СПОСОБ КЛИНИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ НЕМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОК, ПРИНИМАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Российский патент 2016 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно внутренним болезням, конкретно к способам клинического определения вероятности немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Препараты для оральной контрацепции были изобретены еще в 60-х годах XX века, и с тех пор завоевали широкое распространение как самый надежный и безопасный метод регулирования фертильности. Во многом это произошло благодаря агрессивному коммерческому продвижению со стороны фармацевтических компаний и неверному представлению врачей и населения о безопасном назначении этих препаратов женщинам. Данные препараты назначаются женщинам широко без надлежащего предварительного обследования, их можно купить в аптеке по рекомендации работников первого стола или самостоятельно, без рецепта.

Вопросы безопасности использования препаратов продолжают оставаться ключевыми для клинической практики. Применение синтетических аналогов женских половых гормонов относят к факторам риска приобретенной тромбофилии. При их использовании повышается риск венозных тромбоэмболических осложнений, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, и артериальных тромботических осложнений, включая острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт [1, 2, 3, 4].

Одним из самых часто встречаемых, но трудно диагностируемых осложнений является немассивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА не только самая частая причина сердечно-сосудистой смертности, но и важная междисциплинарная проблема, так как встречается в практике врача любого профиля. Сложность диагностики заключается в том, что немассивная ТЭЛА часто протекает под масками различных кардиальных и респираторных заболеваний (внезапная одышка, которая расценивается как симптом легочного заболевания, «плеврит», частые «пневмонии», нейроциркуляторная дистония и т.д.). К сожалению, настороженность в отношении немассивной ТЭЛА у врачей нехирургического профиля крайне низкая, а оценка клинической вероятности немассивной ТЭЛА затруднена в связи с низкой специфичностью и чувствительностью отдельных симптомов и данных объективного обследования. Хотя оценка их в совокупности позволяет еще до выполнения анализов и инструментальных обследований разделить больных на категории клинической вероятности ТЭЛА. Определение клинической вероятности немассивной ТЭЛА, наряду со стратификацией риска, лежит в основе выбора диагностического алгоритма и комплексной оценки результатов диагностических процедур.

Предпосылкой разработки предлагаемого способа явился тот факт, что ни одна женщина из попавших в поле зрения не проходила никакого обследования ни перед назначением КОК, ни во время приема препаратов. А на сегодняшний момент не разработано и не принято никакого протокола для ведения таких пациенток.

В существующей практике определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии известен способ с применением шкалы Уэллса (2001), с помощью которой оценивают в баллах следующие показатели: клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей; ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии; тахикардия >100 ударов/мин; иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней; тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе; кровохарканье; онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 месяцев [5]. Данная шкала достаточно проста в использовании, но обладает рядом недостатков. Во-первых, не учитывает некоторых важных клинических проявлений, например респираторные (одышка, неудовлетворенность вдохом, внезапно появившийся кашель или бронхообструктивный синдром), кардиальные (боль в грудной клетке, тахикардия) и неврологические (головокружение, слабость, потеря сознания) симптомы. Во-вторых, в качестве критерия упоминается низкая вероятность другого диагноза. Данный критерий является недостаточно четким и служит источником ошибок разного рода, при этом он оценивается максимальным числом баллов, что усиливает вероятность принятия ошибочного решения. Кроме того, данный способ не учитывает влияние таких факторов, как прием комбинированных оральных контрацептивов и анализ изменений по данным рутинных (рентгенография, электрокардиография, допплер-эхокардиография) и лабораторных методов обследования.

Известен, также, способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами (Патент №2257848, опубликованный 10.08.2005 [6]), заключающийся в проведении перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии легких при предъявлении жалоб, обуславливающих низкую и среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, отличающийся тем, что при выявлении дефектов перфузии легких назначают антикоагулянтную терапию и через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Данный способ разработан для повышения точности и информативности клинического определения вероятности ТЭЛА у конкретной категории пациентов (с имплантированным VVI-электрокардиостимулятором) и не может быть применим для остальных категорий больных.

Наиболее близким к предлагаемому является способ с применением Женевской шкалы (2006), где также в баллах оценивают следующие клинические данные: возраст >65 лет, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца, подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности), кровохарканье, тахикардия ≥95 уд/мин, боль при пальпации вены + отек одной конечности. По сумме баллов оценивается клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как включают общие критерии ТЭЛА, не выделяя конкретные критерии немассивной ТЭЛА, зачастую протекающей под различными масками. Кроме того, отсутствуют конкретные критерии для клинического определения вероятности ТЭЛА у молодых пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы. Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациенток, принимающих КОК, так как возраст старше 65 лет является неактуальным фактором, хроническая венозная недостаточность и тромбоз глубоких вен нижних конечностей развиваются уже на фоне приема КОК, а не перед назначением (что является противопоказанием к приему препаратов), кровохарканье также не является значимым фактором, так как данный симптом, в основном, возникает при инфаркте легкого, а немассивная ТЭЛА чаще проявляется одышкой и неудовлетворенностью вдохом либо внезапно появившимся кашлем или бронхообструктивным синдромом.

Кроме того, недостатком данных методов является отсутствие оценки параклинических показателей (анализ рутинных методов обследования - ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограммы), применяющихся при обследовании на амбулаторном этапе, не оцениваются и не выявляются возможные врожденные нарушения гемостаза (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия) и не оценивается конкретный фактор риска у молодых женщин, такой как длительный бесконтрольный прием оральных контрацептивов, увеличивающий риск возникновения ТЭЛА в 2-9 раз [1, 2].

Таким образом, выявление известными способами клинической вероятности ТЭЛА у пациенток, принимающих КОК, не позволяет достоверно верифицировать диагноз при дальнейшем обследовании, так как первый этап диагностики - оценка клинической вероятности ТЭЛА - затруднен отсутствием вышеуказанных критериев, в связи с чем снижаются информативность и точность диагностики с использованием известных способов.

Новый технический результат - повышение точности и информативности способа клинического определения вероятности немассивной тромбоэмболии легочной артерии, который охватывал бы все важные и наиболее встречаемые факторы риска у молодых женщин репродуктивного возраста, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

Для достижения нового технического результата в способе клинического определения вероятности немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, включающем определение клинических признаков и оценку каждого в баллах и расчет диагностического показателя по их сумме, определяют и оценивают в баллах следующие клинические признаки: два и более типичных для тромбоэмболии легочной артерии кардиальных и/или респираторных и/или неврологических симптома - беспричинный кашель, одышка, ощущение нехватки воздуха, нарушение ритма сердца, синкопальные состояния неясного генеза, кардиалгии - оценивают в 3 балла, наличие в анамнезе заболеваний, которые могли являться «масками» немассивной тромбоэмболии легочной артерии - пневмонии, плевриты, перикардит, нейроциркуляторная дистония, бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких - оценивают в 2 балла, наличие факта приема средств комбинированной оральной контрацепции оценивают в 3 балла, появление на электрокардиограмме признаков тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл; рентгенологические признаки немассивной тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл; выявление при допплер-эхокардиографии признаков нарушения функции правого желудочка оценивают в 2 балла; появление хронической венозной недостаточности и тромбофлебита вен нижних конечностей после начала приема комбинированных оральных контрацептивов оценивают в 2 балла; наследственные или приобретенные нарушения гемостаза гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, выявление маркера тромбоза д-димера, синдром гиперкоагуляции, повышение агрегации тромбоцитов оценивают в 2 балла; курение - 3 балла; наличие одного или нескольких факторов риска - оперативные вмешательства, катетеризация магистральных и периферических сосудов, послеоперационный период, длительная иммобилизация, постельный режим, перелет, нефротический синдром, злокачественные новообразования, протезирование коленных и тазобедренных суставов, травмы, ожоги, состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови, болезнь Крона, васкулиты, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эндокардит, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, ожирение - оценивают в 2 балла; отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 14 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 7 до 13 - умеренную и при сумме баллов менее 6 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациенток, принимающих КОК выясняют анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими исследованиями ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию вен нижних конечностей, измерение их окружностей на уровне голеней, бедер, проводят рутинные клинические исследования (общий и биохимический анализы крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. Определяют клинические признаки и оценивают каждый в баллах и рассчитывают диагностический показатель по их сумме. Оценивают симптомы (два и более типичных для ТЭЛА кардиальных и/или респираторных и/или неврологических симптома - беспричинный кашель, одышка, ощущение нехватки воздуха, нарушение ритма сердца, синкопальные состояния неясного генеза, кардиалгии, оценивают в 3 балла, физикальные данные - появление хронической венозной недостаточности и тромбофлебита вен нижних конечностей после начала приема КОК оценивают в 2 балла, предрасполагающие факторы - наследственные нарушения гемостаза (гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром) или выявление маркера тромбоза д-димера, синдрома гиперкоагуляции, повышение агрегации тромбоцитов оценивают в 2 балла; наличие одного или нескольких факторов риска - оперативные вмешательства, катетеризация магистральных и периферических сосудов, послеоперационный период, длительная иммобилизация, постельный режим, перелет, нефротический синдром, злокачественные новообразования, протезирование коленных и тазобедренных суставов, травмы, ожоги, состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (тромбоцитоз, истинная полицитемия), болезнь Крона, васкулиты, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эндокардит, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, ожирение оценивают в 2 балла, а также определяют клинические признаки в анамнезе заболевания, которые могли являться «масками» немассивной ТЭЛА (пневмонии, плевриты, легочной гипертензии, трикуспидальной регургитации) оценивают в 2 балла; факт приема комбинированных оральных контрацептивов в предшествующие 6 месяцев оценивают в 3 балла; кроме того, отдельно оценивают такой фактор риска как курение. Установлено, что курение приводит к разнонаправленным изменениям тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в виде гиперкоагуляции и снижения уровня физиологических антикоагулянтов, к тому же является достаточно частым фактором риска на сегодняшний момент - 3 балла; отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 14 определяют высокую, от 7 до 13 баллов умеренную и менее 6 баллов низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Определение клинической вероятности немассивной ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности ТЭЛА инструментальная диагностика может включать исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии, ангиопульмонографии, спиральной компьютерной томографии легких. Выбор дальнейших диагностических тестов зависит как от конкретных клинических условий, так и от диагностических возможностей клиники. При низкой клинической вероятности ТЭЛА отказ от дальнейших диагностических тестов и антитромботической терапии безопасен для больного.

Пример 1

Пациентка X., 35 лет, поступила на стационарное лечение с подозрением на миокардит. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную одышку при обычной ходьбе, ощущение постоянной нехватки воздуха в покое, резкую слабость, снижение работоспособности, сухой непродуктивный кашель. При обследовании выяснено, что она на протяжении последних десяти лет принимала комбинированный оральный контрацептив «Ярина», не проводя регулярно обследование состояния гемостаза и других систем и органов. За время приема препарата появились признаки хронической венозной недостаточности, появились отеки левой нижней конечности. При обследовании: состояние средней степени тяжести, бледность, оральный цианоз, ЧД - 20-24/мин (N-16). Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, в средне-нижних отделах справа ослабленное, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца в норме, тоны слегка приглушены, ЧСС - 90/мин, акцент II тона над легочной артерией, короткий систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Органы брюшной полости б/о, пальпируется правая опущенная почка в положении стоя. На ногах при осмотре признаки ХВН, больше слева в подколенной ямке.

На электрокардиограмме признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов (на предыдущей электрокардиограмме этого не было), во время стационарного лечения пациентке было проведено исследование согласно предлагаемому способу, было выявлено, что у нее высокая степень клинической вероятности ТЭЛА (Табл. 2): сумма баллов у данной пациентки равна 14, что соответствует высокой вероятности возникновения немассивной ТЭЛА, и требовалось дополнительное обследование для подтверждения или исключения данного диагноза.

В стационаре ей была проведена рентгенография органов грудной клетки, на которой не было выявлено изменений, и сцинтиграфия легких с заключением, что данная сцинтиграфическая картина с высокой вероятностью соответствует ТЭЛА мелких ветвей S4 справа (Фиг. 1).

К сожалению, данное исследование не было учтено лечащим врачом, и при выписке ей был установлен диагноз: Астено-депрессивный синдром, обусловленный приемом гормональных контрацептивов. Соп. Хронический некалькулезный холецистит, ст. ремиссии. Нефроптоз слева.

В стационаре проводилась метаболическая, антибактериальная, спазмолитическая терапия, рекомендовано отменить комбинированный оральный контрацептив.

После выписки состояние пациентки не улучшилось. Был проведен повторный консультативный прием в кардиологическом отделении ОКБ. На основании данных клинической картины, анамнеза длительного и бесконтрольного приема КОК, электрокардиограммы, сцинтиграфии легких с выявлением участков гипоперфузии S4 справа с учетом отсутствия на рентгенограмме признаков пневмофиброза в области гипоперфузии, а также изменений со стороны вен нижних конечностей на фоне приема препарата выставлен диагноз:

Осн: Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в S4 справа на фоне длительного приема комбинированных оральных контрацептивов.

Соп: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Варикоз вен малого таза.

С учетом всего вышеизложенного больная в порядке скорой помощи была госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ, где находилась с 15.04.2011 по 06.05.2011, где подтвердился диагноз была проведена антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. На контрольной сцинтиграфии, проведенной через 7 месяцев, участков гипоперфузии не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии признаков ТЭЛА (Фиг. 2).

Если бы во время первого стационарного лечения пациентке было проведено исследование согласно предлагаемому способу, то было бы выявлено, что у нее высокая степень клинической вероятности ТЭЛА (Табл. 2): сумма баллов у данной пациентки равна 14, что соответствует высокой вероятности возникновения немассивной ТЭЛА и требовалось дополнительное обследование для подтверждения или исключения данного диагноза. К сожалению, актуальность этой проблемы недооценена, а данные исследований малоспецифичны и могут быть информативны в комплексе, особенно у женщин, получающих гормональные препараты. В данном случае врач проигнорировал результаты сцинтиграфии и не предпринял соответствующие меры для уточнения диагноза и дальнейшей терапии.

Пример 2

Пациентка Ч., 30 лет, обратилась на консультативный прием к кардиологу в поликлинику по месту жительства. При обращении предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, связанные с дыханием, внезапно появившийся сухой кашель в течение последних двух месяцев, одышку при небольшой нагрузке, постоянную неудовлетворенность вдохом. Из анамнеза известно, что принимает комбинированные оральные контрацептивы более 7 лет. Препарат был назначен без предварительного обследования, регулярного контроля за время приема не проводилось.

Объективно состояние относительно удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов. Дыхание везикулярное, сухие единичные хрипы слева. Границы сердца перкуторно не увеличены, ритм правильный, акцент второго тона над легочной артерией. На бедрах и голенях обеих ног признаки варикозной болезни.

На электрокардиограмме - признаки легочного сердца (высокий зубец P в II, III. Увеличена амплитуда зубца R в V₁-V₃). Отклонение электрической оси сердца вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенологически очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочной рисунок не усилен, без деформации. Корни легких структурные, не расширены. Тень сердца не расширена в поперечнике, сглажена талия. Контуры диафрагмы ровные, четкие. Синусы свободные.

Эхокардиографически размеры полостей сердца в пределах нормальных значений. Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена. Складывается впечатление об асинхронизме МЖП. Косвенные признаки перегрузки ПЖ. Повышено СДПЖ. Клапаны без видимой патологии.

Лабораторно было выявлено наличие антикоагулянтов волчаночного типа (люпус-тест).

Поскольку результаты проведенных исследований не позволяют с высокой степенью достоверности исключить ТЭЛА, пациентке было проведено исследование согласно предлагаемому способу. Установлено, что у нее умеренная степень клинической вероятности ТЭЛА (13 баллов), что подтверждает корреляцию выбранных признаков и диагноз (Табл. 3). Было решено провести перфузионно-вентиляционную сцинтиграфию легких. Заключение: отмечается общая гипоперфузия левого легкого. На этом фоне имеет место аперфузия области 4, 5, 6 бронхо-легочных сегментов левого легкого. Признаки ТЭЛА мелких и средних ветвей слева.

На основании вышеперечисленных данных был выставлен следующий диагноз.

Основное: Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии слева.

Осложнение: Подострое легочное сердце.

Фоновое: Антифосфолипидный синдром? Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность I степени на фоне длительного бесконтрольного приема оральных контрацептивов.

В стационаре была проведена следующая терапия: фраксипарин 0,6 в сутки п/к с последующим переводом на пероральный прием кардиомагнила, варфарина в соответствующей дозировке под контролем MHO. При выписке состояние пациентки было оценено как удовлетворительное. Было рекомендовано повторить люпус-тест через 6 недель. На сцинтиграммах, выполненных через три месяца, была отмечена нормализация перфузии 6 бронхо-легочного сегмента, хотя гипоперфузия 4, 5 бронхо-легочных сегментов еще сохранялась. Кроме того, была дана рекомендация при повторных эпизодах ТЭЛА обратиться в Федеральный академический центр по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета, что и было сделано через год, поскольку был еще один эпизод ТЭЛА (через 9 месяцев после первого эпизода ТЭЛА).

В Центре по диагностике и лечению нарушений гемостаза было проведено развернутое исследование системы гемостаза с определением уровня волчаночного антикоагулянта, скрининга нарушений в системе физиологических антикоагулянтов, агрегационной функции тромбоцитов, взяты и заморожены образцы плазмы для определения антител в фосфолипидам и уровня гомоцистеина в сыворотке крови. По результатам данных исследований был поставлен диагноз:

Основной: Гематогенная тромбофилия, обусловленная первичным антифосфолипидным синдромом с циркуляцией в плазме антикоагулянтов волчаночного типа и антител к фосфолипидам. Умеренная гипергомоцистеинемия. Инфаркт-пневмония на фоне тромбоэмболий мелких ветвей левого легкого.

Сопутствующий: Варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями XBH I. Бесконтрольный прием оральных контрацептивов.

Было рекомендовано и проведено следующее лечение: плазмаферез (10 сеансов), сулодексид по схеме, милдронат по схеме, предуктал MB, гепатотропная терапия.

Как видно, у данной пациентки имеется сложная сочетанная патология системы гемостаза, которая могла быть усугублена приемом комбинированных оральных контрацептивов. Но поскольку женщине не проводился первичный скрининг на данные патологии и контроль состояния системы гемостаза во время приема препарата, это могло спровоцировать сосудистую катастрофу в легких.

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезней пациенток при обращении на консультацию или при госпитализации в многопрофильные стационары лечебных учреждений по поводу «заболеваний-масок», под которыми часто скрывается ТЭЛА, а также на основании данных клинического наблюдения за больными, имеющими среднюю и высокую клиническую вероятность ТЭЛА по предлагаемому методу.

Способ основан на анализе данных клинических наблюдений. Проанализированы 14 клинических случаев у женщин от 29 до 50 лет, среднего возраста 36,57±6,03 года, средний срок приема препаратов составил 6,14±4,3 (от полугода до 12 лет непрерывного приема препарата). При этом отмечали время, прошедшее от начала приема комбинированных оральных контрацептивов и сопоставляли его со временем первого возникновения жалоб в этот период, оценивали диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА у каждого больного, данные клинических и параклинических методов обследования. Группой контроля послужили 10 женщин, которые не принимали КОК и, соответственно, у них отсутствовали респираторные и кардиальные жалобы, лабораторные показатели были в норме. Все показатели вносили в базу данных. Для оценки вклада каждого из факторов и их взаимодействия применяли непараметрические критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера, что позволило выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой.

Из 14 пациенток, обследованных согласно предлагаемому способу, у 9 определена высокая вероятность ТЭЛА, у 3 - умеренная вероятность ТЭЛА, у двоих - низкая. У 8 пациенток из 9 с высокой вероятностью немассивной ТЭЛА диагноз был подтвержден с помощью электрокардиографии, допплер-эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. При этом данные радионуклидного исследования сопоставляли с данными рентгенологической картины. Одной пациентке с высокой вероятностью ТЭЛА вышеперечисленные исследования не проводили. Также у одной пациентки с умеренной вероятностью ТЭЛА диагноз ТЭЛА был также подтвержден вышеперечисленными способами исследования. Результаты проведенных исследований показали, что при высокой и средней вероятности по клинической симптоматике диагноз ТЭЛА подтвердился у 9 из 14 человек.

Группой сравнения послужили 10 женщин, не принимавших комбинированные оральные контрацептивы, у них не возникали указанные жалобы.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с достаточной точностью диагностировать клиническую вероятность немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

Источники информации

1. Baillargeon J.P., McClish D.K., Essah P.A., Nestler J.E Association between the current use of low-dose oral contraceptives andcardiovascular arterial disease: a meta-analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 3863-3870.

2. Cardiovascular disease and steroid hormone contraception: technical report series. - Geneva: WHO, 1998.

3. Chan W.S., Ray J., Wai E.K. et al. Risk of stroke in women exposed to low-dose oralcontraceptives: a critical evaluation of the evidence // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164. P. 741-747.

4. Sidney S., Petitti D.B., Soff G.A. et al. Venous thromboembolic disease in users of low-estrogen combined estrogen-progestin oral contraceptives // Contraception. 2004. Vol. 70. P. 3-10.

5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ (2001). «Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer». Ann Intern Med 135 (2): 98-107. PMID 11453709.

6. Способ диагностики немассивной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированным VVI-электрокардиостимулятором: пат. РФ 2257848, A61B 6/00 / Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Попов С.В., Кривоногов Н.Г., Васильченко Е.Е., Милешина М.А.; заявители и патентообладатели: Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Попов С.В., Кривоногов Н.Г., Васильченко Е.Е., Милешина М.А. №2004103456/14; заявл. 05.02.2004; опубл. 10.08.2005, Бюл. №6.

7. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003 Jun 17; 107 (23 Suppl 1): I9-16.

a. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/23_suppl_1/I-9

8. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29 (18): 2276-315.

9. McGinn S, White PD (1935). «Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism». J Am Med Assoc 104: 1473-80.

Приложение

Фиг. 1 Сцинтиграфия пациентки X (пример 1) с признаками ТЭЛА мелких ветвей S4 справа.

Фиг. 2 Контрольная сцинтиграфия пациентки X (пример 1), проведенная через 7 месяцев, на которой участков гипоперфузии не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии признаков ТЭЛА.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической диагностике. Определяют и оценивают в баллах следующие клинические признаки: два и более типичных для тромбоэмболии легочной артерии кардиальных и/или респираторных и/или неврологических симптома - беспричинный кашель, одышка, ощущение нехватки воздуха, нарушение ритма сердца, синкопальные состояния неясного генеза, кардиалгии - оценивают в 3 балла. Наличие в анамнезе заболеваний, которые могли являться «масками» немассивной тромбоэмболии легочной артерии - пневмонии, плевриты, перикардит, нейроциркуляторная дистония, бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких - оценивают в 2 балла. Наличие факта приема средств комбинированной оральной контрацепции оценивают в 3 балла. Появление на электрокардиограмме признаков тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл. Рентгенстические признаки немассивной тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл. Выявление при допплер-эхокардиографии признаков нарушения функции правого желудочка оценивают в 2 балла. Появление хронической венозной недостаточности и тромбофлебита вен нижних конечностей после начала приема комбинированных оральных контрацептивов оценивают в 2 балла. Наследственные или приобретенные нарушения гемостаза гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, выявление маркера тромбоза д-димера, синдром гиперкоагуляции, повышение агрегации тромбоцитов оценивают в 2 балла. Курение - 3 балла. Наличие одного или нескольких факторов риска - оперативные вмешательства, катетеризация магистральных и периферических сосудов, послеоперационный период, длительная иммобилизация, постельный режим, перелет, нефротический синдром, злокачественные новообразования, протезирование коленных и тазобедренных суставов, травмы, ожоги, состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови, болезнь Крона, васкулиты, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эндокардит, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, ожирение - оценивают в 2 балла. Отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего, проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 14 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 7 до 13 - умеренную и при сумме баллов менее 6 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Способ позволяет повысить точность выявления и немассивной тромбоэмболии у женщин, принимающих средства комбинированной оральной контрацепции.2 ил., 3 табл.

Способ клинического определения вероятности немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, включающий определение клинических признаков и оценку каждого в баллах и расчет диагностического показателя по их сумме, отличающийся тем, что определяют и оценивают в баллах следующие клинические признаки: два и более типичных для тромбоэмболии легочной артерии кардиальных и/или респираторных и/или неврологических симптома - беспричинный кашель, одышка, ощущение нехватки воздуха, нарушение ритма сердца, синкопальные состояния неясного генеза, кардиалгии - оценивают в 3 балла, наличие в анамнезе заболеваний, которые могли являться «масками» немассивной тромбоэмболии легочной артерии - пневмонии, плевриты, перикардит, нейроциркуляторная дистония, бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких - оценивают в 2 балла, наличие факта приема средств комбинированной оральной контрацепции оценивают в 3 балла, появление на электрокардиограмме признаков тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл; рентгенстические признаки немассивной тромбоэмболии легочной артерии оценивают в 1 балл; выявление при допплер-эхокардиографии признаков нарушения функции правого желудочка оценивают в 2 балла; появление хронической венозной недостаточности и тромбофлебита вен нижних конечностей после начала приема комбинированных оральных контрацептивов оценивают в 2 балла; наследственные или приобретенные нарушения гемостаза гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, выявление маркера тромбоза д-димера, синдром гиперкоагуляции, повышение агрегации тромбоцитов оценивают в 2 балла; курение - 3 балла; наличие одного или нескольких факторов риска - оперативные вмешательства, катетеризация магистральных и периферических сосудов, послеоперационный период, длительная иммобилизация, постельный режим, перелет, нефротический синдром, злокачественные новообразования, протезирование коленных и тазобедренных суставов, травмы, ожоги, состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови, болезнь Крона, васкулиты, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эндокардит, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, ожирение - оценивают в 2 балла; отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 14 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 7 до 13 - умеренную и при сумме баллов менее 6 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.