СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ Российский патент 2012 года по МПК A61B5/00 

Описание патента на изобретение RU2465810C1

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Перитонит является тяжелым и трудно излечиваемым осложнением у хирургических больных. По данным Б.К.Шуркалина (2000), средняя летальность при этой патологии удерживается на уровне 20-30%, а при послеоперационном перитоните достигает 40-50% [3, 6]. Общепринято, что клинические и инструментальные данные, указывающие на наличие разлитого перитонита, являются противопоказанием для выполнения видеолапароскопии. Однако ее выполнение возможно при местном и диффузном перитоните [1]. Как правило, пациентам с разлитым перитонитом показано выполнение лапаротомии, удаление источника перитонита, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости [4, 5].

Зачастую, клиническая и инструментальная картина у пациентов с перитонитом и обнаруженные изменения в брюшной полости могут не соответствовать друг другу.

Значительная операционная травма, высокая частота развития гнойных «абдоминальных» и «раневых» осложнений после лапаротомии, выполненной при местном и диффузном перитоните, возрастает по сравнению с аналогичными показателями после выполнения видеолапароскопического вмешательства [5, 6]. При подобной распространенности процесса возможно выполнение адекватной эндохирургической операции в полном объеме возможно при незначительных явлениях дилатации кишечника с отсутствием проявлений кишечной недостаточности. Выполнение видеолапароскопической операции у данного контингента больных позволяет добиться более ранней активизации пациентов, сократить сроки их лечения, а также значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Высокий процент выполнения повторных оперативных вмешательств при неадекватно выполненной первичной операции (частота релапаротомий достигает 75% по данным Вострокнутова [2]) свидетельствует о том, что вопрос о методе и объеме хирургического вмешательства при перитоните стоит крайне остро. По данным Аскерханова Г.Р. (2000 г.) основное значение в выборе метода хирургического лечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, а не показатели интоксикации и органной недостаточности. Этими параметрами являются этиология перитонита, давность заболевания, характер экссудата в брюшной полости и степень выраженности пареза кишечника. Таким образом, выполнение диагностической видеолапароскопии у больных с перитонитом позволяет не только адекватно оценить состояние и степень выраженности изменений органов брюшной полости, но и определить метод оперативного вмешательства, выполнить адекватную хирургическую операцию.

По результатам IV научно-практической конференции РАСХИ (Москва, июнь 2005) и рекомендациям главного хирурга России B.C.Савельева (2006) для практического использования рекомендована классификация, основанная на распространенности процесса и характере экссудата в брюшной полости.

Учитывая эти данные, мы предлагаем собственную интраоперационную шкалу интерпретации данных диагностической видеолапароскопии, при которой полученный суммарный балл позволяет выбрать метод хирургического лечения. Данная шкала удобна в практическом использовании и ориентирована на решение конкретной практической задачи: выбора метода оперативного пособия, что играет большую роль на фоне множества предложенных классификаций.

Задачей, решаемой в предлагаемом способе, является разработка интраоперационной шкалы интерпретации данных диагностической видеолапароскопии, при которой полученный суммарный балл позволяет выбрать метод хирургического лечения.

Достигаемым техническим результатом является оптимизация выбора операционного доступа за счет определения совокупности критериев шкалы, отражающей стадию развития перитонита, которую невозможно оценить на дооперационном этапе. Максимальная совокупность баллов, допускающая выполнение видеолапароскопической операции, соответствует начальным стадиям развития перитонита, а превышающая максимальное значение, что соответствует поздним стадиям перитонита, предполагает выполнение лапаротомии. Выполнение этих условий обеспечивает снижение: количества послеоперационных осложнений, сроков лечения и летальности у пациентов с перитонитом.

С целью уточнения диагноза, установления источника перитонита, его распространенности и определения оптимальной хирургической тактики, больным с установленным клинико-инструментальным диагнозом «перитонит», по общепринятой методике выполняется диагностическая видеолапароскопия. Далее интраоперационно оценивается состояние органов брюшной полости по разработанным нами критериям. Для практического применения мы предлагаем разделить брюшную полость на 6 областей, соответствующих ее отлогим местам: малый таз, правый и левый латеральный канал, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства. В основу классификации мы взяли 3 основных критерия, позволяющих достоверно оценить степень выраженности и распространенности патологического процесса в брюшной полости:

1 критерий - распространение патологического содержимого по областям брюшной полости (Диссеминация, Д), градации критерия:

- одна область - 1 балл, т.е. 6 областей=6 баллов.

2 критерий - характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (Экссудация, Э):

- серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины - 1 балл.

- гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина - 2 балла.

- плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат - 3 балла.

- каловое содержимое с массивными не снимающимися наложениями фибрина (очевидно, что в этом случае практически вся брюшина покрыта фибрином) - 4 балла.

3 критерий - выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П):

- диаметр кишечных петель 1,5-2,0 см, перистальтика активная - 1 балл.

- диаметр кишечных петель 2,0-3,0 см - перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках - 2 балла.

- диаметр кишечных петель 3,0-4,0 см - перистальтика в основном, отсутствует, прослеживается на некоторых участках - 3 балла.

- диаметр кишечных петель >4,0 см - перистальтика отсутствует - 4 балла.

Полученные в результате оценки трех критериев баллы суммируют. Минимальное количество баллов по предложенной нами шкале составляет 3, максимальное - 14 баллов. При количестве баллов от 3 до 7 включительно выполняется видеолапароскопическая операция соответствующего объема при возможности удаления источника перитонита. При сумме баллов от 8 до 14 выполняется лапаротомия и соответствующий объем операции.

Клинический пример 1

Больной Б., 35 лет, поступил в приемное отделение через 36 часов от начала заболевания. При клинико-инструментальном исследовании заподозрен острый аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом. С целью уточнения диагноза, определения распространенности процесса и дальнейшей хирургической тактики выполнена видеолапароскопия. При видеолапароскопии в правом латеральном канале, правом подпеченочном пространстве и в малом тазу (Д=3) обнаружены пневматизированные до 3 см петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, активно прослеживается на некоторых участках (П=2). По правому боковому каналу, а также в полости малого таза имелся в небольшом количестве мутный, гноевидный выпот с участками наложений фибрина на брюшине подвздошной ямки, а также отечность и гиперемия этих областей, брюшина блестящая (Э=2). При дальнейшей ревизии с помощью эндозажима и изменения положения стола обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток. Интраоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит, диффузный гнойно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Д+Э+П=7) были установлены показания к видеолапароскопической аппендэктомии. После установки дополнительных троакаров была выполнена видеолапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5 сутки.

Клинический пример 2

Больной Б., 24 лет, поступил в приемное отделение через 32 часа от начала заболевания. В связи с необходимостью дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перфоративной язвой, определения распространенности процесса и определения хирургической тактики назначена диагностическая видеолапароскопия. При видеолапароскопии по правому латеральному каналу, в малом тазу, в подпеченочном пространстве и в левом поддиафрагмальном пространстве (Д=4) имеется гноевидный выпот с нитями фибрина по брюшине, брюшина блестящая (Э=2). Тонкая кишка пневматизирована до 3 см, отечная, перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках (П=2). При дальнейшей ревизии в подвздошной ямке за петлей подвздошной кишки обнаружен темно-зеленого цвета с перфоративным отверстием у основания червеобразный отросток. Интаоперационный диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Д+Э+П=8) были установлены показания к срединной лапаротомии, аппендэктомии. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 11 сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение.

Список литературы

1. Абдоминальная хирургическая инфекция. / Российские национальные рекомендации. / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда // - М., ООО «Компания БОРГЕС», 99 с.

2. Вострокнутов И.В. Тактика лечения распространенных форм перитонита.

[http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=27&event_id=0].

3. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. и др. // Хирургия, 2000. - №4. - С.58-62.

4. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis / Linder M.M., Washa H., FeldmanU. et al. // Der Chirurg: Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizien. 1987. Bd. 58. №2. P.84-92.

5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.

6. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости: Дисс… д-ра мед. наук. - М., 2000. - 270 с.

Похожие патенты RU2465810C1

название год авторы номер документа
СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ 2021
  • Арутюнян Анжелика Сергеевна
  • Благовестнов Дмитрий Алексеевич
  • Ярцев Петр Андреевич
  • Гуляев Андрей Андреевич
  • Самсонов Владимир Тихонович
  • Левитский Владислав Дмитриевич
RU2770281C1
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ 1997
  • Протопопов В.В.
  • Шан-Син В.М.
  • Агаджанян В.В.
  • Шагинян А.Э.
RU2145807C1
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ФИБРИНОЗНО-ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА 2010
  • Суковатых Борис Семенович
  • Иванов Павел Анатольевич
  • Блинов Юрий Юрьевич
RU2438716C1
СПОСОБ ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА 2010
  • Суковатых Борис Семенович
  • Блинков Юрий Юрьевич
  • Ештокин Сергей Александрович
  • Фролова Оксана Геннадьевна
  • Строев Юрий Сергеевич
  • Иванов Павел Анатольевич
RU2432124C1
Способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита в поздней стадии 2016
  • Шейнер Борис Файвишевич
  • Мухин Алексей Станиславович
RU2617089C1
Способ определения показаний к экстренной операции релапаротомии при распространенном гнойном перитоните 2019
  • Белик Борис Михайлович
  • Осканян Михаил Аркадьевич
  • Ефанов Сергей Юрьевич
  • Мареев Денис Владимирович
  • Суярко Владислав Александрович
  • Сапралиев Ахмед Русланович
  • Мизиев Исмаил Алимович
RU2721458C1
СПОСОБ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПЕРИТОНИТЕ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 2002
  • Беляев М.В.
  • Валуйских Ю.В.
RU2242170C2
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРЕТИЧНОГО ПЕРИТОНИТА 2007
  • Богомягкова Татьяна Михайловна
  • Галимзянов Фарид Вагизович
  • Прудков Михаил Иосифович
RU2342085C2
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА 2008
  • Волков Анатолий Никандрович
  • Андреев Юрий Георгиевич
RU2359625C1
СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ 2016
  • Сигуа Бадри Валериевич
  • Земляной Вячеслав Петрович
  • Козобин Александр Анатольевич
RU2621126C1

Реферат патента 2012 года СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для выбора тактики при перитоните. Выполняют диагностическую видеолапароскопию, во время которой условно делят брюшную полость на 6 областей: малый таз, правый и левый латеральный канал, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства, в которых исследуют три критерия: распространение патологического содержимого по областям брюшной полости (Диссеминация, Д), характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (Экссудация, Э), выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П), в каждом критерии выделяют градации, которым присваивают баллы. Полученные в результате оценки трех критериев баллы суммируют. В зависимости от суммы баллов выполняют видеолапароскопическую операцию или же лапаротомию. Способ позволяет уменьшить риск осложнений, уменьшить риск повторных оперативных вмешательств. 2 пр.

Формула изобретения RU 2 465 810 C1

Способ выбора хирургической тактики при перитоните на основании результатов диагностической видеолапароскопии, включающий выполнение диагностической видеолапароскопии, во время которой условно делят брюшную полость на 6 областей: малый таз, правый и левый латеральные каналы, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства, в которых исследуют три критерия: распространение патологического содержимого по областям брюшной полости (Диссеминация, Д), характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (Экссудация, Э), выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П), в каждом критерии выделяют градации, которым присваивают баллы, Д: одна область - 1 балл, таким образом за 6 областей - 6 баллов; Э: серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины - 1 балл, гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина - 2 балла, плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат - 3 балла, каловое содержимое с массивными неснимающимися наложениями фибрина - 4 балла; П - диаметр кишечных петель 1,5-2,0 см, перистальтика активная - 1 балл, диаметр кишечных петель 2,0-3,0 см - перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках - 2 балла, диаметр кишечных петель 3,0-4,0 см - перистальтика в основном отсутствует, прослеживается на некоторых участках - 3 балла, диаметр кишечных петель >4,0 см - перистальтика отсутствует - 4 балла, полученные в результате оценки трех критериев баллы суммируют, минимальная сумма 3 балла, максимальная сумма 14 баллов, и при сумме баллов от 3 до 7 включительно выполняют видеолапароскопическую операцию соответствующего объема при возможности удаления источника перитонита, а при сумме баллов 8 и более выполняют лапаротомию и соответствующий объем операции.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2012 года RU2465810C1

КАРАСЕВА О.В
и др
Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей
[ON-LINE], 08.10.2010, [найдено 20.03.2012], http://www.doctor-roshal.ru/video/karaseva article4.pdf
СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТРАВМАТИЧНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ 2009
  • Гребенюк Вячеслав Владимирович
  • Юсан Наталья Викторовна
RU2417047C2
WO 1993014796 A1, 05.08.1993
FRANKLIN M.E
Jr et al
Long-term experience with the laparoscopic approach to

RU 2 465 810 C1

Авторы

Ярцев Петр Андреевич

Македонская Татьяна Петровна

Левитский Владислав Дмитриевич

Самсонов Владимир Тихонович

Даты

2012-11-10Публикация

2011-10-26Подача