СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Российский патент 2015 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «гастроэнтерология», и касается диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание. Согласно Монреальскому определению ГЭРБ - состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и\или осложнения. Важность изучения ГЭРБ обусловлена прежде всего ее широкой распространенностью. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5%. Распространенность заболевания в Турции (20%) и стрнах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах. В России в последние годы было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: по данным МЭГРЕ в Восточном административном округе г.Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6%, многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных.

Совершенствование методов диагностики ГЭРБ продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы гастроэнтерологии.

Несмотря на то, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарт обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки. Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ базируется на выявлении симптомов, беспокоящих больного, то есть на субъективных данных. Это приводит нас к необходимости проведения исследований, которые позволили бы установить диагностически значимые признаки болезни.

Известен способ ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением (патент №2373866 от 11.08.2008, Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А., Мищенкова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии) / ЦНИИГ. - Москва. - 2011). При морфологическом исследовании проводилось определение наличия дистрофических изменений эпителия пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением и дистрофических изменений эпителиальных клеток с явлениями цитолиза, образованием слоистых структур при отсутствии сосудистой и иммунной реакции. При исследовании электромоторной активности кардиального отдела желудка определяли частоту и амплитуду медленных волн и при увеличении частоты от 7,5 в мин и выше и амплитуды от 0,35 мВ и выше констатируют наличие ранней стадии ГЭРБ у больных с ожирением.

Однако данный способ диагностирует раннюю стадию ГЭРБ только у больных с ожирением и является недостаточно полным, так как не учитывает изменения нейротрансмиттера оксида азота (NO), участвующего в торможении двигательной активности стенки пищеварительного тракта, наличия патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, определяющегося при помощи 24-часовой рН-метриипищевода, моторной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушения которой способствуют развитию рефлюкса.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в повышении диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Решение этой задачи позволит получить эффект, который обеспечит повышение диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: повышается точность диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения,не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который отличает заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении точности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Для достижения этого технического результата определялась электрическая активность (ЭА - процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%), показатель определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общий суммарный уровень электрической активности всего ЖКТ, также рассчитывается отдельно для каждого отдела ЖКТ), коэффициент ритмичности (K_ritm - представляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участка данного отдела, с помощью коэффициента ритмичности можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ) желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и коэффициент сравнения (КС,который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему) желудка и двенадцатиперстной кишки, уровень метаболитов NO и суточная рН-метрия.

Предлагаемый метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни использовался у 100 пациентов, включающих 36 пациентов с эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь, из них 17 женщины и 19 мужчины, средний возраст 42,6±5,2. ЭА желудка определяли методом периферической ЭГЭГ. Для записи сигнала использовали прибор гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область). При анализе сигнала анализировали ЭА, Kritm, желудка и КС желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень метаболитов NO (т.е. суммарную концентрацию нитратов и нитритов NOx) определяли колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Суточный мониторинг рН пищевода проводили при помощи аппарата «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Россия).

Способ реализуется следующим образом. У больных выясняют наличие жалоб на изжогу после приема пищи, боли в эпигастрии, усиливающиеся в горизонтальном или наклоненном положении (таблица №1).

Таблица №1 Распределение клинических проявлений у всех исследуемых больных Жалобы Количество больных (абс.) Процент (%) Отрыжка 96 96% Изжога 92 92% Привкус кислого во рту 73 73% Срыгивание пищей 67 67% Жжение за грудиной 48 48% Чувство «кома» за грудиной 35 35% Боль за грудиной 30 30% Чувство тяжести 22 22% Чувство раннего насыщения 19 19% Слюнотечение 14 14%

Из анамнеза выясняют, что больные наблюдались по поводу боли в эпигастральной области, имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя), избыточную массу тела, на рентгенологическом исследовании желудка - грыжу прищеводного отверстия диафрагмы (таблица №2).

Таблица №2 Основные факторы риска ГЭРБ       Факторы риска ЭГДС «-» группа (36 чел.) ЭГДС «+» группа (34 чел.)             Избыточный вес 20 (55,6%) 18 (52,9%)             Курение 7 (19,4%) 8 (23,5%)             Диафрагмальная грыжа 9 (25%) 10 (29,4%)      

Двигательно-эвакуаторные расстройства способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора ГЭРБ, так и в виде сопутствующих нарушений, которые могут усиливать действие других агрессивных факторов. Оценка моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ позволила выявить несколько типов нарушений моторики. В ЭГДС «-» группе гиперкинезия желудка была выявлена у 17 (47,2%) пациентов, дуоденоеюнальная гипокинезия у 11 (30,6%) больных, а дуоденоеюнальная гиперкинезия в 8 (22,2%) случаях. В ЭГДС «+» группе эти показатели были 12 (35,3%), 15 (44,1%) и 7 (20,6%) соответственно.

Как видно из представленных в таблице №3 данных, у больных ЭГДС «+» группы электрическая активность (ЭА) желудка превышала нормальный уровень в несколько раз и составила 31,24±0,95% (р<0,01), ЭА двенадцатиперстной и тощей кишки, наоборот, была снижена и составила 0,41±0,16% и 1,62±1,32% соответственно. Коэффициент ритмичности (Kritm) также был изменен по сравнению с группой здоровых: Kritm желудка -8,19±2,16; Kritm ДПК - 0,59±0,31 (р 0,05); Kritm тощей кишки -1,16±0,29.

Коэффициент сравнения КС Pi/P(i+1) достоверно превышал показатели здоровых людей на отрезке желудок/ДПК - 76,2±12,37 (р<0,01) и незначительно снижался на отрезке ДПК/тощая кишка - 0,25±0,11.

У больных ЭГДС «-» группы была схожая картина: ЭА желудка составила 29,57±0,39% (р<0,01), ЭА ДПК - 0,59±0,13% и ЭА тощей кишки -1,26±1,28%. Kritm желудка - 7,87±2,21; Kritm ДПК - 0,54±0,23 (р<0,05); Kritm тощей кишки -1,48±0,26; КС Pi/P(i+1) на отрезке желудок/ДПК - 50,12±11,42 (р<0,01) и отрезке ДПК/тощая кишка - 0,46±0,07.

Таблица №3 Динамика моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ       Показатель (нормы) ЭГДС «-» группа ЭГДС «+» группа         Желудка (23,2±4.1)     29,57±0,39^## 31,24±0,95^##     ЭА P₁/P_s ДПК (2,1±0,9)     0,59±0,13 0,41±0,16       Тощей кишки (3,48±1,67)     1,26±1,28 1,62±1,32       Желудка (5.43±2.2)     7,87±2,21 8,19±2,16     K_ritm ДПК (1,1±0,5)     0,54±0,23 0,59±0,31       Тощей кишки (2.94±1,43)     1,48±0,26 1,16±0,29       Желудок/ДПК (11,2±5,6)     50,12±11,42^## 76,2±12,37^## КС P_i/P_(i+1)     ДПК/тощая кишка (0,6±0,17)       0,46±0,07 0,25±0,11     ^#р<0,05; ^##р<0,01 - различия с группой здоровых

Из анализируемых данных следует, что наиболее распространенным нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных как ЭГДС «-», так и ЭГДС «+» ГЭРБ является гипокинетическое состояние ДПК и тощей кишки, которое проявилось в нарушении ритмической деятельности и скоординированности работы в данных зонах.

При исследовании функции эндотелия были выявлены различные изменения уровня стабильных метаболитов NO - нитратов и нитритов, у больных как ЭГДС «-», так и ЭГДС «+» ГЭРБ. В соответствии с этим все пациенты были поделены на группы с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов NO (таблица №4).

В ЭГДС «-» группе уровень NO_x распределился следующим образом: 48,6% со сниженным содержанием, 27,1% с повышенным и 24,3% с нормальным содержанием.

В ЭГДС «+» группе распределение NO_x было следующим: 53,3% со сниженным содержанием; 30% с повышенным и 16,7% с нормальным.

Таким образом, в обеих группах больных ГЭРБ по нашим данным преобладали больные с пониженным уровнем стабильных метаболитов оксида азота.

Таблица №4 Содержание NOx у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ         Группа обследованных Повышенное содержание Нормальное Сниженное содержание           NO_x (35,2±2,7 мкмоль/л)         ЭГДС «-» группа 48,92±1,34^### 35,84±0,28 27,57±1,24^###                 ЭГДС «+» группа 50,43±1,82^### 35,51±0,43 29,27±0,68^###           NO₂ (7,4±1,5 мкмоль/л)         ЭГДС «-» группа 11,67±0,48^## 6,15±0,36 5,15±0,6^##                 ЭГДС «+» группа 11,94±0,65^## 6,27±0,28 5,31±0,29^##           NO₃=NO_x-NO₂ (27,8±4,2 мкмоль/л)         ЭГДС «-» группа 37,25±2,12^# 29,69±0,72^# 22,42±0,83^#                 ЭГДС «+» группа 38,62±2,45^# 29,24±0,36^# 24,66±1,09^{#         #}р<0,05; ^##р<0,01; ^###р<0,001 - различия с группой здоровых

Как повышенное содержание, так и снижение концентрации NO в плазме крови может быть опасным повреждающим фактором, ведущим к прогрессированию ГЭРБ и вызывающим переход заболевания в хроническую форму. Как видно из представленных в таблице №4 данных, и у больных с ЭГДС «-» ГЭРБ и у больных с ЭГДС «+» ГЭРБ выявлено 3 уровня содержания NO.

В ЭГДС «-» группе больных ГЭРБ повышенное содержание NO_x достигло 48,92±1,34 мкмоль/л (р<0,001), нитритов 11,67±0,48 мкмоль/л (р<0,01) и нитратов 37,25±2,12 мкмоль/л (р<0,05).

Снижение концентрации NO_x, нитритов, нитратов достигло 27,57±1,24 мкмоль/л (р<0,001), 5,15±0,6 мкмоль/л (р<0,01) и 22,42±0,83 мкмоль/л (р<0,05) соответственно.

Эти результаты соответствовали данным уровня метаболитов NO в группе ЭГДС «+» больных ГЭРБ (таблица №4).

«Золотым» стандартом диагностики ГЭРБ до сих пор считается суточная рН-метрия. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч. При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 50 и выше в сутки. Нами проведено сопоставление основных показателей рН-метрии с формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и группой здоровых лиц.

В группе больных ГЭРБ без эзофагита общее число рефлюксов с рН менее 4 повышено в сравнении со здоровыми, при ЭГДС «+» ГЭРБ повышение носило более значительный характер (таблица №5).

Также нами определен показатель (DeMeester), который вычисляется как сумма шести «параметрических» показателей и демонстрирует в нашем исследовании устойчивое нарастание при увеличении степени повреждения слизистой пищевода. Полученные нами данные свидетельствуют, что у всех ЭГДС «-» и ЭГДС «+» обследованных больных имеются изменения основных показателей рН-метрии, более выраженные в группе с повреждением слизистой пищевода.

Таблица №5 Показатели внутрипищеводной 24 - часовой рН-метрии у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ           Время с рН<4 Число рефлюксов Макси-
мальное время рефлюкса Показатель DeMeester         Показатели Общее (%) Стоя Лежа Общее <5 минут                   Норма 4,5 8,4 3,5 46,9 3,5 19,8 <14,7                 ЭГДС «-» группа               38,5±9,4^# 27,4±8,3^# 51±8,7^# 124,3±31^# 26±4,8^# 105,7±48 102±41,6^##               ЭГДС «+» группа               53,5±8,6^# 39,2±7,5^# 63,7±9,2^# 180±39,7^# 35±5,2^# 174,2±35 106±45,3^{##               #}р<0,05; ^##p<0,01 - различия с группой здоровых

При наличии указанных изменений ЭА желудка, Kritm, желудка и КС желудка и двенадцатиперстной кишки, превышающих норму кислых рефлюксов, повышении или снижении уровня NO в ЭГДС «-» группе больных ГЭРБ и на основании проведенного контрольного исследования у здоровых добровольцев констатировали наличие эндоскопически негативной формы ГЭРБ.

В качестве иллюстрации способа диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводим краткую выписку из истории болезни №345.

Пример №1

Больная З., 38 лет, поступила 17.08.11 г. в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, усиливающиеся сразу после приема пищи, в положении лежа при наклонах туловища вперед, чувство кислого во рту, боли в горле постоянного характера. Вышеуказанные жалобы беспокоили около 1 года. Обратилась к ЛОР-врачу, неоднократно получала амбулаторное лечение по поводу фарингита и тонзиллита, но лечение не приносило облегчение. Затем была направлена ЛОР-врачом на гастроскопию. При фиброэзофагогастродуоденоскопии были выявлены явления недостаточность кардии, в связи с чем была направлена в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

В общем анализе крови, биохимическом анализе крови и общем анализе мочи - без патологии.

При ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы выявлена деформация желчного пузыря.

На рентгенологическом исследовании желудка - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

На ФЭГДС: недостаточность кардии, эрозивный гастрит.

При исследовании моторики желудка - ЭА - 29,12%, Kritm - 8,64, КС - 60,7%.

При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 98 за сутки.

При определении NO - повышение его уровня до 52,32 мкмоль/л.

После лечения, при повторном исследовании выявилась: нормализация ЭА - 23,9%, Kritm - 5,99, КС - 14,31%; уменьшение количества кислых рефлюксов до 52 за сутки; восстановление нормального уровня NO - 36,4 мкмоль/л.

Пример №2

Больной Д., 42 года (история болезни №575). Поступил во II терапевтическое отделение КБСП с жалобами на отрыжку кислым, изжогу, чувство жжения за грудиной. Считает себя больным около 2 лет, когда стала беспокоить изжога, затем присоединились остальные жалобы, на ФЭГДС обнаружена недостаточность кардии, хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

В биохимическом анализе крови: показатели в пределах нормы. В общем анализе крови и мочи - без патологии.

При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено снижение концентрации NO_x - 25,56 мкмоль/л.

При исследовании моторики желудка: ЭА - 28,42%, Kritm - 7,95, КС - 59,5%;

При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 74 за сутки.

После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось, отрыжка и изжога купировались, чувство жжения за грудиной не беспокоило.

Результаты повторного обследования.

При повторном исследовании содержания оксида азота в плазме крови отмечена нормализация содержания NO_x - 34,13 мкмоль/л.

Повторное исследование выявило нормализацию ЭА - 24,19%, Kritm - 6,34, КС - 13,8%.

Сократилась частота гастроэзофагеальных рефлюксов до 56.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с эндоскопически негативной формой была выполнена у 36 больных. Во всех случаях налицо совпадение сделанного прогноза с фактическим течением заболевания после проведенного стационарного лечения, что подтверждает достижение цели изобретения - повышение точности диагностики эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для этого определяют электрическую активность желудка (ЭА), коэффициент ритмичности желудка (Kritm) и коэффициент сравнения желудка и двенадцатиперстной кишки (КС), 24-часовую рН-метрию пищевода, оксид азота (соотношение нитратов/нитритов). При ЭА желудка более 23,2±4,1%, Kritm желудка более 5,43±2,2, КС желудка и двенадцатиперстной кишки более 11,2±5,6, количестве кислых рефлюксов, равном 50 и более в сутки, уровне оксида азота более 35,2±2,7 мкмоль/л и уровне оксида азота менее 35,2±2,7 мкмоль/л диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Способ позволяет повысить точность диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и при эндоскопически негативной её форме. 5 табл., 2 пр.

Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отличающийся тем, что определяют электрическую активность желудка (ЭА), коэффициент ритмичности желудка (Kritm) и коэффициент сравнения желудка и двенадцатиперстной кишки (КС), 24-часовую рН-метрию пищевода, оксид азота (соотношение нитратов/нитритов), и при ЭА желудка более 23,2±4,1%, Kritm желудка более 5,43±2,2, КС желудка и двенадцатиперстной кишки более 11,2±5,6, количестве кислых рефлюксов, равном 50 и более в сутки, уровне оксида азота более 35,2±2,7 мкмоль/л и уровне оксида азота менее 35,2±2,7 мкмоль/л диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.