СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕЗОПАТИЙ Российский патент 2015 года по МПК A61H39/06 A61N7/00 A61K31/405 A61P19/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и физиотерапии. Данное техническое решение может быть использовано при лечении воспалительных процессов с дегенеративными изменениями, которые развиваются в зонах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям.

Поражение периартикулярных тканей широко распространенная патология в популяции. Она включает в себя широкий спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям. Одной из таких форм поражения является патология мест прикрепления сухожилия, связки, суставной капсулы или фасции - энтезопатия, к разновидностям которой относятся такие заболевания, как эпикондилиты, инсерционная тендопатия, трохантерит, плантарный фасциит и т.д. Подобные патологические изменения в настоящее время широко распространены и встречаются в 63-85% у взрослого населения.

При энтезопатиях в патологический процесс вовлекается субхондральная кость, развивается эрозивный воспалительный инфильтрат, впоследствии замещающийся фиброзной тканью или костью. Таким образом, продолжительное воспаление сопровождается дистрофическими трансформациями и может привести к формированию оссификатов - очагов окостенения и разрывам сухожилий. В связи с вышесказанным в настоящее время есть необходимость в разработке новых методов лечения данной патологии, направленных на сокращение сроков проводимой терапии и уменьшение неблагоприятных последствий поражений периартикулярных тканей.

Известны способы лечения различных видов энтезопатий, заключающиеся в применении нестероидных противовоспалительных препаратов и осуществлении физиотерапевтического лечения [Воротников А.А., Цымбал А.Н., Кончевская А.Д. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении тендопатий верхних, нижних конечностей у пациентов с отягощенным соматическим статусом / Медицинский вестник Северного Кавказа. №2. 2012. С. 73-76]. Наиболее распространенными и эффективными методами в купировании болевого синдрома считаются лечебные блокады, в том числе с применением кортикостероидов. Однако положительный эффект подобных инъекций отмечен в 40-80% случаев и сохраняется не более 3-6 месяцев. При этом у 15-20% больных наступает рецидив в различные сроки после окончания лечения.

Известны также способы лечения энтезопатий посредством выполнения локальной гипотермии - криотерапии, в основе которой лежат процессы угнетения метаболизма, снижения активности возбудимых структур, ограничения спинальных взаимодействий, синтеза и высвобождения тканевых гормонов. В клинической практике используются различные методы проведения криотерапии, действия которых основаны на анальгетическом, анестезирующем, гемостатическом, антиэкссудативном, репаративно-регенеративном, катаболическом, иммуномодулирующем, десенсибилизирующем эффектах. Некоторые из них указаны ниже.

- «Способ лечения эпикондилитов плеча» [авторское свидетельство SU на изобретение №806013], включающий введение в патологический очаг хладоагента на глубину 2-3 мм и его замораживания в течение 50-60 с до температуры от -86 до -90°C.

Однако при использовании данного способа повышается риск наличия осложнений, возникающих в процессе неправильного выбора места прокола кожи или неточного определения глубины введения иглы и количества хладоагента. Данный процесс требует наличия специально обученного персонала высокой квалификации.

- Способ криотерапии с использованием холодного осушенного воздуха - локальная воздушная криотерапия, заключающаяся в охлаждении определенного участка тела воздушным потоком с температурой от -30 до -60°C и объемной скоростью потока воздуха 350÷1500 л/мин. Техническим воплощением данного способа являются установки «КриоДжет» (CrioJetAirmini, С200, С600) производства немецкой фирмы CRIOMedizintechnik, которые представляют собой мобильные модули, позволяющие проводить процедуры не только в специально отведенном помещение, но и в палате. Аппараты обеспечивают подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой -30, -40 и -60°C на любой участок тела в широком диапазоне площади воздействия [см. сайт http://trg-med.ru/php/content.php?id=347].

- Способ криотерапии посредством наложения на область места наибольшей локальной болезненности криопакетов различной толщины и различного состава материала термоэлектрических модулей [см. сайт http://www.clinicasamsmu.ru/medical_activity/rehabilitation/departmant_of_rehabilitation].

Курс лечения при использовании двух последних способов составляет 12-15 процедур, продолжительность одной процедуры составляет от 10 до 30 минут.

Однако имеются данные, свидетельствующие о недостатках, возникающих при использовании двух последних способов проведения локальной криотерапии. Во время проведения процедур у пациентов часто возникают неприятные ощущения в виде «глубокого» жжения и ломоты. Кроме этого, как побочный эффект от лечения, отмечалось наличие у некоторых пациентов в месте криовоздействий участков гиперемии, удерживающихся до нескольких месяцев, и/или отека с развитием пузырей, после вскрытия которых образовывались участки некрозов с медленной регенерацией. Вскрывшиеся пузыри могут служить местом присоединения вторичной инфекции. Данные проявления криотерапии вышеописанными способами нивелируют или значительно снижают ощущения субъективного улучшения у больных.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения энтезопатий, включающий проведение экстракорпоральной ударноволновой терапии, основанной на кратковременном воздействии высокоэнергетической вибрации в зоне приложения, что уменьшает болевой синдром, улучшает местное кровообращение и разрыхляет при наличии болезненные костные и фиброзные очаги с последующим рассасыванием их фрагментов [Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В., Полянская О.Ю. Использование эксракорпоральной ударно-волновой терапии в травматологии и ортопедии / Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. №3. 2013. С. 16-34]. Ударно-волновая терапия при энтезопатиях проводится с периодичностью 1-2 раза в неделю. Перерыв между процедурами необходим для восстановления состояния тканей после проведения лечения. Интенсивность воздействия на область энтезиса составляет 3-4 бара. Длительность процедуры определяется количеством ударных волн в течение процедуры - обычно около 2-3 тысяч ударов. Количество процедур на курс лечения составляет от 3 до 5. Параметры воздействия ударными волнами регулируются врачом индивидуально и определяются выраженностью болевого синдрома, характером заболевания и состоянием мягких тканей в области воздействия.

Однако при использовании ударно-волновой терапии существенным признаком, ограничивающим ее эффективность, является возникновение или усиление интенсивности болевого синдрома во время проведения самой процедуры. Применение местной инфильтрационной анестезии при проведении ударно-волновой терапии противопоказано, а регионарная анестезия наряду с технической сложностью не всегда является эффективной.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности проводимого лечения при сокращении до минимума числа возможных осложнений, сопутствующих проведению физиотерапевтического лечения.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения энтезопатий, представляющем собой проведение на фоне патогенетического медикаментозного воздействия физиотерапевтического лечения, включающего выполнение ударно-волновой терапии с обеспечением воздействия ударными волнами на кожный покров в проекции патологического очага, перед каждым сеансом ударно-волновой терапии без временного интервала дополнительно проводят криовоздействие на кожный покров в проекции патологического очага, а ударно-волновую терапию осуществляют как непосредственно в области прикрепления сухожильных волокон к костным структурам, так и вдоль соответствующих им мышц при натяжении всех вовлеченных в патологический процесс сухожилий и капсульно-связочных структур.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Такой технический прием как выполнение непосредственно перед каждым сеансом ударно-волновой терапии криовоздействия на кожный покров в проекции патологического очага без временного интервала между лечебными процедурами позволяет не только объединить все указанные выше положительные эффекты от проведения комплекса двух физиотерапевтических способов лечения энтезопатий, значительно повысив эффективность проводимой терапии, но и исключить возникающие при отдельном выполнении данных манипуляций осложнения, указанные в первой части описания.

В разработанной методике криовоздействие проводят в комплексе с ударно-волновой терапией и только совместно, что привело к уменьшению количества сеансов локальной гипотермии, т.е. выполнение их не ежедневно, а, значит, имеется время между процедурами для восстановления тканей после манипуляций. Лечение энтезопатий путем выполнения только криовоздействия дает положительный эффект при ежедневном (или через день) его выполнении. Вышеуказанный положительный момент, а также выполнение сразу же без временного интервала после воздействия холодом ударно-волновой терапии позволило исключить такой развивающийся в большинстве случаев при использовании во время лечения только криовоздействия побочный эффект, как локальное переохлаждение в виде отморожения, сопровождающееся традиционными клиническими проявлениями, что связано с изменением биохимических процессов в этих зонах и, в свою очередь, приводит к изменению состояния рецепторного аппарата и поддержанию стабильности развившихся вегетативных реакций.

Проведение криовоздействия непосредственно перед ударно-волновой терапией обеспечивает увеличение порога болевого раздражения, что позволило выполнять воздействие на патологический очаг ударными волнами с максимально высокими значениями в разрешенном интервале параметров силы и интенсивности, повысив эффективность купирования болевого синдрома.

Натяжение сухожильно-мышечных структур во время проведения ударно-волновой терапии обеспечивает лучшее их взаимодействие с ударными волнами, что приводит к повышению эффективности лечения.

Осуществление воздействия ударной волной как непосредственно в области прикрепления сухожильных волокон к костным структурам, так и в области соответствующих им мышц способствует восстановлению амплитуды движений в смежных с очагом энтезита суставах.

Способ лечения энтезопатий осуществляют следующим образом.

На фоне патогенетического медикаментозного воздействия проводят комплексное физиотерапевтическое лечение, включающее выполнение последовательно без временного интервала на кожный покров в области наибольшей болезненности в проекции очага энтезопатий сначала криовоздействия, а затем ударно-волновой терапии. Количество сеансов проводимых процедур составляет от 5 до 7. Интервал между сеансами, необходимый для восстановления тканей после проведения процедуры, составляет от 3 до 10 суток. Точное число проведения процедур и интервал между ними определяется врачом индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома, характером заболевания и состоянием мягких тканей в области воздействия. Но, в основном, их количественные значения в зависимости от вида энтезопатий колеблются в следующих пределах.

Криовоздействие осуществляют в течение 15-20 минут. Данная процедура может быть выполнена различными имеющимися в практической медицине способами, а именно такими, как локальная воздушная криотерапия или криовоздействие, осуществляемое контактным способом посредством криопакетов, охлажденных до ≈-10°.

Во время ударно-волновой терапии осуществляют натяжение вовлеченных в патологический процесс сухожилий и капсульно-связочных структур. Натяжение выполняют путем придания определенного положения сегментам конечностей, противоположного выполняемой двигательной функции соответствующей мышцы. Например, при воздействии на область латерального надмыщелка плеча верхней конечности придают положение максимального разгибания в локтевом суставе, пронации предплечья, сгибания и приведения кисти в лучезапястном суставе. При этом ударно-волновую терапию проводят как непосредственно в области прикреплений сухожильных волокон к костным структурам, так и на протяжении соответствующих им мышц. Количество импульсов за время одного сеанса составляет 2500-5000 в зависимости от выраженности болевого синдрома. Параметры воздействия ударными волнами колеблются в разных пределах в зависимости от вида энтезопатий - пиковое давление от 1,5 до 4 атм, частота от 4 до 10 Гц, а именно:

Пример

Больная Д., 49 лет. Проходила курс амбулаторного лечения по поводу обострения правостороннего плантарного фасциита. Обратилась с жалобами на сильную боль в правой пяточной области, усиливающуюся при ходьбе и сохраняющуюся в покое.

Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной 4 года с тех пор, когда впервые возникли боли в правой пяточной области. Лечилась амбулаторно с временными улучшениями. Обострение возникло после нагрузки, связанной с длительной ходьбой.

При клиническом осмотре отмечали следующее. Нормостеническое телосложение, кожные покровы и слизистая обычной окраски и влажности, лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, АД 125/80 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов на момент осмотра острой и хронической патологии в стадии обострения не определяется. Ось нижних конечностей правильная. Относительная и абсолютная длина нижних конечностей одинаковы. Отмечается уплощение поперечного и продольного сводов обеих стоп. При пальпации имеется выраженная локальная болезненность в проекции передне-медиальной области подошвенной поверхности правой пяточной кости.

Рентгенологическое исследование правой стопы показало наличие краевого остеофита (3 мм) в проекции прикрепления подошвенной фасции к правой пяточной кости.

При ультразвуковом исследовании правой стопы отмечали утолщение подошвенной фасции - 6,5 мм, локальный отек подкожной жировой клетчатки, краевой остеофит правой пяточной кости по подошвенной поверхности 3,5 мм.

Было проведено лечение энтезопатий заявляемым способом на фоне традиционной медикаментозной терапии: тексамен 20 мг 1 раз в день №10; раствор никотиновой кислоты 1% 2,0 мл №10 внутримышечно; мильгамма 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день №10, аппликации долобене геля 2 раза в день 10 дней. Курс комплексного физиотерапевтического исследования составил 5 сеансов с интервалом между ними 3 суток. Криовоздействие осуществляли в течение 15 минут с использованием криопакетов «Cryogel», охлажденных до -10°C. Для проведения ударно-волновой терапии использовали аппарат BTL 6000 SWTtopline (Великобритания - Чехия). Параметры воздействия были выбраны в соответствии с выраженностью болевого синдрома и подобраны на 1-м сеансе индивидуально врачом: пиковое давление - 4 атмосферы, частота - 4,5 Гц, количество импульсов за один сеанс - 4000.

В результате лечения заявляемым способом наблюдалось улучшение в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома, увеличение нагрузочной толерантности при ходьбе. По данным ультразвукового исследования также была отмечена положительная динамика в результате лечения - уменьшение толщины подошвенной фасции до 4,8 мм и купирование локального отека подкожной жировой клетчатки. По данным опросников качество жизни улучшилось, уменьшился болевой синдром, жалоб к моменту завершения курса лечения больная не предъявляла.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и физиотерапии, и может быть использовано для лечения энтезопатий. Для этого на фоне патогенетического медикаментозного воздействия проводят комплексное физиотерапевтическое лечение, включающее проведение ударно-волновой терапии с обеспечением воздействия ударными волнами на кожный покров в проекции патологического очага. При этом перед каждым сеансом ударно-волновой терапии дополнительно без временного интервала проводят криовоздействие на кожный покров в проекции патологического очага. Ударно-волновую терапию осуществляют непосредственно в области прикрепления сухожильных волокон к костным структурам и вдоль соответствующих им мышц при натяжении всех вовлеченных в патологический процесс сухожилий и капсульно-связочных структур. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения, уменьшение интенсивности болевого синдрома при сокращении до минимума числа возможных осложнений, сопутствующих физиотерапевтическому лечению за счёт уменьшения количества сеансов локального криовоздействия, возможности выполнять воздействие на патологический очаг ударными волнами с максимально высокими значениями в разрешённом интервале параметров силы и интенсивности, улучшения взаимодействия сухожильно-мышечных структур с ударными волнами. 2 табл., 1 пр.

Способ лечения энтезопатий, представляющий собой проведение на фоне патогенетического медикаментозного воздействия физиотерапевтического лечения, включающего выполнение ударно-волновой терапии с обеспечением воздействия ударными волнами на кожный покров в проекции патологического очага, отличающийся тем, что перед каждым сеансом ударно-волновой терапии без временного интервала дополнительно проводят криовоздействие на кожный покров в проекции патологического очага, а ударно-волновую терапию осуществляют как непосредственно в области прикрепления сухожильных волокон к костным структурам, так и вдоль соответствующих им мышц при натяжении всех вовлеченных в патологический процесс сухожилий и капсульно-связочных структур.