СПОСОБ СИНУС-ЛИФТИНГА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Российский патент 2015 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, в частности к микрохирургической стоматологии, и может быть использовано для увеличения объема костной ткани верхней челюсти при ее атрофии в области проекции утраченного зуба.

Известен способ синус-лифтинга при дентальной имплантации, включающий выполнение перфорационного отверстия в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи, отслаивание и поднимание слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка, укладывание на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства биоматериала Аллоплант в виде твердой мозговой оболочки или фасции, заполнение остальной части пространства биоматериалом, в качестве которого используют аутотрансплантат или биоматериал Аллоплант или их сочетание, причем биоматериал Аллоплант используют в виде костного порошка или костного блока или их комбинации (RU 2397719).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность, безопасность и эффективность при наличии у пациентов высокой вегетативной, нервно-психической, эмоциональной реактивности, низкой свертываемости крови и аномалии строения переднебоковой стенки гайморовой пазухи. Дело в том, что отсутствие медикаментозной седации и управляемой гипотонии сохраняет высокую реактивность пациента, чувство страха, психо-эмоционального переживания во время хирургической операции, что ведет к существенному изменению функции сердечнососудистой системы и к изменению величины системного артериального давления как во время, так и после операции. При этом у некоторой части пациентов величина артериального давления может повыситься и стать причиной развития у них гипертонического криза, инсульта, пареза и/или паралича, у другой части пациентов величина артериального давления может снизиться и стать причиной развития ишемии органов, коллапса и клинической смерти.

Кроме этого, нестабильность величины системного артериального давления у пациента во время хирургической операции исключает стабильность и адекватность кровоснабжения его органов, включая головной мозг и лоскут на ножке, сформированный во время хирургической операции из надкостницы и мягких тканей десны. Недостаточность кровоснабжения головного мозга может стать причиной церебральных нарушений, в частности, неадекватного поведения человека во время и после оказания стоматологического пособия. Недостаточность кровоснабжения лоскута на ножке может стать причиной развития в нем ишемического повреждения, отека, кровавого имбибирования, воспаления и последующего отторжения.

К тому же, известный способ не предусматривает контроль температуры тканей и хирургических инструментов, контактирующих с ними, и профилактику термических повреждений. Кроме этого, способ не предусматривает мониторинг локальной температуры тканей пациента в области раны и в соседних с ней областях, а также инфракрасную навигацию самих хирургических манипуляций. Это исключает своевременную диагностику внезапного изменения температуры тканей в области хирургической раны и не обеспечивает создание оптимального температурного режима, необходимого для сохранения жизнеспособности тканей и свертывания крови в ране.

В частности, способ не исключает внезапное повышение температуры тканей в области раны выше физиологической нормы, что может случиться по незнанию, по неведению или по ошибке при обработке костной ткани стоматологическим бором или сверлом. Кроме этого, способ не исключает внезапное повышение температуры в области зияющих кровоточащих сосудов в ране из-за ее локального охлаждения до 24-25°C, холодовое ингибирование свертывания крови и продолжительное кровотечение вследствие орошения раны жидкостью комнатной температуры.

Помимо этого повышение величины системного артериального давления может стать причиной развития внутреннего и/или наружного кровотечения, в том числе причиной повышенной кровоточивости тканей в области хирургической раны, что наиболее вероятно у людей со сниженной свертываемостью крови. Чрезмерно высокая кровоточивость в хирургической ране в области верхней челюсти может стать причиной развития гематомы, кровавого имбибирования тканей в области раны, кровоподтека подкожно-жировой клетчатки и кожи лица, что ухудшает регенерацию раны и эстетический результат операции.

В известном способе отсутствуют рекомендации по предотвращению сквозного разреза мембраны Шнейдера при перфорации кости в области переднебоковой стенки гайморовой пазухи. Более того, известный способ сам обеспечивает перфорацию гайморовой пазухи, чем расширяет перечень послеоперационных осложнений и увеличивает частоту их появления со стороны гайморовой пазухи, поскольку способствует развитию инфекционного гайморита.

Известен способ синус-аугментации при утрате зуба и дефиците костной ткани в верхней челюсти, который включает предварительную диагностику состояния гайморовой пазухи, структуры и объема кости челюсти, компьютерное моделирование и оценку состояния верхнечелюстной пазухи носа и кости верхней челюсти на предмет наличия воспаления, выбор метода хирургической операции, ее планирование и выполнение при здоровом состоянии верхнечелюстной пазухи носа и кости верхней челюсти под местной анестезией с использованием компьютерной томографической навигации. Помимо этого способ включает открытие полости рта, установку роторасширителя, оттягивание щеки для открытой визуализации выбранной области, выбор места на наружной стороне верхней челюсти в области проекции гайморовой пазухи и утраченного зуба для хирургических манипуляций, выполнение хирургических манипуляций с использованием стоматологического отсоса, специальных микрохирургических инструментов, оптического оборудования и освещения операционного поля. Хирургические манипуляции включают разрез в виде полукруга или подковы мягких тканей и надкостницы вплоть до кости, формирование из них лоскута на ножке, которая размещена вверху лоскута, отделение этого лоскута от кости и отгибание его вверх с оголением поверхности кости в выбранной области, последующее формирование в кости канавки в форме кольца, дном которой является мембрана Шнейдера, отслоение внутреннего сектора кости от мембраны, дополнительное отслаивание нижней части мембраны Шнейдера в области дна гайморовой пазухи от кости верхней челюсти над местом проекции корня утраченного зуба с формированием полости, заполнение образованной полости порошкообразным остеопластическим материалом, выбор пленочного остеопластического материала, выкраивание из него мембраны с оптимальными размерами и формой, укрывание этой мембраной значительной части оголенной кости, включая открытое отверстие в ней, возвращение лоскута на ножке на свое место с укрыванием мембраны из остеопластического материала, ушивание подковообразной раны швами с помощью атравматических игл. (Paolo Martegani, Ferdinando D′Avenia, Maurizio Silvestri, Sanjiv Kanagarja. Maxillary sinus augmentation. Bone, biomaterials & beyond. (Foreword by Per-Ingvar Dranemark). Editors Antonio Barone and Ulf Nannmark. Milano: EDRA LSWR. 2014. P. 71-91).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность, безопасность и эффективность при наличии у пациента высокой вегетативной, нервно-психической, эмоциональной реактивности, низкой свертываемости крови и аномалии строения переднебоковой стенки гайморовой пазухи. Дело в том, что местная анестезия не устраняет чувство страха и нервного напряжения, поэтому высокая реактивность пациента является причиной их сильного психического переживания за свою судьбу во время хирургической операции и после нее. Эти переживания вызывают у него во время хирургической операции чувство страха и существенное изменение величины системного артериального давления. При этом у одной части людей артериальное давление может повыситься и стать причиной развития гипертонического криза, инсульта, пареза и/или паралича, у другой части людей артериальное давление может снизиться и стать причиной развития гипоксии, ишемии органов, коллапса и клинической смерти.

Кроме этого, нестабильность величины системного артериального давления у пациента во время хирургической операции исключает стабильность и адекватность кровоснабжения его органов, включая головной мозг и лоскут на ножке, сформированный во время хирургической операции из надкостницы и мягких тканей десны. Недостаточность кровоснабжения головного мозга может стать причиной ишемии и гипоксии клеток коры головного мозга, что вызывает нарушение умственных способностей человека. Недостаточность кровоснабжения лоскута на ножке может стать причиной развития в нем ишемического повреждения, воспаления и отторжения.

К тому же, известный способ не предусматривает непрерывный мониторинг локальной температуры тканей пациента в области раны и в соседних с ней областях и тепловизорную инфракрасную навигацию самих хирургических манипуляций. Это не исключает случайное охлаждение и нагревание тканей раны, что может ухудшить гемостаз из-за охлаждения и стать причиной ожога из-за нагревания, поскольку исключает своевременную диагностику внезапного изменения температуры тканей в области хирургической раны.

К тому же, способ не учитывает температуру тела пациента во время операции, не исключает наличие лихорадки, перегревания, гипотермического синдрома, а также развитие пиррогенной реакции на вводимые лекарства или материалы. К тому же способ не обеспечивает своевременное выявление локальной гипертермии тканей в области хирургической раны, которая может превысить безопасный уровень и вызвать термический ожог тканей. Такое термическое осложнение может случиться при орошении тканей теплым или горячим изотоническим раствором по незнанию, по неведению или по ошибке, а также при обработке костной ткани стоматологическим бором или сверлом в отсутствии инфракрасной навигации. Кроме этого, способ не обеспечивает своевременное охлаждение перегретых участков.

Помимо этого повышение величины системного артериального давления может стать причиной развития длительных внутренних и/или наружных кровотечений, в том числе - из разрезанных кровеносных сосудов в области хирургической раны, что наиболее вероятно при отсутствии контроля локальной температуры тканей в области раны у людей со сниженной свертываемостью крови. Длительная и повышенная кровоточивость может стать причиной развития гематомы, кровавого имбибирования тканей, кровоподтека кожи лица и ухудшения эстетических результатов операции.

В свою очередь, в известном способе отсутствуют рекомендации по предотвращению сквозного разреза мембраны Шнейдера при формировании кольцеобразной канавки в кости в области переднебоковой стенки гайморовой пазухи у людей с аномалией строения стенки гайморовой пазухи. Известный способ не содержит рекомендаций по безопасному выполнению этой канавки в кости с помощью стоматологического бора независимо от толщины костной стенки. В частности, способ не содержит рекомендаций по визуальному контролю и обеспечению оптимального и безопасного углубления стоматологического бора во время формирования с его помощью этой костной канавки. Способ лишен критерия адекватности углубления при формировании костной канавки бором на всем ее протяжении, что не исключает многократную перфорацию мембраны Шнейдера и гайморовой пазухи. Помимо этого, способ не содержит рекомендаций по контролю за целостностью мембраны Шнейдера при ее отслаивании от кости верхней челюсти над местом проекции утраченного зуба. Все это снижает точность, безопасность и эффективность операции, так как расширяет перечень послеоперационных осложнений и увеличивает частоту их появления со стороны гайморовой пазухи, поскольку способствует развитию инфекционного гайморита.

Известен способ открытого синус-лифтинга при здоровом состоянии верхнечелюстных пазух носа. Способ осуществляется через дополнительное отверстие, которое формируется в боковой стенке гайморовой пазухи. При этом на дно гайморовой пазухи вводится остепластический материал. Предварительно для оценки состояния и выявления особенностей строения пазух и костей челюсти пациент проходит рентгенографическое обследование. Собственно операция сводится к тому, что со стороны ротовой полости проводится небольшой разрез до области клыка, который обнажает латеральную (внешнюю) стенку пазухи. Затем в этом месте формируется отверстие в кости, через которое вглубь него до синуса вводится хирургический инструмент, с помощью которого производится отслоение слизистой оболочки от кости, а затем в образованный «мешочек» вводится костная ткань. При этом костный материал вводится под слизистую, которая затем плотно накрывает его сверху. (Открытый двухэтапный синуслифтинг. . Найдено в Интернет 21.07.2014).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность, безопасность и эффективность при наличии у пациента высокой вегетативной, нервно-психической, эмоциональной реактивности, низкой свертываемости крови и/или аномалии строения передне-боковой стенки гайморовой пазухи. Дело в том, что отсутствие седации и управляемой гипотонии сохраняет высокую реактивность пациентов, вызывает у них чувство страха и нервного переживания, что ведет к существенному изменению величины системного артериального давления во время хирургической операции и после нее. При этом у части людей артериальное давление может повышаться во время и после операции. В результате во время и после операции у одной части людей повышается кровоточивость хирургической раны, возникает гипертонический криз, инсульт, парез и/или паралич, у другой части людей развивается акроцианоз, коллапс и клиническая смерть.

Кроме этого, изменение величины системного артериального давления у пациентов во время хирургической операции исключает стабильность кровоснабжения их органов, включая головной мозг и лоскут на ножке, сформированный во время хирургической операции из надкостницы и мягких тканей десны. Это может стать причиной развития ишемического повреждения в тканях лоскута, усиления локального воспаления и ухудшения заживления раны после завершения операции, а также причиной неадекватного поведения человека во время и после оказания стоматологического пособия.

Помимо этого повышение величины системного артериального давления может стать причиной развития длительных внутренних и/или наружных кровотечений, в том числе кровотечений из разрезанных кровеносных сосудов в области хирургической раны, что наиболее вероятно при отсутствии контроля локальной температуры тканей в области раны у людей со сниженной свертываемостью крови, поскольку охлаждение ингибирует свертывание крови. Длительная и повышенная кровоточивость может стать причиной развития гематомы, кровавого имбибирования тканей, кровоподтека кожи лица и ухудшения эстетических результатов операции.

К тому же, известный способ не предусматривает инфракрасную навигацию хирургической операции, мониторинг локальной температуры тканей пациента в области раны и в соседних с ней областях. Это исключает своевременную диагностику внезапного изменения температуры тела пациента и/или тканей в области операции и не обеспечивает создание оптимального температурного режима, необходимого, с одной стороны, для сохранения жизнеспособности тканей, а с другой стороны, для оптимального свертывания крови и гемостаза в ране.

В частности, способ не учитывает температуру тела пациента во время операции, не исключает развитие общей гипо- или гипертермии (переохлаждения, перегревания, лихорадки, пирогенной реакции на лекарства и биоматериалы), а также не исключает внезапное развитие локальной гипертермии тканей в области раны и повышение локальной температуры выше допустимого уровня. Поэтому способ не обеспечивает своевременную диагностику ухудшения состояния здоровья пациента, в частности, развитие у него теплового удара или локального ожога от неконтролируемого перегрева (по неведению или по случайности) со стороны не известного излучателя тепловой энергии. При этом локальная температура тканей в области хирургической раны может повыситься выше безопасного уровня и вызвать термический ожог тканей. Такое термическое осложнение может случиться при орошении тканей теплым или горячим изотоническим раствором по незнанию, по неведению или по ошибке, а также при обработке костной ткани стоматологическим бором или сверлом в отсутствии инфракрасной навигации. Кроме этого, способ не обеспечивает немедленное локальное охлаждение нагретого участка до нормальной температуры.

Помимо этого, в известном способе отсутствуют рекомендации по предотвращению сквозного разреза мембраны Шнейдера при формировании кольцеобразной канавки в кости в области переднебоковой стенки гайморовой пазухи у людей с аномалией строения стенки. Известный способ не содержит рекомендаций по обеспечению оптимальной глубины этой канавки на всем ее протяжении независимо от толщины костной стенки. В частности, способ не содержит рекомендаций по визуальному контролю и обеспечению оптимального и безопасного углубления стоматологического бора во время формирования с его помощью этой костной канавки. Способ лишен критерия адекватности углубления при формировании костной канавки бором на всем ее протяжении, что не исключает многократную перфорацию гайморовой пазухи. Это снижает точность, безопасность и эффективность операции, так как расширяет перечень послеоперационных осложнений и увеличивает частоту их появления со стороны гайморовой пазухи, поскольку способствует развитию инфекционного гайморита.

Задачей изобретения является расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и эффективности за счет медикаментозной седации, управляемой гипотонии, тепловизорной инфракрасной навигации и освещения гайморовой пазухи холодным светом в сине-фиолетовом диапазоне спектра излучения.

Техническим результатом является хирургическая операция при «нужной» величине системного артериального давления, свертываемости крови в хирургической ране, температуре тканей, освещенности мембраны Шнейдера, что сохраняет здоровье пациенту, устраняет чувство страха, нервного напряжения, предотвращает развитие гипертонического криза, коллапса, перфорации мембраны Шнейдера, инфекционного гайморита и кровоподтека в коже лица.

Сущность способа синус-лифтинга при дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани и здорового состояния верхнечелюстной пазухи носа и кости верхней челюсти, включающего лучевую диагностику состояния и объема гайморовой пазухи, кости и мягких тканей челюсти, компьютерное моделирование их участка в выбранном месте, выбор метода микрохирургической операции, ее планирование и выполнение под медикаментозным воздействием с использованием компьютерной томографической навигации в условиях предварительного открытия полости рта, установки роторасширителя, оттягивания щеки для визуализации выбранной области, выбора места для хирургических манипуляций на наружной стороне верхней челюсти в области проекции гайморовой пазухи над утраченным зубом, проведение манипуляций с использованием специальных микрохирургических инструментов, оптического оборудования и освещения операционного поля, и заключающихся в разрезе мягких тканей и надкостницы вплоть до кости с формированием из них лоскута в виде полукруга или подковы на ножке, размещенной вверху, последующее отделение этого лоскута от кости, отгибание лоскута вверх, оголение кости в выбранной области, формирование в ней канавки в форме кольца, отслаивание образованного овального участка кости от мембраны, удаление изолированного сегмента кости из раны, отслаивание нижней части мембраны Шнейдера от кости в области сформированного в ней овального окошка с формированием полости, расположенной в области дна гайморовой пазухи над местом утраченного зуба, заполнение этой полости текучим и пластичным остеопластическим материалом, выкраивание из пленочного остеопластического материала отрезка в форме зеркальной копии лоскута на ножке, помещение этого отрезка своей плоскостью на поверхность оголенной кости с прикрытием овального окошка в ней, возвращение лоскута на ножке на исходное место с укрыванием уложенного отрезка, ушивание подковообразной раны швами с помощью атравматических игл, заключается в том, что медикаментозное воздействие дополняют перед операцией на все время ее выполнения медикаментозной седацией и управляемой гипотонией, для этого определяют величину системного артериального давления и массу тела пациента, выбирают транквилизатор, рассчитывают его дозу с учетом массы тела и величины давления и вводят под контролем психоэмоционального состояния и величины давления вплоть до достижения седации и гипотонии, лучевую диагностику дополняют инфракрасной термографией, для этого выбранную для операции часть лица оставляют открытой для обзора, обзор осуществляют непрерывно и одновременно с термографией в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора в диапазоне от +26 до +36°С, тепловизор устанавливают напротив выбранной поверхности в положении, обеспечивающем получение на его экране цветного изображения и определение с его помощью температуры кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны, оценивают уровень вмешательства в кровоснабжение и гемостаз в ране как безопасный при выявлении температуры тела и локальной температуры тканей пациента в исследуемой области в пределах физиологической нормы и при сохранении показателей осуществляют операцию синус-лифтинга; при выявлении начинающейся общей гипертермии заключают о начале пирогенной реакции, начинают обдувать поверхность тела пациента потоком воздуха комнатной температуры вплоть до нормализации температуры, при сохранении гипертермии вводят путем инъекции гипотермическое средство; при выявлении начинающейся общей гипотермии заключают о начале развития гипотермического синдрома, для его предотвращения внутривенно вводят раствор 10% кальция хлорида в средней терапевтической дозе, в желудок вводят 500 мл питьевой воды при температуре 42°С и одновременно обкладывают тело пациента грелками с теплой водой; при выявлении в исследуемой области начала формирования зоны локальной гипертермии в участке ткани и в хирургическом инструменте тут же орошают их изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32-35°С, а перед формированием в кости кольцевой канавки вводят в соответствующую половину полости носа эндоскопический зонд с источником холодного сине-фиолетового света, располагают его напротив естественного отверстия в гайморову пазуху и начинают равномерно освещать ее наружную стенку через это отверстие, после чего фиксируют зонд, выбирают стоматологический бор и начинают формировать им кольцевую канавку при непрерывном визуальном контроле освещенности тканей под рабочим концом в проходящем сине-фиолетовом свете, при этом бор углубляют только до окрашивания тканей, находящихся под ним, в сине-фиолетовый цвет, мембрану Шнейдера отслаивают под непрерывным визуальным контролем ее целостности в проходящем свете, после чего зонд удаляют.

В заявленном способе введение пациента перед началом операции на все время ее выполнения в состояние медикаментозной седации и управляемой гипотонии расширяет сферу применения, повышает точность, безопасность и эффективность синус-лифтинга, поскольку обеспечивает стабильное состояние психоэмоциональной и сердечно-сосудистой деятельности в организме пациента во время хирургических манипуляций и после операции, поскольку предотвращает у него развитие чувства страха и нервного напряжения. Это уменьшает обострение кровотечений у пациентов с гипокоагуляционным синдромом, гипертонической или гипотонической болезнью. Дело в том, что состояние медикаментозной седации и управляемой гипотонии исключает внезапное развитие у пациента гипертонического криза, разрыва кровеносных сосудов, гематомы, внутреннего и наружного кровотечения, кровоподтека, а также коллапса и клинической смерти. Определение массы тела и величины системного артериального давления необходимо для выбора и расчета вводимой дозы транквилизаторы, а мониторинг величины артериального давления при введении транквилизатора необходимо для определения момента достижения требуемого уровня гипотонии. Иными словами, при введении транквилизатора мониториг величины артериального давления и определение момента достижения гипотонии является критерием адекватности препарата.

Дополнение лучевой диагностики инфракрасной термографией, сохранение выбранной для операции части лица открытой для обзора, осуществление обзора в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора в диапазоне от +26 до +36°С непрерывно и одновременно с термометрией, устанавливание тепловизора напротив выбранной поверхности в положении, обеспечивающем получение на его экране изображения открытой части верхней челюсти пациента и оценку температурного режима кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны, по динамике цвета их изображения на экране прибора, расширяет сферу применения, повышает точность, безопасность и эффективность операции синус-лифтинга, поскольку обеспечивает непрерывное получение дополнительной информации в инфракрасном диапазоне спектра излучения о температуре кожи, слизистой оболочки, мягких тканей полости рта, твердых, мягких тканей, крови в раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны. Дело в том, что температура этих тканей, в частности, в оголенной и влажной поверхности хирургической раны, соприкасающихся с сухим воздухом комнатной температуры, позволяет судить о состоянии жизнедеятельности организма, в частности, о его реактивности, о достаточности снабжения артериальной кровью, о наличии и степени местного раздражающего и/или прижигающего действия. При этом термометрия раневой поверхности и соприкасающихся с ней хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов обеспечивает получение прямой и срочной информации о температуре тканей в области раны.

Определение температуры тела и локальной температуры в исследуемой области в пределах физиологической нормы во время операции позволяет оценивать уровень вмешательства в гомеостаз, в кровоснабжение и в гемостаз в области раны как безопасный, а осуществление операции синус-лифтинга при сохранении стабильной температуры повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку обеспечивает, с одной стороны, «нужное» время свертывания крови в ране, с другой стороны, «нужную» степень кровоснабжения тканей. Дело в том, что локальная температура является симптомом диагностики степени обеспеченности тканей кислородом и артериальной кровью, а также условий гемостаза, поскольку гипоксия и ишемия уменьшают интенсивность метаболизма, выработки тепла и температуры тканей, а гипотермия ингибирует свертывание крови.

В связи с этим при сохранении температуры тканей в хирургической ране в пределах нормального уровня прогнозируют возможность сохранения здоровья и жизни пациента, поэтому при сохранении показателей температуры осуществляют стандартную операцию синус-лифтинга, что исключает ненужное дополнительное стоматологическое и реанимационное пособие в виде медикаментозных и хирургических воздействий, снижающих безопасность и эффективность оперативного вмешательства.

При выявлении начинающейся общей гипертермии заключают о начале пирогенной реакции, поскольку повышение температуры тканей в этих условиях возникает из-за общей реакции пациента на вмешательства, и гипертермия является одним из универсальных диагностических симптомов повышенной реактивности организма. Обдувание при этом поверхности тела пациента воздухом комнатной температуры, осуществляемое вплоть до нормализации температуры, а при сохранении гипертермии введении гипотермического средства путем инъекции расширяет область применения, повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку устраняет угрозу здоровью пациента.

При выявлении начинающейся общей гипотермии заключают о начале переохлаждения или развития гипотермического синдрома, поскольку внезапное понижение температуры тканей в этих условиях возникает из-за общей реакции организма пациента на проводимые вмешательства. Дело в том, что гипотермия является одним из универсальных диагностических симптомов критического состояния здоровья, чрезмерно сниженной реактивности организма, переохлаждения и гипоксии. Внутривенное введение раствора 10% кальция хлорида в средней терапевтической дозе, 500 мл питьевой воды при температуре 42°С в желудок и одновременное обкладывание тела пациента грелками с теплой водой расширяет область применения, повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку устраняет случайное переохлаждение организма пациента и угрозу здоровью пациента.

При выявлении начинающейся локальной гипертермии в тканях и инструментах в области раны заключают о начале несанкционированного нагревания либо физико-химического раздражения тканей (происходящих по случайности, по неведению, по незнанию или по неосторожности), что уменьшает жизнеспособность в участках ишемии и воспаления. В связи с этим немедленное орошение выявленного нагретого участка тканей и соприкасающегося с ним инструмента изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32-35°С эффективно и безопасно понижает его температуру, чем повышает его жизнеспособность в условиях ишемии и воспаления.

Введение перед формированием кольцевой канавки в соответствующую половину полости носа эндоскопического зонда с источником холодного света в сине-фиолетовом диапазоне спектра излучения, расположение его в месте расположения естественного отверстия в гайморову пазуху, направление в нее через это отверстие луча света, которым равномерно освещают ее наружную стенку, выбор стоматологического бора, формирование им кольцевой канавки при непрерывном визуальном контроле степени освещенности кости под рабочим наконечником бора, который углубляют только до начала просвечивания тканей под ним, расширяет сферу применения, повышает точность, безопасность и эффективность синус-лифтинга, поскольку обеспечивает получение дополнительной информации о толщине тканей в области дна канавки, а углубление канавки в кости верхней челюсти наконечником бора до изменения цвета тканей, находящихся под ним, и принятия ими сине-фиолетового цвета представляет собой критерий адекватности формиования канавки. Дело в том, что в указанных условиях луч холодного света со стороны гайморовой пазухи не просвечивает непрозрачную кость верхней челюсти, но просвечивает мембрану Шнейдера, поскольку она бесцветная и прозрачная. Поэтому просвечивание тканей под рабочим наконечником стоматологического бора во время формирования с его помощью углубления в кости является симптомом оптимальности глубины канавки, а прекращение увеличения ее глубины обеспечивает сохранность мембраны Шнейдера и исключает ее перфорацию бором. Помимо этого, направление в гайморову пазуху холодного света в сине-фиолетовом диапазоне спектра излучения обеспечивает визуализацию просвечивания мембраны Шнейдера.

Отслаивание вырезанного сегмента кости от мембраны Шнейдера и последующее отслаивание этой мембраны от кости верхней челюсти с формированием полости над местом утраченного зуба, производимого под непрерывным визуальным контролем целостности состояния мембраны по степени просвечивания мембраны, освещаемой со стороны гайморовой пазухи холодным светом в сине-фиолетовом диапазоне спектра излучения, и удаление эндоскопического зонда после завершения процесса отслаивания и контроля целостности мембраны расширяет сферу применения, повышает точность, безопасность и эффективность способа, так как исключает формирование «по случайности», «по неведению» и «по незнанию» перфорации мембраны Шнейдера и гайморовой пазухи.

Способ осуществляют следующим образом. Предварительно у пациента определяют массу тела и величину системного артериального давления, анализируют данные о состоянии его здоровья, выбирают транквилизатор, рассчитывают его дозу и вводят, оказывая с его помощью перед операцией на все время ее выполнения медикаментозное воздействие, которым вводят пациента в состояние медикаментозной седации и управляемой гипотонии. Параллельно лучевую диагностику дополняют инфракрасной термографией с помощью тепловизора. Для этого выбранную часть лица оставляют открытой для обзора. Обзор осуществляют непрерывно и одновременно с термографией в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора в диапазоне от +26 до +36°С. Тепловизор устанавливают напротив выбранной поверхности в положении, обеспечивающем получение на его экране цветного изображения и определение с его помощью температуры кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны. Уровень вмешательства в кровоснабжение и в гемостаз в ране оценивают как безопасный при выявлении температуры тела и локальной температуры тканей пациента в исследуемой области в пределах физиологической нормы и при сохранении этих показателей осуществляют операцию синус-лифтинга. При выявлении начинающейся общей гипертермии заключают о начале пирогенной реакции, начинают обдувать поверхность тела пациента потоком воздуха комнатной температуры вплоть до нормализации температуры, а при сохранении гипертермии вводят путем инъекции гипотермическое средство. При выявлении начинающейся общей гипотермии заключают о начале переохлаждения и развития гипотермического синдрома, для его предотвращения внутривенно вводят раствор 10% кальция хлорида в средней терапевтической дозе, в желудок вводят 500 мл питьевой воды при температуре 42°С и одновременно обкладывают тело пациента грелками с теплой водой. При выявлении в исследуемой области начала формирования зоны локальной гипертермии в участке ткани и в хирургическом инструменте тут же орошают их изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32-35°С. Перед формированием в кости кольцевой канавки вводят в соответствующую половину полости носа эндоскопический зонд с источником холодного сине-фиолетового света, который располагают напротив естественного отверстия в гайморову пазуху и начинают равномерно освещать ее наружную стенку через это отверстие. После этого фиксируют зонд, выбирают стоматологический бор и начинают формировать им кольцевую канавку при непрерывном визуальном контроле освещенности тканей под рабочим концом в проходящем сине-фиолетовом свете. При этом бор углубляют только до окрашивания тканей, находящихся под ним, в сине-фиолетовый цвет. После этого отслаивают мембрану Шнейдера от кости верхней челюсти под непрерывным визуальным контролем ее целостности в проходящем сине-фиолетовом свете. Зонд удаляют после завершения отслаивания мембраны и контроля ее целостности.

Пример 1. В стоматологическую клинику обратилась за помощью пациентка П. в возрасте 46 лет, страдающая нервно-психическими расстройствами, гипертонической болезнью и повышенной кровоточивостью десен. При обследовании, проведенном в плановые сроки ее посещения клиники после установки ей на верхний ряд зубов брекетов 12 месяцев назад, была проведена дополнительная диагностика состояния зубов верхней челюсти. При рентгеновском исследовании было обнаружено наличие уменьшения объема костной ткани в верхней челюсти справа из-за атрофии кости, развившейся над местом давней утраты зуба 16, наличие аномалии строения гайморовой пазухи и неравномерности толщины ее наружной стенки в месте проекции утраченного зуба 16. Причем, толщина кости над местом утраченного зуба 16 составила 5 мм. Кроме этого, проведенные биохимические анализы крови показали наличие у пациентки гипокоагуляционной активности плазмы.

Так как имеющийся дефицит кости не позволял гарантировать высокое качество дентальной имплантации с учетом анализа полученных результатов было принято решение о выполнении открытого синус-лифтинга. Однако в связи с тем, что пациентка испытывала сильное волнение, тревогу и страх от предстоящей операции, а также в связи с тем, что она страдала нервно-психическими расстройствами, гипертонической болезнью, гипокоагуляционным синдромом и имела неравномерность толщины наружной стенки гайморовой пазухи в области проекции утраченного зуба возможность применения известных способов синус-лифтинга была исключена, поскольку они лишены рекомендаций по предотвращению чувства страха, нервного напряжения, гипертонического криза, перфорации мембраны Шнейдера, инфекционного гайморита, кровоточивости раны и кровавого имбибирования тканей. Поэтому было решено применить предложенный способ.

Перед операцией с целью безопасного и эффективного применения лекарственных средств, предназначенных для введения пациентки в состояние медикаментозной седации и управляемой гипотонии, была определена масса ее тела, величина системного артериального давления и температура тела, которые составили 65 кг, 156/85 мм рт.ст. и 36,6°С соответственно. Кроме этого, было определено, что физическое состояние пациентки соответствовало ASA II. После этого в подкожную вену левого предплечья был установлен внутривенный катетер марки Bbraun, 20G и начато мониторирование с помощью монитора «Shiller Argus» показателей артериального давления, пульса и сатурации, которые в самом начале составили 156/85 мм рт.ст., 84 удара в минуту и 97% соответственно. Пациентку поместили в стоматологическое кресло. После придания ее телу «нужного» положения анестезиолог провел анализ данных о состоянии здоровья, выбрал транквилизатор, рассчитал его дозу и ввел пациентке 5 мг раствора мидазолама (DORMICUM®, 5 мг/мл - 3 мл, Производитель Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд, Швейцария) за 5 минут через установленный в вену катетер. После этого пациентка успокоилась, закрыла глаза и перестала разговаривать. При этом величина системного артериального давления снизилась до 110/65 мм рт. ст. В то же время, она реагировала на речь. Поэтому по просьбе стоматолога пациентка открыла рот. Затем после установки роторасширителя стоматолог осмотрел полость рта, выбрал место предполагаемого операционного поля и установил голову пациентки в «нужное» положение, которое обеспечивало визуальный осмотр и инфракрасную термографию с помощью тепловизора избранной для осмотра области. Тепловизор марки ТН91ХХ (NEC, USA) установили на треногу напротив исследуемой области, настроили прибор на исследование в диапазоне 26-36°С, получили на экране прибора изображение исследуемой области в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей и начали мониторинг инфракрасной термографии, которую осуществляли на протяжении всей операции. Сразу после открытия рта на экране прибора изображение кожи лица и тканей полости рта пациентки имело красно-оранжево-желтый цвет, что соответствовало температуре 35-32°С и свидетельствовало о физиологической норме температуры кожи лица, слизистой оболочки полости рта, зубов и брекетов, установленных на них.

Величина системного артериального давления у пациентки к этому моменту составила 110/65 мм рт. ст. Врач анестезиолог-реаниматолог констатировал достижение у пациентки состояния медикаментозной седации и управляемой гипотонии. На этом основании было решено начать операцию синус-лифтинга с дентальной имплантацией, и стоматолог выполнил локальную анестезию правой стороны верхней челюсти пациентки.

При этом пациентка оставалась в состоянии медикаментозной седации и управляемой гипотонии до завершения операции, а с помощью инфракрасной термографии непрерывно контролировали температуру кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны. Операция длилась 1,5 часа. При этом мидазолам вводился в вену в дозе 0,1 мг/кг/час. Такое введение обеспечивало поддержание состояния умеренной седации и гипотонии, при котором пациентка реагировала на словесную речь, могла выполнять команды врача и сохраняла легкую тактильную чувствительность. Ее спонтанное дыхание и гемодинамика не страдали. В течении всей операции показатели артериального давления находились в диапазоне 110/65-105/62 мм рт.ст., показатели частоты сердечных сокращений находились в диапазоне 80-69 ударов в минуту, показатели частоты дыхания - в диапазоне 12-14 в минуту, показатели сатурации - в диапазоне 97-95%, температура тела пациентки оставалась в пределах 36,5-36,6°С, а локальная температура мягких и твердых тканей в полости рта оставалась в пределах 35-32°С, что соответствовало физиологической норме.

Перед началом формирования в кости кольцевой канавки ввели в правую половину полости носа гибкий модифицированный назофарингоскоп марки «Atmos» диаметром 3,2 мм, который был снабжен источником холодного синего света. Расположили источник света напротив естественного отверстия в правую гайморову пазуху, добились освещения с его помощью полости и начали равномерно освещать ее наружную стенку через это отверстие, после чего зафиксировали инструмент в носу. После этого выбрали для формирования канавки в кости стоматологический бор сферической формы марки SS WHITE HP 801-023 с напылением алмазной крошки и с его помощью начали формировать кольцевую канавку при непрерывном визуальном контроле освещенности тканей под рабочим концом в проходящем сине-фиолетовом свете.

В самом начале формирования канавки было определено повышение температуры рабочего конца инструмента сначала с 25°С до 32°С, а затем - до 35°С, после чего температура рабочего конца продолжила повышаться и при превышении ее на 0,1°С по сравнению с уровнем температуры оголенной кости было сделано заключение о начале формирования зоны локальной гипертермии. С целью ее устранения и для предотвращения дальнейшего нагревания бора и тканей под ним тут же оросили их изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32°С. Уже через секунду после орошения температура бора и тканей под ним уменьшилась до 33°С и в ходе последующего выполнения хирургической операции не превышала значений физиологической нормы. При формировании канавки рабочий конец бора углубляли каждый раз только до момента появления окрашивания тканей, находящихся под ним, в сине-фиолетовый цвет. На основании результатов мониторинга общей и локальной температуры уровень вмешательства в кровоснабжение и в гемостаз в области хирургической раны был оценен как безопасный, поэтому операция синус-лифтинга продолжилась затем без дополнительных общих и локальных температурных воздействий.

После полного формирования в кости верхней челюсти канавки в форме кольца начали отслаивать овальный сегмент кости от мембраны Шнейдера. Отслаивание кости производили под непрерывным визуальным контролем целостности мембраны в проходящем синем свете. По степени освещенности мембраны в проходящем синем свете убедились в полной сохранности мембраны и в отсутствии ее перфорации. Удалили овальный сегмент кости и произвели отслаивание мембраны Шнейдера в нижней части гайморовой пазухи от кости верхней челюсти. Отслаивание ее производили также под непрерывным визуальным контролем целостности мембраны в проходящем синем свете. Завершили отслаивание, убедились в целостности мембраны и удалили из носа назофаригнгоскоп. Затем в кости верхней челюсти на месте утраченного зуба просверлили канал и ввели в него имплантат. Заполнили сформированную полость пластичным остеопластическим материалом «Osteobiol® mp3», который был использован в объеме 0,75 мл. Закрыли рану остеопластической мембраной «Osteobiol® Evolution» площадью 20×15 мм, затем лоскутом на ножке и ушили края раны косметическим шовным материалом с помощью атравматической иглы. Прекратили введение мидазолама. Для восстановления реактивности пациентки внутривенно ввели раствор флумазенила в дозе 0,5 мг. Через 7 минут у пациентки полностью восстановилось сознание. Ее состояние было оценено как удовлетворительное. При этом у нее отсутствовал страх и нервное напряжение, отсутствовало кровотечение из раны, полностью отсутствовали воспоминания о прошедшей операции. Величина системного артериального давления оставалась на уровне 115/67 мм рт.ст. без изменений.

Затем пациентка оставалась в клинике под наблюдением еще 3 часа. При этом отсутствовали приступы психоза, невроза, гипертонического криза, коллапса, внутреннего и наружного кровотечения. После этого пациентка в удовлетворительном состоянии и ясном сознании была отправлена домой в сопровождении родственников.

Дальнейшее наблюдение за пациенткой показало отсутствие послеоперационных осложнений и, в частности, отсутствие перфорации мембраны Шнейдера, инфекционного гайморита и кровоподтека в коже лица и шеи. При этом кожа в области лица и шеи сохраняла розовый цвет и нормальный уровень теплоизлучения.

Таким образом, предложенный способ за счет медикаментозной седации, управляемой гипотонии, тепловизорной инфракрасной навигации и освещения гайморовой пазухи холодным светом в сине-фиолетовом диапазоне спектра излучения обеспечивает высокое качество психоэмоционального состояния пациента и освещенности мембраны Шнейдера, что сохраняет здоровье пациенту, устраняет чувство страха, нервного напряжения, предотвращает развитие гипертонического криза, коллапса, перфорации мембраны Шнейдера, инфекционного гайморита и кровоподтека в коже лица.

Изобретение относится к медицине, в частности к микрохирургической стоматологии, и может быть использовано для увеличения объема костной ткани верхней челюсти при ее атрофии в области проекции утраченного зуба. Перед операцией на все время ее выполнения дополняют медикаментозное воздействие введением пациента в состояние медикаментозной седации и управляемой гипотонии, для этого определяют величину системного артериального давления и массу тела пациента, выбирают транквилизатор, рассчитывают его дозу с учетом массы тела и величины давления и вводят под контролем психоэмоционального состояния и величины давления вплоть до достижения седации и гипотонии. Лучевую диагностику дополняют инфракрасной термографией, для этого выбранную для операции часть лица оставляют открытой для обзора, обзор осуществляют непрерывно и одновременно с термографией в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора в диапазоне от +26 до +36°C. Тепловизор устанавливают напротив выбранной поверхности в положении, обеспечивающем получение на его экране цветного изображения и определение с его помощью температуры кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны, оценивают уровень вмешательства в кровоснабжение и гемостаз в ране как безопасный при выявлении температуры тела и локальной температуры тканей пациента в исследуемой области в пределах физиологической нормы и при сохранении показателей осуществляют операцию синус-лифтинга. При выявлении начинающейся общей гипертермии заключают о начале пирогенной реакции, начинают обдувать поверхность тела пациента потоком воздуха комнатной температуры вплоть до нормализации температуры, при сохранении гипертермии вводят путем инъекции гипотермическое средство. При выявлении начинающейся общей гипотермии заключают о начале развития гипотермического синдрома, для его предотвращения внутривенно вводят раствор 10% кальция хлорида в средней терапевтической дозе, в желудок вводят 500 мл питьевой воды при температуре 42°C и одновременно обкладывают тело пациента грелками с теплой водой. При выявлении в исследуемой области начала формирования зоны локальной гипертермии в участке ткани и в хирургическом инструменте тут же орошают их изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32-35°C, а перед формированием в кости кольцевой канавки вводят в соответствующую половину полости носа эндоскопический зонд с источником холодного сине-фиолетового света, располагают его напротив естественного отверстия в гайморову пазуху и начинают равномерно освещать ее наружную стенку через это отверстие, после чего фиксируют зонд, выбирают стоматологический бор и начинают формировать им кольцевую канавку при непрерывном визуальном контроле освещенности тканей под рабочим концом в проходящем сине-фиолетовом свете, при этом бор углубляют только до окрашивания тканей, находящихся под ним, в сине-фиолетовый цвет, мембрану Шнейдера отслаивают под непрерывным визуальным контролем ее целостности в проходящем свете, после чего зонд удаляют. Способ повышает точность, эффективность и безопасность выполнения синус-лифтинга, обеспечивает сохранность здоровья пациента без чувства страха, нервного напряжения, гипертонического криза, коллапса, перфорации мембраны Шнейдера, инфекционного гайморита и кровоподтека в коже лица. 4 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ синус-лифтинга при дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани в верхней челюсти и здоровом состоянии верхнечелюстной пазухи носа и кости верхней челюсти, включающий лучевую диагностику состояния и объема гайморовой пазухи, кости и мягких тканей челюсти, компьютерное моделирование их участка в выбранном месте, выбор метода микрохирургической операции, ее планирование и выполнение под медикаментозным воздействием с использованием компьютерной томографической навигации в условиях предварительного открытия полости рта, установки роторасширителя, оттягивания щеки для визуализации выбранной области, выбора места для хирургических манипуляций на наружной стороне верхней челюсти в области проекции гайморовой пазухи над утраченным зубом, проведение манипуляций с использованием микрохирургических инструментов, оптического оборудования и освещения операционного поля, заключающихся в разрезе мягких тканей и надкостницы вплоть до кости с формированием из них лоскута в виде подковы или полукруга на ножке, размещенной вверху, последующее отделение этого лоскута от кости, отгибание лоскута вверх, оголение кости в выбранной области, формирование в ней канавки в форме кольца, отслаивание образованного овального участка кости от мембраны, удаление изолированного сегмента кости из раны, отслаивание нижней части мембраны Шнейдера от кости в области сформированного в ней овального окошка с формированием полости, расположенной в области дна гайморовой пазухи над местом утраченного зуба, заполнение этой полости текучим и пластичным остеопластическим материалом, выкраивание из пленочного остеопластического материала отрезка в форме зеркальной копии лоскута на ножке, помещение этого отрезка своей плоскостью на поверхность оголенной кости с прикрытием овального окошка в ней, возвращение лоскута на ножке на исходное место с укрыванием уложенного отрезка, ушивание раны швами с помощью атравматических игл, отличающийся тем, что медикаментозное воздействие дополняют перед операцией на все время ее выполнения медикаментозной седацией и управляемой гипотонией, для этого определяют величину системного артериального давления и массу тела пациента, выбирают транквилизатор, рассчитывают его дозу с учетом массы тела и величины давления и вводят под контролем психоэмоционального состояния и величины давления вплоть до достижения седации и гипотонии, лучевую диагностику дополняют инфракрасной термографией, для этого выбранную для операции часть лица оставляют открытой для обзора, обзор осуществляют непрерывно и одновременно с термографией в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора в диапазоне от +26 до +36°C, тепловизор устанавливают напротив выбранной поверхности в положении, обеспечивающем получение на его экране цветного изображения и определение с его помощью температуры кожи лица, слизистой оболочки, раневой поверхности, хирургических инструментов, жидкостей и остеопластических материалов, соприкасающихся с тканями в области раны, оценивают уровень вмешательства в кровоснабжение и гемостаз в ране как безопасный при выявлении температуры тела и локальной температуры тканей пациента в исследуемой области в пределах физиологической нормы и при сохранении показателей осуществляют операцию синус-лифтинга; при выявлении гипертермии или гипотермии осуществляют их коррекцию и также выполняют операцию синус-лифтинга.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выявлении в исследуемой области начала формирования зоны локальной гипертермии в участке ткани и в хирургическом инструменте тут же орошают их изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида при температуре 32-35°С.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выявлении начинающейся общей гипертермии заключают о начале пирогенной реакции, начинают обдувать поверхность тела пациента потоком воздуха комнатной температуры вплоть до нормализации температуры, при сохранении гипертермии вводят путем инъекции гипотермическое средство.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выявлении начинающейся общей гипотермии заключают о начале развития гипотермического синдрома, для его предотвращения внутривенно вводят раствор 10% кальция хлорида в средней терапевтической дозе, в желудок вводят 500 мл питьевой воды при температуре +42°С и одновременно обкладывают тело пациента грелками с теплой водой.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перед формированием в кости кольцевой канавки вводят в соответствующую половину полости носа эндоскопический зонд с источником холодного сине-фиолетового света, располагают его напротив естественного отверстия в гайморову пазуху и начинают равномерно освещать ее наружную стенку через это отверстие, после чего фиксируют зонд, выбирают стоматологический бор и начинают формировать им кольцевую канавку при непрерывном визуальном контроле освещенности тканей под рабочим концом в проходящем сине-фиолетовом свете, при этом бор углубляют только до окрашивания тканей, находящихся под ним, в сине-фиолетовый цвет, мембрану Шнейдера отслаивают под непрерывным визуальным контролем ее целостности в проходящем свете, после чего зонд удаляют.