СПОСОБ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ III-IV СТАДИИ Российский патент 2014 года по МПК A61K31/167 A61K31/485 A61P25/04 A61P1/00 

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии и может быть успешно использовано для пролонгированного обезболивания у лиц перенесших операцию по поводу геморроя III-IV стадии.

Геморроидэктомия является наиболее эффективным и определяющим способом лечения геморроя III и IV стадий.

Оперативные вмешательства при этом заболевании в раннем послеоперационном периоде сопровождаются интенсивным болевым синдромом. Боль после операции связана с избыточной травмой тканей, включая чувствительную перианальную кожу, анодерму, термическим ожогом от электрокоагуляции, а также вследствие наложения множества швов.

Существуют способы обезболивания в раннем послеоперационном периоде, но недостатком всех используемых способов является слабая эффективность и кратковременный период обезболивания.

Боль в раннем послеоперационном периоде может приводить к серьезным осложнениям. К ним можно отнести, острую задержку мочи, спазм сфинктера, на ранних стадиях парез кишечника, бессонницу.

Для уменьшения болевого синдрома, рекомендуют использовать новые хирургические инструменты, применение лекарственных препаратов, например, лактулозы, метронидазола, а также выполнение латеральной внутренней сфинктеротомии, или интраоперационное введение ботулинового нейротоксина (Giovanni Milito "Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки". Материалы конференции 5-6 апреля гор. Москва, 2012, стр.14-23),

Однако, данные мероприятия не могут полностью устранить очень выраженный после операции болевой синдром.

Рекомендации о введении наркотических средств, также не приводят к достаточному, положительному эффекту.

Наиболее близким аналогом-прототипом является назначение подкожно, внутримышечно или внутривенно 1% раствора морфина в количестве 1,0 мл. Недостатком этого препарата является то, что он лишь притупляет боль и его действие ограничивается 3-4 часами. Поэтому в сутки выполняют от 5 до 6 инъекций этого наркотического препарата. Так как пик болей приходится на первые двое - трое суток, то в этот промежуток времени, ежедневно вводят такое же количество наркотического средства. Таким образом, за 3-ое суток используют от 15 до 18 ампул выше указанного препарата. У некоторых больных даже за такое короткое время могут наступить нежелательные последствия, вплоть до привыкания.

Задача устранить болевой синдром и пролонгировать его в раннем послеоперационном периоде в течение 3 суток.

Технический результат - возможность пролонгированного обезболивания в раннем послеоперационном периоде в течение 3 суток, на которые приходится пик болей, путем применения предлагаемого способа.

Технический результат достигается тем, что между позвонками L²-L³, или L³-L⁴ пунктируют перидуральное пространство и, не вынимая иглу, в ее просвет вводят катетер, который попадает в перидуральное пространство. Катетер длиной более метра укладывают вдоль позвоночника, переходят на любое надплечье, фиксируют лейкопластырем и оставляют его на 3-ое суток, для введения обезболивающих препаратов.

После операции, при появлении болевого синдрома в поставленный перидуральный катетер один раз в сутки вводят наркотический препарат, например 1% раствор морфина из расчета 0,1 мл на 10 кг веса, разбавляя это количество 6-ю мл физиологического раствора, что обеспечивает полное отсутствие боли в течение 18-20 часов. По окончанию этого промежутка времени через катетер в перидуральное пространство вводят 6,0 мл анестезирующего препарата, например 2% раствора лидокаина, который обеспечивает обезболивающий эффект в течение 4 часов и, он же одновременно, обеспечивает профилактику пареза кишечника, которая может иметь место в раннем послеоперационном периоде. В последующие вторые и третьи сутки данную процедуру обезболивания повторяют в такой же последовательности.

Обезболивающие препараты введенные другим способом: внутривенно, внутримышечно и подкожно, быстро всасываются в кровь и подвергаются быстрой инактивации в печени, поэтому обезболивающий эффект носит кратковременный характер.

Через 3-е суток, когда проходит пик болевого синдрома, перидуральный катетер удаляют.

Таким образом, в послеоперационном периоде, для эффективного обезболивания в течение 3-х суток, используют 3 ампулы 1% раствора морфина, что составляет всего около 3,0 мл.

Предложенный способ применен в раннем послеоперационном периоде у 32 больных геморроем 3-4 стадии. Жалобы на боли отсутствовали и на 4-5ые сутки больные выписывались из отделения. Осложнений, связанных с применением данного способа в раннем послеоперационном периоде у больных не наблюдалось.

Преимущества предлагаемого способа:

1. Полное отсутствие болевого синдрома в течение 24 часов, при однократном последовательном введении выше указанных средств.

2. За трое суток пролонгированного обезболивания, применяют всего три ампулы наркотического препарата, например, 1% раствора морфина, что составляет всего около 3,0 мл.

3. Введение анестезирующего препарата в перидуральное пространство,, например 2,0% раствора лидокаина, обеспечивает обезболивающий эффект и профилактику пареза кишечника.

4. При данном способе пролонгированного обезболивания, отсутствует вероятность привыкания организма к наркотическим препаратам.

5. Пролонгированное обезболивание значительно снижает риск послеоперационных осложнений.

Пример 1: Больная Ч., 32 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на наличие выпавших узлов в области заднего прохода, сильные боли при акте дефекации, примесь крови в кале. Из-за боязни ходить в туалет, отмечала наличие запора в течение 3 - 4-х суток. Из-за выраженного болевого синдрома, вынуждена была прекратить половые контакты. Все вместе взятое, значительно ухудшает качество жизни.

Из анамнеза заболевания выяснено, что больная страдает геморроем с 1998 года. Свое заболевание связывает с ранее перенесенными родами и выполнением тяжелой физической работы. В 2000 году по поводу хронического геморроя, госпитализирована в одну из хирургических клиник города, где ей была произведена операция-геморроидэктомия. Со слов больной, она перенесла очень мучительный ранний послеоперационный период, так как вводимые подкожно наркотические препараты лишь притупляли боль, да и то на очень короткое время. Из хирургического отделения выписана на 10-ые сутки. По прежнему, отмечала боли в области заднего прохода после акта дефекации. Через год в области заднего прохода появились увеличенные болезненные геморроидальные узлы, еще больших размеров, чем до операции. В кале все] да присутствовало незначительное количество алой крови. Из-за боязни, что больной повторно предложат операцию, за врачебной помощью не обращалась. В связи с тем, что узлы не вправлялись в прямую кишку и, что имел место выраженный болевой синдром, больная обратилась за врачебной помощью и была направлена в хирургический стационар другого лечебного учреждения на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Вес составил 82 кг. Пульс 68 уд/мин, АД 130/80 мм рт ст. При осмотре выявлено: в области заднего прохода по всему периметру, определяются отечные, увеличенные, резко болезненные как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы размером от 0,5 до 1,5 см. Отмечается частичное выпадение слизистой прямой кишки. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой IV стадии». После кратковременной предоперационной подготовки 07.07.2010 г. больной, под перидуральной анестезией произведена операция - геморроидэктомия. Пролонгированное обезболивание в раннем послеоперационном периоде достигалось введением в перидуральный катетер 0,8 мл 1% раствора морфина разбавленного 6 мл физиологического раствора. Через 20 часов, лишь только у больной появлялись незначительные боли, в перидуральный катетер вводился 2% раствор лидокаина в количестве 6,0 мл, который, обеспечивал обезболивающий эффект на 4 часа. В последующие 2-е и 3-й сутки эту процедуру повторяли в такой же последовательности. За этот период времени было расходовано всею 2,4 мл 1% раствора морфина. В течение этого времени у больной полностью отсутствовал болевой синдром и, с ее слов, она чувствовала себя вполне комфортно. В отличие от предыдущей клиники, пребывание в которой эта пациентка, с ее слов, в течение первых трех суток испытывала адские боли. Находясь в хирургическом отделении другого стационара, больная отметила, что обезболивание, применяемое в данном лечебном учреждении в раннем послеоперационном периоде было очень эффективным и, на протяжении трех суток после операции, она вообще не чувствовала болей. Перидуральный катетер удален через трое суток. Незначительные боли, которые возникали после акта дефекации, легко купировались после введения обезболивающих препаратов, таких как 50% раствор анальгина или 2,0 мл кеторола. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана из отделения. После операции осмотрена через 12 месяцев. Жалоб не предъявляет. Стул регулярный, оформленный, без болезненный. При осмотре заднего прохода, в области ранее наложенных швов, отмечается нежный рубец. Поверхность ануса ровная. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пуста, каких либо опухолевидных образований не выявлено. Следующий осмотр произведен через 2 года после операции. Каких либо жалоб не предъявляет. Стул регулярный, без болезненный. Живет полноценной жизнью, качеством которой, вполне довольна. При осмотре per rectum патологии не выявлено.

Пример 2. Больная Д., 63 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли и наличие выпадающих геморроидальных узлов после акта дефекации, примесь крови в кале. В связи с тем, что геморроидальные узлы сами не вправлялись в анальный канал, эти образования сама вправляла в прямую кишку ручным способом. Больной считает себя более 25 лет. Свое заболевание связывает с родами и тяжелой физической работой. Длительное время лечилась в поликлинике, иногда в стационаре, но особого эффекта не отмечала. Более того, последние 2 года отметила увеличение геморроидальных узлов и постоянное их выпадение из прямой кишки после акта дефекации.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения повышенного питания. Вес у больной составлял 92 кг. Пульс 76 уд/мин, АД 140/90 мм рт ст.

При осмотре per rectum в области ануса определяются наружные, а при натуживании, почти по всему периметру - внутренние геморроидальные узлы размером от 1,5 до 2,0 см вместе с небольшим участком слизистой оболочки прямой кишки. Per rectum: тонус сфинктера ослаблен, слизистая мягко-эластической консистенции. Ампула пустая, на перчатке следы алой крови: Выставлен диагноз: "Хронический геморрой IV стадии". В связи с наличием запущенного геморроя, безуспешностью консервативной терапии и низким качеством жизни, больной решено выполнить операцию-геморроидэктомию под перидуральной анестезией. После подготовки раствором Фортранса, больной произведена операция-геморроидэктомия.

В раннем послеоперационном периоде обезболивание достигалось путем введения в перидуральный катетер 0,9 мл 1% раствора морфина разбавленного 6 мл физиологического раствора. Через 20 часов, лишь только появлялись незначительные боли, в перидуральный катетер вводился 2% раствор лидокаина в количестве 6,0 мл, который, обеспечивал обезболивающий эффект на 4 часа. В последующие 2 и 3 сутки эту процедуру повторяли в такой же последовательности. За этот период времени было расходовано всего 2,7 мл 1% раствора морфина. В течение этою времени полностью отсутствовал болевой синдром и больная вполне комфортно себя чувствовала. Перидуральный катетер удален через трое суток. После акта дефекации, у больной возникали незначительные боли, которые купировались введением 2,0 мл раствора кетонала. Послеоперационный период без осложнений. На 5-ые сутки больная выписана из отделения, для наблюдения и лечения у хирурга поликлиники. Рекомендованы ежедневно марганцовые ванночки, введение геморроидальных свечей, мазевые повязки и соблюдение диеты. Больная осмотрена через полгода. Отмечает незначительные покалывания в прямой кишке после акта дефекации, от которых избавляется, принимая обезболивающие таблетки. Выделений из прямой кишки нет. При осмотре ануса, в области срастания кожи со слизистой определяется нежный рубец. Задержки стула и выпадения узлов не отмечает. Повторные осмотры произведены через один год и 5 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Стул оформленный регулярный. Per rectum: тонус сфинктера сохранен. Потери стула и газов не отмечает. Рецидива геморроидальных узлов не выявлено. Отмечает хорошее качество жизни.

Пример 3. Больной Е. 30-ти лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидных образований в области ануса, которые после акта дефекации не вправляются в прямую кишку, боли и частые кровотечения из прямой кишки после акта дефекации. Больным считает себя около 7 лет, когда отметил наличие геморроидальных узлов после акта дефекации, боли и незначительные кровянистые выделения. Свое заболевания связывает с тяжелой физической работой. Длительное время лечился в поликлинике, но особого эффекта не отмечал, в связи с чем, хирург направил больного на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Вес 72 кг. А/Д 130/80 мм РТ с 1, пульс 68 уд/мин удовлетворительных качеств. Какой либо патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. При осмотре ануса, выявлено наличие 3 наружных геморроидальных узло, которые слегка отечны. По всему периметру анальной области определяется выпадение не большого участка слизистой вместе с кавернозными тельцами и внутренними геморроидальными узлами. Ручное вправление эффекта не дает. Per rectum: тонус сфинктера несколько ослаблен, на перчатке следы крови. Выставлен диагноз: Хронический геморрой IV стадии. В последующем выполнена фиброколоноскопия.

В показателях крови и мочи патологии не выявлено. После предварительной подготовки с применением Фортранса, под перидуральной анестезией, произведена операция радикальная геморроидэктомия. В прямую кишку на одни сутки поставлена газоотводная трубка и произведена катетеризация мочевого пузыря. В раннем послеоперационном периоде обезболивание проводилось путем введения в перидуральный катетер наркотических препаратов по предлагаемому способу. Количество 1% раствора морфина составило за трое суток всего 2,1 мл и при этом больной чувствовал себя комфортно, так как не испытывал в течение этого времени болевого синдрома. На 4-е сутки перидуральный катетер удален. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан из отделения с удовлетворительной сократительной функцией сфинктера. Незначительный болевой синдром купировал приемом обезболивающих таблеток.

Осмотрен через 1,5 года. В области наружного сфинктера, где были наложены швы, имеется нежный рубец. Тонус сфинктера сохранен, функциональных нарушений не отмечено. Стул регулярный, хорошо оформленный. Качество жизни вполне удовлетворительное. Осмотрен через 3 года. Жалоб не предъявляет, отмечает хорошее качество жизни.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для пролонгированного обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных геморроем III-IV стадии. Для этого в перидуральное пространство между позвонками L²-L³ или L³-L⁴ через катетер вводят один раз в сутки 1% раствор морфина из расчета 0,1 мл на 10 кг веса. Разбавляют это количество 6-ю мл физиологического раствора. Такой объем наркотического препарата обеспечивает эффективное обезболивание в течение 18-20 часов. После чего по истечении этого времени дополнительно вводят 6,0 мл 2% раствора лидокаина, который обеспечивает обезболивающий эффект в течение 4-х часов. Данную процедуру повторяют на 2-е и 3-и сутки в такой же последовательности. Изобретение обеспечивает пролонгированное обезболивание в раннем послеоперационном периоде в течение 3 суток за счет снижения дозы вводимого наркотического анальгетика (морфина), что позволяет снизить вероятность развития привыкания и появления побочных эффектов у пациентов. 3 пр.

Способ пролонгированного обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных геморроем III-IV стадии, включающий обезболивание морфином, отличающийся тем, что в перидуральное пространство между позвонками L²-L³ или L³-L⁴ через катетер вводят один раз в сутки 1%-ный раствор морфина из расчета 0,1 мл на 10 кг веса, разбавляют это количество 6 мл физиологического раствора, этот объем наркотического препарата обеспечивает эффективное обезболивание в течение 18-20 ч, по истечении этого времени дополнительно вводят 6,0 мл 2%-ного раствора лидокаина, который обеспечивает обезболивающий эффект в течение 4 ч, данную процедуру повторяют на 2-е и 3-и сутки в такой же последовательности.