СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У РЕАНИМАЦИОННОГО ПАЦИЕНТА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Российский патент 2016 года по МПК A61B5/00 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине и позволяет осуществлять комплексный подход к определению тяжести полиорганной дисфункции у реанимационного пациента детского возраста, прогнозировать вероятность наступления неблагоприятного исхода и определять основные стратегии лечения.

Известен способ определения тяжести полиорганной дисфункции при сепсисе, в котором с помощью клинических лабораторных методов диагностики проводится оценка функций центральной нервной системы, системы дыхания, системы кровообращения, печени, почек и гемокоагуляции [B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанд «Сепсис в начале XXI века». Практическое руководство. М., 2006, с. 158]. Недостатком данного способа является то, что он может использоваться только для взрослых пациентов, имеет ограниченное применение - только для пациентов с сепсисом, а также оценивает ограниченное количество систем организма.

В качестве прототипа заявляемого способа оценки тяжести полиорганной дисфункции и прогнозирования летального исхода у реанимационного пациента детского возраста нами выбран способ определения тяжести полиорганной дисфункции с помощью педиатрической логистической шкалы органной дисфункции (PELOD). [http://www.sfar.org/]. Недостатками данного способа является то, что он не учитывает наличие системной воспалительной реакции и септический статус пациента, в то время как согласно данным А.У. Лекманова и П.И. Миронова вероятность летального исхода, рассчитанная с помощью педиатрической логистической шкалы органной дисфункции (PELOD), при сепсисе является ниже реальных показателей. Для повышения предсказывающей способности необходимо вводить специальный коэффициент, учитывающий септический статус пациента [B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанд «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция, лечение». Практическое руководство. М., 2013, с. 241]. Также способ не учитывает показатели периферического кровообращения при оценке функции кровообращения, не учитывает функцию пищеварения.

Задача, на решение которой направлено изобретении, состоит в разработке методики для оценки функции основных, жизненно важных систем организма, определяющих летальность реанимационного пациента детского возраста и установления вероятности наступления летального исхода.

Техническим результатом заявляемого способа является объективизация тяжести состояния реанимационного пациента детского возраста и предсказывание вероятности летального исхода.

Поставленная задача и технический результат достигается тем, что способ оценки тяжести полиорганной дисфункции и прогнозирования летального исхода у реанимационного пациента детского возраста включает оценку клинических и лабораторных показателей 7 жизненно важных систем организма, а также показатели системной воспалительной реакции и присутствия инфекции с присвоением каждому показателю баллов. Центральную нервную систему оценивают с помощью шкалы комы Глазго - если состояние больного по шкале Глазго соответствует 12 и более баллам, устанавливают значение 0 баллов, если 11-6 баллов, устанавливают 1 балл, если 5-4 балла, устанавливают 10 баллов, если 3 балла, устанавливают 20 баллов. Функцию дыхательной системы оценивают по P/F отношению, по наличию потребности в искусственной вентиляции легких, по наличию необходимости применения кислорода - при P/F>100 устанавливают 0 баллов, при P/F<100 устанавливают 10 баллов, в случае отсутствия потребности в ИВЛ устанавливают 0 баллов, при потребности в ИВЛ устанавливают 1 балл, при отсутствии необходимости применения кислорода устанавливают 0 баллов, при необходимости применения кислорода устанавливают 1 балл. Функцию сердечно-сосудистой системы оценивают по величине артериального давления, причем значение АДсред коррелирует с возрастом пациента, по потребности в вазопрессорных препаратах и по изменению кислотно-основного состояния (КОС) - при значении АДсред>50 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, >60 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, >70 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при значении АДсред 50-40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, 60-50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, 70-60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов, при значении АДсред<40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, <50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, <60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 20 баллов. Потребность в вазопрессорных препаратах определяют на основании данных истории болезни - при отсутствии введения вазопрессорных препаратов устанавливают 0 баллов, при введении пациенту вазопрессорных препаратов устанавливают 1 балл. Изменение кислотно-основного состояния оценивают по показателю BE и уровню лактата в венозной или артериальной крови - при BE (ммоль/ л) ≤ -5 устанавливают 0 баллов, при BE>-5 устанавливают 1 балл, при уровне лактата (ммоль/л) <6 устанавливают 0 баллов, при уровне лактата >6 устанавливают 10 баллов. Пищеварительную систему оценивают по наличию дисфункции пищеварения, по оценке энтерального питания, по наличию или отсутствию желудочно-кишечного кровотечения и уровню интраабдоминального давления. Методом физикального обследования и изучения истории болезни пациента устанавливают наличие дисфункции пищеварения, в случае наличия дисфункции пищеварения устанавливают 1 балл, при отсутствии - 0 баллов, при объеме энтерального питания более 20 ккал/кг/сутки устанавливают 0 баллов, при объеме энтерального питания менее 20 ккал/кг/сутки устанавливают 1 балл, при наличии желудочно-кишечного кровотечения, определяемого по примеси крови в желудочном аспирате и/или стуле пациента, устанавливают 10 баллов, при отсутствии желудочно-кишечного кровотечения устанавливают 0 баллов, при уровне интраабдоминального давления менее 12 см вод.ст. устанавливают 0 баллов, при уровне интраабдоминального давления 12 и более см вод.ст. устанавливают 10 баллов. Функцию печени оценивают по уровню общего билирубина плазмы крови - при уровне билирубина менее 70 ммоль/л устанавливают 0 баллов, при уровне билирубина более 70 ммоль/л устанавливают 1 балл. Мочевыделительную систему оценивают по уровню мочевины в крови, причем уровень мочевины в крови коррелирует с возрастом пациента - при уровне мочевины менее 10 ммоль/л у детей до 1 года, менее 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, менее 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при уровне мочевины более 10 ммоль/л у детей до 1 года, более 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, более 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов. Систему кроветворения оценивают по уровню лейкоцитов и тромбоцитов в крови - при уровне лейкоцитов более 5×10⁹ устанавливают 0 баллов, при уровне лейкоцитов от 5 до 1,5×10⁹ устанавливают 1 балл, при уровне тромбоцитов более 80×10¹² устанавливают 0 баллов, при уровне тромбоцитов 80×10¹² и менее устанавливают 1 балл. Наличие системной воспалительной реакции определяют по сочетанию аномального лейкоцитоза и/или аномальной температуры тела с учащенным дыханием и/или частотой сердечных сокращений - при отсутствии системной воспалительной реакции устанавливают 0 баллов, при наличии системной воспалительной реакции устанавливают 1 балл. Наличие инфекционного процесса определяют по уровню прокальцитонина в крови - при уровне прокальцитонина менее 0,5 нг/дл устанавливают 0 баллов, при уровне прокальцитонина более 0,5 нг/дл устанавливают 1 балл. Далее суммируют полученные баллы и в зависимости от результата определяют степень тяжести полиорганной дисфункции: при оценке от 0 до 24 баллов определяется стабильное состояние пациента и отсутствие полиорганной дисфункции, при оценке от 25 до 32 баллов определяется нестабильное состояние пациента и наличие у него полиорганной дисфункции, при оценке от 33 до 40 баллов определяется терминальное состояние пациента и наличие у него тяжелой полиорганной дисфункции, при оценке более 40 баллов определяется инкурабельное состояние пациента и наличие у него необратимой полиорганной дисфункции. Вероятность летального исхода рассчитывают с помощью статистической модели логистической регрессии

P=(1/1+exp^-[-7,7+0,22n), где n = сумма баллов, P - вероятность наступления события, в зависимости от полученного результата относят пациента к группе с низкой - менее 10%, повышенной - от 10 до 35%, высокой от 40 до 77% и чрезвычайно высокой - более 79% вероятностью летального исхода.

Сущность изобретения заключается в построении математической модели на основании данных корреляционного анализа методом логистической регрессии, отражающей степень нарушения жизненно важных функций организма, где в качестве основного показателя тяжести состояния выступает вероятность наступления летального исхода, для определения которого была использована биноминальная логистическая регрессия. Для построения модели с помощью корреляционного анализа были отобраны предикторы, имеющие наибольшую статистическую и клиническую значимость. Каждый предиктор был наделен определенным количеством баллов в зависимости от влияния на вероятность наступления летального исхода. Балльное значение определялось методом логарифмирования показателя относительного риска.

После того как было определено балльное значение предикторов модели, выполнено построение математической модели с помощью пакета прикладных программ STATISTICA. Была выведена формула вероятности наступления изучаемого события: P=(1/1+exp^-[-7,7+0,22n).

Способ реализуется следующим образом: с помощью шкалы комы Глазго оценивают выраженность нарушения сознания у пациента - если состояние больного по шкале комы Глазго соответствует 12 и более баллам, определяют отсутствие нарушений сознания и устанавливают значение 0 баллов, если состояние больного по шкале комы Глазго соответствует 11-6 баллов, определяют умеренные нарушения сознания (оглушение, сопор, умеренная кома) и устанавливают 1 балл, если состояние больного по шкале комы Глазго соответствует 5-4 баллам, определяют глубокую кому и устанавливают 10 баллов, если состояние больного по шкале комы Глазго соответствует 3 баллам, определяют терминальную кому и устанавливают 20 баллов. Изучают функцию дыхательной системы: проводят забор образцов артериальной крови и анализ показателей P/F отношения - при P/F>100 устанавливают 0 баллов, при P/F<100 устанавливают 10 баллов. Регистрируют наличие искусственной вентиляции легких у пациента и применения кислорода - в случае отсутствия потребности в ИВЛ устанавливают 0 баллов, при потребности в ИВЛ устанавливают 1 балл, при отсутствии необходимости применения кислорода устанавливают 0 баллов, при необходимости применения кислорода устанавливают 1 балл. С помощью мониторного оборудования, сведений из истории болезни и биохимического анализа крови изучают состояние центральной гемодинамики, потребность в вазопрессорных препаратах и состояние периферического кровотока. Пациенту измеряют величину артериального давления, причем значение АДсред коррелирует с возрастом пациента - при значении АДсред>50 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, >60 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, >70 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при значении АДсред 50-40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, 60-50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, 70-60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов, при значении АДсред<40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, <50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, <60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 20 баллов (Табл. 1) Изучают данные истории болезни, при введении пациенту дофамина, добутамина, адреналина, норадреналина в любых дозах определяют потребность в вазопрессорных препаратах и устанавливают 1 балл, при отсутствии введения вазопрессорных препаратов устанавливают 0 баллов. Производят забор крови из артерии или вены и оценивают изменение кислотно-основного состояния по показателю BE и уровню лактата в венозной или артериальной крови - при BE (ммоль/ л) ≤ -5 устанавливают 0 баллов, при BE>-5 устанавливают 1 балл, при уровне лактата (ммоль/л) <6 устанавливают 0 баллов, при уровне лактата >6 устанавливают 10 баллов. Выясняют наличие признаков дисфункции пищеварения - отмечают наличие у пациента рвоты, патологического отделяемого по назогастральному зонду, пареза кишечника, при наличии любого из названных симптомов определяют наличие дисфункции пищеварения и устанавливают 1 балл, при отсутствии признаков дисфункции пищеварения устанавливают 0 баллов. Проводят оценку энтерального питания, вычисляют общее количество калорий, полученных пациентом пероральным путем, и производят деление полученного значения на массу тела пациента - при объеме энтерального питания более 20 ккал/кг/сутки устанавливают 0 баллов, при объеме энтерального питания менее 20 ккал/кг/сутки устанавливают 1 балл. Проводят визуальную оценку характера желудочного отделяемого и стула пациента (при отсутствии данные могут быть получены из истории болезни). При наличии в желудочном аспирате и/или стуле примеси крови определяют наличие желудочно-кишечного кровотечения и устанавливают 10 баллов, при отсутствии примеси крови в желудочном аспирате и/или стуле примеси крови устанавливают 0 баллов. Проводят регистрацию интраабдоминального давления. Пациенту проводят катетеризацию мочевого пузыря, мочу выводят. В катетер вводят стерильный физиологический раствор в объеме 1 мл/кг массы тела (максимально 20 мл). Мочевой катетер фиксируют в вертикальном положении. Уровень интраабдоминального давления измеряют с помощью линейки или сантиметровой ленты. Нулевую отметку фиксируют на уровне срединно подмышечной линии, проецированной на уровень бедра. Показателем интраабдоминального давления считают уровень столбика жидкости, измеренный от нулевой линии. При уровне интраабдоминального давления 12 и более см вод.ст. определяют наличие интраабдоминальной гипертензии устанавливают 10 баллов, при уровне интраабдоминального давления менее 12 см вод.ст. определяют отсутствие интраабдоминальной гипертензии и устанавливают 0 баллов. Изучают функцию печени путем забора крови из вены, образец направляют на исследование в биохимическую лабораторию и устанавливают уровень билирубина - при уровне билирубина менее 70 ммоль/л устанавливают 0 баллов, при уровне билирубина более 70 ммоль/л устанавливают 1 балл. Изучают функцию почек по образцу забранной из вены крови, устанавливают уровень мочевины, причем уровень мочевины в крови коррелирует с возрастом пациента - при уровне мочевины менее 10 ммоль/л у детей до 1 года, менее 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, менее 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при уровне мочевины более 10 ммоль/л у детей до 1 года, более 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, более 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов. Изучают функцию кроветворения по образцу забранной из вены крови, устанавливают уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови - при уровне лейкоцитов более 5×10⁹ устанавливают 0 баллов, при уровне лейкоцитов от 5 до 1,5×10⁹ устанавливают 1 балл, при уровне тромбоцитов более 80×10¹² устанавливают 0 баллов, при уровне тромбоцитов 80×10¹² и менее устанавливают 1 балл. Определяют у пациента наличие системной воспалительной реакции по сочетанию аномального лейкоцитоза и/или аномальной температуры тела с учащенным дыханием и/или частотой сердечных сокращений (Таблица 3) - при отсутствии системной воспалительной реакции устанавливают 0 баллов, при наличии системной воспалительной реакции устанавливают 1 балл. Определяют наличие инфекционного процесса - в клинической лаборатории определяют уровень прокальцитонина в образце забранной крови полуколичественным методом - при уровне прокальцитонина менее 0,5 нг/дл устанавливают 0 баллов, при уровне прокальцитонина более 0,5 нг/дл устанавливают 1 балл. Полученное количество баллов суммируют и в зависимости от результата определяют степень тяжести полиорганной дисфункции: при оценке от 0 до 24 баллов определяется стабильное состояние пациента и отсутствие полиорганной дисфункции, при оценке от 25 до 32 баллов определяется нестабильное состояние пациента и наличие у него полиорганной дисфункции, при оценке от 33 до 40 баллов определяется терминальное состояние пациента и наличие у него тяжелой полиорганной дисфункции, при оценке более 40 баллов определяется инкурабельное состояние пациента и наличие у него необратимой полиорганной дисфункции. Вероятность летального исхода рассчитывают с помощью статистической модели логистической регрессии

, где n = сумма баллов, Р - вероятность наступления события. В зависимости от полученного результата относят пациента к группе с низкой - менее 10%, повышенной - от 10 до 35%, высокой от 40 до 77% и чрезвычайно высокой - более 77% вероятностью летального исхода.

Примеры реализации заявляемого способа.

Девочка 3 года. Диагноз: Деструктивная пневмония, плеврит. Остеомиелит пятого ребра справа. Сепсис. Поступила в отделение реанимации после срочной операции: резекции ребра, дренирование плевральной полости. Оценка состояния по предлагаемому способу проведена на следующий день от момента поступления. Сознание ясное, оценка по Глазго 15 баллов. Дыхание самостоятельное, потребность в ИВЛ и кислороде отсутствует. Уровень АДср 48 мм рт.ст. Вазопрессорные препараты не вводятся. BE-5, лактат 1,5 ммоль/л. Энтеральное питание 51 ккал/кг/сут, тошноты, рвоты, пареза кишечника нет. Билирубин 7,5 ммоль/л, мочевина 1,8 ммоль/л. Тромбоциты 345×10¹². Отмечались признаки системной воспалительной реакции в виде гиперлейкоцитоза (20×10⁹), учащенного дыхания (32/мин) и тахикардии (160/мин). Уровень прокальцитонина >0,5 нг/дл. Оценка согласно заявленному способу прогнозирования составила 12 баллов, что определило стабильное состояние ребенка, отсутствие полиорганной дисфункции и низкую (0,64%) вероятность летального исхода. Переведена в хирургическое отделение в течение 2 суток. Исход заболевания - выздоровление.

Девочка 1 месяц. Диагноз: заворот с некрозом тощей кишки. Стронгуляционная кишечная непроходимость. Резекция участка тонкого кишечника с выведением энтеростомы. Септический шок. Полиорганная недостаточность. Поступила в клинику через 20 часов от начала заболевания. При поступлении в приемное отделение признаки кишечной непроходимости, шока, дыхательной недостаточности. Госпитализация в отделение реанимации, перевод на ИВЛ. После предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство. Оценка состояния по предлагаемому способу проводилась в раннем послеоперационном периоде и в динамике каждые сутки. В раннем послеоперационном периоде выявлено нарушение сознания в виде сопора, оценка по шкале Глазго составила 8 баллов. Проводилась ИВЛ, необходимости в кислороде не было, P/F отношение 480. Показатель АДсред - 43 мм рт.ст., проводилось введение норадреналина. Показатели периферического кровотока составляли: BE-10, лактат 1,2 ммоль/л. Определено наличие шока. Отмечались признаки нарушения системы пищеварения в виде пареза кишечника, патологического отделяемого по желудочному зонду. Энтеральное питание составляло 0 ккал/кг/сут. Уровень интраабдоминального давления составил 11 см вод.ст. Признаков желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. Отмечались признаки дисфункции почек (уровень мочевины 15 ммоль/л), дисфункции кроветворения (тромбоциты 40×10¹²). Дисфункции печени не было (уровень билирубина 8 ммоль/л). Отмечались признаки системной воспалительной реакции в виде лейкопении (4,5×10⁹), тахикардии 180/мин и наличие инфекции (уровень прокальцитонина более 10 нг/дл). Тяжесть состояния согласно заявленному способу составила 30 баллов, что определило нестабильное (угрожающее) состояние пациента с наличием полиорганной дисфункции и повышенной (25%) вероятностью летального исхода. Проведена целенаправленная терапия по протоколу септического шока с проведением антибактериальной терапии, вазопрессорной и волемической терапии, назначена нутритивная поддержка, продолжена протективная вентиляция легких. В динамике состояние ребенка улучшилось, выраженность полиорганной дисфункции уменьшилась, оценка тяжести состояния уменьшалась с 30 до 15 и в последующем до 0 баллов, что определило стабильное состояние пациента. Исход заболевания положительный, полиорганная недостаточность разрешилась. Ребенок переведен в хирургическое отделение на 13 сутки пребывания в отделении реанимации.

Мальчик 2 месяца. Диагноз: Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние. При поступлении состояние тяжелое. ИВЛ, реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе. В процессе обследования обнаружено массивное субарахноидальное кровоизлияние, тяжелая анемия, коагулопатия. Выполнена трепанация черепа. Оценка состояния согласно заявленному способу проводилась в раннем послеоперационном периоде и в динамике каждые 3 суток. В послеоперационном периоде зафиксирована терминальная кома (оценка по шкале Глазго менее 3 баллов). Проводилась ИВЛ, необходимости в кислороде не было. P/F отношение 380. Отмечено наличие шока: потребность в введении дофамина, нарушение периферического кровотока (BE-9, лактат 8 ммоль/л). АДсред 59 мм рт.ст. Отмечались признаки пареза кишечника и желудочное кровотечение. Уровень мочевины составлял 18 ммоль/л. Признаки дисфункции печени и кроветворения отсутствовали. Системной воспалительной реакции и инфекции не было. Оценка согласно заявленному способу составила 37 баллов, что определило наличие терминального состояния пациента с наличием тяжелой полиорганной дисфункции и высокой (60%) вероятностью летального исхода. В динамике сохранялась терминальная кома и признаки полиорганной дисфункции, состояние ребенка согласно заявленному способу оценки не изменялось, что было расценено как неблагоприятный прогностический признак. К 20 суткам пребывания в отделении реанимации присоединилась системная воспалительная реакция, ОРДС, дисфункция кроветворения. Оценка согласно заявленному способу увеличилась с 37 до 63 баллов, что определило инкурабельное состояние ребенка с чрезвычайно высокой (99,7%) вероятностью летального исхода, который наступил на 27 сутки пребывания в отделении реанимации.

Мальчик 5 месяцев. Диагноз: Внебольничная пневмония. Рефрактерный септический шок. Ребенок доставлен в приемное отделение скорой медицинской помощью. Оценка состояния согласно заявленному способу проводилась через несколько часов от момента поступления и спустя сутки от момента поступления. Определялась терминальная кома (оценка по Глазго 3 балла). Проводилась ИВЛ с применением кислорода, P/F отношение 200. Уровень АДсред 30 мм рт.ст., BE-19, лактат 13 ммоль/л. Отмечались признаки пареза кишечника, желудочное кровотечение, уровень интраабдоминального давления составлял 12 см вод.ст. Зафиксирована дисфункция мочевыделительной системы (мочевина 17 ммоль/л). Отмечались признаки системной воспалительной реакции в виде лейкоцитоза (27×10⁹), гипертермии (38,5°С), тахикардии 200/мин и наличие инфекции - уровень прокальцитонина более 10 нг/дл. Оценка тяжести состояния согласно заявленному способу составила 75 баллов, что определило инкурабельное состояние пациента с наличием необратимой полиорганной дисфункции и чрезвычайно высокой (100%) вероятностью летального исхода. В динамике отмечено появление дисфункции кроветворения (уровень тромбоцитов 70×10¹²). Летальный исход наступил на 4 стуки пребывания в отделении реанимации.

Группа изобретений относится к медицине и может быть использована для оценки тяжести полиорганной дисфункции и прогнозирования летального исхода у реанимационного пациента детского возраста. Проводят оценку клинических и лабораторных показателей, показателей системной воспалительной реакции и присутствия инфекции. Присваивают каждому показателю баллы. Суммируют полученные баллы. При оценке от 0 до 24 баллов определяется стабильное состояние пациента и отсутствие полиорганной дисфункции. При оценке от 25 до 32 баллов определяется нестабильное состояние пациента и наличие у него полиорганной дисфункции. При оценке от 33 до 40 баллов определяется терминальное состояние пациента и наличие у него тяжелой полиорганной дисфункции. При оценке более 40 баллов определяется инкурабельное состояние пациента и наличие у него необратимой полиорганной дисфункции. Вероятность летального исхода (P) рассчитывают по формуле. В зависимости от полученного результата относят пациента к группе с низкой - менее 10%, повышенной - от 10 до 35%, высокой от 40 до 77% и чрезвычайно высокой - более 79% вероятностью летального исхода. Группа изобретений позволяет объективизировать тяжесть состояния реанимационного пациента детского возраста и предсказывать вероятность летального исхода за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 2 н.п. ф-лы, 3 табл., 4 пр.

1. Способ оценки тяжести полиорганной дисфункции у реанимационного пациента детского возраста, включающий оценку клинических и лабораторных показателей, показателей системной воспалительной реакции и присутствия инфекции с присвоением каждому показателю баллов: центральную нервную систему оценивают с помощью шкалы комы Глазго - если состояние больного по шкале Глазго соответствует 12 и более баллам, устанавливают значение 0 баллов, если 11-6 баллов, устанавливают 1 балл, если 5-4 балла, устанавливают 10 баллов, если 3 балла, устанавливают 20 баллов; функцию дыхательной системы оценивают по респираторному индексу (P/F), по наличию потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), по наличию необходимости применения кислорода - при P/F>100 устанавливают 0 баллов, при P/F<100 устанавливают 10 баллов, в случае отсутствия потребности в ИВЛ устанавливают 0 баллов, при потребности в ИВЛ устанавливают 1 балл, при отсутствии необходимости применения кислорода устанавливают 0 баллов, при необходимости применения кислорода устанавливают 1 балл; функцию сердечно-сосудистой системы оценивают по величине артериального давления (АДсред), причем значение АДсред коррелирует с возрастом пациента, по потребности в вазопрессорных препаратах и по изменению кислотно-основного состояния (КОС) - при значении АДсред >50 мм рт. ст. у детей от 0 до 4 лет, >60 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, >70 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при значении АДсред 50-40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, 60-50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, 70-60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов, при значении АДсред <40 мм рт.ст. у детей от 0 до 4 лет, <50 мм рт.ст. от 5 до 12 лет, <60 мм рт.ст. у детей старше 12 лет устанавливают 20 баллов, потребность в вазопрессорных препаратах определяют на основании данных истории болезни - при отсутствии введения вазопрессорных препаратов устанавливают 0 баллов, при введении пациенту вазопрессорных препаратов устанавливают 1 балл, изменение кислотно-основного состояния оценивают по смещению буферных оснований (BE) и уровню лактата в венозной или артериальной крови - при BE (ммоль/ л) ≤-5 устанавливают 0 баллов, при BE > -5 устанавливают 1 балл, при уровне лактата (ммоль/л) <6 устанавливают 0 баллов, при уровне лактата >6 устанавливают 10 баллов; пищеварительную систему оценивают по наличию дисфункции пищеварения, по оценке энтерального питания, по наличию или отсутствию желудочно-кишечного кровотечения и уровню интраабдоминального давления - методом физикального обследования и изучения истории болезни пациента устанавливают наличие дисфункции пищеварения, в случае наличия дисфункции пищеварения устанавливают 1 балл, при отсутствии - 0 баллов, при объеме энтерального питания более 20 ккал/кг/сут устанавливают 0 баллов, при объеме энтерального питания менее 20 ккал/кг/сут устанавливают 1 балл, при наличии желудочно-кишечного кровотечения, определяемого по примеси крови в желудочном аспирате и/или стуле пациента, устанавливают 10 баллов, при отсутствии желудочно-кишечного кровотечения устанавливают 0 баллов, при уровне интраабдоминального давления менее 12 см вод. ст устанавливают 0 баллов, при уровне интраабдоминального давления 12 и более см вод. ст устанавливают 10 баллов; функцию печени оценивают по уровню общего билирубина плазмы крови - при уровне билирубина менее 70 ммоль/л устанавливают 0 баллов, при уровне билирубина более 70 ммоль/л устанавливают 1 балл; мочевыделительную систему оценивают по уровню мочевины в крови, причем уровень мочевины в крови коррелирует с возрастом пациента - при уровне мочевины менее 10 ммоль/л у детей до 1 года, менее 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, менее 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 0 баллов, при уровне мочевины более 10 ммоль/л у детей до 1 года, более 16 ммоль/л от 1 до 12 лет, более 20 ммоль/л у детей старше 12 лет устанавливают 10 баллов; систему кроветворения оценивают по уровню лейкоцитов и тромбоцитов в крови - при уровне лейкоцитов более 5×10⁹ устанавливают 0 баллов, при уровне лейкоцитов от 5 до 1,5×10⁹ устанавливают 1 балл, при уровне тромбоцитов более 80×10¹² устанавливают 0 баллов, при уровне тромбоцитов 80×10¹² и менее устанавливают 1 балл; наличии системной воспалительной реакции определяют по сочетанию аномального лейкоцитоза и/или аномальной температуры тела с учащенным дыханием и/или частотой сердечных сокращений - при отсутствии системной воспалительной реакции устанавливают 0 баллов, при наличии системной воспалительной реакции устанавливают 1 балл; наличие инфекционного процесса определяют по уровню прокальцитонина в крови - при уровне прокальцитонина менее 0,5 нг/дл устанавливают 0 баллов, при уровне прокальцитонина более 0,5 нг/дл устанавливают 1 балл; затем суммируют полученные баллы и в зависимости от результата определяют степень тяжести полиорганной дисфункции: при оценке от 0 до 24 баллов определяют стабильное состояние пациента и отсутствие полиорганной дисфункции, при оценке от 25 до 32 баллов определяют нестабильное состояние пациента и наличие у него полиорганной дисфункции, при оценке от 33 до 40 баллов определяют терминальное состояние пациента и наличие у него тяжелой полиорганной дисфункции, при оценке более 40 баллов определяется инкурабельное состояние пациента и наличие у него необратимой полиорганной дисфункции.

2. Способ прогнозирования летального исхода у реанимационного пациента детского возраста, включающий балльную оценку тяжести полиорганной дисфункции по п. 1, далее определяют вероятность летального исхода (Р):
,
где n - сумма баллов, полученных при оценке тяжести полиорганной дисфункции, и в зависимости от полученного результата относят пациента к группе с низкой - менее 10%, повышенной - от 10 до 35%, высокой от 40 до 77% и чрезвычайно высокой - более 79% вероятностью летального исхода.