СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ Российский патент 2015 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты.

Известен способ коаксиальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации, заключающийся в подаче ирригационной жидкости по коаксиальному каналу пространства между силиконовым ирригационным рукавчиком и факоиглой, дроблении ядра хрусталика, выведении хрусталиковых масс через аспирационный канал факоиглы одновременно с ирригационной жидкостью (например, «Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация». Б.М. Азнабаев. М., 2005, стр. 6-7). При этом поток ирригации служит охлаждающей жидкостью для работающей ультразвуковой иглы.

Однако при выполнении операции в сложных случаях, особенно при сочетании плотного ядра хрусталика с мелкой передней камерой, либо, наоборот, с повышенной растяжимостью цинновой связки, бывает затруднительно добиться надежной управляемости производимых манипуляций и исключения возможности травмирования чувствительных структур глаза. При плотных ядрах хрусталика для удержания ядра при его разломе необходим высокий вакуум, но его использование не полностью обеспечено необходимой ирригационной поддержкой при мелкой передней камере, что наиболее выражено при выполнении микрокоаксиальной факоэмульсификации с применением малых диаметров факоиглы и ирригационного рукавчика. Более того, при отклонении факоиглы во время манипуляций в стороны от оси тоннельного разреза возможно возникновение эффекта «уключины» с резким уменьшением ирригационного потока и возможностью коллапса передней камеры, приводящему к травме структур глаза (Николашин С.И., Мачехин В.А. «Микрокоаксиальная факоэмульсификация катаракты на глазах с компенсированной и оперированной глаукомой». Сборник научных статей «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008». М., 2008, стр. 199). В случаях повышенной растяжимости капсульно-связочного аппарата даже минимальный ирригационный коаксиальный поток приводит к значительному углублению передней камеры с отклонением ядра хрусталика вглубь глаза с резким затруднением выполнения манипуляций при необходимости ориентирования факоиглы в близком к вертикали положении.

Технической задачей изобретения является разработка способа микроинвазивной факоэмульсификации с повышением управляемости производимых манипуляций и уменьшением возможности травмирования чувствительных структур глаза во время операции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе микроинвазивной факоэмульсификации, заключающемся в подаче ирригационной жидкости по коаксиальному каналу пространства между ирригационным рукавчиком и факоиглой, дроблении ядра хрусталика, выведении хрусталиковых масс через аспирационный канал факоиглы одновременно с ирригационной жидкостью, разделяют общую ирригационную магистраль на два синхронных потока: поток ирригационной жидкости к коаксиальному каналу и поток к дополнительному ирригационному инструменту с возможностью регулировки этих потоков. В качестве дополнительного ирригационного инструмента-манипулятора может, например, использоваться ирригационный факочоппер, ирригационная канюля различных модификаций и т.п. При этом поток, проходящий через дополнительный ирригационный инструмент, является шунтирующим по отношению к потоку, проходящему через коаксиальный канал, что исключает возникновение указанного выше эффекта «уключины». Так, при отклонении факоиглы во время манипуляций в стороны от оси тоннельного разреза с уменьшением коаксиального ирригационного потока не происходит коллапса передней камеры из-за наличия шунтирующего потока жидкости через дополнительный ирригационный инструмент. Тем самым допускается более высокая амплитуда безопасных движений факоиглы при стабильной глубине передней камеры глаза. Кроме того, наличие ирригации одновременно через два различных канала обеспечивает возможность их разведения в пространстве и разнонаправленности этих потоков в камерах глаза, что важно во время раскола ядра, при манипулировании его фрагментами и кортикальными массами. При этом потоком жидкости через дополнительный ирригационный инструмент разделяются плотные слои ядра от эпинуклеуса и капсульного мешка, обеспечивая большее пространство для манипуляций и безопасность их выполнения. Кроме того, при снижении ирригационного потока через дополнительный ирригационный инструмент во время манипуляций из-за возможных кратковременных окклюзий его ирригационного отверстия фрагментами ядра также сохраняется стабильность глубины передней камеры глаза благодаря шунтирующему влиянию коаксиального потока ирригационной жидкости. В случаях повышенной растяжимости капсульно-связочного аппарата появляется возможность минимизирования ирригационного коаксиального потока при одновременном увеличении потока через дополнительный ирригационный инструмент, что позволяет легко подводить инструмент за счет гидродиссекции под ядро и его фрагменты, приподнимать их с помощью встречного потока ирригационной жидкости по направлению к факоигле без ограничения даже при наличии плотных ядер хрусталика применяемых уровней вакуума и ультразвуковой энергии за счет сохранения стабильности глубины передней камеры и охлаждения факоиглы коаксиальным ирригационным потоком. Благодаря такому техническому решению обеспечивается возможность использования микроинвазивных доступов не более 1,6-2,0 мм с применением факоигл малых диаметров с ирригационными рукавчиками в виде ультрасливов при одновременном повышении управляемости производимых манипуляций и уменьшении возможности травмирования чувствительных структур глаза во время операции.

Предложенное техническое решение осуществляется следующим образом.

Способ микроинвазивной факоэмульсификации заключается в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации. Через тоннельный разрез в полость глаза вводят ультразвуковую иглу с ирригационным рукавчиком, через расположенный под углом к нему роговичный парацентез - дополнительный ирригационный инструмент. Включают подачу в переднюю камеру глаза жидкости от ирригационной магистрали одновременно через коаксиальный канал факоиглы и дополнительный ирригационный инструмент. Соответственно конкретной клинической ситуации выбирают уровни ирригационных потоков, регулируя давление в передней камере глаза высотой емкости с ирригационным раствором и рабочими диаметрами подводящих ирригационных каналов. Производят разрушение ядра хрусталика бимануально, подводя с одной стороны факоиглу в ирригационном рукавчике, с другой стороны - дополнительный ирригационный инструмент. При плотных ядрах в качестве дополнительного ирригационного инструмента целесообразно использовать ирригационный чоппер, при ядрах меньшей плотности достаточно ирригационной канюли одной из модификаций. Потоком жидкости через ирригационный инструмент отделяются дополнительной гидродиссекцией плотные слои ядра от эпинуклеуса и капсульного мешка, создавая безопасное пространство для выполнения манипуляций. При этом производят разломы и фрагментацию ядра, обеспечивающиеся движениями, как дополнительного ирригационного инструмента, так и факоиглы без ограничения ее подвижности при стабильной глубине передней камеры. Образующиеся фрагменты ядра, кортикальных масс и эпинуклеуса последовательными движениями дополнительного ирригационного инструмента с помощью потока жидкости подводят к факоигле, дезинтегрируют ультразвуком и удаляют через аспирационный канал из полости глаза. На заключительных этапах операции проводится удаление хрусталиковых масс методом ирригации-аспирации, полировка задней капсулы хрусталика, имплантация эластичной интраокулярной линзы через имеющийся тоннельный разрез.

Способ иллюстрируется клиническими примерами.

Пример 1. Больной К., 78 лет.

Поступил с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза.

Острота зрения: правильная светопроекция.

ВГД=23 мм рт.ст.

Кератометрия: 42,5Д ах 0 град, 42,1Д ах 90 град.

Длина глаза 21,27 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.

Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера мелкая, множественные псевдоэксфолиативные элементы - на передней капсуле хрусталика, диффузное помутнение хрусталика серо-желтоватого цвета.

Диагноз: зрелая возрастная катаракта правого глаза.

Проведена операция по предложенному способу микроинвазивной факоэмульсификации. При этом через тоннельный разрез шириной 1,8 мм введена факоигла с ультрасливом, а через парацентез, расположенный под углом 120 градусов к тоннельному разрезу, введена ирригационная канюля с изогнутой концевой частью. Ирригационные каналы обоих инструментов соединены силиконовыми трубками одинаковых диаметров с открытыми регулировочными зажимами через делитель-тройник с общей ирригационной магистралью, и при включении подачи ирригационной жидкости подведена к области экватора ядра хрусталика концевая часть ирригационной канюли, попутно вымывающая своим ирригационным потоком умеренно набухшие кортикальные массы и освобождающая пространство между истонченным капсульным мешком и плотной частью хрусталика. Бимануально, движениями обоих инструментов произведен раскол ядра на фрагменты с использованием вакуума в аспирационном канале до 450 мм рт. ст., высоты ирригационной бутыли 75-85 см и мощности ультразвука до 45%. Образовавшиеся фрагменты ядра с помощью движений ирригационной канюли и ее ирригационного потока последовательно подведены к факоигле, захвачены на вакууме, дезинтегрированы ультразвуком и аспирированы. Как в моменты максимальных энергетических нагрузок, так и при наибольшей амплитуде движений инструментов отмечена высокая стабильность глубины передней камеры без тенденций к ее измельчению. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «MI60» через тоннельный разрез с помощью одноразового инжектора.

При выписке:

Острота зрения = 1,0 без коррекции

ВГД=20 мм рт.ст.

Кератометрия: 42,25Д ах 0 град, 42,1Д ах 90 град.

Биомикроскопически роговица прозрачная, область тоннельного разреза - без патологии, передняя камера средней глубины, влага чистая прозрачная, ИОЛ - в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ангиосклероз, в макулярной области рефлекс сохранен, на периферии - без грубых очаговых изменений.

Пример 2. Больная Т., 82 года.

Поступила с жалобами на снижение зрения на левый глаз, отсутствие улучшения зрения ранее помогавшими очками.

Острота зрения левого глаза = 0,03 не корр.

ВГД=21 мм рт.ст.

Кератометрия: 43,2Д ах 0 град, 42,75Д ах 90 град.

Длина глаза 26,22 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.

Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиативные отложения, гомогенное помутнение всех слоев хрусталика с буроватым оттенком.

Диагноз: осложненная катаракта, миопия высокой степени левого глаза.

Проведена операция по предложенному способу микроинвазивной факоэмульсификации после отказа от микрокоаксиальной факоэмульсификации во избежание травмы структур глаза из-за резкого и значительного углубления передней камеры с деформацией иридохрусталиковой диафрагмы при включении подачи ирригационной жидкости через коаксиальный канал даже при минимальной высоте ирригационной бутыли. Через тоннельный разрез шириной 1,8 мм введена факоигла с ультрасливом, а через парацентез, расположенный под углом ПО градусов к тоннельному разрезу, введен ирригационный чоппер. Ирригационные каналы обоих инструментов соединены силиконовыми трубками с регулировочными зажимами через делитель-тройник с общей ирригационной магистралью, при этом поток жидкости, проходящий через ирригационный чоппер, отрегулирован на максимум, а через коаксиальный канал - на минимум, достаточный лишь для охлаждения тоннеля с целью исключения ожогов при работе факоиглы. К области экватора ядра подведен ирригационный чоппер, освобождающий при включении подачи жидкости своим ирригационным потоком пространство между дряблым капсульным мешком и ядром хрусталика, позволяющий своими движениями приподнимать ядро. Бимануально, движениями обоих инструментов произведен раскол ядра на фрагменты с использованием вакуума в аспирационном канале до 500 мм рт.ст., высоты ирригационной бутыли 60-70 см и мощности ультразвука до 60%. Образовавшиеся фрагменты ядра с помощью ирригационного чоппера и его ирригационного потока последовательно подведены к факоигле, на вакууме захвачены, дезинтегрированы ультразвуком и аспирированы. Как в моменты максимальных энергетических нагрузок, так и при наибольшей амплитуде движений инструментов отмечена высокая стабильность глубины передней камеры без деформаций радужной оболочки. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «MI60» через тоннельный разрез с помощью одноразового инжектора.

При выписке:

Острота зрения = 0,6 со сферической коррекцией (-) 1,0Д=0,9

ВГД=21 мм рт.ст.

Кератометрия: 42,9Д ах 0 град, 42,7Д ах 90 град.

Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ - в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, миопический конус, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.

Таким образом, приведенные клинические примеры подтверждают высокую функциональную эффективность предложенного способа, так как данное техническое решение создает появление нового эффекта повышения управляемости производимых манипуляций с уменьшением возможности травмирования чувствительных структур глаза во время операции за счет выполнения основных энергонасыщенных этапов с использованием двух раздельно регулируемых, взаимно шунтирующих потоков ирригационной жидкости.

Изобретение относится к офтальмохирургии. Осуществляют формирование тоннельного доступа и роговичного парацентеза. Вводят вискоэластик, выполняют капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию. Через тоннельный разрез в полость глаза вводят ультразвуковую иглу с ирригационным рукавчиком, через расположенный под углом к нему роговичный парацентез - дополнительный ирригационный инструмент. Включают подачу в переднюю камеру глаза жидкости от ирригационной магистрали одновременно через коаксиальный канал факоиглы и дополнительный ирригационный инструмент. Проводят разрушение ядра хрусталика с выведением хрусталиковых масс через аспирационный канал факоиглы одновременно с ирригационной жидкостью. Способ позволяет за счет выполнения основных энергонасыщенных этапов с использованием двух раздельно регулируемых, взаимно шунтирующих потоков ирригационной жидкости использовать микроинвазивные доступы, что уменьшает травматичность вмешательства, а также повысить управляемость производимых манипуляций. 2 пр.

1. Способ микроинвазивной факоэмульсификации, заключающийся в подаче ирригационной жидкости по коаксиальному каналу пространства между ирригационным рукавчиком и факоиглой, дроблении ядра хрусталика, выведении хрусталиковых масс и ирригационной жидкости через аспирационный канал факоиглы, одновременно производят подачу ирригационной жидкости через дополнительный ирригационный инструмент от общей ирригационной магистрали с возможностью раздельного регулирования ирригационных потоков.