Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, а также к научным исследованиям в области патологической физиологии, и предназначено для прогнозирования угрозы невынашивания беременности, ассоциированной с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки.
Одной из наиболее важных проблем в современной медицине, оказывающей отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины, является невынашивание беременности [2, 7]. По многочисленным данным, частота данного осложнения достигает 10-15% и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних лет. По крайней мере, 80% выкидышей происходят в первом триместре беременности [7, 12].
Считается, что аномальная имплантация, плацентация или трансформация кровеносных сосудов приводят к выкидышу [14, 25]. Активная цитомегаловирусная инфекция может помешать беременности, повлияв на любой из вышеупомянутых процессов, а также нарушить иммунный баланс, независимо от того, привела она к инфекции плаценты и плода или нет [29].
Известно, что цитокиновая сеть участвует в положительном или отрицательном развитии беременности [30]. Преобладание цитокинов Th2-типа (секретируемых Т-хелперами 2 и некоторыми антигенпрезентирующими клетками (АРС)) может быть связано с успешным течением беременности; тогда как преобладание цитокинов Th1-типа (полученных из Т-хелперов 1 клеток и АРС) может свидетельствовать о патологической беременности, как у животных (в условиях эксперимента), так и у людей [13, 24].
В физиологических условиях эндометрий женщин вырабатывает широкий спектр цитокинов во время пролиферативной и секреторной стадий менструального цикла. Считается, что эти эндометриальные цитокины играют важную роль в подготовке матки к имплантации эмбриона и развитию плаценты во время беременности. Децидуальные цитокины регулируют инвазию трофобласта и ремоделирование спиральных артерий, а также принимают участие в иммуносупрессии для наступления беременности [8]. В условиях неблагоприятных факторов происходит нарушение регуляции продукции цитокинов, имеющих значение для имплантации и раннего развития беременности, как в иммунных, так и в неиммунных клетках, присутствующих или рекрутируемых в эндометрий и децидуальную оболочку. Это создает неблагоприятную цитокиновую среду, которая, в свою очередь, может нарушать толерантность материнской иммунной системы к трофобласту и приводить к отторжению эмбриона [26].
Интерлейкин (IL) -1β является важным провоспалительным цитокином Th1-типа, продуцируемым моноцитами, макрофагами и эпителиальными клетками. Его секреция приводит к продукции фактора некроза опухоли (TNF) α, интерферона (IFN) γ, IL-2 и IL-12 [20], простагландина Е2 и/или матриксных металлопротеиназ клетками плодной оболочки, а также, что касается стимуляции апоптотической гибели клеток в тканях плодных оболочек [11]. Благодаря этим свойствам ИЛ-1β может проявлять абортогенное действие [22]. С другой стороны, повышенный уровень ИЛ-1β может увеличить вероятность успешной и полной имплантации, а в течение первого триместра может также обеспечить плоду повышенную защиту от микробных патогенов, которые присутствовали в матке до периода зачатия, во время беременности, в период зачатия или в раннем постзачаточном периоде [18, 23].
Таким образом, цитокины, в том числе IL-1β, как критические иммунорегуляторные молекулы, ответственные за определение характера иммунного ответа, влияют на все этапы репродукции, играя фундаментальную роль в исходе беременности.
Изменения цитокинового профиля у женщин с патологическим течением беременности могут нарушать трофобласт-децидуальные взаимоотношения и инвазию вневорсинчатого цитотрофобласта. Одним из примеров этого может быть активация белка острой фазы – PAI-1 с помощью ядерного фактора каппа-В (NF-κB) [9]. Следовательно, цитокины действуют как активаторы специфических факторов транскрипции, которые контролируют клеточные реакции, такие как дифференцировка клеточной пролиферации и апоптоз [28]. Одним из таких транскрипционных факторов является NF-κB, который регулирует многочисленные пути внутри клетки, включая пролиферацию, дифференцировку, ангиогенез, гипоксию, эпителиально-мезенхимальный переход и окислительный стресс [9].
Помимо этого, одной из наиболее известных функций NF-κB является его роль как центрального медиатора в путях воспалительного и иммунного ответа [21], который инициирует выработку и секрецию про- и противовоспалительных цитокинов, а также дифференцировку иммунных клеток [9].
Также установлена роль NF-κB в функции вневорсинчатого цитотрофобласта. Инвазия вневорсинчатого цитотрофобласта частично регулируется NF-κB-индуцированной секрецией цитокинов, которые действуют аутокринным и паракринным образом [9].
Зарубежные авторы показали, что NF-κB регулирует ангиогенные белки, которые секретируются ворсинчатым трофобластом и играют ключевую роль в развитии фетоплацентарной сосудистой системы [9]. Помимо этого установлено, что NF-κB имеет сайты регуляторного связывания в промоторе гена плацентарного фактора роста и может инициировать транскрипционную активность данного ангиогенного фактора посредством Rel-A во время гипоксии [10], что доказывает его участие в процессах ангиогенеза, в том числе в развивающейся плаценте.
Кроме того, исследования показывают, что NF-κB может проявлять антиапоптотические и антиоксидантные свойства, что важно в периоды окислительного стресса, который возникает в ворсинчатом трофобласте, например, при контакте плаценты с материнской кровью [19, 27], а также в условиях реактивации цитомегаловирусной инфекции [3, 4].
Согласно современным исследованиям циклооксигеназа (COX)-2 является основной молекулярной мишенью NF-κB. Было установлено, что различные воспалительные стимулы и медиаторы увеличивают экспрессию COX-2 посредством активации NF-κB, вызывая, таким образом, воспаление и последующий онкогенез [16, 17]. Также зарубежные исследователи продемонстрировали, что NF-κB p65 и p105 участвуют в опосредованной IL-1β экспрессии COX-2 в клетках меланомы [15.]
На основании вышеописанных известных сведений, нами предложен способ раннего прогнозирования невынашивания беременности, ассоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
В результате проведенного патентно-информационного поиска был найден способ раннего прогнозирования невынашивания беременности, основанный на определении экспрессии фермента, регулирующего синтез липидных медиаторов – COX-2 и энзима, индуцирующего апоптоз – каспазы-3 [5].
Основным недостатком данного метода является его трудоемкость. Необходимо выделить РНК из эпителиальных клеток цервикального канала у женщин на ранних сроках беременности; провести обратную транскрипцию с получением ДНК; определить экспрессию COX-2 и каспазы-3 с помощью количественной полимеразной цепной реакции и провести расчет по уравнениям линейной дискриминантной функции.
Известен способ прогнозирования невынашивания беременности у женщин с гипоталамическим синдромом, основанный на определении в периферической крови женщин репродуктивного возраста уровней про- и противовоспалительных цитокинов [6].
Основными недостатками вышеупомянутого метода является то, что:
1) для повышения точности прогнозирования авторы предлагают определять в периферической крови женщин достаточно широкий спектр как провоспалительных (IL-1β, -6, -8, TNF-α, IFN-γ), так и противовоспалительных цитокинов (IL-4, -10) в зависимости от дня менструального цикла, а именно на 5 и 21 день с учетом индекса массы тела, тогда как наши данные показывают, что достаточно исследовать только один противоспалительный цитокин, регулирующий формирование плаценты – IL-1β;
2) отсутствует интеграция данных показателей с инфекционной патологией.
Способа прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков с использованием транскрипционного фактора NF-κB в доступной литературе мы не нашли.
Наиболее близким по техническому решению является способ, предложенный нами ранее [1], оценки нарушения имплантации эмбриона при беременности, осложненной цитомегаловирусной инфекцией путем определения COX-2 в гомогенате ворсинчатого хориона. Указанный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Недостатком способа-прототипа является то, что он позволяет определить причину развития раннего выкидыша уже после самопроизвольного прерывания беременности, ассоциированного с обострением цитомегаловирусной инфекции.
Указанные факторы могут быть устранены в заявленном способе.
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого изобретения, является повышение точности прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков, ассоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у беременных женщин с выявленной цитомегаловирусной инфекцией методом иммуноферментного анализа определяют содержание в сыворотке крови IL-1β в пг/мл с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) и содержание NF-kb в пг/мл с помощью наборов «Cayman» (США), а также содержание в лизате мононуклеарных клеток COX-2 в нг/мл с использованием тест-систем «Assay Desings, COX-2» (США).
Полученные значения используют для вычисления прогностического индекса (ПИ), по формуле, разработанной с использованием дискриминантного анализа:
ПИ= -280,024+(0,260× IL-1β)-(4,271× NF-kb )+(14,031× COX-2),
где ПИ – дискриминантная функция, граничное значение которой равно 59,621.
При ПИ равном или больше граничного значения, прогнозируют угрозу невынашивания беременности, ассоциированную с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки. При ПИ меньше граничного значения прогнозируют отсутствие угрозы невынашивания беременности, ассоциированной с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки.
Новизна заявляемого способа заключается в определении с учетом значений IL-1β, NF-kb в сыворотке крови и COX-2 в лизате мононуклеарных клеток у беременных женщин с выявленной цитомегаловирусной инфекцией, прогностического индекса ПИ, по отношению которого к граничному значению дискриминантной функции прогнозируют угрозу невынашивания беременности, ассоциированную с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки.
Ранее совокупность указанных признаков в прогнозировании угрозы прерывания беременности ранних сроков при реактивации цитомегаловирусной инфекции не использовалась.
Способ содержит следующие приемы:
- у беременных женщин с выявленной цитомегаловирусной инфекцией определяют в сыворотке крови, взятой из локтевой вены утром натощак, содержание IL-1β в пг/мл с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) и содержание NF-kb в пг/мл с помощью наборов «Cayman» (США), а также содержание в лизате мононуклеарных клеток COX-2 в нг/мл с использованием тест-систем «Assay Desings, COX-2» (США);
- рассчитывают прогностический индекс по формуле:
ПИ= -280,024 + (0,260 × IL-1β) - (4,271 × NF-kb) + (14,031 × COX-2),
где ПИ – прогностический индекс, являющийся результатом дискриминантной функции, граничное значение которой равно 59,621;
- определяют прогноз развития угрозы невынашивания беременности ассоциированной с цитомегаловирусной инфекцией в ранние сроки: при ПИ равной или больше граничного значения, прогнозируют угрозу невынашивания беременности ранних сроков, при ПИ меньше граничного значения – прогнозируют отсутствие угрозы невынашивания беременности ранних сроков.
Вероятность правильного прогноза составляет 100%.
Пример 1. Беременная Д., 22 л., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Городской клинической больницы (г. Благовещенск). Поступила с болями внизу живота и кровянистыми выделениями из половых путей. Гинекологический анамнез осложнен: 1 медицинский аборт без осложнений. Проведен анализ крови на TORCH-инфекции, содержание IL-1β, NF-kb, COX-2, УЗИ органов малого таза. Иммуноферментным методом выявлены антитела IgM к цитомегаловирусу, титр антител IgG составил 1:1600, индекс авидности – 93%.
По УЗИ: в полости матки плодное яйцо с эмбрионом 6 недель 5 дней. Сердцебиение определяется. Гипертонус по задней стенке матки. Внутренний зев сомкнут. Ниже плодного яйца гематома небольших размеров (отслойка ворсинчатого хориона).
Диагноз: беременность 6-7 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции, стадия обострения.
По заявленному способу при лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание IL-1β – 276,10 пг/мл, NF-kb – 12,59 пг/мл, лизате мононуклеарных клеток COX-2 – 22,99 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, составил 60,56, что свидетельствовало о высоком риске прерывания беременности, в связи с чем пациентка отнесена в группу риска по реализации невынашивания беременности в ранние сроки.
На третий день стационарного лечения усилились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Выставлен диагноз самопроизвольный выкидыш в ходу при сроке 7 недель беременности.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 2 . Беременная М., 24 л., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Городской клинической больницы (г. Благовещенск). Гинекологический анамнез осложнен: 1 медицинский аборт без осложнений. Проведен анализ сыворотки крови на TORCH-инфекции. Проведен анализ крови на TORCH-инфекции, содержание IL-1β, NF-kb, COX-2, УЗИ органов малого таза.
По ИФА титр антител IgG – 1:800, индекс авидности – 90%. Диагноз: Беременность 7 недель. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, латентная стадия.
По УЗИ: в полости матки плодное яйцо с эмбрионом 7 недель 2 дня. Сердцебиение определяется. Внутренний зев сомкнут.
Диагноз: Беременность 7-8 недель. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, латентная стадия.
По заявленному способу при лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание IL-1β – 17,28 пг/мл, NF-kb – 6,30 пг/мл, лизате мононуклеарных клеток COX-2 – 13,04 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, составил -119,694. Отсутствие угрозы невынашивания беременности ранних сроков.
Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Приведенные примеры наглядно показывают точность прогнозирования раннего невынашивания беременности, асссоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
Способ прошел клиническую апробацию. С его помощью проведено прогнозирование угрозы прерывания беременности у 62 беременных женщин с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Правильный прогноз определялся в 100% случаев, что подтверждает высокую эффективность заявляемого способа.
Таким образом, избыточная продукция IL-1β, NF-κB и COX-2 может являться одной из причин невынашивания беременности, так как данные соединения являются важными факторами эмбрионального развития.
Использованные источники
1. Способ оценки нарушения имплантации эмбриона при беременности, осложненной цитомегаловирусной инфекцией путем определения циклооксигеназы-2 в гомогенате ворсинчатого хориона: пат. №2685554 RU / И.А. Андриевская, Н.А. Ишутина; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»; заяв. 07.05.2018; опуб. 22.04.2019 Бюл. №12.
2. Джабиева А.А., Джабиев А.В., Ордиян И.М. Исходы беременности и родов у женщин с угрозой прерывания в первом триместре // Вестник РУДН, серия Медицина. 2012. №6. С. 66-77.
3. Ишутина Н.А., Андриевская И.А., Довжикова И.В., Дорофиенко Н.Н., Гориков И.Н. Взаимосвязь окислительного стресса, дисбаланса жирных кислот в реализации апоптоза в плаценте при цитомегаловирусной инфекции в первом триместре беременности //Acta biomedica sсientifica. 2019. Т.4, №2. С. 16-22. https: // doi.org/10.29413/ABS.2019-4.2.2
4. Ишутина Н.А., Андриевская И.А., Герман М.Н. Роль циклооксигеназы-2 в нарушении имплантации эмбриона в условиях оксидативного стресса и цитомегаловирусной инфекции в первом триместре беременности // Acta biomedica scientifica. 2020. Т.5, №3. С. 7-12. DOI: 10.29413/ABS.2020-5.3.1
5. Способ раннего прогнозирования невынашивания беременности: пат. №2592204 С1 RU / О.П. Лебедева и др.; патентообладатель Федеральное государственное автономное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский институт»; заяв. 29.12.2014; опубл. 20.07.2016 Бюл. №20.
6. Способ прогнозирования невынашивания беременности у женщин с гипоталамическим синдромом: пат. №2712453 С1 RU / М.Г. Салий, Л.В. Ткаченко, Р.В. Павлов, С.А. Голубкина; патентообладатель ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ; заяв. 11.06.2019; опубл. 30.01.2020, Бюл. №4.
7. Ткаченко Л.В., Костенко Т.И., Углова Н.Д., Шкляр А.Л. Невынашивание беременности // Вестник ВолгГМУ. 2015. Вып. 1(53). С. 3-9.
8. Cytokine imbalance at materno-embryonic interface as a potential immune mechanism for recurrent pregnancy los / S.Ali et al. // Int. Immunopharmacol. 2021; 90: 107118. doi: 10.1016/j.intimp.2020.107118
9. Armistead B., Kadam L., Drewlo S., Kohan-Ghadr H.R. The Role of NFκB in Healthy and Preeclamptic Placenta: Trophoblasts in the Spotlight // Int J Mol Sci. 2020; 21(5): 1775. doi: 10.3390/ijms21051775
10. NF-kappaB contributes to transcription of placenta growth factor and interacts with metal responsive transcription factor-1 in hypoxic human cells / M.Cramer et al. // Biol. Chem. 2005; 386: 865–872. doi: 10.1515/BC.2005.101
11. Fortunato S.J., Menon R. IL-1 β is a better inducer of apoptosis in human fetal membranes than IL-6 // Placenta. 2003;24(10):922–928
12. Groden J.GA., Croce C.M. Human basic genetics and patterns of inheritance in: creasy RK. In: Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, editors // Creasy and Resnik's maternal-fetal medicine. China: Elsevier Saunders; 2014.
13. Hill J.A., Polgar K., Andersomn D.J. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion // Journal of the American Medical Association.1995; 273(24): 1933–1936.
14. Jauniaux E., Moffett A., Burton G.J. Placental Implantation Disorders // Obstet Gynecol Clin North Am. 2020; 47(1):1 17-132. doi: 10.1016/j.ogc.2019.10.002.
15. NF-κB p65 and p105 implicate in interleukin 1β-mediated COX-2 expression in melanoma cells / N.Kitanaka et al. // PLoS One. 2018; 13(12): e0208955. doi: 10.1371/journal.pone.0208955
16. Coordinated increased expression of Cyclooxygenase2 and nuclear factor κB is a steady feature of urinary bladder carcinogenesis / S.Kontos et al. // Adv Urol. 2010. pii: 871356 10.1155/2010/871356
17. Activation of NFκB represents the central event in the neoplastic progression associated with Barrett's esophagus: a possible link to the inflammation and overexpression of COX-2, PPARγ and growth factors / P.C.Konturek et al. // Dig Dis Sci. 2004;49: 1075–1083.
18. Lewis M.P., Sullivan M.H., Elder M.G. Regulation by interleukin-1 beta of growth and collagenase production by choriocarcinoma cells // Placenta. 1994; 15(1): 13-20. doi: 10.1016/s0143-4004(05)80232-2
19. Lingappan K. NF-kappaB in Oxidative Stress // Curr. Opin. Toxicol. 2018; 7:81–86. doi: 10.1016/j.cotox.2017.11.002
20. Linjawi S., Tin-Chiu L., Laird S., Blakemore A. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-1 beta polymorphisms in women with recurrent miscarriage // Fertility and Sterility. 2005; 83(5): 1549–1552.
21. Liu T., Zhang L.Y., Joo D., Sun S.C. NF-kappa B signaling in inflammation // Signal Transduct. Tar. 2017; 2 doi: 10.1038/sigtrans.2017.23
22. Interleukin-1 beta is significantly upregulated in the decidua of spontaneous and recurrent miscarriage placentas / S. Löb et al. // J. Repord Immunol. 2021; 144: 103283. doi: 10.1016/j.jri.2021.103283
23. Fetal interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism, intra-amniotic interleukin-1beta levels, and history of spontaneous abortion / S.C. Perni et al. // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(4): 1318–1323.
24. Maternal Th1- and Th2-type reactivity to placental antigens in normal human pregnancy and unexplained recurrent spontaneous abortions / R.Raghupathy et al. // Cellular Immunology.1999; 196(2): 122–130.
25. Silver RM. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta // Obstet Gynecol. 2015; 126(3): 654-668. doi: 10.1097/AOG.0000000000001005
26. Endometrial Immune Dysfunction in Recurrent Pregnancy Loss / C.Ticconi et al. // Int J Mol Sci. 2019; 20(21): 5332. doi: 10.3390/ijms20215332
27. Torchinsky A., Toder V. To die or not to die: The function of the transcription factor NF-kappa B in embryos exposed to stress //Am. J. Reprod. Immunol. 2004; 51:1 38–143. doi: 10.1046/j.8755-8920.2003.00134.x
28. Wang L.Q., Yu X.W., Yan C.F., Wang X. Nuclear translocation of nuclear factor Kappa B in first trimester deciduas and chorionic villi in early spontaneous miscarriage women // Int J Mol Sci. 2010; 11(2): 521-531.
29. Human cytomegalovirus infection inhibits CXCL12- mediated migration and invasion of human extravillous cytotrophoblasts / J.A. Warner et al. // Virol J. 2012; 9: 255. doi: 10.1186/1743-422X-9-255
30. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L., Mosmann T.R. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? // Immunology Today. 1993; 14(7): 353–356.
Изобретение относится к медицине, именно к акушерству, гинекологии и патологической физиологии, и может быть использовано для раннего прогнозирования невынашивания беременности, ассоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Методом иммуноферментного анализа у женщин в сыворотке крови определяют содержание интерлейкина 1β (IL-1β) в пг/мл и концентрацию ядерного фактора каппа-В (NF-kb) в пг/мл. В лизате мононуклеарных клеток определяют уровень циклооксигеназы-2 (COX-2) в нг/мл. Затем прогнозируют риск развития угрозы невынашивания беременности с помощью прогностического индекса ПИ, вычисляемого по формуле:
ПИ=-280,024+(0,260×IL-1β)-(4,271×NF-kb)+(14,031×COX-2), где ПИ – прогностический индекс, являющийся результатом дискриминантной функции, граничное значение которой составляет 59,621. При ПИ, равном или больше граничного значения, прогнозируют угрозу невынашивания беременности, ассоциированную с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки. При ПИ меньше граничного значения прогнозируют отсутствие угрозы невынашивания беременности, ассоциированной с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки. Способ обеспечивает возможность повышения точности прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков, ассоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции, за счет определения содержания в крови IL-1β, NF-kb, а также содержания клеток COX-2 в лизате мононуклеарных клеток. 2 пр.
Способ раннего прогнозирования невынашивания беременности, ассоциированного с реактивацией цитомегаловирусной инфекции, отличающийся тем, что методом иммуноферментного анализа у женщин в сыворотке крови определяют содержание интерлейкина 1β (IL-1β) в пг/мл и концентрацию ядерного фактора каппа-В (NF-kb) в пг/мл, в лизате мононуклеарных клеток определяют уровень циклооксигеназы-2 (COX-2) в нг/мл, затем прогнозируют риск развития угрозы невынашивания беременности с помощью прогностического индекса ПИ, вычисляемого по формуле:
ПИ=-280,024+(0,260×IL-1β)-(4,271×NF-kb)+(14,031×COX-2), где ПИ – прогностический индекс, являющийся результатом дискриминантной функции, граничное значение которой составляет 59,621; при ПИ, равном или больше граничного значения, прогнозируют угрозу невынашивания беременности, ассоциированную с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки, при ПИ меньше граничного значения прогнозируют отсутствие угрозы невынашивания беременности, ассоциированной с реактивацией цитомегаловирусной инфекции в ранние сроки.
