекулярным кислородом за транспорт электронов, что обуславливает его эффективность в условиях ишемически-реперфузионного синдрома [19].

Одним из актуальных вопросов хирургии являет вопрос о распределении терапевтических жидкостей, обладающих противоспаечным эффектом, по брюшной полости. Точнее, о том, какое количество жидкости будет достаточным для того, чтобы она покрывала все необходимые области. Исследований, посвященных данному вопросу немного. В одном из них проведено изучение распределения жидкости у различных по весу умерших людей: при весе мене 60 кг 500 мл жидкости распределяются равномерно. При весе от 60 до 100 кг 1 000 мл жидкости распределены равномерно только в 70% случаев, более 100 кг - в 75% случаев. Наиболее важным фактором распределения жидкости считается диафрагмально-кишечная связка [17]. Однако это исследование не является особенно актуальным, поскольку в брюшной полости зарегистрировано различное давление. Так, например, в нижних отделах живота давление в 3 раза превышает показатели в верхних отделах живота, что, в норме, способствует движению растворов в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство [31].

Метиленовый синий является нетоксичным и безопасным красителем и может быть использован в дозах до 7 мг/кг у человека при отравлении цианидами [24].

Однако известно, что метиленовый синий отрицательно воздействует на лютеиновые клетки яичника in vitro (ингибирование продукции прогестерона) [Mahadevan MM, Weitzman GA, Hogan S. Methylene blue but not indigo carmine is toxic to human luteal cells in vitro//Reprod Toxicol. 1993 Nov-Dec; 7(6):631-3]. В связи с этим, данный раствор не применялся для профилактики рецидива спаечного процесса в организме человека.

В последнее время появились сообщения о том, что 0,9% р-р NaСl, широко используемый для санации брюшной полости при хирургических вмешательствах, не является оптимальным [6] и может рассматриваться как дополнительный фактор фиброза в брюшной полости, влияющий на интраперитонеальный баланс между фибринолитической и антикоагулянтной системой.

Используют 0.9% раствор хлорида натрия, или «нормальный солевой раствор», соду и хлорид в концентрациях 155 ммоль/л. Однако соотношение [Na+]-и-[Cl-] в экстрацеллюлярном матриксе составляет 1,4. Неадекватное соотношение ионов в физиологическом растворе хлорида натрия может приводить к различным метаболическим и тканевым эффектам [32]. Более того, рН данного раствора варьирует от 5,5 до 6,5, что также не соответствует физиологическому гомеостазу.

В экспериментах на животных установлено, что использование физиологического раствора хлорида натрия для санации брюшной полости при нормальной температуре повышало количество послеоперационных спаек по сравнению с группой контроля, которой ирригация не проводилась [22]. Подобный эффект не наблюдался при использовании данного раствора в условиях пониженной температуры [15].

Исследования in vitro показали, что 0,9% р-р NaСl снижает биосинтез интерлейкина-6, тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что приводит к снижению фибринолитической активности. Доказано также, что использование физиологического раствора для санации брюшной полости повреждает мезотелий брюшины, при этом данный эффект является зависимым от времени экспозиции.

Повторяющиеся инфузии приводят к истончению субмезотелиального слоя и активации неоваскуляризации, формированию перитонеального фиброза. Все эти изменения приводят к снижению ультрафильтрации, а также гиперплазии перитонеальных мезотелиальных клеток с повышением соотношения ядро:цитоплазма [28].

В последнее время особое внимание как в зарубежной, так и в отечественной литературе уделяется флавоноидам, а также их антиоксидантным и антиангиогенным свойствам. Известно, что многие патологические процессы в организме человека обусловлены развитием оксидативного стресса, который является результатом воздействия неблагоприятных факторов и повреждающих агентов, в том числе и кислорода. Флавоноиды оказывают разнонаправленное действие, но ключевыми являются антиоксидантные, антирадикальные свойства и способность устранять гипоксию. В связи с этим препараты, содержащие флавоноиды, могут быть включены в комплекс мероприятий, направленных на профилактику и лечение пролиферативных процессов эндометрия и молочных желез, эндометриоза и миомы матки [1]. Так, например, кверцетин, мирицетин и фузетин способны смягчать оксидативный стресс путем индукции глутатион-S-трансферазы, которая играет протективную роль в отношении рака путем детоксикации мутогенного потенциала ксенобиотиков [10].

Флавоноиды способны ингибировать рост и миграцию клеток эндотелия, вызывать супрессию клеточной пролиферации [3]. Обзор литературы, посвященный ангиогенезу в патогенезе спаечного процесса в малом тазу, представлен нами ранее [2].

Анализ сообщений в иностранной литературе показал, что флавоноиды в концентрациях 0,625 и 100 ммоль/л обладают способностью угнетать хематаксис полиморфноядерных нейтрофилов, при этом наиболее выражены данные свойства у кверцетина и рутина [29]. У данного вещества хорошо выражены также противовоспалительные, кардиопротекторные и противоопухолевые свойства [5]. Кверцетин обладает также противовоспалительной активностью, а также способностью угнетать активность матриксных металлопротеиназ [11]. Протеолитические ферменты (матриксные металлопротеазы и активаторы плазминогена), выработка которых регулируется факторами роста, являются фундаментальными факторами всех стадий ангиогенеза, в т.ч. деградации периваскулярного матрикса и тканевой стромы, миграции и пролиферации эндотелиальных клеток сосудов. Препарат Кверцетин зарегистрирован в России. (Номер и дата выдачи свидетельства: №77.99.20.9160Б.000188.10.03.)

В литературе представлены сведения о том, что системная энзимотерапия положительно влияет на частоту формирования послеоперационных спаек, существенно снижая ее. Авторы связывают наличие данного эффекта со снижением содержания ангиогенных факторов роста, в частности СЭФР А и ФРФ-2, что подтверждает роль этих маркеров в развитии спаечного процесса и данные об этом, представленные в настоящем исследовании. В эксперименте на крысах установлено, что использование вобэнзима в течение 3-4 дней послеоперационного периода приводит к снижению формирования перитонеальных спаек. Подобный эффект наблюдался также при использовании бромелайна [20].

На основании анализа данных литературы, представленных выше, собственных данных о роли ангиогенеза в патогенезе спаечного процесса в малом тазу, был разработан способ лечения рецидива спаечного процесса, особенностью которого является то, что перед обработкой малого таза метиленовым синим временно «выводят» яичники из данной области, временно подшив их к передней брюшной стенке.

Технический результат заключается в исключении побочного эффекта при использовании раствора метилового синего для профилактики спаечного процесса в малом тазу, в частности исключении отрицательного воздействия данного раствора на лютеиновые клетки яичника за счет исключения контакта раствора с яичниками. В связи с этим возможно применять указанный раствор в профилактике рецидива спаечного процесса в малом тазу человека.

Способ заключается в следующем:

1. Во время проведения лапароскопии пациенткам со спаечным процессом в малом тазу:

а) проводилось разделение спаек с использованием биполярных ножниц фирмы Karl Storz, особое внимание уделялось тщательному гемостазу перед рассечением;

б) в конце лапароскопии проленовой нитью прямой иглой проводилось прошивание передней брюшной стенки под контролем лапароскопа. Далее, одним швом проводилось прошивание яичника с последующим выколом через переднюю брюшную стенку. Под контролем лапароскопа возможно было контролировать степень натяжения узла, необходимую для нормального расположения яичника и подтягивания его к передней брюшной стенке. Снятие лигатуры проводилось в послеоперационном периоде на 3-4 сутки после операции;

в) в конце операции проводилась санация (обработка) органов малого таза (за исключением яичников, которые были выведены из тазовой области) 0,5% водным раствором метиленового синего и последующая аспирация введенного раствора.

Санация органов малого таза и последующая аспирация введенного раствора проводятся следующим образом.

В банку отсоса вводится 100 мл раствора метиленового синего. С использованием ENDOMAT LC с Karl Storz-SCB (роликовая помпа для аспирации и ирригации с SCB модулем, рабочее напряжение 100-240 В переменного тока, 50-60 Гц) с помощью трубки для отсасывания/промывания с противоотражающей поверхностью, с двухходовым краном для работы одной рукой в малый таз вводится раствор. Среднее время экспозиции составляет 3-4 мин. После этого проводится отсасывание основного количества введенного вещества (около 80-90 мл).

Условно данную манипуляцию можно назвать «смазыванием» брюшины малого таза. Органы малого таза при этом приобретали равномерную синюю окраску. Около 10 мл раствора оставляли в дугласовом пространстве. Объем вводимого вещества составил 100 мл. Суммарная доза метиленового синего, вводимого интраперитонеально, составила 500 мг.

Метиленовый синий (methylthionine chloride) является гетероциклическим ароматическим химическим веществом с молекулярной формулой (C₁₆H₁₈ClN₃S, 3Н₂O). Он имеет глубокую голубую окраску в своей оксидазной форме и бесцветен в редуцированной форме (лейкометиленовый синий). Обе его формы существуют в состоянии окислительно-восстановительного равновесия и формируют оксидазно-редукционную систему, или пару «электрон-донор - акцептор».

Физические и химические свойства и фармакокинетика метиленового синего представлены в таблице [19].

Физические и химические свойства и фармакокинетика метиленового синего Физические и химические свойства Значения Фармакокинетика Свойства Температура плавления 180°С Ионизация при желудочном рН Полная при нормальном желудочном рН Температура кипения Нет данных Абсорбция при пероральном приеме 53-97% Растворимость в воде 35,5 г/л Пиковые концентрации в плазме Через 30-60 мин рН 3(10 г/л Н₂O) Объем распределения 20 мл/кг Молекулярная масса 319 г/моль Период полувыведения из плазмы 5-6 часов Цвет Темно-синий в оксидазной форме, бесцветный - в редуцированной Метаболизм Редукция в периферических тканях в лейкометиленовый синий Химическая формула C₁₆H₁₈ClN₃S, 3Н₂O Элиминация С желчью, калом, мочой в виде лейкометиленового синего

Приготовление раствора проводилось в аптеке, имеющей лицензию на приготовление стерильных растворов. 0,5 г порошка метиленового синего (Methylenum coeruleum) фармакопейной чистоты, разрешенного для использования на территории РФ, растворяются в 100 мл очищенной воды при комнатной температуре. Затем раствор разливается во флаконы 100,0 мл и подвергается стерилизации в автоклаве при температуре 121°С в течение 8 мин для емкости 100,0. Годность стерильного 0,5% водного раствора метиленового синего составляет 30 дней.

Стоимость 1 кг порошка метиленового синего в среднем составляет 4 800 р. Стоимость 0,5 г порошка, необходимого для приготовления 200 мл раствора, составляет 2,4 руб.

В раннем послеоперационном периоде со 2 дня после проведения лапароскопии пациенткам назначалась следующая комбинация препаратов:

- кверцетин по 1 капс. 2 раза в день в течение месяца во время еды;

- вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки внутрь, за 30 мин до еды, не раскусывая, запивая стаканом воды (150 мл) в течение месяца.

Кверцетин - биофлавоноид с молекулярной массой 302,236 г/моль и молекулярной формулой С₁₅H₁₀О₇.

Кверцетин является агликоновой формой большого количества флавоноидов, таких как рутин и кверпитрин. К продуктам с высоким содержанием кверцетина относятся каперсы (1800 мг/кг), яблоки (440 мг/кг), лук (наиболее высокие концентрации в самых удаленных от сердцевины кольцах), красные грейпфруты, брокколи, черри, малина и многие другие.

Доказано отрицательное взаимодействие кверцетина с фторхинолонами, поскольку кверцетин связывается с бактериальной ДНК. Почему данный эффект приводит к ингибированию или снижению действия фторхинолонов, до настоящего времени остается непонятным [14].

Вобэнзим (Wobenzym) - препарат, относящийся к следующим фармакологическим группам: ферменты и антиферменты; прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства; другие иммуномодуляторы. Выпускается в следующих лекарственных формах:

- Вобэнзим

табл. п.о. раствор./кишечн.; бл. 20 кор. 2; код EAN: 4030142016405; №П N011530/01, 2010-02-19, от Mucos Pharma GmbH & Со. (Германия);

производитель: Mucos Emulsions (Германия);

- Вобэнзим

табл. п.о. раствор./кишечн.; бл. 20 кор. 10; код EAN: 4030142016207; №П N011530/01, 2010-02-19, от Mucos Pharma GmbH & Со. (Германия);

производитель: Mucos Emulsions (Германия);

- Вобэнзим

табл. п.о. раствор./кишечн.; фл. 800; код EAN: 4030142016214; №П N011530/01, 2010-02-19, от Mucos Pharma GmbH & Со. (Германия);

производитель: Mucos Emulsions (Германия).

Схематично заявленный способ профилактики спаечного процесса в малом тазу представлен на фиг.1.

*Использование метиленового синего противопоказано у пациенток с аллергией или возможной аллергией на антисептики и дезинфицирующие средства.

*В послеоперационном периоде препаратами выбора для антибактериальной терапии не должны являться фторхинолоны.

В исследование было включено 60 пациенток с III-IV стадией распространения спаечного процесса в малом тазу различного происхождения (послеинфекционные, послеоперационные, связанные с эндометриозом) согласно классификации Американского общества фертильности - основная группа. Группу контроля составили пациентки с III-IV стадией распространения спаечного процесса в малом тазу (n=40), которым проводилась традиционная санация брюшной полости нормальным физиологическим раствором, терапия биофлавоноидами и энзимными препаратами не проводилась. Всем пациенткам через 3 месяца проводилась контрольная лапароскопия для сравнительной оценки полученных результатов.

Анализ результатов осуществлялся с использованием статистической компьютерной программы SPSS (версия 10.0.7) 0) for Windows. Достоверность различий полученных результатов определялась с использованием парного либо непарного t-теста Стьюдента. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (M±SD). Для оценки значимости расхождения частот использовался критерий χ². Различия между группами считались достоверными при значении р<0,05.

Для оценки эффективности проводимого лечения использовалась шкала балльной системы для оценки послеоперационных спаек при контрольной лапароскопии и повторном чревосечении, предложенная Мынбаевым О.А. в 1997 году [4].

Согласно полученным данным, количество пациенток без спаечного процесса в малом тазу было выше в 3 раза в основной группе по сравнению с группой контроля (фиг.2).

Результаты оценки плотности послеоперационных спаек представлены на фиг.3.

Плотность спаек, оцененная при проведении первой лапароскопии, достоверно не отличалась у пациенток обеих групп и составила 10,3±0,6 и 9,4±0,8 баллов в основной и контрольной группах больных, соответственно. При проведении контрольной лапароскопии плотность послеоперационных спаек составила 0,9±0,02 у пациенток основной группы, и 3,1±0,1 в группе контроля (р<0,05).

У всех пациенток после введения раствора метиленового синего было отмечено окрашивание мочи в синий цвет, что не доставляло никакого дискомфорта обследованным. Аллергических реакций и побочных эффектов отмечено не было. Показатели прогестерона на 20-22 день цикла, ФСГ и эстрадиола на 3-5 день цикла находились в пределах референсных значений и не отличались от показателей, полученных в ходе предоперационного обследования.

Таким образом, предлагаемый способ является эффективным и недорогим и может использоваться для лечения спаечного процесса в малом тазу.

Литература

1. Бурлев В.А., Ледина А.В., Ильясова Н.А. Флавоноиды: значение антиоксидантных и антиангиогенных свойств в акушерстве и гинекологии//Проблемы репродукции 2010, 1:24-31.

2. Бурлев В.А, Дубинская, Е.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики// Проблемы репродукции 2009, №3, 36-44.

3. Дигтярь А.В., Луценко Е.В., Луценко С.В., Фельдман Н.Б. Применение флаволигнанов для подавления избыточной и патологической пролиферации эндотелия сосудов//Бюлл пато 2005.

4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. - М.: Медицина, 1998, с.40.

5. Benavente-García O, Castillo J. Update on uses and properties of citrus flavonoids: new findings in anticancer, cardiovascular, and anti-inflammatory activity //J Agric Food Chem. 2008 Aug 13;56(15):6185-205.

6. Breborowicz A, Oreopoulos DG. Is normal saline harmful to the peritoneum?// Pent Dial Int. 2005 Apr; 25 Suppl 4:S67-70.

7. Dinc Soykan, Ozaslan Cihangir, Kuru Bekir, Methylene blue prevents surgery-induced peritoneal adhesions but impairs the early phase of anastomotic wound healing. Can J Surg, Vol.49, No.5, October 2006.

8. DiSanto AR, Wagner JG. Pharmacokinetics of highly ionized drugs. II. Methylene blue-absorption, metabolism, and excretion in man and dog after oral administration. J Pharm Sci 1972;61:1086-90.

9. Efron DT, Thornton FJ, Steulten С. Expression and function of inducible nitric xide synthase during rat colon anastomotic healing. J Gastrointest Surg 1999;3:592-601.

10. Fiander H, Schneider H. Dietary ortho phenols that induce glutathione S-transferase and increase the resistance of cells to hydrogen peroxide are potential cancer chemopreventives that act by two mechanisms: the alleviation of oxidative stress and the detoxification of mutagenic xenobiotics.// Cancer Lett. 2000 Aug 11;156(2):117-24.

11. Ganesan S, Fans AN, Comstock AT et al. Quercetin prevents progression of disease in elastase/LPS-exposed mice by negatively regulating MMP expression//Respir Res. 2010 Sep 28;11:131.

12. Gül A, Kotan Ç, Dilek I, et al. Effects of methylene blue, indigo carmine solution and autologous erytrocyte suspension on formation of adhesions after injection into rats. J Reprod Fertil 2000; 120:225-9.

13. Haddad FS. Methylene blue for x-ray localization. Surg Neurol 1998;49:338.

14. Hilliard JJ, Krause HM, Bernstein JI, Fernandez JA, Nguyen V, Ohemeng KA, Barrett JF. A comparison of active site binding of 4-quinolones and novel flavone gyrase inhibitors to DNA gyrase. Adv Exp Med Biol. 1995;390:59-69.

15. Kappas AM, Fatouros M, Papadimitriou K, Katsouyannopoulos V, Cassioumis D. Effect of intraperitoneal saline irrigation at different temperatures on adhesion formation. Br J Surg 1988; 75:854-6.

16. Liakakos Т, Thomakos N, Fine PM, et al. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg 2001;18:260-73.

17. Mahmud T, Arastu M, Ellis H. Distribution of fluid within the peritoneal cavity: a cadaveric study//Clin Anat. 2005 Sep;18(6):443-5.

18. Mayer B, Brunner F, Schmidt K. Inhibition of nitric oxide synthesis by methyleneblue. Biochem Pharmacol 1993;45:367-74.

19. Miclescu A, Wiklund L. Methylene blue, an old drug with new indications?// Jurnalul Roman de Anestezie Terapie intensiva 2010 Vol.17 Nr.1, 35-41.

20. Minaev SV, Obozin VS, Barnash GM, Obedin AN. The influence of enzymes on adhesive processes in the abdominal cavity// Eur J Pediatr Surg. 2009; 19(6):380-3.

21. O'Reilly MS, Holmgren L., Shing Y et al. Angiostatin: A novel angiogenesis inhibitor of angiogenesis and tumor growth// Cell 1994; 79:315-28.

22. Phillips RK, Dudley HA. The effect of tetracycline lavage and trauma on visceral and parietal peritoneal ultrastructure and adhesion formation. Br J Surg 1984; 71:537-9.

23. Portz DM, Elkins ТЕ, White R, et al. Oxygen free radicals and pelvic adhesion formation: I. Blocking oxygen free radical toxicity to prevent adhesion formation in an endometriosis model. Int J Fertil 1991; 36:39-42.

24. Salaris SC, Babbs CF, Voorhees WD. Methylene blue as an inhibitor of superoxide generation by xanthine oxidase. A potential new drug for the attenuation of ischemia/reperfusion injury. Biochem Pharmacol 1991:42:499-506.

25. Salvemini D, Currie MG, Mollace V. Nitric oxide-mediated cyclooxygenase activation. J Clin Invest 1996; 97: 2562-2568.

26. Schafer AI, Alexander RW, Handin RI. Inhibition of platelet function by organic nitrate vasodilators. Blood 1980; 55: 649-654.

27. Schror K, Grodzinska L, Darius H. Stimulation of coronary vascular prostacyclin and inhibition of human platelet thromboxane A2 after low-dose nitroglycerin. Thromb Res 1981; 23: 59-67.

28. Styszynski A, Podkowka R, Wieczorowska-Tobis K, et al. Glucose suppresses peritoneal inflammatory reactions and mesothelial hyperplasia caused by intraperitoneal saline infusion. Adv Perit Dial 2002; 18:21-5.

29. Suyenaga ES, Konrath EL, Dresch RR Appraisal of the Antichemotactic Activity of Flavonoids on Polymorphonuclear Neutrophils//Planta Med. 2010 Nov 5. [Epub ahead of print].

30. Tayyar M, Basbug M. The effects of intraperitoneal piroxicam and low molecular weight heparin in prevention of adhesion reformation in rat uterine horn. Res Exp Med (Beri) (1999) 198:269-75.

31. Turco G, Chiesa GM, de Manzoni G. Echographic anatomy of the greater peritoneal cavity and its recesses//Radiol Med. 1988 Jan-Feb; 75(1-2):46-55.

32. Veech RL. The toxic impact of parenteral solutions on the metabolism of cells: a hypothesis for physiological parenteral therapy. Am J Clin Nutr 1986; 44:519-51.

33. Witte MB, Barbul A. Role of nitric oxide in wound repair. Am J Surg 2002; 183: 406-12.

34. Патент на изобретение RU 2227742 C1.

35. Патент на изобретение RU 2161959 С2.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Во время проведения лапароскопии пациенткам проводят разделение спаек с использованием биполярных ножниц. Подшивают яичники к передней брюшной стенке. Проленовой нитью прямой иглой прошивают переднюю брюшную стенку под контролем лапароскопа. Затем одним швом прошивают яичники с последующим выколом их через переднюю брюшную стенку. При этом с помощью лапароскопа контролируют степень натяжения узла, необходимую для нормального расположения яичника и подтягивания его к передней брюшной стенке. Проводят обработку органов малого таза 0,5% водным раствором метиленового синего. Около 10 мл раствора оставляют в дугласовом пространстве. Снятие лигатуры проводят через 3-4 суток. В частном случае через 2 суток после проведения лапароскопии пациенткам назначают прием кверцетина по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение месяца во время еды, а также вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в сутки внутрь, за 30 мин до еды в течение месяца. Способ позволяет исключить отрицательное воздействие метиленового синего на лютеиновые клетки яичника за счет исключения контакта раствора с яичниками. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 3 ил.

1. Способ комплексного лечения спаечного процесса в малом тазу, характеризующийся тем, что во время проведения лапароскопии пациенткам проводят разделение спаек с использованием биполярных ножниц, в конце лапароскопии подшивают яичники к передней брюшной стенке, а именно проленовой нитью прямой иглой прошивают переднюю брюшную стенку под контролем лапароскопа, затем одним швом прошивают яичники с последующим выколом их через переднюю брюшную стенку, при этом с помощью лапароскопа контролируют степень натяжения узла, необходимую для нормального расположения яичника и подтягивания его к передней брюшной стенке, затем проводят обработку органов малого таза 0,5%-ным водным раствором метиленового синего в количестве 100 мл, затем выводят раствор метиленового синего из организма, при этом около 10 мл раствора оставляют в дугласовом пространстве, снятие лигатуры проводят через 3-4 суток.

2. Способ комплексного лечения спаечного процесса в малом тазу по п.1, отличающийся тем, что через 2 суток после проведения лапароскопии пациенткам назначают прием кверцетина по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение месяца во время еды, а также вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в сутки внутрь, за 30 мин до еды в течение месяца.