Способ ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом при исходно тонкой роговице с использованием защитного лоскута донорской роговицы Российский патент 2020 года по МПК A61F9/07 A61N5/06 A61P27/00 A61K31/525 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения ультрафиолетового кросслинкинга при прогрессирующем кератоконусе у пациентов с исходной толщиной роговицы на вершине конуса ≤400 мкм.

Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся истончением, ослаблением и эктазией ее параксиальных зон, что приводит к неравномерности роговичной поверхности и, как следствие, грубым нарушениям зрительных функций.

Актуальность проблемы лечения кератоконуса связана с распространенностью болезни, ранним дебютом заболевания, а также прогрессирующим характером течения, приводящим к значительной потере зрительных функций и инвалидизации по зрению (Золоторевский А.В., Золоторевский К.А., Абдуллаев Э.Э. Опыт лечения больных с кератоконусом и кератэктазиями // Клиническая медицина. - 2013. - Т. 5. - №1. - С. 40-44).

Следует отметить, что ежегодно увеличивается количество пациентов с тонкой роговицей и адекватными зрительными функциями.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в лечении ранних стадий заболевания. Применение ультрафиолетового кросслинкинга изолированно (Kymionis G.D. Long-term follow-up of corneal collagen cross-linking for keratoconus - the Cretan study // Cornea. - 2014. - Vol. 33 (10). - P. 1071-1079) или в сочетании с другими методиками, например, имплантацией различных моделей интрастромальных сегментов и колец, позволяет улучшить зрение и стабилизировать течение патологического процесса.

Стандартом процедуры ультрафиолетового кросслинкинга является Дрезденский протокол, предполагающий ультрафиолетовое облучение роговицы (3 мВт/см2) длинной волны 370 нм в течение 30 минут (Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol, 2003, v. l35(5), p. 620-627).

Доказано, что акселирированный кросслинкинг с интенсивностью ультрафиолетового облучения роговицы 9 мВт/см² в течение 10 минут обладает сопоставимой эффективностью и безопасностью (Макаров Р.А., Мушкова И.А., Стройко М.С., Костенев С.В. Клинический опыт применения акселерированного кросслинкинга у пациентов с кератоконусом // Практическая медицина. - 2017. - Т. 102. - №1. - С. 145-147).

Согласно проведенным исследованиям, для исключения риска повреждения эндотелия роговицы, ее толщина должна быть не менее 400 мкм (Wollensak G, Spoerl Е, Wilsch М, Seiler Т. Endothelial cell damage after riboflavin-ultraviolet-A treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg. 2003; 29(9): 1786-1790. doi: 10.1016/S0886- 3350(03)00343-2, Spoerl E, Hoyer A, Pillunat LE, Raiskup F. Corneal cross-linking and safety issues. Open Ophthalmol J. 2011; 5: 14-16. doi: 10.2174/1874364101105010014.)

Известны несколько методов, позволяющих проводить кросслинкинг у пациентов с пахиметрией роговицы на вершине конуса менее 400 мкм.

Так, известен способ ультрафиолетового кросслинкинга с использованием мягкой контактной линзы без ультрафиолетового фильтра (Искаков И.А., Костенев С.В., Черных В.В. Новый метод выполнения кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с тонкой роговицей // Сборник XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М, 2013. - С. 228-232). Недостатками данного способа являются: сложность выбора линзы необходимой толщины (отсутствие информации о толщине на упаковке) и отсутствие ультрафиолетового фильтра у контактной линзы, что повышает риск ультрафиолетового повреждения эндотелия роговицы.

Наиболее близким к предлагаемому является способ ультрафиолетового кросслинкинга с использованием роговичной лентикулы после проведения рефракционной операции ReLEx SMILE (Васильева И.В., Егоров В.В., Васильев А.В. Анализ эффективности и безопасности кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм после деэпителизации с применением донорской роговичной лентикулы // Практическая медицина. - 2017. - Т. 1, №9 (110). - С. 25-28. Заявка на изобретение №2016134712 от 25.08.2016), включающий деэпитализацию роговицы, пропитывание ее раствором протектора роговицы для проведения ультрафиолетового кросслинкинга, наложение защитного лоскута, воздействие через защитный лоскут на роговицу ультрафиолетовым излучением длиной волны 370 нм, удаление защитного лоскута. Недостатком данного способа с использованием в качестве защитного лоскута полученной от другого пациента при параллельном проведении операции ReLex SMILE лентикулы является неравномерная толщина лентикулы в центре и на периферии (толстая в центре, тонкая на периферии), ограниченный диаметр, что снижает безопасность процедуры кросслинкинга на тонкой роговице. Кроме этого, выбор лентикулы нужной толщины в течение одного операционного дня представляется затруднительным.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом при исходно тонкой роговице с использованием защитного лоскута донорской роговицы.

Техническим результатом заявляемого способа является обеспечение возможности безопасного проведения процедуры ультрафиолетового кросслинкинга путем восполнения дефицита толщины роговицы пациента до требуемого значения с учетом индивидуальных значений пахиметрии тонкой роговицы пациента, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, усиление прочностных свойств роговицы, остановка и отсутствие прогрессирования кератоконуса в отдаленном послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом при исходно тонкой роговице с использованием защитного лоскута донорской роговицы, включающем деэпитализацию роговицы, пропитывание ее раствором протектора роговицы для проведения ультрафиолетового кросслинкинга, наложение защитного лоскута, воздействие через защитный лоскут на роговицу ультрафиолетовым излучением длиной волны 370 нм, удаление защитного лоскута, согласно изобретению, после деэпителизации измеряют толщину роговицы пациента посредством интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), в качестве раствора протектора роговицы используют декстралинк, который инсталлируют на роговицу пациента в течение 30 минут, после чего в ходе повторной ОКТ определяют пахиметрию роговицы в тончайшем месте и рассчитывают толщину защитного лоскута донорской роговицы как разницу между 400 мкм и минимальным значением пахиметрии роговицы пациента, по данным повторной ОКТ; при этом для получения защитного лоскута из резецированного фемтолазером слоя передней стромы нативной донорской роговицы необходимой толщины диаметром 9,4 мм используют донорский склеророговичный диск, выделенный при помощи фемтолазера с нативного кадаверного глаза, предварительно использованный при параллельном проведении фемтолазерной задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны в один операционный день; после резекции фемтолазером слоя стромы нативной донорской роговицы и получения защитного лоскута, его отсепаровывают от подлежащих тканей, укладывают на поверхность роговицы пациента и центрируют; далее проводят контрольную интраоперацинную ОКТ комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» для подтверждения наличия суммарной толщины не менее 400 мкм; после чего проводят процедуру ультрафиолетового облучения роговицы пациента через защитный лоскут стромы донорской роговицы длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инсталляциями декстралинка каждые 2 мин; после окончания облучения удаляют защитный лоскут стромы донорской роговицы.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) защитный лоскут передней стромы донорской роговицы нативного кадаверного глаза восполняет толщину роговицы пациента до значений, принятых за безопасные для проведения процедуры ультрафиолетового кросслинкинга (не менее 400 мкм);

2) диаметр защитного лоскута передней стромы донорской роговицы нативного кадаверного глаза 9,4 мм обеспечивает плотную адгезию защитного донорского лоскута с поверхностью роговицы пациента и его стабильное положение;

3) резекция слоя стромы нативной донорской роговицы фемтолазером позволяет сформировать защитный лоскут равномерной толщины, соответствующей расчетному значению (с учетом минимального значения пахиметрии роговицы конкретного пациента, по данным ОКТ, выполняемой после инсталляций раствора декстаралинка на роговицу пациента в течение 30 минут), необходимому для восполнения толщины роговицы пациента до значений, принятых за безопасные для проведения процедуры ультрафиолетового кросслинкинга (не менее 400 мкм), что, в свою очередь, обеспечивает равномерное облучение передней стромы роговицы пациента на одинаковую глубину, как в центре, так и на периферии;

4) ультрафиолетовое облучение длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин позволяет сократить продолжительность процедуры, уменьшить психо-эмоциональную нагрузку на пациента и обладает сопоставимой эффективностью (Макаров Р.А., Мушкова И.А., Стройко М.С., Костенев С.В. Клинический опыт применения акселерированного кросслинкинга у пациентов с кератоконусом // Практическая медицина. - 2017. - Т. 102. - №1. - С. 145-147) с процедурой ультрафиолетового кросслинкинга по Дрезденскому протоколу: 3 мВт/см² в течение 30 мин (Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am J Ophthalmol. 2003 May; 135(5):620-627).

Способ осуществляют следующим образом.

Проводится механическая скарификация эпителия роговицы в оптической зоне на поверхности диаметром 5-7 мм в зависимости от наличия или отсутствия интрастромального сегмента / сегментов или колец. При наличии интрастромальных имплантов деэпителизация роговицы проводится на поверхности диаметром 5 мм, при отсутствии - на поверхности диаметром 7 мм. После деэпителизации измеряют толщину роговицы пациента при помощи интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), например, посредством операционного микроскопа OPMI LUMERA® 700 с интегрированным оптическим когерентным томографом высокого разрешения RESCAN™ 700 (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA® 700 with the integrated SD-OCT camera RESCAN™ 700). Инсталлируют раствор декстаралинка на роговицу пациента в течение 30 минут, после чего в ходе повторной ОКТ определяют пахиметрию роговицы пациента в тончайшем месте. Полученное значение минимальной толщины роговицы пациента используется для расчета толщины защитного лоскута донорской роговицы. Толщина защитного лоскута определяется как разница между 400 мкм (толщина роговицы, необходимая для безопасного проведения кросслинкинга) и минимальным значением пахиметрии роговицы пациента, по данным повторной ОКТ.

Для получения защитного лоскута используют донорский склеророговичный диск, выделенный с нативного кадаверного глаза, предварительно использованный при параллельном проведении фемтолазерной задней послойной кератопластики с применением фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) или трансплантации десцеметовой мембраны в один операционный день. После проведения задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны донорский склеророговичный диск, установленный в штатную для фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 искусственную переднюю камеру глаза, переворачивают таким образом, чтобы сохранные наружные слои роговицы были ориентированы вверх. Далее при помощи фемтолазера выкраивают защитный лоскут передней стромы донорской роговицы необходимой толщины. Диаметр защитного лоскута - 9,4 мм (максимальный диаметр, предусмотренный в программе фемтосекундного лазера Femto LDV Z8). Для проведения фемторезекции используют тот же пак, что и для фетолазерной задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны, так как в программе лазера Femto LDV Z8 предусмотрен 1 пак на 2 реза.

После фемтолазерного этапа полученный защитный лоскут в виде резецированного слоя стромы нативной донорской роговицы необходимой толщины отсепаровывают от подлежащих тканей при помощи микрохирургического шпателя, укладывают на поверхность роговицы пациента и центрируют. Далее проводят контрольную интраоперацинную ОКТ комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» для подтверждения наличия суммарной толщины не менее 400 мкм. После этого проводят процедуру ультрафиолетового облучения длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инстилляциями декстралинка каждые 2 мин. После окончания облучения удаляют защитный лоскут стромы донорской роговицы. Закапывают антисептик Витабакт и накладывают на роговицу пациента мягкую лечебную контактную линзу до наступления полной эпителизации.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

По предложенному способу пролечены 15 пациентов (15 глаз) с диагнозом прогрессирующий кератоконус.Из них 10 мужчин и 5 женщин. Со 2 стадией кератоконуса - 9 человек (9 глаз), из которых у 5 ранее была проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов. С 3 стадией - 6 пациентов (6 глаз), у 2 из них ранее проводилась фемтолазерная рефракционная аутокератопластика.

Процедуру ультрафиолетового кросслинкинга проводили на приборе IROC 2000, (IROC Швейцария). Для восполнения недостающей толщины роговицы пациента использовали остаточную строму донорской роговицы после проведения задней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 или трансплантации десцеметовой мембраны.

В ходе предоперационной диагностики были получены следующие результаты: значения средней кератометрии - 52,4 диоптрии, плотность эндотелиальных клеток - 2525 /мм², элевация передней поверхности - 32 мкм, элевация задней поверхности - 55 мкм.

Средние значения некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составили 0,1±0,02, корригированной остроты зрения (КОЗ) - 0,35±0,05. Пахиметрия на вершине конуса в среднем - 372±28 микрон.

Всем пациентам была проведена процедура ультрафиолетового кросслинкинга с использованием защитного лоскута донорской роговицы по предложенному способу.

Проводили механическую скарификацию эпителия роговицы в оптической зоне на поверхности диаметром 5-7 мм в зависимости от наличия или отсутствия интрастромального сегмента / сегментов или колец. При наличии интрастромальных имплантов деэпителизацию роговицы проводили на поверхности диаметром 5 мм, при отсутствии - на поверхности диаметром 7 мм. После деэпителизации измеряли толщину роговицы пациента при помощи интраоперационной ОКТ посредством операционного микроскопа OPMI LUMERA® 700 с интегрированным оптическим когерентным томографом высокого разрешения RESCAN™ 700 (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA® 700 with the integrated SD-OCT camera RESCAN™ 700). Инсталлировали раствор декстаралинка на роговицу пациента в течение 30 минут, после чего в ходе повторной ОКТ определяли пахиметрию роговицы пациента в тончайшем месте. Полученное значение минимальной толщины роговицы пациента использовали для расчета толщины защитного лоскута донорской роговицы. Толщину защитного лоскута определяли как разницу между 400 мкм (толщина роговицы, необходимая для безопасного проведения кросслинкинга) и минимальным значением пахиметрии роговицы пациента, по данным повторной ОКТ.

Для получения защитного лоскута использовали донорский склеророговичный диск, выделенный с нативного кадаверного глаза, предварительно использованный при параллельном проведении фемтолазерной задней послойной кератопластики с применением фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) или трансплантации десцеметовой мембраны в один операционный день. После проведения задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны донорский склеророговичный диск, установленный в штатную для фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 искусственную переднюю камеру глаза, переворачивали таким образом, чтобы сохранные наружные слои роговицы были ориентированы вверх. Далее при помощи фемтолазера выкраивали защитный лоскут передней стромы донорской роговицы необходимой толщины. Диаметр защитного лоскута - 9,4 мм (максимальный диаметр, предусмотренный в программе фемтосекундного лазера Femto LDV Z8). Для проведения фемторезекции использовали тот же пак, что и для фетолазерной задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны.

После фемтолазерного этапа полученный защитный лоскут в виде резецированного слоя передней стромы нативной донорской роговицы необходимой толщины отсепаровывали от подлежащих тканей при помощи микрохирургического шпателя, укладывали на поверхность роговицы пациента и центрировали. Далее проводили контрольную интраоперацинную ОКТ комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» для подтверждения наличия суммарной толщины не менее 400 мкм. После этого проводили процедуру ультрафиолетового облучения длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инстилляциями декстралинка каждые 2 мин. После окончания облучения удаляли защитный лоскут стромы донорской роговицы. Закапывали антисептик Витабакт и накладывали на роговицу пациента мягкую лечебную контактную линзу до наступления полной эпителизации.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение КОЗ и НКОЗ, которое имело тенденцию к восстановлению до уровня предоперационных значений к 3 месяцам, и далее была стабильной. Данные кератометрии также имели тенденцию к снижению и стабилизировались к 3-6 месяцам. Данные пахиметрии незначительно снижались к 1 месяцу и в дальнейшем, к 3-6 месяцам, приближались к предоперационным значениям. По данным эндотелиальной микроскопии, значимых различий в показателях плотности эндотелиальных клеток до операции и в срок 6 месяцев после операции выявлено не было, что свидетельствовало о безопасности процедуры.

Клинический пример 1.

Пациент Ш., 27 лет, обратился в клинику с диагнозом прогрессирующий кератоконус 3 стадии. По данным дооперационной диагностики: НКО3-0,05, КО3-0,2, пахиметрия в самом тонком месте - 387 мкм, кератометрия К1 - 52,4 дптр и К2 - 60,2 дптр. Элевация передней поверхности 33 мкм, задней - 53 мкм. Плотность эндотелиальных клеток 2486 / мм².

Пациент был пролечен по предложенному способу.

Интраоперационно, после скарификации эпителия и 30 минут инстиляции декстралинка, при помощи инраоперационной ОКТ определена минимальная толщина роговицы - 298 мкм. При помощи фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 был сформирован защитный лоскут передней стромы донорской роговицы толщиной 110 мкм и уложен на роговицу пациента. Интраоперационный контроль толщины комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» показал наличие 408 мкм. Далее было проведено облучение ультрафиолетом длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инсталляциями декстралинка каждые 2 мин.

Через 1 месяц на ОКТ роговицы хорошо визуализировалась демаркационная линия, залегающая на глубине примерно 150 микрон, отмечалось снижение кератометрии К1 до 50,4 и К2 до 58,6 дптр. Элевация передней поверхности снизилась до 27 мкм, а элевация задней поверхности составила 55 мкм. Острота зрения без коррекции была на уровне 0,01, с максимальной коррекцией 0,2. Плотность эндотелиальных клеток оставалась на уровне дооперационных значений (2484 /мм²).

Через 6 месяцев после операции острота зрения без коррекции составила 0,05, с максимальной коррекцией 0,3. Данные кератометрии снизились до следующих значений: К1 - 49,5 дптр, К2 - 56,3 дптр, элевация передней поверхности составила 25 мкм, элевация задней поверхности - 51 мкм. Плотность эндотелиальных клеток оставалась на уровне предоперационных значений - 2485 /мм². Демаркационная линия, по данным ОКТ роговицы, определялась на глубине 100-110 мкм со значительным снижением рефлективности.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает безопасное проведение процедуры ультрафиолетового кросслинкинга путем восполнения дефицита толщины роговицы пациента до требуемого значения с учетом индивидуальных значений пахиметрии тонкой роговицы пациента, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, усиление прочностных свойств роговицы, остановку и отсутствие прогрессирования кератоконуса в отдаленном послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для проведения ультрафиолетового кросслинкинга при прогрессирующем кератоконусе у пациентов с исходной толщиной роговицы на вершине конуса ≤400 мкм после деэпителизации измеряют толщину роговицы пациента посредством интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ). В качестве раствора протектора роговицы используют декстралинк, который инстиллируют на роговицу пациента в течение 30 минут. После чего в ходе повторной ОКТ определяют пахиметрию роговицы в тончайшем месте и рассчитывают толщину защитного лоскута донорской роговицы как разницу между 400 мкм и минимальным значением пахиметрии роговицы пациента по данным повторной ОКТ. При этом для получения защитного лоскута из резецированного фемтолазером слоя передней стромы нативной донорской роговицы необходимой толщины диаметром 9,4 мм используют донорский склеророговичный диск, выделенный при помощи фемтолазера с нативного кадаверного глаза, предварительно использованный при параллельном проведении фемтолазерной задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны в один операционный день. После резекции фемтолазером слоя стромы нативной донорской роговицы и получения защитного лоскута, его отсепаровывают от подлежащих тканей, укладывают на поверхность роговицы пациента и центрируют. Далее проводят контрольную интраоперацинную ОКТ комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» для подтверждения наличия суммарной толщины не менее 400 мкм. После чего проводят процедуру ультрафиолетового облучения роговицы пациента через защитный лоскут стромы донорской роговицы длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инстилляциями декстралинка каждые 2 мин. После окончания облучения удаляют защитный лоскут стромы донорской роговицы. Способ обеспечивает безопасное проведение процедуры ультрафиолетового кросслинкинга путем восполнения дефицита толщины роговицы пациента до требуемого значения с учетом индивидуальных значений пахиметрии тонкой роговицы пациента, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, усиление прочностных свойств роговицы, остановку и отсутствие прогрессирования кератоконуса в отдаленном послеоперационном периоде. 1 пр.

Способ ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом при исходно тонкой роговице с использованием защитного лоскута донорской роговицы, включающий деэпитализацию роговицы, пропитывание ее раствором протектора роговицы для проведения ультрафиолетового кросслинкинга, наложение защитного лоскута, воздействие через защитный лоскут на роговицу ультрафиолетовым излучением длиной волны 370 нм, удаление защитного лоскута, отличающийся тем, что после деэпителизации измеряют толщину роговицы пациента посредством интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), в качестве раствора протектора роговицы используют декстралинк, который инстиллируют на роговицу пациента в течение 30 минут, после чего в ходе повторной ОКТ определяют пахиметрию роговицы в тончайшем месте и рассчитывают толщину защитного лоскута донорской роговицы как разницу между 400 мкм и минимальным значением пахиметрии роговицы пациента по данным повторной ОКТ; при этом для получения защитного лоскута из резецированного фемтолазером слоя передней стромы нативной донорской роговицы необходимой толщины диаметром 9,4 мм используют донорский склеророговичный диск, выделенный при помощи фемтолазера с нативного кадаверного глаза, предварительно использованный при параллельном проведении фемтолазерной задней послойной кератопластики или трансплантации десцеметовой мембраны в один операционный день; после резекции фемтолазером слоя стромы нативной донорской роговицы и получения защитного лоскута, его отсепаровывают от подлежащих тканей, укладывают на поверхность роговицы пациента и центрируют; далее проводят контрольную интраоперацинную ОКТ комплекса «роговица пациента - лоскут стромы донорской роговицы» для подтверждения наличия суммарной толщины не менее 400 мкм; после чего проводят процедуру ультрафиолетового облучения роговицы пациента через защитный лоскут стромы донорской роговицы длиной волны 370 нм мощностью 9 мВт/см² в течение 10 мин с параллельными инстилляциями декстралинка каждые 2 мин; после окончания облучения удаляют защитный лоскут стромы донорской роговицы.