Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 A61B17/72 A61B17/32 A61B17/34 A61M25/01 

Изобретение относится к области медицины, в частности, к абдоминальной, бариатрической хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении больных с сахарным диабетом 2 типа и морбидным ожирением.

Методики выполнения желудочного шунтирования разнообразны. Операция известна своей сложностью, трудоемкостью, продолжительностью выполнения. Бариатрические хирурги всегда стараются внести новшества для лучшего выполнения операции, для большей эффективности и облегчения восстановительного периода пациента.

Так, Бариатрические хирурги Феденко В.В. и Евдошенко В.В. в июне 2017 года разработали свое дополнение в шунтирование желудка. Теперь шунтирование стало выполняться в виде наложения позадиободочного гастроеюноанастомоза с непересеченной петлей тонкой кишки. Стали проводить длинный малый желудок позади большого желудка через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Окно в брыжейке формируется из среднего этажа брюшной полости, тотчас впереди связки Трейца. Таким образом, натяжение кишки отсутствует абсолютно. Гастроеюноанастомоз накладывается ручным швом в очень удобной позиции прямо в месте физиологического положения тонкой кишки. Формирующееся при этом маленькое окно между брыжейками тонкой и ободочной кишки (так называемое пространство Петерсона), не содержит никаких органов и ушивается наглухо. В настоящее время желудочное шунтирование, если это возможно, выполняют именно таким образом.

Известен патент RU 2640783, публикация: 2018.01.11, в котором описан способ хирургического лечения морбидного ожирения путем мини-гастрошунтирования, отличающийся тем, что дооперационно осуществляют контактную рН-метрию различных отделов желудка, определяют границу слизистой желудка с уровнем РН более 3.0, по этой границе в подслизистую передней стенки желудка вводят 1 мл метиленового синего через операционный канал эндоскопа, проводят отсечение желудка на отмеченном уровне в поперечном направлении на ширину 6 см, а затем в продольном до дна желудка; формируют культю двухкамерного желудка, состоящего из верхней преэзофагальной камеры длиной 7 см и объемом 20 мл, и камеры тела желудка длиной до 10 см и объемом до 100 мл, осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами нерассасывающимся шовным материалом; затем к культе желудка подводят петлю тонкой кишки на расстоянии 180 см от двенадцатиперстной кишки, электрокаутером в дистальной части культи желудка по передней стенке, и противобрыжеечному краю тонкой кишки просвет органов вскрывают разрезом длиной 3.5 см и накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый гастроэнтероанастомоз с завязыванием узлов в его просвете, одиночными швами с интервалом 0,8 см с захватом кишки 0,5 см и желудка 0,8 см, так, чтобы задействовать в анастомоз не более 1/4 периметра тонкой кишки по противобрыжеечному краю.

Недостатки: анастомоз 3, 5 см приводит к снижению рестриктивного эффекта.

Требуется использование метиленового синего, инородного вещества.

Аналог характеризуется однорядным анастомозом, риски несостоятельности повышены, как и риски кровотечения.

Известен патент RU 2616988, опубл. 2017.04.19, в котором описан способ шунтирования желудка, включающий лапароскопический доступ к желудку, формирование маленького желудка в области кардиальной части со стороны малой кривизны линейным сшивающим аппаратом, реконструкцию тонкого кишечника с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком и межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что осуществляют мобилизацию желудка со стороны большой кривизны от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки, желудок пересекают в поперечном направлении, отступя проксимально от привратника примерно 2 см, мобилизуют со стороны его малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка, мобилизованную и пересеченную со всех сторон часть желудка удаляют из брюшной полости.

В данном аналоге анастомоз позадиободочный, что требует отключение тонкой кишки по Ру и формирование двух анастомозов. Это удлиняет и усложняет операцию, повышает риск развитие осложнений, несостоятельности анастомоза.

Кроме того, длина нового малого желудка в данной методике на 1 кассету около 6 см, что снижает рестриктивный эффект операции, ухудшает результат по снижению веса.

Известен патент RU2629045, публикация: 2017.08.24, в котором описан способ одномоментной профилактики билиарного рефлюкса и протекции гастроэнтероанастомоза при выполнении мини-желудочного шунтирования, при котором после установки троакаров и создания пневмоперитонеума проводят вскрытие малого сальника и сальниковой сумки по малой кривизне желудка в области его угла, после чего осуществляют первое прошивание линейным степлером в поперечном оси желудка направлении, а второе прошивание осуществляют картриджем линейного сшивающего аппарата перпендикулярно первому в продольном к оси желудка направлении, затем по малой кривизне желудка вводят толстый зонд, а последующие прошивания проводят параллельно зонду по направлению к области угла Гиса, при этом формируя малый желудочек в виде трубки со степлерной линией по латеральному краю, после этого формируют два отверстия: на передней стенке дистального отдела малого желудочка и на участке 150-200 см тонкой кишки от связки Трейца соответственно, в которые вводят бранши сшивающего аппарата, проводят прошивание и формируют линейный аппаратный гастроэнтероанастомоз, при этом торец малого желудочка анастомозирует со стенкой кишки по типу «конец-в-бок», то есть дистальный конец малого желудочка вшивается в бок кишки, остающийся дефект от введения аппарата ушивают однорядным непрерывным швом, затем приводящий отдел тонкой кишки подшивают одним узловым швом к латеральной стенке сформированного малого желудочка с захватом степлерной линии, который накладывают на 10-12 см выше анастомоза по линии степлерного шва желудка и на 10-12 см проксимальнее анастомоза по стенке приводящего отдела кишки, после чего на степлерную линию малого желудочка и кишечную стенку, прилегающую к ней, между наложенным швом и анастомозом наносят 0,3 мл клея «Сульфакрилат», после высыхания которого происходит фиксация данного участка приводящей кишки к латеральной стенке малого желудочка по линии степлерного шва, формируя антирефлюксную шпору, следующие 0,3 мл клея «Сульфакрилат» наносят на линию непрерывного однорядного шва, следующие 0,2 мл клея «Сульфакрилат» наносят на переднюю стенку антрального отдела желудка, после чего к ней подводят отводящую петлю тонкой кишки дистальнее гастроэнтероанастомоза, которая после высыхания клея становится фиксированной к антральному отделу желудка.

В данном аналоге линейный аппаратный гастроэнтероанастомоз, что повышает риск развитие несостоятельности гастроэнтероанастомоза, кровотечения и летального исхода.

Кроме того, имеется необходимость использования клея - инородного материала для профилактики осложнений.

Наиболее близким аналогом является решение по патенту RU 2772754, публикация: 2022.05.25, в котором описан способ хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путем лапароскопической рукавной гастропластики с отсечением большой кривизны желудка на зонде 36 Fr, отличающийся тем, что пациентам с индексом массы тела более либо равным 60 кг/м², до операции осуществляют дополнительно рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и эндоскопическое ультразвуковое исследование, выявляют признаки пилороспазма и гипертрофии пилорического жома, выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода, после чего граспером за антральный отдел выполняют тракцию желудка в краниальном направлении, визуализируют зону пилорического жома, электрокаутером выполняют пилоротомию на протяжении 2 см, рассекают серозные и мышечные волокна пилорического отдела до подслизистого слоя, после чего ушивают пилоротомическое отверстие непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрывают передней стенкой антрального отдела желудка, затем в желудок и 12-перстную кишку проводят 36 Fr зонд, на котором по большой кривизне желудка осуществляют продольную резекцию линейным сшивающим аппаратом с использованием степлерных кассет длиной 6 см; удаляют резецированный желудок через троакарную рану, с ушиванием кожи в области троакарных ран.

Данный метод относится к рестриктивной бариатрической операции, тогда как заявленный способ – для комбинированной более эффективной операции (сочетающий рестриктивный и мальабсорбтивный компонент).

Недостатки прототипа: необходимость выполнения пилоропластики и рассечения привратника увеличивает риск развития несостоятельности шва привратника, увеличивает риск появления осложнения - демпинг-синдрома после операции.

В заявленном способе привратник отключен, не участвует в поступлении пищи, не требует рассечения, риск развития демпинг-синдрома отсутствует.

Техническим результатом изобретения является расширение арсенала способов лечения больных с сахарным диабетом 2 типа и морбидным ожирением, в котором обеспечивается модификация лапароскопического мини-желудочного шунтирования с формированием паутча желудка бóльшей емкости. В частности, длинна нового желудка около 20 см, имеется выраженный рестриктивный эффект, обеспечиваются лучшие результаты по снижению веса.

Для заявленного способа характерен анастомоз, снижающий риск развитие несостоятельности аппаратного шва и риски летального исхода ниже.

Кроме того, ручной анастомоз безопаснее линейного, не требует применения дополнительного инородного материала (клея).

Для заявленного способа характерно наличие одного анастомоза, что является технически более простой операцией, риск развития несостоятельности снижен ввиду отсутствия второго анастомоза.

Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа, включающий резекцию части желудка, формирования гастроеюноанастомоза, отличающийся тем, что лапароскопическим доступом часть желудка отсекают над антральным отделом перпендикулярно малой кривизне желудка на расстояние одной кассеты 60 мм, затем перпендикулярно этой линии до коротких ветвей с условием создания антирефлюксного клапана путем сохранения угла Гиса и отключении приводящей петли тонкой кишки путем формирования гастроеюноанастомоза на расстоянии 2 м от связки Трейца.

Для формирования малого желудочка используют сшивающие аппараты, формирующие двойной трехрядный скрепочный шов.

Устанавливают 4 троакара в стандартных точках: первый 10 мм для оптики в околопупочной области, второй 12 мм - в правом подреберье для заведения сшивающего аппарата, третий 5 мм - в области мечевидного отростка грудины, четвертый - в левом подреберье для инструментов.

Пересечение желудка осуществляют со стороны малой кривизны непосредственно между под третьей артериальной ветвью над привратником.

Осуществляют контроль остаточного просвета со стороны большой кривизны.

Вертикальное пересечение желудка проводят вдоль малой кривизны, направляя кассеты в сторону угла Гиса и дна желудка, с формированием клиновидно расширенного малого желудка, причем сшивающий аппарат с кассетами заводят через второй троакар.

Для формирования гастроеюноанастомоза тонкую кишку на расстоянии 2 м от связки трейца подводят к новому малому желудку.

Гастроеюноанастомоз формируют на расстоянии 2 м от связки Трейца, для чего по противобрыжеечному краю тонкой кишки на этом расстоянии ультразвуковым скальпелем делают отверстие 12 мм диаметром, к которому подводят новый малый желудок, а по передней стенке малого желудочного выше линии первого скрепочного шва перпендикулярного малой кривизне ультразвуковым скальпелем формируют отверстие 12 мм диаметром, через которое выводят толстый зонд в отверстие петли тонкой кишки; формируют однорядный непрерывный анастомоз по типу конец в бок нитью с насечками на калибровочном зонде.

Для контроля проходимости анастомоза и состоятельности швов зонд подтягивают в желудок, пережимают мягкими зажимами приводящую и отводящую петли, в зонд под давлением вводят объем физраствора 200 мл, оценивая проходимость анастомоза и состоятельность швов.

Изобретение поясняется схемами операции и фотографиями с примерами этапов операции.

На фиг. 1 показана схема расположения троакаров.

На фиг. 2 - 4 показаны этапы выполнения вертикального пересечения желудка вдоль малой кривизны с направлением кассеты в сторону угла Гиса и дна желудка, с формированием клиновидно расширенного малого желудка, бóльшего объема по сравнению со стандартной методикой.

На фиг. 5 показан этапы операции, когда после пересечения желудка проводят тщательную ревизию скрепочного шва. Скрепочный шов "малого" желудка выполняют непрерывным швом нитью с насечками во всех случаях с захватом окружающие шов ткани, с формированием антирефлюксного клапана в области угла Гиса.

На фиг. 6 показан пример формирования гастроеюноанастомоза путем проведения тонкой кишки на расстоянии 2 м от связки Трейца к новому малому желудку.

На фиг. 7 показано формирование гастроеюноанастомоза на расстоянии 2 м от связки Трейца (по противобрыжеечному краю тонкой кишки на этом расстоянии ультразвуковым скальпелем выполняют отверстие примерно 12 мм диаметром, к которому подходит желудочный пауч (новый малый желудок)).

На фиг. 8 показано формирование однорядного непрерывного анастомоза по типу конец в бок нитью с насечками на калибровочном зонде.

На фиг. 9 показан рестриктивный эффект операции за счет диаметра анастомоза.

На фиг. 10 показана схема операции.

Осуществление изобретения

Заявленный способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа характеризуется резекцией части желудка, формированием гастроеюноанастомоза.

Новым является то, что лапароскопическим доступом часть желудка отсекают над антральным отделом перпендикулярно малой кривизне желудка на расстояние одной кассеты 60 мм, затем перпендикулярно этой линии до коротких ветвей с условием создания антирефлюксного клапана путем сохранения угла Гиса и отключении приводящей петли тонкой кишки путем формирования гастроеюноанастомоза на расстоянии 2 м от связки Трейца, обеспечивают сохранения рестриктивного компонента операции.

Операция согласно заявленного способа выполняется лапароскопическим доступом по схеме как на фиг. 10.

Для формирования малого желудочка используют сшивающие аппараты, формирующие двойной трехрядный скрепочный шов. В ходе операций применяют моноэлектрокоагуляцию с системой контроля дозирования энергии, а также ультразвуковой скальпель.

Устанавливают 4 троакара в стандартных точках (см. фиг. 1). Первый 10 мм для оптики - в околопупочной области, второй 12 мм - в правом подреберье для заведения сшивающего аппарата, третий 5 мм - в области мечевидного отростка грудины, четвертый - в левом подреберье для инструментов.

Пересечение желудка осуществляют со стороны малой кривизны (см. Фиг. 2 - 4) непосредственно между под третьей артериальной ветвью над привратником. Для первого прошивания всегда используют кассету синего цвета. Прошивание проводят в направлении практически перпендикулярном малой кривизне. При этом необходим обязательный контроль остаточного просвета со стороны большой кривизны во избежание нарушения эвакуации из отключаемой части желудка.

Далее выполняют вертикальное пересечение желудка вдоль малой кривизны направляя кассеты в сторону угла Гиса и дна желудка (см. фиг. 3 - 4), с формированием клиновидно расширенного малого желудка, большего объема по сравнению со стандартной методикой. Пересечение осуществляли с использованием синих картриджей. Сшивающий аппарат с кассетами заводят через второй троакар.

После пересечения желудка проводят тщательную ревизию скрепочного шва. Скрепочный шов "малого " желудка выполняют непрерывным швом нитью с насечками во всех случаях с захватом окружающие шов ткани, с формированием антирефлюксного клапана в области угла Гиса (см. фиг. 5).

Для формирования гастроеюноанастомоза тонкую кишку на расстоянии 2 м от связки Трейца подводят к новому малому желудку (см. фиг. 6).

Гастроеюноанастомоз формируют на расстоянии 2 м от связки Трейца (см. фиг. 7). По противобрыжеечному краю тонкой кишки на этом расстоянии ультразвуковым скальпелем выполняют отверстие примерно 12 мм диаметром. К нему подводят новый малый желудок. По передней стенке малого желудка выше линии первого шва перпендикулярного малой кривизне ультразвуковым скальпелем формируют отверстие 12 мм диаметром, через которое выводят толстый зонд в отверстие петли тонкой кишки.

Таким способом формируют однорядный непрерывный анастомоз по типу конец в бок нитью с насечками на калибровочном зонде (см. фиг. 8).

Рестриктивный эффект операции сохраняется за счет диаметра анастомоза (см. фиг. 9).

Для контроля проходимости анастомоза и состоятельности швов зонд подтягивают в желудок, пережимают мягкими зажимами приводящую и отводящую петли, а в зонд под давлением вводят объем физраствора примерно 200 мл. После проведения пробы еще раз выполняют визуальную ревизию всего анастомоза. Желудочный зонд удаляют сразу после операции.

Предложенным способом операция выполнена 65 больным с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, в том числе у 11 из них был декомпенсированный сахарный диабет 2 типа, во всех случаях выполнена малоинвазивная операция с минимальным болевым синдромом, получена четкая визуализацияанатомических структур. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не выявлено.

Клинический пример 1

Больной Д., 45 лет, оперирован по поводу ожирения и декомпнесированного сахарного диабета 2 типа. До операции дозы инсулина - пролонгированного 25 единиц 2 раза в сутки, короткого – 20 единиц 3 раза в сутки, при этом глюкоза крови до 20 ммоль/л. Под эндотрахеальным наркозом установлены троакары по заявленному способу, выполнено мини-гастрошунтирование с паучем большей емкости. Послеоперационные осложнения отсутствуют. В стационаре провел 2 койко-дня, выписан в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде отсутствовала необходимость применения наркотических анальгетиков. Болевой синдром по шкале Vash оценивал в 2 бала, как незначительный.

Через год после вмешательства: похудел до нормы, СД 2 типа в полной стойкой ремиссии - полный отказ от инсулина, глюкоза крови до 6 ммоль/л.

Клинический пример 2

Больной А., 40 лет, оперирован по поводу ожирения и сахарного диабета 2 типа. До операции дозы инсулина - пролонгированного 15 единиц 2 раза в сутки, короткого – 10 единиц 3 раза в сутки, при этом глюкоза крови до 11 ммоль/л. Под эндотрахеальным наркозом установлены троакары по заявленному способу, выполнено мини-гастрошунтирование с паучем большей емкости. Послеоперационные осложнения отсутствуют. В стационаре провел 2 койко-дня, выписан в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде отсутствовала необходимость применения наркотических анальгетиков. Болевой синдром по шкале Vash оценивал в 2 бала, как незначительный.

Через год после вмешательства: похудел до нормы, СД 2 типа в полной стойкой ремиссии - полный отказ от инсулина, глюкоза крови до 6 ммоль/л.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной и бариатрической хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа. Часть желудка отсекают над антральным отделом перпендикулярно малой кривизне желудка на расстояние одной кассеты 60 мм. Выполняют вертикальное пересечение желудка вдоль малой кривизны, направляя сшивающий аппарат в сторону дна желудка с формированием клиновидно расширенного малого желудка и созданием антирефлюксного клапана путем сохранения угла Гиса. По противобрыжеечному краю тонкой кишки на расстоянии 2 м от связки Трейца ультразвуковым скальпелем делают отверстие, к которому подводят малый желудок. По передней стенке малого желудка выше линии первого скрепочного шва, перпендикулярного малой кривизне, ультразвуковым скальпелем формируют отверстие, через которое выводят зонд в отверстие петли тонкой кишки. Формируют однорядный непрерывный гастроеюноанастомоз нитью с насечками на калибровочном зонде. Способ является малотравматичным, обеспечивает четкую визуализацию анатомических структур, выраженный рестриктивный эффект, снижает риск развития несостоятельности аппаратного шва и летального исхода, не требует применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, обеспечивает стойкую ремиссию сахарного диабета 2 типа за счет формирования малого желудка большего объема и одного анастомоза. 3 з.п. ф-лы, 10 ил., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа, включающий резекцию части желудка, формирование гастроеюноанастомоза, отличающийся тем, что лапароскопическим доступом часть желудка отсекают над антральным отделом перпендикулярно малой кривизне желудка на расстояние одной кассеты 60 мм, осуществляют контроль остаточного просвета со стороны большой кривизны, затем выполняют вертикальное пересечение желудка вдоль малой кривизны, направляя сшивающий аппарат в сторону дна желудка с формированием клиновидно расширенного малого желудка и созданием антирефлюксного клапана путем сохранения угла Гиса; затем по противобрыжеечному краю тонкой кишки на расстоянии 2 м от связки Трейца ультразвуковым скальпелем делают отверстие 12 мм диаметром, к которому подводят малый желудок; по передней стенке малого желудка выше линии первого скрепочного шва, перпендикулярного малой кривизне, ультразвуковым скальпелем формируют отверстие 12 мм диаметром, через которое выводят зонд в отверстие петли тонкой кишки; формируют однорядный непрерывный гастроеюноанастомоз нитью с насечками на калибровочном зонде.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для формирования малого желудка используют сшивающие аппараты, формирующие двойной трехрядный скрепочный шов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что устанавливают 4 троакара в точках: первый 10 мм для оптики в околопупочной области, второй 12 мм - в правом подреберье для заведения сшивающего аппарата, третий 5 мм - в области мечевидного отростка грудины, четвертый - в левом подреберье для инструментов.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что зонд подтягивают в желудок, пережимают мягкими зажимами приводящую и отводящую петли тонкой кишки, в зонд под давлением вводят 200 мл физраствора, оценивая проходимость анастомоза и состоятельность швов.