СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Российский патент 2020 года по МПК A61B17/00 A61M1/00 A61K31/76 A61K31/557 A61K38/43 A61P41/00 A61F13/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, может быть использован для ускорения заживления послеоперационных ран стопы, активизации местного иммунитета, повышения регенеративной активности пораженных тканей, профилактики микротромбоза периферического артериального русла у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Известен способ хирургического лечения глубоких и обширных гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы заключается в ампутации, которую проводят на разном уровне (Большая Медицинская Энциклопедия, М., изд. "Советская Энциклопедия", 1980, т. 24, с. 298-299).

Недостаток данного способа состоит в том, что в настоящее время отходят от данного направления в сторону органосохраняющих операций и уменьшению общего количества инвалидов.

Известен способ применения урокиназы у пациентов, страдающих диабетической ангиопатией, когда дополнительно к основному лечению больные получали препарат внутривенно медленно капельно в дозировке 300 000 МЕ в течение 1,5-2 ч, предварительно разведя его в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (Корейба К.А. Тромболитики в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным. - Казань, 2012. - С. 79-82).

Недостаток данного метода состоит в том, что препарат быстро накапливается в печени и почках и, для создания адекватной концентрации в пораженной зоне, необходимо введение больших доз препарата, приводящих к геморрагическим осложнениям.

Известен метод лечения диабетической стопы путем осуществления регионарной фибринолитической терапии, заключающийся в том, что после наложения резинового бинта на нижнюю треть голени в пяточную кость пораженной конечности вводят урокиназу медак в дозе 100 000 ЕД 1 раз в сутки в течение 5 дней. К недостаткам данного метода относится его дороговизна, а также риск развития геморрагических и костно-деструктивных септических осложнений (патент РФ №2539385, А61K 38/49, 02.12.2014).

Известен способ лечения хронических ран, при котором в рану устанавливают подключичный катетер, затем укрывают биопластической мембраной «Коллост» и накладывают асептическую повязку. Дальнейшее лечение включает ежедневное введение через катетер обогащенной тромбоцитами плазмы, которую получают путем забора у пациента крови из периферической вены (патент РФ №2627814, А61В 17/00, 11.08.2017).

Данный способ сложен в исполнении, невозможен в амбулаторных условиях, требует центрифугирования крови.

Известен способ лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы, при котором производят забор крови, ее центрифугирование, удаление плазмы, выделение эритроцитарной фракции, введение в нее ангиотропного лекарственного вещества, облучение лазерным излучением мощностью в 12 мВТ в течение 20 мин, далее добавляют 100 мл 0.9% раствора натрия хлорида на 200 мл эритроцитарной фракции и производят реинфузию; при этом с ангиотропным веществом в эритроцитарную фракцию вводят 2 мл АТФ. Реинфузию эритроцитарной фракции производят через 1 день, чередуя с внутривенным введением Вессел ДУЭ Ф 600 ЛЕ внутривенно капельно и 5 мл Актовегина на 100 мл 0.9% раствора натрия хлорида (патент РФ №2504385, А61K 35/14, 20.01.2014).

Однако данный способ не обеспечивает эффективного лечения из-за отсутствия адекватного дренирования ран при осложненных формах диабетической стопы; сложен для рутинного применения, поскольку требует применения лазерного оборудования и центрифугирования крови.

Известен способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, при котором сначала проводят хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, затем послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны. Первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5-7 суток - антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100-200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин (патент РФ №2157207, А61K 31/44, 10.10.2000).

К недостаткам стоит отнести необходимость использования высокоэнергетического лазера, необходимость частой смены специальных повязок, что экономически не выгодно.

Известен способ лечения синдрома диабетической стопы, при котором проводилось внутривенное введение даларгина в 10,0 мл физ. раствора в суточной дозе 4 мг (в 2 приема) курсом 10 дней и повторным курсом 10 дней с интервалом в 2 недели (Патент РФ №2144831, А61К 38/02, 27.01.2000).

Недостатками данного способа является отсутствие адекватной антикоагулянтной терапии и хирургического лечения самой раны.

Известен способ лечения синдрома диабетической стопы нейро-ишемической формы, при котором локально применяется ронколейкин ИЛ-2 (патент республики Казахстан №23378).

Данный способ неприменим при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.

Известен способ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете при котором осуществляют непрерывное промывание стопы в течение нескольких суток путем помещения ее в герметичную емкость с антисептиком с последующим вакуумированием при разрежении 0,2-0,4 кгс/см², причем чередование процедур проводят с периодичностью в 3-4 часа (патент РФ №2253427, A61G 10/02, 10.06.2005).

Недостаток данного способа заключается в том, что он решает только местные проблемы в ране и требует наличия специальной герметичной емкости.

Известен способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом, который включает вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы, ревизию карманов и гнойных затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, санацию раны, затем рану изолируют от внешней среды с помощью закрытого эластичного контейнера и также струйно воздействуют протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином по 50 мг каждого фермента, растворенными в 200 мл 0.9% раствора натрия хлорида в течение 1.5 часов, после чего над раной создают отрицательное давление в 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией; через 1 ч 1-й цикл повторяют, при этом обработку раны производят 0.06% р-ром гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком и осуществляют путем активной аспирации в тех же условиях (патент РФ №2405472, А61В 17/00, 12.10.2010).

Данный способ сложен в исполнении, требует наличия ультразвуковой аппаратуры и специального контейнера.

Наиболее близким по сущности к заявляемому изобретению является способ комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, заключающийся в том, что проводят малую ампутацию стопы с последующей некрэктомией. После наложения антимикробной повязки и дренажа рану герметизируют от внешней среды путем создания над раной отрицательного давления в сочетании с медикаментозным лечением. При этом лечение проводят в два этапа. На первом этапе рану с антимикробной повязкой и дренажом герметизируют сверху липкой пленкой, создают и поддерживают над раной отрицательное давление не менее 80 мм рт.ст. Дополнительно ежедневно внутривенно капельно вводят Урокиназу 500000 ЕД на 100 мл физиологического раствора, Весел-Дуэ-Ф по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора и ВАП 20 - алпростадил по 40 мкг на 100 мл физиологического раствора. Кроме того, пациенту вводят Антистакс в капсулах. На втором этапе продолжают активную круглосуточную вакуум-аспирацию с изменением отрицательного давления от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня. Дополнительно вводят Весел-Дуэ-Ф по 1 капсуле по 250 ЛЕ 2 раза в сутки между приемами пищи и Антистакс. При этом на первом и втором этапах Антистакс вводят по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно (патент РФ №2553203, А61В 17/03, 10.06.2015).

К недостаткам данного способа стоит отнести дороговизну лечения, высокий риск развития значимых геморрагических осложнений, а также отсутствие пролонгированного антикоагулянтного эффекта.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности и уменьшении сроков лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Поставленный технический результат достигается за счет поэтапного комплексного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, который включает проведение малой ампутации в пределах стопы с последующим послеоперационным комплексным лечением, при этом лечение осуществляют в три этапа. На первом этапе проводят герметизацию раны стопы от внешней среды при помощи наложения стерильной губки и липкой пленки, создают над раной постоянное отрицательное давление 100 мм. рт.ст. при помощи порта и портативного аппарата вакуум-аспирации VIT Medical длительностью 10 суток, в сочетании с медикаментозным лечением, включающим внутривенное капельное введение Вессел ДУЭ Ф 600 ЛЕ на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки, введение Вазапростана 60 мкг 1 раз в сутки внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и пероральный прием Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки. На втором этапе создают колебания отрицательного давления над раной путем автоматического изменения уровня давления от 100 до 20 мм. рт.ст. и обратно, с изменением на 20 мм.рт.ст за каждый час в течение суток длительностью шесть - восемь суток, в сочетании с пероральным приемом Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки, пероральным приемом Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки. На третьем этапе проводят местное лечение раны стопы при помощи гистоэквивалент-биопластического материала «Джи-Дерм» с интервалом перевязок в двое - трое суток, увлажнение которого производят два раза в сутки при помощи 0,9% раствора натрия хлорида, в сочетании с пероральным приемом Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки общим курсом 8 недель, пероральным приемом Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки общим курсом двадцать суток; после окончания которого назначают пероральный прием Ривароксабана (Ксарелто) по 2,5 мг два раза в сутки, курсом 12-24 недели.

На практике способ осуществляют следующим образом.

После малой ампутации в пределах стопы первым этапом на рану накладывают мелкопористую, гипоаллергенную губку Vivano Med Foam Hartmann, которая легко адаптируется к форме раны (благодаря открытой структуре пор давление равномерно распределяется по всей губке). Губку вырезают индивидуально по форме раны. Поверх губки наклеивают стерильную липкую пленку Hydrofilm Hartmann таким образом, чтобы пленка заходила на края неизмененной кожи внахлест, липкой стороной к ране. В проекции раневого дефекта на пленке вырезают окошко размером 2×6 см, к которому приклеивают порт VivanoTec Port Hartmann. Далее присоединяют дренажную трубку этого порта к коннектору портативного аппарата вакуумной аспирации VIT Medical (Россия). При помощи данного аппарата вакуумной аспирации создают необходимое отрицательное давление в ране стопы на уровне 100 мм рт.ст., которое поддерживают круглосуточно, сроком до 10 суток.

В отличие от других методов, местное лечение раны стопы путем создания над ней отрицательного давления портативным аппаратом VIT Medical способствует полному и своевременному удалению раневого экссудата, исключает прогрессию гнойно-некротического процесса, дальнейшее его распространение, а также позволяет по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата определять эффективность лечения и фазу раневого процесса, а также позволяет пациенту передвигаться по палате.

Кроме этого, на первом этапе проводят медикаментозное лечение препаратами: Тромбовазим, Вазапростан, Вессел ДУЭ Ф.

Тромбовазим назначают перорально по 800 ЕД 2 раза в сутки. Тромбовазим положительно влияет на окислительную функцию нейтрофилов крови и тканевых макрофагов, улучшает периферический кровоток, а также снижает динамическое сосудистое сопротивление и имеет кардиопротективный эффект. За счет лизиса тромбов происходит восстановление макро- и микроциркуляции, которая страдает у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Антифламматорный эффект прерывает ремоделирование сосудистой стенки и способствует восстановлению эндотелия.

Параллельно на первом этапе вводят Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл 0.9% раствора натрия хлорида, ежедневно, курсом 10 суток. Препарат обладет ангиопротекторным и антитромботическим эффектом, снижает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангия, а также восстанавливает плотность отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.

Также на первом этапе вводят препарат Вазапростан в дозировке 60 мкг 1 раз в день внутривенно капельно на 200 мл 0.9% раствора натрия хлорида, курсом 10 суток. За счет этого улучшается периферическое кровообращение и микроциркуляция. Препарат обладает сосудорасширяющим действием, способствует повышению эластичности эритроцитов, а также снижает агрегацию тромбоцитов.

На втором этапе продолжают создавать над раной отрицательное давление при помощи аппарата VIT Medical, при этом изменяя уровень давления от 100 до 20 мм рт.ст. и обратно в течение суток. Снижение происходит автоматически при помощи встроенного программного обеспечения, на 20 мм рт.ст. за каждый час; аналогично происходит подъем уровня отрицательного давления. Применение второго этапа вакуум-аспирации продолжается 6-8 суток до перехода раневого процесса в стадию эпителизации.

Также на втором этапе лечения продолжают прием Тромбовазима перорально по 800 ЕД 2 раза в день.

На втором этапе Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) уже назначают перорально по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки.

Далее проводят третий этап, включающий лечение раны стопы при помощи гистоэквивалент-биопластического материала «Джи-Дерм». Двухфазная структура данного биоматериала позволяет формировать в ране полноценный биологический струп, который снаружи является пластинкой, а стороной, обращенной к ране, принимает вид вязкого гидроколлоида. Двухфазная структура материала, благодаря разности сил натяжения, придает ему уникальный макрорельефный рисунок.

«Джи-Дерм» применяют следующим способом: предварительно материал погружают в 0,9% раствор натрия хлорида на 5 мин. Формируют лоскут по размерам и контурам кожного дефекта. Лоскут «Джи-Дерм» укладывают гладкой поверхностью на рану и расправляют до плотной фиксации по рельефу дефекта. При этом производят удаление пузырьков воздуха и капель экссудата. После закрытия раневого дефекта, материал «Джи-Дерм» накрывают повязкой, пропитанной водным раствором хлоргексидина 0,05%). Увлажнение повязок производят два раза в сутки при помощи 0,9% раствора натрия хлорида. Перевязки осуществляют с интервалом в 2-3 суток. Биодеструкция материала «Джи-Дерм» происходит в течение 10 суток. При необходимости производят повторные аппликации материала «Джи-Дерм» - до полной эпителизации раны.

На третьем этапе продолжают пероральный прием Тромбовазима по 800 ЕД два раза в сутки, общим курсом 20 суток.

На третьем этапе продолжают пероральный прием Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) по 1 капсуле (250 ЛЕ) два раза в сутки, общим курсом - 8 недель.

Кроме этого, на третьем этапе, после окончания приема Тромбовазима, назначают пероральный прием препарата Ривароксабан (Ксарелто) в дозировке 2,5 мг два раза в сутки, общим курсом - 12-24 недели. Его используют для дальнейшей профилактики образования тромбов в микроцирку ляторном русле. Ривароксабан (Ксарелто) отдельно не используют как препарат для лечения осложнений синдрома диабетической стопы. При использовании препарата в такой дозировке риск геморрагических осложнений не возникает.

Данный способ исключает ежедневные перевязки, снижает трудозатраты на перевязки, позволяет сохранить конечность и, тем самым, избежать инвалидизации, может быть использован в хирургических отделениях круглосуточных стационарах, отделениях гнойной хирургии, отделениях хирургического профиля первичного медико-социального звена.

Клинический пример

Пациент А., 63 лет поступил с жалобами на боли, отек, гиперемию правой стопы, наличие обширной гнойно-некротической раны на подошвенной поверхности стопы. Больной страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом второго типа в течение 6 лет. Принимал таблетированные сахароснижающие препараты Манинил 3,5 мг два раза в сутки. Длительность от начала проявления гнойно-некротических осложнений диабетической стопы до поступления в стационар - 18 суток. На вторые сутки стационарного лечения выполнена ампутация 3-4-5 пальцев правой стопы с резекцией головок плюсневых костей. Далее лечение проводили в три этапа.

На первом этапе, длительностью 17 суток, назначен Тромбовазим по 800 мг два раза в сутки перорально, Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно, Вазапростан по 60 мкг один раз в сутки внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Для местного лечения раны стопы применили портативный аппарат вакуумной аспирации VIT Medical. Для чего на рану стопы наложили гипоаллергенную губку Vivano Med Foam Hartmann, поверх губки наклеили стерильную пленку Hydrofilm Hartmann. Поверх пленки приклеили порт VivanoTec Port Hartmann, который через дренажную пленку соединили с портативным аппаратом вакуумной аспирации. Создавали отрицательное давление в ране стопы на уровне 100 мм рт.ст., которое поддерживали круглосуточно. В начале лечения отмечалось обильное фибринозно-гнойное отделяемое. В результате проводимого лечения отмечалось резкое уменьшение отека и болевого синдрома в нижней конечности к 6-м суткам.

При переходе на второй этап комплексного лечения по характеру и количеству удаляемого раневого экссудата и субъективных симптомов оценивали динамику изменения в ране. Отмечалось прекращение выделения фибринозно-гнойного экссудата к 7-м суткам от начала лечения. Признаки перехода раны в фазу регенерации. Продолжали активную вакуум-аспирацию аппаратом VIT Medical путем изменения отрицательного давления в ране от 100 до 20 мм рт.ст. и обратно в течение суток, сроком 8 суток. Снижение давления производилось автоматически при помощи встроенного программного обеспечения, на 20 мм рт.ст. за каждый час до уровня 20 мм рт.ст. Аналогично проводился и подъем уровня отрицательного давления до уровня 100 мм рт.ст. В дополнение к этому, Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) назначали перорально по 1 капсуле (250 ЛЕ) два раза в сутки, а также продолжали прием Тромбовазима по указанной выше схеме.

При переходе на третий этап оценивали характер раневого отделяемого. К 14-м суткам экссудация из раны прекратилась, отмечался переход раны в фазу эпителизации. После снятия портативного аппарата VIT Medical проводили лечение раны стопы при помощи гистоэквивалент-биопластического материала «Джи-Дерм». Увлажнение повязок производили два раза в сутки при помощи 0,9% раствора натрия хлорида. Смену повязок проводили один раз в 3 суток. На третьем этапе продолжили прием препарата Тромбовазим по указанной выше схеме, общим курсом 20 суток. А также продолжен пероральный прием Вессел ДУЭ Ф по указанной выше схеме, общим курсом 8 недель. После окончания приема Тромбовазима был назначен Ривароксабан (Ксарелто) 2,5 мг два раза в сутки сроком на 12 недель.

Помимо клинической оценки эффективности проводили цитологическое исследование из раны стопы на 1, 7, 14 сутки после операции. На 1-е сутки отмечен - воспалительно-денеративный тип цитограммы. На 7 сутки - воспалительный тип цитограммы. На 14 сутки от начала лечения - зафиксирован регенераторный тип цитограммы.

Полная биодеструкция материала «Джи-Дерм» произошла на 9-е сутки с момента наложения. Эпителизация раны наступила на 20-е сутки от начала лечения.

В результате проведенного лечения у данного пациента удалось сохранить конечность. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 24-е сутки от начала лечения.

Больной осмотрен через 3, 4, 6 и 12 месяцев данных на рецидив нет, приступил к прежней работе.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, может быть использован для ускорения заживления послеоперационных ран стопы, активизации местного иммунитета, повышения регенеративной активности пораженных тканей, профилактики микротромбоза периферического артериального русла у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Лечение проводят в три этапа. На первом этапе проводят герметизацию раны стопы от внешней среды при помощи наложения стерильной губки и липкой пленки, создают над раной постоянное отрицательное давление 100 мм рт.ст. при помощи порта и портативного аппарата вакуум-аспирации VIT Medical длительностью 10 суток. Одновременно проводят медикаментозное лечение, включающее внутривенное капельное введение Вессел ДУЭ Ф 600 ЛЕ на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки, введение Вазапростана 60 мкг 1 раз в сутки внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и пероральный прием Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки. На втором этапе создают колебания отрицательного давления над раной путем автоматического изменения уровня давления от 100 до 20 мм рт.ст. и обратно, с изменением на 20 мм рт.ст за каждый час в течение суток длительностью шесть - восемь суток. В месте с этим, перорально принимают Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки, Тромбовазим 800 ЕД два раза в сутки. На третьем этапе проводят местное лечение раны стопы при помощи гистоэквивалент-биопластического материала «Джи-Дерм» с интервалом перевязок в двое - трое суток, увлажнение которого производят два раза в сутки при помощи 0,9% раствора натрия хлорида, в сочетании с пероральным приемом Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки общим курсом 8 недель, пероральным приемом Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки общим курсом двадцать суток. После окончания приема Тромбовазима назначают пероральный прием Ксарелто по 2,5 мг два раза в сутки, курсом 12-24 недели. Способ позволяет повысить эффективность и уменьшить сроки лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы за счет совокупности приемов заявленного способа. 1 пр.

Способ комплексного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, включающий проведение малой ампутации в пределах стопы с последующим послеоперационным комплексным лечением, отличающийся тем, что лечение проводят в три этапа, при этом на первом этапе проводят герметизацию раны стопы от внешней среды при помощи наложения стерильной губки и липкой пленки, создают над раной постоянное отрицательное давление 100 мм рт.ст. при помощи порта и портативного аппарата вакуум-аспирации VIT Medical длительностью 10 суток, в сочетании с медикаментозным лечением, включающим внутривенное капельное введение Вессел ДУЭ Ф 600 ЛЕ на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки, введение Вазапростана 60 мкг 1 раз в сутки внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и пероральный прием Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки; на втором этапе создают колебания отрицательного давления над раной путем автоматического изменения уровня давления от 100 до 20 мм рт.ст. и обратно, с изменением на 20 мм рт.ст за каждый час в течение суток длительностью шесть - восемь суток, в сочетании с пероральным приемом Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки, пероральным приемом Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки; на третьем этапе проводят местное лечение раны стопы при помощи гистоэквивалент-биопластического материала «Джи-Дерм» с интервалом перевязок в двое - трое суток, увлажнение которого производят два раза в сутки при помощи 0,9% раствора натрия хлорида, в сочетании с пероральным приемом Вессел ДУЭ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки общим курсом 8 недель, пероральным приемом Тромбовазима 800 ЕД два раза в сутки общим курсом двадцать суток; после окончания которого назначают пероральный прием Ксарелто по 2,5 мг два раза в сутки, курсом 12-24 недели.