Способ билиопанкреатического шунтирования Российский патент 2020 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Описание патента на изобретение RU2724012C1

Изобретение относится к области медицины, бариатрической хирургии, конкретно к способам билиопанкреатического шунтирования при метаболическом синдроме, ассоциированном с морбидным ожирением.

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) является наиболее эффективным среди хирургических способов лечения тяжелых форм ожирения и сахарного диабета 2 типа, представляющее собой комбинированное оперативное вмешательство, направленное на уменьшение объема желудка и шунтирование тонкой кишки. Таким образом, БПШ сочетает в себе два ключевых механизма: снижение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) и уменьшение полости желудка (рестриктивный эффект). В результате выполнения БПШ происходит стабильная и эффективная потеря до 75% избыточной массы тела преимущественно в течение первых двух лет после операции, а также регресс, вплоть до полной ремиссии сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, жировой дистрофии печени и поджелудочной железы, прогрессирующего поражения опорно-двигательного аппарата и т.д. Впервые данная операция была предложена для лечения ожирения в 1979 году профессором Николой Скопинаро. С указанного времени операция Scopinaro носит имя автора и постоянно усовершенствуется. В настоящее время операцию Scopinaro проводят в модификации Hess-Marceau или SADI, что не меняет ее сути по отношению к системе пищеварения.

Наиболее грозным и опасным осложнением БПШ является нарушение обмена витаминов и минералов с развитием нутритивной недостаточности, анемии, остеопороза, остеомаляции, выпадения волос и др. Причина вероятных обменных нарушений связана с необходимой длиной "выключенной" из пассажа билиопанкреатической петли. Рекомендуемая длина билиопанкреатической петли составляет в среднем от 1,2 до 2,5 метров. В случае недостаточного снижения массы тела больного выполняют повторную операцию и билиопанреатическую петлю еще удлиняют за счет укорочения алиментарной кишечной петли для повышения мальабсорбционного эффекта. Этим самым заведомо обрекают больного на тяжкие обменные нарушения вплоть до развития тяжелой остеомаляции с появлением спонтанных компрессионных переломов.

Следующим по значимости неблагоприятным последствием БПШ следует считать недостаточное снижение массы тела больного. Некоторые пациенты в силу расстройств пищевого поведения способны нивелировать рестриктивный эффект операции и "растянуть" культю желудка постепенно возвратившись к употреблению прежнего объема съеденной пищи. Беспрепятственное прохождение пищи через желудочно-кишечный анастомоз не мешает больному вернуться к прежнему пищевому поведению.

Именно с этим фактом связано развитие следующего осложнения БПШ - демпинг-синдрома, в основе которого лежит отсутствие привратника (операция Scopinaro) или нарушение его функции после продольной резекции желудка (модификации Hess-Marceau или SADI). Что касается новой модификации SADI, то в этом случае существование дуодено-гастрального рефлюкса способствует развитию рефлюкс-гастрита с эрозивно-язвенной гастропатией.

Не менее значимым осложнением БПШ является послеоперационная рвота и рефлюкс-эзофагит, которые в группе с продольной резекцией желудка (модификации Hess-Marceau или SADI) становится причиной снижения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, существует необходимость усовершенствования способа билиопанкреатического шунтирования в плане повышения эффективности метода лечения тяжелых форм ожирения, а также профилактики неблагоприятных последствий и осложнений в раннем, ближайшем и отдаленном периоде после БПШ.

Одним из современных хирургических методов лечения ожирения является операция SADI. Операция является промежуточным «звеном» между шунтированием желудка и билиопанкреатическим шунтированием. Операция состоит из 2-х компонентов - продольная резекции желудка и тонкокишечного анастомоза. В результате такой реконструкции, наряду с уменьшением количества еды, в процессе усвоения пищи принимает участие лишь часть, точнее 250 см, тонкой кишки.

Недостатками метода являются:

- Выключение из пассажа значительной части тонкой кишки (60%), что приводит в свою очередь к тяжелым обменным нарушениям и требует постоянной медикаментозной коррекции

- Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера (снижение его тонуса вплоть до релаксации), что ведет в свою очередь к развитию рефлюкс-эзофагита и требует постоянного медикаментозного контроля.

- Развитие демпинг-синдрома в послеоперационном периоде.

- Недостаточное снижение массы тела в послеоперационном периоде и высокий риск рецидива набора массы тела.

Наиболее близким по технической сущности прототипом к предлагаемому является наиболее часто используемый способ билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess-Marceau.

Данный способ заключается в следующем. Мобилизуют большую кривизну желудка до угла Гиса. Выполняют продольную резекцию желудка от уровня в 5 см выше привратника до угла Гиса. Мобилизуют и пересекают двенадцатиперстную кишку в 3 см ниже привратника. Дистальную культю двенадцатиперстной кишки ушивают. Тонкую кишку пересекают на расстоянии от илеоцекального угла, равном 40% всей ее длины, но не менее 250 см. Далее формируют Y-образный межкишечный анастомоз на расстоянии от илеоцекального угла, равном 10% всей длины тонкой кишки, но не менее 50 см. Дистальный отдел пересеченной тонкой кишки анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Наиболее опасным осложнением модификации Hess-Marceau следует считать "выключение" из пассажа 60% тонкой кишки ("тонкую кишку пересекают на расстоянии от илеоцекального угла, равном 40% всей ее длины"). Шунтирование такой длины тонкой кишки способно обеспечить ускоренный пассаж с минимальным пищеварением и всасыванием, однако также быстро приведет к тяжелым обменным нарушениям, требующим пожизненного контроля и заместительной терапии. Следующим важным неблагоприятным последствием данной модификации следует считать нарушение анатомо-физиологического баланса гастроэзофагеальной области вследствие мобилизация желудка и его дна по большой кривизне. Рассечение висцеральной, париетальной брюшины, пищеводно-диафрагмальной мембраны кпереди от левой ножки диафрагмы завершает мобилизацию желудка. Происходит частичное разрушение мышечного механизма, что приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и даже к его релаксации. При этом давление падает до уровня внутрижелудочного, образуя единое пространство между культей желудка и пищеводом. Отсутствие дна желудка способствует тому, что газ с содержимым культи желудка свободно проникает в пищевод и вызывает развитие хронического рефлюкс-эзофагита. Частота рефлюкс-эзофагита после БПШ может достигать 51,5% и у части пациентов требует длительного, а иногда пожизненного медикаментозного лечения. При этом отсутствие сфинктерного механизма между культей желудка и алиментарной петлей тонкой кишки, с одной стороны, способствует быстрому опорожнению культи желудка, что позволяет больному снова испытывать чувство голода и принимать пищу, с другой, может вызывать демпинг реакцию, связанную с ускоренным пассажем "непереваренной" пищи.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является профилактика тяжелых обменных нарушений после билиопанкреатического шунтирования за счет усовершенствования рестриктивного этапа вмешательства путем формирования функционально-удерживающего механизма, позволяющего за счет задержки эвакуации из желудочной трубки сократить опасную в плане мальдигестии и мальабсорбции длину шунтирующего участка тонкой кишки и обеспечить ощущение длительного насыщения и избежать демпинг реакции.

Новый технический результат достигают способом билиопанкреатического шунтирования, заключающийся в дистальной резекции желудка, ушивании культи двенадцатиперстной кишки, формировании алиментарной и билиопанкреатической петель путем мобилизации и пересечения тонкой кишки, анастомозировании отводящей тонкой кишки с желудком и приводящей тонкой кишки с подвздошной в 60 см от илеоцекального угла, отличающийся тем, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, сохранив кровообращение в области дна; формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарованного серозно-мышечного слоя и фиксированного в форме манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва, так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.

Новым в изобретении является то, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, сохранив кровообращение в области дна; формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарованного серозно-мышечного слоя и фиксированного в форме манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва, так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности;

для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.

Разработанный способ позволяет избежать тяжелых обменных нарушений после билиопанкреатического шунтирования за счет усовершенствования рестриктивного этапа вмешательства путем формирования функционально-удерживающего механизма, позволяющего за счет задержки эвакуации из желудочной трубки сократить опасную в плане мальдигестии и мальабсорбции длину шунтирующего участка тонкой кишки и обеспечить ощущение длительного насыщения и избежать демпинг реакции. Создание желудочной трубки из дна желудка − участка с минимальной сократительной активностью, отвечающего за депонирование пищи, в сочетании с формированием функционально-удерживающего механизма из гладкомышечного жома-манжетки и инвагинационного клапана-жома, ротированного на 1/4 окружности для еще большей задержки эвакуации, позволит обеспечить максимально длительное удержание съеденной пищи и пролонгированное чувство насыщения у пациента. При этом сохранение угла Гиса и дна желудка предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита в отдаленном периоде после операции.

Клинический пример

Больная С., 34 лет, госпитализирована для выполнения бариатрической операции по поводу алиментарно-конституционального сверхожирения (ИМТ 53,35 кг/м2), обусловленного избыточным поступлением энергетических ресурсов. В течение последних трех месяцев пациентка прошла обследование и подготовку к операции в клинике эндокринологии СибГМУ. За время подготовки похудела на 13 кг. Максимальная масса больной 157 кг (ИМТ 59,8 кг/м2).

В плановом порядке под общей анестезией выполнено билиопанкреатическое шунтирование (субтотальная дистальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально-удерживающего механизма в области анастомоза желудка с подвздошной кишкой по типу "конец в конец" и межкишечным анастомозом "конец в бок" с длиной биллиопанкреатической петли 100 см и общей петли 70 см).

Протокол операции. После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия длиной 17 см. Подкожно-жировой слой в зоне доступа, предбрюшинная клетчатка, сальник, связочный аппарат желудка и брыжейка представлены гипертрофированной жировой клетчаткой, затрудняющей осмотр брюшной полости. Печень увеличена за чет жировой инфильтрации, край закруглен. Установлен ранорасширитель Сигала. С техническими трудностями, обусловленными глубиной операционной раны и ломкостью жировой ткани, выполнена пристеночная мобилизация большой и малой кривизны желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки лигатором ARC 350 BOWA Tissue Seal PLUS. На уровне луковицы двенадцатиперстной кишки наложен механический шов (TA Premium 55 mm). Желудок отсечен по линии механического шва. Мобилизация в верхней трети тела желудка по малой кривизне произведена до правой стенки пищевода, по большой кривизне - до ворот селезенки. По линии предполагаемой резекции по малой кривизне на 18 мм ниже пищеводно-желудочного перехода наложена нить-держалка (ориентир). Со стороны малой кривизны сразу за нитью-держалкой наложен механический шов (TA Premium 55 mm) параллельно большой кривизне желудка. Выполнена дистальная субтотальная трубчатая резекция желудка с перитонизацией линии механического шва (викрил 3/0). На дистальном

конце желудочной трубки сформирован гладкомышечный жом высотой 13 мм путем отсепарования серозно-мышечной оболочки и фиксации в ее форме манжеты узловыми швами (викрил 3/0). Культя желудка дренирована через назагастральный зонд, промыта (объем культи 45 мл). Большой сальник и поперечная ободочная кишка перемещены в верхний этаж. На удалении 100 см от связки Трейца пристеночно мобилизована петля тонкой кишки, прошита двумя кисетными швами и пересечена. Отводящая кишка (алиментарная петля) проведена в окне мезоколона до сопоставления с демускуляризированным участком желудочной трубки, образованным после отсепарования серозно-мышечной оболочки. Конец алиментарной петли тонкой кишки анастомозирован с демускуляризированным концом желудочной трубки непрерывным швом (викрил 4/0) на удалении 13 мм от основания манжеты. Наложены 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва. При этом при завязывание швов происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентированы так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке произведен по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке. Через отдельный прокол в правой подреберной области установлен трубчатый дренаж к области желудочно-кишечного соустья. Послойно ушит апоневроз и кожа.

В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.

Уже в ближайшем периоде больная С., 34 лет, отметила значительное улучшение самочувствия, сна, исчезновение болей в пояснице и нижних конечностях. Через 6 месяцев нормализовался менструальный цикл, пришли в норму артериальное давление, липидный спектр и углеводный обмен. По данным ультразвукового исследования отмечена положительная динамика регрессии жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы, а также лабораторных признаков неалкогольного стеатогепатита. Через 13 месяцев поле операции масса тела пациентки составила 84 кг (32 кг/м2).

Таким образом, применение БПШ позволяет полностью ликвидировать или существенно снизить метаболические нарушения, добиться регрессии жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы, а также лабораторных признаков неалкогольного стеатогепатита на фоне достоверной динамики снижения индекса массы тела (ИМТ).

Похожие патенты RU2724012C1

название год авторы номер документа
Способ выбора тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложнённым саркопенией 2020
  • Хитарьян Александр Георгиевич
  • Абовян Арутюн Араратович
  • Межунц Арут Ваграмович
  • Адизов Сулейман Алиевич
  • Орехов Алексей Анатольевич
RU2748190C1
КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКИМ ШУНТИРОВАНИЕМ НА КОРОТКОЙ ПЕТЛЕ ПО РУ 2007
  • Тимербулатов Виль Мамилович
  • Фаязов Радик Радифович
  • Семенов Евстафий Евдокимович
  • Семенов Евгений Евстафиевич
  • Ямалов Рустем Азатович
  • Акубеков Леонид Леонидович
  • Сагитов Равиль Борисович
RU2341209C1
Способ лапароскопического формирования культи желудка при гастроеюношунтировании по Ру 2020
  • Хитарьян Александр Георгиевич
  • Мельников Денис Андреевич
  • Межунц Арут Ваграмович
  • Велиев Камиль Савинович
  • Орехов Алексей Анатольевич
RU2727756C1
СПОСОБ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА 2006
  • Оноприев Владимир Иванович
  • Уваров Иван Борисович
  • Лютов Денис Анатольевич
  • Шатов Максим Николаевич
RU2290879C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО АРЕФЛЮКСНОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА 2008
  • Дамбаев Георгий Цыренович
  • Марьин Сергей Васильевич
  • Абилов Чахангирбай Карипович
  • Скиданенко Василий Васильевич
  • Топольницкий Евгений Богданович
  • Шараевский Михаил Андреевич
RU2364351C1
Способ резекции желудка с формированием арефлюксного гастроэнтероанастомоза в эксперименте 2021
  • Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович
  • Кчибеков Элдар Абдурагимович
  • Шихрагимов Магомед Исабегович
  • Кирилин Герман Евгеньевич
RU2774171C1
СПОСОБ СЕГМЕНТАРНОЙ ГАСТРОПЛАСТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА 2005
  • Оноприев Владимир Иванович
  • Уваров Иван Борисович
  • Токаренко Ольга Сергеевна
  • Серикова Светлана Николаевна
RU2278621C1
Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа 2023
  • Мужиков Станислав Петрович
RU2820732C1
Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа 2023
  • Мужиков Станислав Петрович
RU2813035C1
СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ТРУДНЫХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2001
  • Жерлов Г.К.
  • Баширов С.Р.
  • Сахаров В.В.
  • Клоков С.С.
  • Рудая Н.С.
RU2206278C1

Реферат патента 2020 года Способ билиопанкреатического шунтирования

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии. Производят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, сохранив кровообращение в области дна. Формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне. На конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарированного серозно-мышечного слоя и фиксированного в форме манжеты высотой 13 мм. Тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца. Конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты. Накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности. Для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке. Способ позволяет осуществлять профилактику тяжелых обменных нарушений, сократить опасную в плане мальдигестии и мальабсорбции длину шунтирующего участка тонкой кишки, обеспечить ощущение длительного насыщения и избежать демпинг реакции. 1 пр.

Формула изобретения RU 2 724 012 C1

Способ билиопанкреатического шунтирования, включающий дистальную резекцию желудка, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, формирование алиментарной и билиопанкреатической петель путем мобилизации и пересечения тонкой кишки, анастомозирование отводящей тонкой кишки с желудком и приводящей тонкой кишки с подвздошной в 60 см от илеоцекального угла, отличающийся тем, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, при этом сохраняют кровообращение в области дна желудка; затем формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарированного серозно-мышечного слоя в форме фиксированной манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2020 года RU2724012C1

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ШЕЙНОГО ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА 1999
  • Жерлов Г.К.
  • Гибадулин Н.В.
  • Алипов В.В.
RU2143849C1
US 0008251992 B2, 28.08.2012
БАШИРОВ С.Р
и др
Восстановление запирательного механизма кардии при дистальной резекции желудка у больных язвенными пилоробульбарными стенозами и болезнью оперированного желудка, Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, 1 (60), с.46-52
БЕЮНОК А.Е
и др
Способ формирования

RU 2 724 012 C1

Авторы

Баширов Сергей Рафаэльевич

Харитонкин Владислав Игоревич

Жулина Галина Михайловна

Попов Константин Михайлович

Клиновицкий Игорь Юрьевич

Баширова Анжелика Сергеевна

Криницкий Даниил Вадимович

Иванов Владимир Владимирович

Тимергазин Динар Эдуардович

Даты

2020-06-18Публикация

2019-08-19Подача