СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Российский патент 2014 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА относится к распространенному ургентному состоянию, характеризующемуся высокой летальностью. Смертность от ТЭЛА среди причины смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта [1, 2]. При этом от 30 до 45% ТЭЛА не диагностируются прижизненно. Одной из причин гиподиагностики ТЭЛА является замаскированность ее клинической манифестации. Поэтому одним из путей повышения эффективности диагностики ТЭЛА является формирование групп риска среди пациентов с целью выявления пациентов с высоким риском развития ТЭЛА и более тщательном их дальнейшем обследовании.

К предрасполагающим факторам развития ТЭЛА относятся приобретенные (или вторичные) и наследственные (первичные).

Существуют рекомендации [3], согласно которым выделяют большие факторы риска (с высоким риском развития ТЭЛА) и малые факторы риска (с низким риском развития ТЭЛА). Данное разделение является достаточно наглядным и простым для восприятия. Однако не дает возможности адекватного формирования групп риска по ТЭЛА, так как при этом не учитывается сочетанное влияние на риск развития ТЭЛА как малых, так и больших факторов согласно данной классификации.

Известен способ прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования у больных старше 45 лет с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава (Патент РФ №2394245, опубл. 10.07.2010). Для прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования у больного определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество эритроцитов (Эр), гематокрит (Htc), значение этанолового теста (Эт) на дооперационном этапе. Затем вычисляют значение канонической величины по формуле: КВ=11,412-0,108·СОЭ-0,556·Htc+3,453·Эр-0,963·Эт. При канонической величине больше 0,138 прогнозируют тромбоэмболические осложнения на дооперационном этапе, меньше 0,138 - их отсутствие. Использование способа позволяет повысить точность и доступность прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования у больных старше 45 лет с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава на дооперационном этапе. Недостатком данного способа является ограниченная область его применения: только у послеоперационных больных после ортопедических операций одного типа и в возрасте старше 45 лет. В то время как ТЭЛА встречается часто в широкопрофильных стационарах, и не менее часто в терапевтических отделениях [8].

Известен также способ оценки клинической вероятности развития ТЭЛА с помощью оценки факторов риска и клинических симптомов, которые используют балльную оценку вклада каждого признака шкала Miniati [5]. Шкала Miniati для оценки клинической вероятности ТЭЛА учитывает клинические и инструментальные признаки ТЭЛА.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения вероятности ТЭЛА с помощью шкалы Wells [4], в котором определяют наличие следующих клинических признаков: симптома тромбоза глубоких вен, частоту сердечных сокращений, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, кровохарканье, наличие злокачественной опухоли, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА). Каждому признаку присваивается определенное число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, частота сердечных сокращений более 100 в минуту - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, кровохарканье - 1 балл, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА) - 3 балла. Затем баллы конкретного пациента суммируют. При сумме баллов выше 6 вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, при количестве баллов 2-6 - как средняя, при менее 2 баллов как низкая. Данная шкала достаточно проста в использовании, но обладает рядом недостатков. Во-первых, не учитывает некоторых важных клинических проявлений, например тахипноэ. Во-вторых, в качестве критерия упоминается низкая вероятность другого диагноза. Данный критерий является недостаточно четким и служит источником ошибок разного рода, при этом он оценивается максимальным числом баллов, что усиливает вероятность принятия ошибочного решения.

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА, хотя и учитывает влияние факторов риска, в большей степени относится к способу диагностики ТЭЛА, применяемому на первых этапах клинического обследования.

Длительное увеличение СОЭ является фактором, усиливающим протромботические изменения - образование тромбина, рост концентрации фибриногена и активности фактора Виллебранда [6]. Увеличение СОЭ в течение длительного периода часто наблюдается у пациентов пожилого возраста и может быть обусловлено большим количеством заболеваний. Поэтому этот фактор важно учитывать при оценке риска развития ТЭЛА.

Использование различных шкал для оценки риска ТЭЛА не всегда приемлемо в практике и вносит в оценку ошибки различного рода. Более эффективным путем является построение прогностических моделей с расчетом коэффициентов для каждого из признаков.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии, заключающемся в сборе анамнестических и клинических данных: наличия симптома тромбоза глубоких вен, наличия иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличия в анамнезе ТЭЛА, наличия злокачественной опухоли, оценки каждого из них в баллах, с последующим определением риска ТЭЛА, дополнительно учитывают наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), наличие хронической обструктивной болезни легких, возраст больного, уровень СОЭ, каждому признаку присваивают следующее число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, наличие хронической обструктивной болезни легких - 1 балл, наличие сердечно-сосудистого заболевания - 1 балл, затем баллы конкретного пациента суммируют и рассчитывают вероятность P1 - отнесения индивида к группе с низким и P2 - вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском ТЭЛА по формулам:

P1=-5,05+0,14∗возраст+0,02∗СОЭ+0,04∗(сумма баллов), где

СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;

Возраст - число полных лет на момент обследования;

0,14, 0,02, 0,04 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;

-5,05 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА;

P2=-7,01+0,09∗возраст+0,12∗СОЭ+1,31∗(сумма баллов), где

СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;

Возраст - число полных лет на момент обследования;

0,09, 0,12, 1,31 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;

-7,01 - константа для пациентов с высоким риском развития ТЭЛА;

и при P1>P2 прогнозируют низкий риск, а при P1<P2 прогнозируют высокий риск развития ТЭЛА.

Данные формулы были получены на основании исследования 23 пациентов с подозрением на ТЭЛА. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томграфическую ангиопульмонографию (СКТ-ангиопульмонографию). У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным СКТ-ангиопульмонографии, у 14 отвергнут. Для каждого пациента были зафиксированы анамнестические (наличие ТЭЛА в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель, наличие злокачественного заболевания, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие хронической обструктивной болезни легких) и клинические (наличие симптомов тромбоза глубоких вен) данные, возраст, определен уровень СОЭ. При этом каждому анамнестическому или клиническому признаку присваивается следующее число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, наличие хронической обструктивной болезни легких - 1 балл, наличие сердечно-сосудистого заболевания - 1 балл. Рассчитывалась сумма баллов. Далее проводился дискриминантный анализ с целью получения коэффициентов математической модели для классификации пациентов с высоким и низким уровнем риска по развитию ТЭЛА.

Новым является то, что для осуществления способа рассчитывают прогностические индексы, учитывающие анамнестические (наличие ТЭЛА в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель, наличие злокачественного заболевания, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие хронической обструктивной болезни легких), клинические (наличие симптомов тромбоза глубоких вен) данные, возраст и уровень СОЭ.

Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».

Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова - Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Рямишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».

Способ осуществляют следующим образом.

Собирают в ходе опроса и/или анализа медицинской документации анамнестические данные: наличие ТЭЛА в анамнезе, наличие хирургического вмешательства или иммобилизации в течение 4 последних недель, наличие злокачественного заболевания, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие хронической обструктивной болезни легких.

При клиническом осмотре и сборе жалоб у пациента оценивают наличие симптомов тромбоза глубоких вен.

Документируют возраст пациента.

Определяют СОЭ каждому анамнестическому или клиническому признаку присваивается следующее число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, наличие хронической обструктивной болезни легких - 1 балл, наличие сердечно-сосудистого заболевания - 1 балл.

На основании полученных данных рассчитывают величины P1 и P2 следующим образом:

P1=-5,05+0,14∗возраст+0,02∗СОЭ+0,04∗(сумма баллов), где

СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;

Возраст - число полных лет на момент обследования;

0,14, 0,02, 0,04 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;

-5,05 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА;

P2=-7,01+0,09∗возраст+0,12∗СОЭ+1,31∗(сумма баллов), где

СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;

Возраст - число полных лет на момент обследования;

0,09, 0,12, 1,31 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;

-7,01 - константа для пациентов с высоким риском развития ТЭЛА;

и при P1>P2 прогнозируют низкий риск, а при P1<P2 прогнозируют высокий риск развития ТЭЛА.

Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений у 27 пациентов с подозрением ТЭЛА. Все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. В Табл.1 представлены результаты валидизации предлагаемого способа на группе пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью спиральной спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии (СКТ-ангиопульмонография), которая позволяла визуализировать наличие тромбов. При использовании предлагаемого способа оценки риска развития ТЭЛА у 21 пациента риск развития ТЭЛА был оценен как высокий, из них ТЭЛА подтвердилась в дальнейшем (по данным СКТ-ангиопульмонографии) у 15 пациентов, а в 6 случаях диагноз ТЭЛА по данным СКТ-ангиопульмонографии был отклонен. У 6 пациентов с помощью предлагаемого способа риск ТЭЛА был оценен как низкий, при дальнейшем исследовании подозрение на ТЭЛА было отклонено. Таким образом, при использовании нового способа оценки риска развития ТЭЛА мы получили 15 истинно положительных, 6 истинно отрицательных, 6 ложноположительных и ни одного ложноотрицательный результата.

Таким образом, новый способ обладает достаточно высокой чувствительностью (100%), специфичностью (50%) и точностью (75%) в оценке риска развития ТЭЛА.

Пример 1. Больной Т., 58 лет, история болезни №110, дата поступления 29.01.11 г. Поступил в стационар с тромбозом глубоких вен голени. При сборе анамнестических данных выявлено наличие ТЭЛА в анамнезе, наличие ИБС. Клинически установлена тахикардия и симптомы тромбоза глубоких вен голени. Наличие флотирующего тромба подтверждено при ультразвуковом исследовании вен голени. Пациент с избыточной массой тела - ИМТ=27,6, в общем анализе крови незначительное повышение СОЭ до 18 мм/ч, остальные показатели без изменений.

Прогноз: ТЭЛА?

Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего рассчитаны показатели P1 и P2, учитывающие анамнестические, клинические данные, возраст и уровень СОЭ в соответствии с приведенными выше формулами. Результаты учета клинико-анамнестических данных в баллах согласно заявляемому способу: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА -1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 0 баллов, наличие злокачественной опухоли - 0 баллов, наличие хронической обструктивной болезни легких - 0 баллов, наличие сердечно-сосудистого заболевания (ИБС) - 1 балл, что в сумме составило 5,5 баллов. В связи с этим P1=-5,05+0,14∗58+0,02∗18+0,04∗5,5=3,65, а P2=-7,01+0,09∗58+0,12∗18+1,31∗5,5=7,58. Так как P1<P2, сделано заключение о высоком риске ТЭЛА. Что было подтверждено проведенными позже исследованиями. Пациенту выполнена СКТ-ангиопульмонография: при проведении СКТ-ангиопульмонографии выявлены эмболы-наездники в бифуркации легочного ствола, распространяющиеся в обе главные легочные артерии, а также множественные тромбы долевых и сегментарных ветвей с обеих сторон. Пациенту назначена тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

Пример 2. Больная М., 51 год, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. Анализ анамнестических данных выявил наличие гипертонической болезни II ст. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=105 в минуту), частота дыхания 18 в минуту, ИМТ=25,4. Уровень СОЭ в пределах нормы - 14 мм/мин.

Прогноз: ТЭЛА?

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Рассчитаны показатели P1 и P2, учитывающие анамнестические, клинические данные, возраст и уровень СОЭ в соответствии с приведенными выше формулами. Результаты учета клинико-анамнестических данных в баллах согласно заявляемому способу: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 0 баллов, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 0 баллов, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 0 баллов, наличие злокачественной опухоли - 0 баллов, наличие хронической обструктивной болезни легких - 0 баллов, наличие сердечно-сосудистого заболевания (гипертонической болезни II ст.) - 1 балл, что в сумме составило 1 балл. Используем формулы для расчета P1 и P2, подставляя значения «возраст»=51, «СОЭ»=14, «сумма баллов»=1. Таким образом, получены значения P1=-5,05+0,14∗58+0,02∗18+0,04∗1=2,41 и P2=-7,01+0,09∗58+0,12∗18+1,31∗1=0,57. Так как P1>P2, риск развития ТЭЛА у пациентки расценен как низкий, что было подтверждено дальнейшими наблюдениями и исследованиями. По данным СКТ-ангиопульмонографии наличие тромбоэмболов в малом круге не подтверждено, диагноз ТЭЛА снят.

Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 27 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволит повысить точность и эффективность прогнозирования ТЭЛА на ранних стадиях заболевания, что будет способствовать более своевременному назначению лечебно-профилактических мероприятий.

Источники информации

1. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum. - 2005. - Т.7, №6. - С493-499.

2. Goldhaber S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry / S.Z. Goldhaber, L. Visani, M. De Rosa // Lancet / - 1999. - Vol.353. - P.1240-1245.

3. Кемпбелл И.А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочных артерий / И.А. Кемпбелл, А. Феннерти. А. Миллер // Пульмонология. - 2005. - №4. - С.19-39.

4. Wells P.S. et.al. // Ann. Intern. Med. 1998. - V.129. - P.997.

5. Miniati M. et. al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - V.159. - P.864.

6. Авдеев C.H. Тромбоэмболия легочных артерий / Авдеев С.Н. // Пульмонология и аллергология. - 2009. - №3. - С.2-9.

7. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / Котельников М.В. - М.: - Медицина, 2002. - 136 с.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Выполняют сбор анамнестических и клинических данных: наличие симптома тромбоза глубоких вен, иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, в анамнезе ТЭЛА, злокачественной опухоли, заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронической обструктивной болезни легких. Каждому признаку присваивают балльную оценку. Кроме того, определяют возраст больного, уровень СОЭ. На основании совокупности полученных данных прогнозируют риск развития ТЭЛА. Способ позволяет повысить точность прогнозирования ТЭЛА на ранних стадиях заболевания, за счет комплексной оценки. 1 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии, заключающийся в сборе анамнестических и клинических данных: наличия симптома тромбоза глубоких вен, наличия иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличия в анамнезе ТЭЛА, наличия злокачественной опухоли, оценки каждого из них в баллах, с последующим определением риска ТЭЛА, отличающийся тем, что дополнительно учитывают наличие заболеваний ССС, наличие хронической обструктивной болезни легких, возраст больного, уровень СОЭ, каждому признаку присваивают соответственно следующее число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, наличие хронической обструктивной болезни легких - 1 балл, наличие сердечно-сосудистого заболевания - 1 балл, затем баллы конкретного пациента суммируют и рассчитывают вероятность P1 - отнесения индивида к группе с низким и P2 - вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском ТЭЛА по формулам:
P1=-5,05+0,14∗возраст+0,02∗СОЭ+0,04(сумма баллов), где
СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;
Возраст - число полных лет на момент обследования;
0,14, 0,02, 0,04 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-5,05 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА;
P2=-7,01+0,09∗возраст+0,12∗СОЭ+1,31∗(сумма баллов), где
СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/мин;
Возраст - число полных лет на момент обследования;
0,09, 0,12, 1,31 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-7,01 - константа для пациентов с высоким риском развития ТЭЛА;
и при P1>P2 прогнозируют низкий риск, а при P1<P2 прогнозируют высокий риск развития ТЭЛА.