СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ Российский патент 2016 года по МПК A61B6/00 A61B5/103 A61B17/56 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Уровень техники

Проблема выбора лечения плоско-вальгусной деформации стоп появилась в конце 1960 годов. Такой датой датированы первые описанные клинические случаи подобной деформации. Деформация стоп первых описанных пациентов связана с травмой стопы. Но в 1969 Kettlekamp and Alexander описали несколько случаев деформаций стопы без травмы в анамнезе. В 1989 Johnson and Strom выделили 3 стадии дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ), которая, по их мнению, является основной причиной развития плоско-вальгусной приобретенной деформации стопы у взрослых. Позже классификацию была дополнена 4 стадией Myerson.

При первой стадии авторы рекомендуют эндоскопический дебридмент сухожилия, теносиновэктомию, в некоторых случаях остеотомию пяточной кости. При второй стадии оперативное лечение основано на изолированной пластике СЗББМ, или в сочетании с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев. Также авторы предлагают комбинирование вышеуказанных операций с остеотомией пяточной кости, в некоторых случаях с lateral column lengthening или медиализирующей остеотомией пяточной кости. В качестве альтернативы описаны операции Cobb or Young, где для пластика СЗББМ используется сухожилие передней большеберцовой мышцы. Для устранения деформации при 3 стадии рекомендуют трехсуставной артродез. При 4-ой стадии рекомендовано выполнение большеберцово-таранно-пяточного артродеза или панартродез. В ранних исследованиях Jahss (1975) рекомендовал выполнять анастомоз между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и сухожилием длинного сгибателя пальцев. В 1989 Johnson предлагает иссекать измененное сухожилие и пересадку сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость. Gazdag and Cracchiolo (1997) приводят данные проведенных операций по реконструкции сухожилия ЗББМ. В 1929 году Kidner предложил методику пластики СЗББМ с удалением добавочной кости. В 1971 году Koutsogiannis описал заднюю остеотомию пяточной кости с медиализацией, которую, впоследствии, продвинул Myerson. В 2004 году Myerson приводит успешные результаты данной операции у 120 пациентов. В литературе описаны успешные результаты таранно-ладьевидного артродеза: Harper (1999), Popelka (2010). Mann and Beaman (1999), Sammarco (2006), Brihault (2009) приводят результаты после выполнения двойного артродеза: артродез таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Graves, Mann and Graves (1993), Fortin and Walling (1999) and Coetzee and Hansen (2001) указывают на хорошие и результаты при использовании тройного артродеза.

Прототипом разработанного нами способа выбран способ определения метода оперативного лечения, предложенный Тамоемым С.К. на основании разработанных им двух классификаций (Тамоев С.К. Подтаранный артроэрез в лечении статической плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых: дис. канд. мед. наук: 14.01.15: защищена 26.03.12 - М., 2012). По результатам комплексного обследования (клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии) было выделено четыре типа стоп:

I тип: эластичная гипермобильная стопа

IIa тип - эластичная гиперпронированная стопа.

IIб тип - эластичная уплощенная плоско-вальгусная стопа

III тип неэластичная плосковальгусная стопа

IV тип ригидная плосковальгусная стопа.

Также автором выделено три степени продольного плоскостопия, определяемых по рентгенограммам. В основе классификации лежат угловые показатели Богданова (угол продольного свода стопы и высота свода стопы) и угловые показатели, используемые AOFAS. На основе классификаций автором были разработаны показания к различным методам оперативного лечения

При первой степени продольного плоскостопия, когда имелась эластичная гипермобильная стопа с ТППУ в двух проекциях, не превышающим 8 градусов, с вальгусом пятки около 6 градусов и устойчивостью стойки при выполнении пробы на носках мы применяли изолированно подтаранный артроэрез.

При второй степени продольного плоскостопия в случае эластичной гиперпронированной стопы IIa типа, когда ТППУ в двух проекция находится в пределах 9-20 градусов, вальгус пятки 7-10 градусов, ПКУ в пределах 5-10 градусов, имеется положительный симптом «Джека» и неустойчивость при выполнении пробы на носках сочетали подтаранный артроэрез с пластикой СЗББМ. Выбор метода пластики определяли клинически в зависимости от амплитуды колебания стопы при выполнении пробы на носках: при невыраженной шаткости производили пластику СЗББМ «гофрирующим» швом, при выраженной шаткости пластику СЗББМ выполняли фрагментарную тенотомию с последующим сшиванием «конец в конец».

В случаях имеющейся плоско-вальгусной деформации IIб типа, когда вдобавок к показателям стопы IIa типа имеется выраженная полнота тканей с приподнятой осью первого луча, неустойчивость и шаткость при выполнении пробы на носках, подтаранный артроэрез сочетали с косой проксимальной клиновидной низводящей остеотомией первой плюсневой кости и пластикой СЗББМ с транспозицией СДСП.

В случаях эластичной плоско-вальгусной деформации стопы IIa или IIб типа в сочетании с добавочной os tibiale externum вместо вышеуказанных пластик СЗББМ и СДСП выполняли операцию Киднера.

При третьей степени продольного плоскостопия, когда имеется неэластичная плоско-вальгусная стопа с выраженными ТППУ в боковой и прямой проекциях выше 20 градусов, ПКУ выше 10 градусов, вальгусом пятки в пределах 11-20 градусов выполняли подтаранный артроэрез в сочетании со следующими операциями:

- с таранно-ладьевидным артродезом в случаях имеющегося остеоартроза таранно-ладьевидного сустава;

- с артродезом медиального клино-ладьевидного сустава в случаях остеоартроза медиального клино-ладьевидного сустава.

В случаях вальгуса пятки выше 20 градусов для коррекции оси стопы сочетали подтаранный артроэрез с медиализирующей остеотомией пяточной кости.

Несмотря на большое число классификаций плоско-вальгусной деформации, ни одна из них не учитывает необходимый объем сведений, который позволил бы осуществить выбор наиболее адекватного метода лечения. Ранее предложенные методики оперативного лечения при различной степени плоско-вальгусной деформации строились на данных одностороннего обследования (этиология деформации, данные клинического осмотра, данные рентгенологического обследования). Классификация Johnson и Storm позволяет оценить только степень дисфункции СЗББМ, но не сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава. Работа Тамоева С.К. основана на классификации Johnson и Storm, эластичности стопы и дополнена данными рентгенологического обследования. Тамоев С.К. выделяет 4 типа стоп по клинико-анатомическим особенностям и 3 степени продольного плоскостопия по данным рентгенологического обследования. Подобное разделение усложняет определение степени деформации и, соответственно, выбор необходимого оперативного лечения, поскольку нет четкого соответствия между степенью продольного плоскостопия и типом стопы. Эластичность не может использоваться как определяющий показатель при разделении на степени деформации, поскольку одна и та же деформация может встречаться как при эластичной стопе, так и при ригидной. Это приводит к вариантности и частным случаям при диагностировании и выборе метода лечения.

Однако, нельзя рассматривать структурные деформации плоско-вальгусной стопы и вызванные ими биомеханические нарушения изолированно, так как деформация переднего отдела стопы связана с изменениями в среднем и заднем отделах стопы. При снижении высоты продольного свода и пронации пятки происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, а именно таранной и ладьевидной кости, в свою очередь усиливающее деформацию продольного свода. Усиливается давления со стороны этих костей на клиновидные кости, которые, смещаясь, воздействуют в суставе Лисфранка на основания I-IV плюсневых костей. Происходит смещение или «выталкивание», оснований I-IV плюсневых костей кнаружи, где точками вращения являются головки этих костей. В дистальном отделе I-IV плюсневых костей, происходит приведение с отклонением кнаружи в проксимальной их части. К восстановлению структур плоско-вальгусной стопы необходимо подходить последовательно, начиная с коррекции деформации заднего отдела стопы как ключевого фактора развития данной патологии. Ни одна из существующих классификаций не позволяет стандартизировать показания для выбора метода хирургического лечения деформации.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения является стандартизация показаний для выбора метода хирургического лечения деформации.

Сущность изобретения заключается в том, что способ выбора оптимального метода оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы основан на анализе ранних и поздних результатов хирургической коррекции, включающем проведение клинического, рентгенографического и инструментального обследования стопы пациента с последующим присвоением, на основе полученных данных, степени плоско-вальгусной деформации стопы и назначением хирургического вмешательства, после комплексного обследования стопе присваивают одну из четырех степеней плоско-вальгусной деформации. После определения степени деформации стопы назначают базовую операцию, показанной при определенной степени деформации стопы.

В результате анализ ранних и отдаленных результатов проведенных операций позволяет разработать оптимальные методы хирургического лечения плоско-вальгусных деформаций стоп и стандартизировать показания к каждому конкретному методу и разделить деформации на степени. Каждой выделенной степени соответствует не только клиническая картина, но и данные инструментальных методов обследования и рентгенологические показатели. Предложенная классификация учитывает данные общепринятых тестов и методов обследования. Кроме этого нами учитывается величина внутренней торсии голени, состоятельность сухожильно-связочного комплекса, пяточно-ладьевидной связки.

Разработанная нами совокупность диагностических критериев, обеспечивает достижение следующих технических результатов:

- проста в использовании, что минимизирует риск неверного диагностического вывода

- учитывает состоятельность не только СЗББМ, но и пяточно-ладьевидной связки. От состояния данной связки зависит расположение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Чем выше разволокненность/эластистичность пяточно-ладьевидной связки, тем выше смещается ладьевидная кость в соответствующем суставе.

- используется такой показатель как угол ротации голени. Уменьшение данного угла указывает на нестабильность сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, в частности о дисфункции СЗББМ и пяточно-ладьевидной связки.

- каждой степени соответствует не только клиническая картина, но и данные инструментальных методов обследования и рентгенологические показатели, что повышает объективность диагностики.

- предложенный метод хирургического лечения к каждой из степеней деформации включает в себя набор необходимых операций для устранения деформации.

- предложенные методы оперативного лечения обладают минимально возможной травматичностью для каждой степени деформации, благодаря чему уменьшается реабилитационный период.

Осуществление изобретения

При наличии плоско-вальгусной деформации стопы выполняют комплексное обследование, включающее:

1. Выполняют плантограмму стопы

На основании полученных данных определяют наличие одного из следующих типов отпечатков: уплощенный, плоско-вальгусный тип, плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

2. Определяют положения бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса.

Снижение внутреннего продольного свода стопы - наиболее характерный признак продольного плоскостопия. В зависимости от степени плоскостопия высота свода варьирует. Обычно при врожденных формах отмечается наиболее выраженная депрессия свода. При статических формах плоскостопия снижение сводов может иметь как необратимый, так и обратимый характер. Клиническое измерение высоты свода не имеет большого значения, так как не всегда является достоверным. В данной ситуации необходимо лишь визуально удостовериться в наличии плоскостопия. Измерение так называемой линии Фейса (линия Фейса - Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 3ed. - 1997), позволяет предварительно оценить степень снижения продольного свода стопы. В норме она проходит через медиальную лодыжку вниз через бугристость ладьевидной кости и к центру головки первой плюсневой кости. При развитии плоско-вальгусной деформации стопы отмечается депрессия данной линии. Линию отмечают без нагрузки. Далее пациент становится с полной опорой на стопы, расстояние между которыми 8-15 см. Определяется отношение бугристости ладьевидной кости к этой линии. В норме бугристость ладьевидной кости лежит на линии или находится рядом с ней.

3. Выполняют пробы:

3.1. Тест Джека (он же тест Губшера-Джека, симптом лебедки)

Одним из методов диагностики состояния сухожильно-связочного комплекса является так называемый тест Джека. Этот тест показывает состояние сухожильно-мышечного комплекса, стабилизирующего таранно-ладьевидный сустав (пяточно-ладьевидную связку и энтезис сухожилия задней большеберцовой мышцы). При пассивном разгибании первого пальца свод стопы в норме приподнимается, пятка поворачивается кнутри, а голень ротируется кнаружи. Суть метода заключается в так называемом эффекте лебедки, где подошвенный апоневроз с подошвенной клетчаткой действуют как трос, а головка первой плюсневой кости, как блок лебедки, а проксимальная фаланга выполняет роль рычага. При пассивном разгибании первого пальца происходит натяжение подошвенного апоневроза со связанной с ним подкожной клетчаткой и эти структуры подтягивают пяточную кость кпереди. Расстояние между пяточным бугром и головками плюсневых костей сокращается. В свою очередь, сухожилие длинного сгибателя первого пальца, натягиваясь, давит на удерживатель таранной кости кверху и кнаружи. В результате натянутый подошвенный апоневроз тянет пяточный бугор кнутри, а сухожилие длинного разгибателя первого пальца через удерживатель таранной кости смещает дистальную часть пяточной кости кверху и супинирует ее. В итоге пятка поворачивается кнутри, супинируется и приподнимается. Происходит натяжение пяточно-ладьевидной связки. Таранная кость, связанная с удерживателем таранной кости и пяточно-ладьевидной связкой, смещается латерально и разворачивается к наружи, с ней наружную ротацию совершает и голень. При дисфункции пяточно-ладьевидной связки таранная кость смещается кнутри, уходит в эквинус и через удерживатель таранной кости пронирует пятку - в этом случае тест Губшера-Джека будет отрицательным.

3.2. Угол пронация пятки

Немаловажным при определении степени плоско-вальгусной деформации стопы является соотношение осей пяточной кости и оси голени. Изменение угла пронации пятки указывает на смещение пяточной кости по отношению к таранной. Угол пронации пятки до 5 градусов считается нормальным.

3.3. Тест «Стойка на носках»

Во время осмотра стопы проводятся специфические динамические тесты, позволяющие оценить, как связочный аппарат стопы, так и функциональное состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая непосредственно участвует в поддержке внутреннего свода стопы. Одним из них является проба на носках. Выполняется она следующим образом: пациент стоит на носках сначала на обеих стопах, а затем на каждой стопе по отдельности при этом глаза необходимо закрыть и руки сложить на груди. При нормальной стопе подтаранный сустав немедленно будет супинироваться, стремясь зафиксировать нейтральную позицию. При имеющейся плоско-вальгусной деформации будет отмечаться увеличение амплитуды колебаний стопы вокруг этой позиции, что указывает на мышечный дисбаланс и относительную слабость медиальных или латеральных структур стопы и голени. При стабильном состоянии пациент четко выполняет данный тест, при слабости у пациента наблюдается шаткость. Затем аналогичную пробу проводят на каждой стопе по отдельности. При стабильном поддерживающем аппарате выполнение пробы не вызывает затруднения, при слабости пациент не может удержаться на носках.

4. Выявляют симптом «подглядывающих пальцев»

При выраженной плоско-вальгусной стопе отмечается положительный симптом «подглядывающих» пальцев. Он считается положительным, когда 4-5 пальцы стопы выглядывают при осмотре сзади и свидетельствует об отведении переднего отдела стопы.

5. Измеряют угол ротации голени

При развитии плоско-вальгусной деформации стопы наблюдается еще один симптом - внутренняя торсия голени. Она возникает при пронационно-аддукционных движениях в подтаранном суставе, когда вместе с таранной костью ротируется кнутри голень, так как она плотно связана с таранной костью в вилке голеностопного сустава. При этом в положении стоя надколенник смещается кнутри. Такое положение приводит, в дальнейшем к дисбалансу распределения нагрузок в коленном суставе, что провоцирует ранее развитие остеоартроза. Оценить величину внутренней торсии голени можно по углу, образуемому линией, проведенной через наружную и внутреннюю лодыжки к поперечной линии стопы.

6. Выполняют рентгенограмму на основании которой измеряют:

- угол Мэри (Таранно-I-Плюсневый угол),

- угол наклона пяточной кости (УНПК),

- угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС).

На основании полученного комплекса результатов обследования, принимают решение о необходимом объеме операции для устранения деформации.

1. При выявлении следующего комплекса:

- на плантограмме имеется гиперпронированный тип отпечатка.

- бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры.

- тест Джека положительный.

- имеется умеренная пронация пятки - до 10 градусов.

- «стойка на носках» положительная.

- симптом подглядывающих пальцев отрицательный.

- угол ротации голени составляет 13-15 градусов.

- на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8 градусов; угол наклона пяточной кости (УНПК) в пределах 18-20 градусов; угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) до 4 градусов,

выполняют операцию подтаранный артроэрез.

Указанный комплекс характерен для «перемежающегося» продольного плоскостопия, когда утром и первой половине дня задняя большеберцовая мышца активно участвует в удержании свода, а в конце дня имеется ее несостоятельность. Проводимые тесты указывают на состоятельность сухожилия задней большеберцовой мышцы. Проведение изолированного подтаранного артроэреза обеспечит устранение деформации без оперативного вмешательства на сухожильно-связочном комплексе.

2. При выявлении комплекса:

- на плантограмме отмечается уплощенный тип отпечатка.

- бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры.

- тест Джека положительный.

- угол пронации пяточной кости, также как и при 1 степени, до 10 градусов.

- «стойка на носках» слабо-положительная.

- симптом подглядывающих пальцев отрицательный.

- угол ротации голени 8-13 градусов.

- на рентгенограммах: таранно-1-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8 градусов, угол наклона пяточной кости (УНПК) 17-14 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) до 4 градусов.

выполняют операцию подтаранный артроэрез с пластикой подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластикой СЗББМ.

Указанный комплекс характерен для пациентов с уплощенной стопой. У пациентов с дисфункцией СЗББМ выполнение изолированного подтаранного артроэреза недостаточно для устранения деформации. Объем оперативного вмешательства на сухожильно-связочном комплексе напрямую зависит от степени дисфункции СЗББМ. В данном случае для стабилизации сухожильно-связочного комплекса достаточно провести пластику подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластику СЗББМ. Вместе с аротроэрезом эта операция позволит устранить деформацию.

3. При выявлении следующего комплекса:

- на плантограмме определяем плоско-вальгусный тип отпечатка.

- бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры.

- угол пронации пяточной кости в пределах 10-15 градусов.

- симптом подглядывающих пальцев положительный.

- слабо-положительный тест «стойка на носках»

- тест Джека отрицателен

- угол ротации голени 4-8 градусов.

- на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 9-20 градусов, угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14 градусов.

Указанный комплекс характерен для пациентов с компенсированной плоской стопой.

Выполняют операцию подтаранный артроэрез с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость и сшивание с СЗББМ.

При выраженной дисфункции СЗББМ пластика подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластика СЗББМ не позволит добиться стабилизации сухожильно-связочного комплекса. Для достижения желаемого результата необходимо выполнить перенос сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость и сшить его с СЗББМ. У пациентов старше 45 лет для устранения деформации кроме переноса сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость необходимо выполнять остеотомию пяточной кости с медиализацией, так как сухожилия и связки дегенеративно изменены. Хирургическое вмешательство на сухожильно-связочном комплексе не обеспечит желаемый результат.

4. При выявлении следующего комплекса:

- на плантограмме определяем плоско-вальгусный тип отпечатка.

- бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры.

- угол пронации пяточной кости в пределах 10-15 градусов.

- симптом подглядывающих пальцев положительный.

- тест «стойка на носках» отрицательный.

- тест Джека отрицательный.

- угол ротации голени равен или меньше 4 градусов.

- на рентгенограммах: таранно-1-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 20-25 градусов, угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения более 15 градусов.

выполняют операцию таранно-ладьевидного артродеза.

Указанный комплекс характерен для пациентов с декомпенсированной плоской стопой. При выраженных деформациях для коррекции стопы выполнение подтаранного артроэреза, пластики сухожильно-связочного комплекса становится недостаточно.

5. При выявлении следующего комплекса:

- наличие на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

- бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры.

- угол пронации пятки в пределах 10-15 градусов.

- отрицательные тест Джека и тест «стойка на носках».

- резко положительный симптом подглядывающих пальцев.

- угол ротации голени 4 градусов или менее.

- на рентгенограммах: ТППУ в боковой проекции более 25 градусов, УНПК до 10 градусов, УТЛС более 20 градусов.

выполняют операцию - трехсуставной артродез.

Указанный комплекс характерен для пациентов, имеющих плоско-вальгусно-отведенную стопу. Поскольку изменения претерпевает скелет стопы: изменяются оси суставов, нарушаются взаимоотношения костей, развивается артроз в областях перегрузки. Такие стопы обладают большей нестабильностью, характеризуются болевым синдромом в суставах и выраженной деформацией. Проведение таранно-ладьевидного артродеза в таком случае не достаточно для коррекции деформации.

6. При выявлении следующего комплекса:

- наличие на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

- бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры.

- угол пронации пятки более 15 градусов.

- отрицательные тест Джека и тест «стойка на носках».

- резко положительный симптом подглядывающих пальцев.

- угол ротации голени 4 градусов или менее.

- на рентгенограммах: ТППУ в боковой проекции более 25 градусов, УНПК отрицательный, УТЛС более 20 градусов.

Выполняют трехсуставной артродез с остеотомией пяточной кости.

Клинические примеры

Пациентка Н., жалобы на утомляемость стоп, дискомфорт при ношении обычной обуви. Отмечает неустойчивость при ходьбе.

При осмотре на плантограмме гиперпронированный отпечаток стоп. При оценке расположения бугристости ладьевидной кости к линии Фейса имеется опущение не более чем на 1/3 расстояния. Тест Джека, «Стойка на носках» положительные. Пронация пятки умеренная до 10 градусов. Угол ротации голени около 14 градусов. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол наклона пяточной кости около 20 градусов. Таранно-перво-плюсневый угол 8 градусов. Угол таранно-ладьевидного соотношения 1-2 градусов.

Учитывая клинические и рентгенологические показатели пациентке выполнена операция: подтаранный артроэрез обеих стоп. В послеоперационном периоде иммобилизация не применялась, полная нагрузка на стопу на 3 день. Изменения рентгенометрических показателей после выполнения подтаранного артроэреза при стопах первой степени деформации незначительны ввиду изначально невыраженной деформации. В данном случае определяется уменьшение ТППУ в боковой проекции на 8 градусов. На плантограммах отмечено увеличение подсводного пространста. При осмотре бугристоть ладьевидной кости совпадает с линией Фейса.

Пациентка Г., жалобы на утомляемость стоп, дискомфорт при ношении обычной обуви, периодически боли в области внутреннего продольного свода.

При осмотре на плантограмме уплощенный тип отпечатка. При оценке расположения бугристости ладьевидной кости к линии Фейса имеется опущение не более чем на 2/3 расстояния. Тест Джека положительный, «Стойка на носках» слабо-положительная. Пронация пятки 6 градусов. Угол ротации голени около 12 градусов. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол наклона пяточной кости около 15 градусов. Таранно-перво-плюсневый угол 8 градусов. Угол таранно-ладьевидного соотношения 2 градусов.

Согласно предложенному нами методу выбора оперативного лечения пациентке выполнена операция: подтаранный артроэрез, пластика подошвенной пяточно-ладьевидной связки, пластика СЗББМ обеих стоп. В послеоперационном периоде применялась иммобилизация в циркулярной полимерной повязке. Снятие повязки и полная нагрузка через 4 недели с момента операции. Изменения рентгенометрических показателей после выполнения операции: определяется уменьшение ТИПУ в боковой проекции до 6 градусов. На плантограммах отмечено увеличение подсводного пространста. При осмотре бугристоть ладьевидной кости совпадает с линией Фейса.

Пациент Α., жалобы на болезненность и дискомфорт в проекции вершины внутреннего продольного свода, утомляемость стоп, боли в области подтаранного сустава снаружи.

На плантограмме плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Тест Джека отрицательная. Тест «стойка на носках» можно оценить как слабоположительный. Симптом подглядывающих пальцев положительный. Угол ротации голени около 7 градусов. Рентгеногологические показатели: увеличенный таранно-перво-плюсневый угол до 15 градусов, угол наклона пяточной кости около 10 градусов, угол таранно-ладьевидного сооношения около 8 градусов. Пациенту выполнен подтаранный артроэрез, пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы с транспозицией сухожилия длинного сгибателя пальцев левой стопы. В послеоперационном периоде пациенту накладывали жесткую циркулярную полимерную повязку от с/3 голени до оснований плюсневых костей. Полимерная повязка снята на 4 неделе, полная нагрузка на шестой неделе после операции. На плантограммах до операции отсутствовало подсводное пространство, а в послеоперационном периоде отмечается увеличение подсводного пространства на 15%. Рентгенометрические показатели заметно улучшились. Угол ТППУ уменьшился до 0 градусов. Угол ротации голени составил около 12 градусов. Угол УТЛС около 3 градусов.

Пациент Л., жалобы на боли в области внутреннего продольного свода, утомляемость стоп, боли в области подтаранного сустава.

На плантограмме плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Тест Джека отрицательная. Тест «стойка на носках» отрицательный. Симптом подглядывающих пальцев положительный. Угол ротации голени около 3 градусов. Рентгеногологические показатели: увеличенный таранно-перво-плюсневый угол 23 градусов, угол наклона пяточной кости около 10 градусов, угол таранно-ладьевидного сооношения около 20 градусов. Пациенту выполнен таранно-ладьевидный артродез. В послеоперационном периоде пациенту накладывали жесткую циркулярную полимерную повязку от с/3 голени до оснований плюсневых костей. Полимерная повязка снята через 8 недель. Рентгенометрические показатели заметно улучшились. Угол ТППУ уменьшился до 2 градусов. Угол ротации голени составил около 12 градусов. Угол УТЛС около 3 градусов.

Пациентка Д., жалобы на выраженную деформацию и боли в области правой стопы, невозможность носить обычную обувь.

На плантограмме плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости. Бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры. Тест Джека отрицательная. Тест «стойка на носках» отрицательный. Симптом подглядывающих пальцев резко положительный. Угол ротации голени около 2 градусов. Рентгеногологические показатели: увеличенный таранно-перво-плюсневый угол 27 градусов, угол наклона пяточной кости около 8 градусов, угол таранно-ладьевидного сооношения 25 градусов. Пациентке выполнен трехсуставной артродез. В послеоперационном периоде пациенту накладывали жесткую циркулярную полимерную повязку от с/3 голени до оснований плюсневых костей. Полимерная повязка снята через 10 недель. На плантограмме уплощенный тип отпечатка. Рентгенометрические показатели заметно улучшились. Угол ТППУ уменьшился до 5 градусов. Угол ротации голени составил около 13 градусов. Угол УТЛС около 2 градусов.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Проводят клинический осмотр, плантографию, рентгенографию. При осмотре выявляют наличие симптома «подглядывающих пальцев», измеряют угол ротации голени и угол пронации пятки. По рентгенограмме определяют таранно-I-плюсневый угол, угол наклона пяточной кости, угол таранно-ладьевидного соотношения. Дополнительно определяют положение бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса. Выполняют тест Джека, тест «стойка на носках». На основании полученной совокупности данных определяют необходимый объем операции для устранения деформации. При выявлении на плантограмме гиперпронированного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительных тестах Джека и «стойка на носках», умеренной пронации пяточной кости до 10 градусов, отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 13-15 градусов, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8 градусов, угол наклона пяточной кости в пределах 18-20 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения менее 4 градусов выполняют операцию подтаранный артроэрез. При выявлении на плантограмме уплощенного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, слабоположительном тесте «стойка на носках», отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле пронации пяточной кости до 10 градусов и угле ротации голени 8-13 градусов, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8 градусов, угол наклона пяточной кости 17-14 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения до 4 градусов выполняют операцию подтаранный артроэрез с пластикой подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ). При выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка, бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15 градусов, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», слабо-положительном тесте «стойка на носках», отрицательном тесте Джека, при угле ротации голени 4-8 градусов, на рентгенограммах: таранно-1-плюсневый угол боковая проекция 9-20 градусов, угол наклона пяточной кости 13-11 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14 градусов выполняют подтаранный артроэрез с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость и сшивание с СЗББМ. При выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка, бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15 градусов, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», отрицательных тестах «стойка на носках» и Джека, при угле ротации голени равном или меньше 4 градусам, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол боковая проекция 20-25 градусов, угол наклона пяточной кости 13-11 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения более 15 градусов выполняют операцию таранно-ладьевидный артродез. При выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки в пределах 10-15 градусов, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4 градусов или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25 градусов, угол наклона пяточной кости до 10 градусов, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20 градусов выполняют операцию трехсуставной артродез. При выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки более 15 градусов, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4 градусов или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25 градусов, угол наклона пяточной кости отрицательный, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20 градусов выполняют операцию трехсуставной артродез с остеотомией пяточной кости. Способ позволяет разработать оптимальные методы хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стопы и стандартизировать показания к ним, снизить травматичность за счет комплексной оценки данных клинического осмотра, плантографии, рентгенографии. 1 таб., 5 пр.

Способ выбора оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы, включающий выполнение клинического осмотра, плантографии, рентгенографии, отличающийся тем, что при осмотре выявляют наличие симптома «подглядывающих пальцев», измеряют угол ротации голени и угол пронации пятки, по рентгенограмме определяют таранно-I-плюсневый угол, угол наклона пяточной кости, угол таранно-ладьевидного соотношения, дополнительно определяют положение бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса, выполняют тест Джека, тест «стойка на носках», на основании полученной совокупности данных определяют необходимый объем операции для устранения деформации:
при выявлении на плантограмме гиперпронированного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительных тестах Джека и «стойка на носках», умеренной пронации пяточной кости до 10°, отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 13-15°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8°, угол наклона пяточной кости в пределах 18-20°, угол таранно-ладьевидного соотношения менее 4°, выполняют операцию подтаранный артроэрез;
при выявлении на плантограмме уплощенного типа отпечатка, опущенной бугристости ладьевидной кости не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, слабоположительном тесте «стойка на носках», отрицательном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле пронации пяточной кости до 10° и угле ротации голени 8-13°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции 5-8°, угол наклона пяточной кости 17-14°, угол таранно-ладьевидного соотношения до 4°, выполняют операцию подтаранный артроэрез с пластикой подошвенной пяточно-ладьевидной связки и пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ);
при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15°, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», слабо-положительном тесте «стойка на носках», отрицательном тесте Джека, при угле ротации голени 4-8°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол боковая проекция 9-20°, угол наклона пяточной кости 13-11°, угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°, выполняют подтаранный артроэрез с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость и сшивание с СЗББМ;
при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка, бугристость ладьевидной кости опущена более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, при угле пронации пяточной кости в пределах 10-15°, при положительном симптоме «подглядывающих пальцев», отрицательных тестах «стойка на носках» и Джека, при угле ротации голени, равном или меньше 4°, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол боковая проекция 20-25°, угол наклона пяточной кости 13-11°, угол таранно-ладьевидного соотношения более 15°, выполняют операцию таранно-ладьевидный артродез;
при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки в пределах 10-15°, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4° или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25°, угол наклона пяточной кости до 10°, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20°, выполняют операцию трехсуставной артродез;
при выявлении на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры, при угле пронации пятки более 15°, отрицательных тестах Джека и «стойка на носках», резко положительном симптоме «подглядывающих пальцев», при угле ротации голени 4° или менее, на рентгенограммах: таранно-I-плюсневый угол в боковой проекции более 25°, угол наклона пяточной кости отрицательный, угол таранно-ладьевидного соотношения более 20°, выполняют операцию трехсуставной артродез с остеотомией пяточной кости.