Способ забрюшинной задней эндоскопической адреналэктомии опухолей больших размеров Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться при операциях, связанных с необходимостью удаления новообразований надпочечников путем адреналэктомии.

Частота опухолей надпочечников незначительна, чаще их обнаруживают случайно при плановых обследованиях при какой-либо другой патологии. Опухоль надпочечников может быть доброкачественной или злокачественной, а также гормонально или негормонально активной.

В настоящее время все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения и вместо открытой хирургии стали применяться лапароскопические и роботизированные методы для лечения новообразований надпочечников, такие как трансперитонеальная лапароскопическая адреналэктомия (ТПА), роботизированная адреналэктомия, в последнее время однопортовый доступ с одного разреза. Выбор того или иного доступа зависит от различных параметров опухоли и характеристик пациента (таких как размер опухоли, признаки малигнизации, состояние пациента и опыт хирургов). Gagner Μ, Lacroix А, в 1992 г. впервые описали лапароскопическое лечение образований надпочечников, ее выполняли ТПА [1. Gagner Μ, Lacroix A, Laparoscopic adrenalectomy in cushing's syndrome andpheochromocytoma. NEngl.JMed. 1992;327:1033.https://doi.org/ 10.1056/NEJM199210013271417].

ТПА предпочтительнее открытой адреналэктомии (OA) из-за большей безопасности, меньшей кровопотери, более короткого времени операции, меньшей заболеваемости, лучшего косметического эффекта и более быстрого выздоровления пациента [1. Kilboz ВВ, Experience of an endocrine surgeon in laparoscopic transperitoneal adrenalectomy. BMC Surgery. 2019;19(1):134. https://doi.org/10.1186/sl2893-019-0599-0]. В связи с чем, в настоящее время показания к OA очень ограничены, т.к. осложнения OA могут качественно влиять на уровень жизни пациентов, требовать повторных хирургических вмешательств и экономически невыгодны. ТПА считается стандартным методом лечения при гормональноактивных и негормональноактивных опухолях, даже при больших образованиях до 12-15 см [1. Ветшев П.С, Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И. Выбор метода хирургического лечения при доброкачественных опухолях надпочечников. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;6:66-76].

Тем не менее, при этом подходе необходимо мобилизовать внутрибрюшные органы и структуры, что сопряжено с высоким риском повреждения сосудов или органов [1. Feo CV, Portinari Μ, Maestroni U, Del Rio P, Severi S, Viani L, Pravisani R, Soliani G, Zatelli MC, Ambrosio MR, Tong J, Terrosu G, Bresadola V. Applicability of laparoscopic approach to the resection of large adrenal tumours: a retrospective cohort study on 200 patients. Surg Endosc. 2016;30(8):3532-3540. https://doi.org/10.1007/s00 464-015-46 436]. Кроме того, возможны послеоперационные осложнения, такие как парез кишечника, риск образования спаек и задержка СО2 [Hupe М. С, Imkamp F., Merseburger A. S. Minimally invasive approaches to adrenal tumors: an up-to-date summary including patient position and port placement of laparoscopic, retroperitoneoscopic, robot-assisted and single-site adrenalectomy. Current opinioninurology.2017;27(1):5661.https://doi.org/ 10.1097/MOU.0000000000000339].

Для снижения осложнений широко используемого трансперитонеального доступа в 90-е годы была разработана ретроперитоническая (РП) или ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (РПС АЭ), которая имеет несколько преимуществ перед ТПА и связана с меньшим операционным риском и отличными послеоперационными результатами.

Эндовидеохирургические доступы, в частности ретроперитонеоскопический, обладают неоспоримыми преимуществами при соблюдении показаний к их выполнению, учете индивидуальных топографо-анатомических особенностей, а также при строгом соблюдении методических аспектов, что наглядно продемонстрировано отсутствием осложнений и улучшением непосредственных результатов лечения больных [Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Блюмина С.Г. Таврический медико-биологический вестник. 2021. Т. 24. №2. С. 109-117].

В том числе: прямой доступ к надпочечникам, отсутствие манипуляций с органами брюшины, исключая риск травмы органов брюшной полости, меньшая кровопотеря, более короткое время операции, меньшая послеоперационная боль, более короткая продолжительность пребывания в стационаре и улучшенный косметический эффект [Alesina P. F. Retroperitoneal adrenalectomy - learning curve, practical tips and tricks, what limits wider uptake. Gland Surgery. 2019;8(l):36-40. doi:10.21037/gs.2019.03.11].

Из существующего уровня техники известен способ выполнения задней ретроперитонеоскопической адреналэтктомии, включающей в себя укладку больного прямо на животе, выполнение разреза, установку эндопортов, создание рабочего пространства с помощью тубуса эндоскопа, диссекцию, коагуляцию и резку тканей и сосудов, детектирование новообразования надпочечника, его последовательная мобилизация, удаление рабочего инструмента и зашивание разреза кожи, отличающийся тем, что разрез выполняют длиной до 30 мм под концом 12-го ребра с рассечением поверхностного слоя дермы и по краям раны выполняют два прокола под эндоскоп и рабочий инструмент, мобилизации подвергают сначала нижнюю часть надпочечника, затем боковые поверхности, после чего пресекают центральную вену надпочечника и мобилизуют заднюю поверхность, причем в течение всей операции надпочечник с новообразованием фиксируется верхней частью, которая пресекается в последнюю очередь, а после удаления рабочего инструмента устанавливают троакар большего диаметра, через который удаляют опухоль.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проколы выполняют диаметром 3 и 8 мм.

3 Способ по п. 1, отличающийся тем, после удаления рабочего инструмента устанавливают троакар диаметром 10 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае, когда надпочечник опускается на дно рабочей полости, устанавливаются дополнительные рабочие инструменты через отдельные проколы под концом 11 ребра и в 5-6 сантиметрах от позвоночника, так чтобы они были на одной линии друг с другом (патент РФ№2 614 218, опубл. 23.03.2017).

К недостаткам данного технического решения можно отнести следующее. Размеры новообразований надпочечников, рекомендуемые авторами для удаления данным способом, до 45 мм. Таким образом, резко ограничивается круг пациентов, которым может быть оказана помощь, но у которых размеры новообразования превышают указанные.

Кроме того, как указывают сами авторы, необходимо соблюдение алгоритма выделения надпочечника, для исключения интраоперационных осложнений. В первую очередь мобилизуются нижняя часть надпочечника, затем боковые поверхности, пресекается центральная вена надпочечника, мобилизуется задняя поверхность. Весь период операции надпочечник с новообразованием фиксируется верхней частью, которая пресекается в последнюю очередь. При пресечении верхней части надпочечника на более ранних этапах надпочечник опускается на дно рабочей полости и выполнение операции одним инструментом становиться невозможно. В таком случае устанавливаются дополнительные рабочие инструменты через отдельные проколы под концом 11 ребра и в 5-6 сантиметрах от позвоночника, так чтобы они были на одной линии друг с другом - а это значительно меняет и усложняет хирургическую тактику.

Известен способ эндохирургической адреналэктомии при феохромоцитоме, включающий выделение и клипирование центральной вены надпочечника, выделение и удаление патологически измененного надпочечника, отличающийся тем, что предварительно эмболизируют центральную вену пораженного надпочечника, а вторым этапом после полной стабилизации гемодинамики выполняют оперативное вмешательство, при котором клипируют центральную вену надпочечника и удаляют патологически измененный надпочечник (патент РФ№2245105, 27.01.2005).

Его недостатки в том, что данная методика имеет ограничение и выполняется не во всех лечебных учреждениях, кроме того после катетеризации надпочечниковой вены пациент находится в хирургическом отделении с целью подготовки ко второму этапу-адреналэктомии, что удлиняет койко-день пребывания в отделении хиругии и является экономически невыгодным для лечебного учреждения. При подтверждении гормонально-активной опухоли надпочечника перед госпитализацией необходимо назначить предоперационную подготовку доксозазином в амбулаторных условиях в течение 3-х недель для купирования резкого подъема артериального давления во время оперативного вмешательства, тем самым выполнить операцию в один этап при поступлении в стационар.

Известен способ лапароскопической правосторонней адреналэктомии, сущность которого заключается в операционном положении пациента на левом боку. За счет бокового положения пациента происходит смещение правой половины ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки медиально, что открывает визуальный и инструментальный доступ к гепаторенальному карману, где забрюшинно расположен правый надпочечник (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под ред. С.И. Емельянова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 218 с.).

Его недостатки заключаются в том, что такие методики выполнения операций на надпочечниках имеют существенный ряд ограничений, в том числе, при наличии тяжелой патологии позвоночного столба возникает риск возникновения перелома позвоночника, так как вынужденное положение на левом боку с подложенным под ним валиком дают нагрузку на позвоночный столб, находясь в нефизиологическом положении. Также возникает риск возникновения недостаточности кровообращения при напряженном карбоксиперитонеуме у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является Способ выполнения задней ретроперитонеоскопической адреналэтктоми (патент РФ№2 614 218, опубл. 23.03.2017).

Недостатки прототипа устраняются заявляемым техническим решением.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка альтернативного метода хирургического лечения опухоли надпочечника с лучшими послеопреационными результатами.

Данная задача решается за счет того, что согласно методике пациента укладывают на живот с согнутыми тазобедренными суставами и коленями и фиксируют под углом 75-90°, выполняют поперечный разрез длиной 1,5 см под концом 12-го ребра, с помощью указательного пальца делают туннель вглубь забрюшинного пространства, и под контролем пальца под концом 11-го ребра выполняют разрез 0,5 см и устанавливают боковой троакар диаметром 5 мм, так, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца, палец убирают, помещают в первый разрез троакар диаметром 12 мм баллонного типа, герметизируют и создают давление в забрюшинном пространстве с поддержанием С2 20-25 мм рт. ст. с помощью инсуфлятора; вводят в этот троакар оптическую камеру; затем, в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром устанавливают медиальный троакар диаметром 10 мм под углом 45°, куда помещают манипулятор для мобилизации надпочечника; в боковой троакар 5 мм устанавливают электролигирующий инструмент Covidien ligasure с вскрытием фасции Герота и коагулируют надпочечниковую вену; завершают мобилизацию правого надпочечника коагуляцией дополнительных мелких сосудов; ретроперитонеоскопическую адреналэктомию осуществляют с помощью эндоскопа 10 мм с углом обзора 30 градусов, который вводят через троакар 12 мм с надувным балонном; извлечение ткани надпочечников выполняют через полиэтиленовый контейнер, который помещают в троакар 12 мм с погружением в забрюшинное пространство, помещают в него удаленный надпочечник с опухолью и извлекают вместе с троакаром 12 мм.

Способ по п. 1, отличающийся тем, что для левосторонней ретроперитонеоскопии вену надпочечника подготавливают в пространстве между надпочечником и диафрагмой - медиальней к верхнему полюсу почки, с помощью электрокоагулирующего инструмента Covidien ligasure выделяют левый надпочечник под диафрагмой, опускаются медиально, находят надпочечниковую вену, которую коагулируют, мобилизуя нижнюю часть надпочечника с опухолью, отдалясь от почки; в остальном технически операция выполняется также как при хирургическом вмешательстве на правом надпочечнике

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение интраоперационной кровопотери, сокращение койко-дней, низкий уровень конверсии, профилактика послеоперационных осложнений и сокращение реабилитационного периода.

Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых изображено:

На фиг. 1 - Положение пациента во время операции;

На фиг. 2 - Установка троакаров при доступе к надпочечнику;

Нафиг. 3 - Фасция Герота;

На фиг. 4 - Образование надпочечника;

На фиг. 5 - Выделение надпочечниковой вены;

На фиг. 6 - Косметический эффект после РПС АЭ.

Технический результат, обеспечиваемый приведенной совокупностью признаков достигается за счет следующих оригинальных приемов. Положение пациента: лежа на животе с согнутыми тазобедренными суставами и коленями под углом 75-90° с фиксацией (Фиг. 1) необходимо для создания достаточного пространства между ребрами и подвздошным гребнем. При этом боковая стенка живота расположена с вертикальной линией стола, что обеспечивало свободное движение всех инструментов.

После выполнения поперечного разреза длиной 1,5 см под концом 12-го ребра подготавливалась забрюшинная полость: с помощью указательного пальца делали туннель вглубь забрюшинного пространства, и под контролем пальца под концом 11-го ребра производили разрез 0,5 см и устанавливали троакар диаметром 5 мм так, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца. В область 1-го разреза вводили троакар диаметром 12 мм баллонного типа и герметизировали с помощью балона, находящимся на конце троакара шприцом с воздухом. Создавали давление в забрюшинном пространстве с поддержанием СО2 20-25 мм рт.ст. с помощью инсуфлятора. После введения оптической камеры выполнялась ревизия зоны почки и надпочечника с опухолью. Для дальнейшей манипуляции устанавливали троакар диаметром 10 мм в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром под углом 45°, с целью дальнейших манипуляций на органе. Ретроперитонеоскопию проводили с помощью эндоскопа 10 мм с углом обзора 30 градусов, который вводился через троакар с надувным балонном, тем самым увеличивая угол обзора.

Таким образом, безопасное размещение троакаров стало возможным без визуального контроля эндоскопа.

В 5 мм троакар устанавливали электролигирующий инструмент Covidien Ligasure. Мобилизация надпочечника медиально и каудально с помощью Covidien Ligasure, позволила при дальнейшей мобилизации хорошо визуализировать правую короткую надпочечниковую вену, которая располагается обычно близко к диафрагме Надпочечниковые сосуды разделяли электрокоагуляцией и пересекали.

Для левосторонней ретроперитонеоскопии учитывая, что левый надпочечник анатомически расположен немного выше правого и центральная вена левого надпочечника длиной 3 см впадает в почечную вену, вену надпочечника подготавливали в пространстве между надпочечником и диафрагмой - медиальней к верхнему полюсу почки. С помощью электрокоагулирующего инструмента выделяли левый надпочечник под диафрагмой и, опускаясь медиально, находили надпочечниковую вену, которую коагулировали, тем самым мобилизуя нижнюю часть надпочечника с опухолью, отходя от почки.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения

Критерий по которым проходил отбор для оперативного вмешательства: пациенты менее 70 лет, доброкачественные функционирующие опухоли надпочечников размером до 12 см в диаметре включительно, пациенты со стабильной гемодинамикой. Согласно анамнезу пациента и физикального обследования, были выполнены соответствующие гормональные тесты, включая уровни кортизола в сыворотке, уровень свободного кортизола в моче за 24 часа, метанефрины в моче за 24 часа, норметанефрины, альдостерон в плазме, уровень ренин - альдостеронового соотношения в плазме. Для определения локализации и диаметра образования надпочечников выполняли компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Показаниями к адреналэктомии были гормональноактивные образования надпочечников любых размеров, опухоли диаметром больше 4 см, подозрительные на образования злокачественного характера и образования с отрицательной динамикой роста при наблюдении. При подтвержденном диагнозе феохромоцитома было рекомендовано кардиологическое обследование и последующее назначение альфа- и бета-блокаторов для регуляции артериального давления не менее чем за 14 дней до операции. Больным болезнью Конна с низким уровнем калия в сыворотке крови в предоперационном периоде проводилась терапия препаратами калия и спиронолактона.

От всех пациентов было получено информированное согласие, в котором упоминались потенциальные риски и преимущества предлагаемой операции. Все операции были выполнены ретроперитонескопическим забрюшинным доступом одним хирургом, имеющим опыт лапароскопической хирургии, при содействии квалифицированной совместной бригады.

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия выполнялась под общим наркозом с интубацией трахеи и вспомогательной вентиляцией. Оперативное вмешательство проводилось в положении пациента на животе при этом тазобедренные суставы и колени сгибались под углом 75-90° (Фиг. 1) Такое размещение необходимо для создания достаточного пространства между ребрами и подвздошным гребнем. При этом боковая стенка живота расположена с вертикальной линией стола, что обеспечивало свободное движение всех инструментов.

Под концом 12-го ребра выполняют поперечный разрез длиной 1,5 см. С помощью указательного пальца делают туннель вглубь забрюшинного пространства, и под контролем пальца под концом 11-го ребра выполняют разрез 0,5 см и устанавливают боковой троакар диаметром 5 мм, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца. После этого убирают указательный палец. Помещают в первый разрез троакар диаметром 12 мм баллонного типа, герметизируют с помощью шприца, раздувая баллон на конце троакара. Создают давление в забрюшинном пространстве с поддержанием СО2 20-25 мм рт. ст. с помощью инсуфлятора и вводят в этот троакар оптическую камеру, выполняя ревизию зоны почки и надпочечника с опухолью. Затем, в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром устанавливают медиальный троакар диаметром 10 мм под углом 45°, в который вводят манипулятор для мобилизации надпочечника; в боковой троакар 5 мм устанавливают электролигирующий инструмент Covidien Ligasure, вскрывают фасции Герота.

Ретроперитонеоскопию проводят с помощью эндоскопа 10 мм с углом обзора 30 градусов, который вводят через троакар 12 мм с надувным балонном, тем самым увеличивая угол обзора (Фиг. 2).

После инсуффляции газа и создания забрюшинного пространства под диафрагмой путем смещения жировой ткани, визуализируется верхний полюс почки и надпочечник (Фиг. 4). Почка смещалась вниз лапароскопическим манипулятором. С помощью электролигирующего инструмента Covidien Ligasure мобилизируют надпочечник медиально и каудально. Надпочечниковые сосуды разделяют электрокоагуляцией и пересекают.

При дальнейшей мобилизации правая короткая надпочечниковая вена становилась хорошо видимой, располагаясь обычно близко к диафрагме (Фиг. 5). Полая вена четко визуализировалась после выделения от фиброзно-жировой ткани. Во время данной манипуляции почечная вена и артерия не должны быть идентифицированы, так как надпочечниковая вена находится выше данных образований и нет необходимости в ревизии данной зоны.

Надпочечниковую вену коагулировали с помощью электролигирующего инструмента Covidien Ligasure, при этом дополнительно не клиппировали. Мобилизацию надпочечника завершили с коагуляцией дополнительных мелких сосудов. Для правосторонней РПС АЭ вену надпочечника подготавливают в пространстве между надпочечником и диафрагмой медиальней к верхнему полюсу почки. Все манипуляции с надпочечником выполняют с использованием тупых пальпационных зондов для предотвращения травмирования надпочечника, учитывая нежную капсулу и обильное кровоснабжение органа.

Для левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии вену надпочечника подготавливают в пространстве между надпочечником и диафрагмой - медиальней к верхнему полюсу почки. С помощью электрокоагулирующего инструмента Covidien Ligasure выделяют левый надпочечник под диафрагмой и опускаясь медиально, выявляют надпочечниковую вену, которую коагулируют, тем самым мобилизуя нижнюю часть надпочечника с опухолью, отдалясь от почки.

Остальное технически все выполняется также как при хирургическом вмешательстве на правом надпочечнике.

Извлечение ткани надпочечников выполняют через полиэтиленовый контейнер помещенный через 12 мм троакар в забрюшинное пространство. Погружают удаленный надпочечник с опухолью в полиэтиленовый контейнер и извлекают вместе с 12 мм троакаром.

Дренаж в забрюшинное пространство не устанавливают.

Время операции определяли с момента введения оптической системы и извлечения препарата из забрюшинного пространства. Осуществляли раннюю активизацию пациента в первые сутки после операции. На 3-й сутки пациента выписывают из стационара под наблюдение эндокринолога с прекрасным косметическим эффектом (Фиг. 6). Через год после оперативного вмешательства выполняют контрольное КТ исследование.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1

Пациентка К-ева, 47 лет, поступила в отделение эндокринной хирургии с диагнозом: Феохромоцитома правого надпочечника. Опухоль гормональноактивная. В течение последних 5-ти лет артериальное давление повышалось до 250/130 мм рт.ст. После проведенного обследования по данным КТ - обнаружено большое образование размерами 8,5×10×9,5 см в области правого надпочечника, оттесняя верхний полюс правой почки книзу и медиально. После проведенного дообследования и предоперационной подготовки пациентка была прооперирована по данной методике. РПС АЭ выполнялась под общим наркозом с интубацией трахеи и вспомогательной вентиляцией. Оперативное вмешательство проводилось в положении пациентки на животе при этом тазобедренные суставы и колени сгибались и фиксировались под углом 75-90°.

После выполненного поперечного разреза длиной 1,5 см под концом 12-го ребра, с помощью указательного пальца делают туннель вглубь забрюшинного пространства, и под контролем пальца под концом 11-го ребра выполняют разрез 0,5 см и устанавливают боковой троакар диаметром 5 мм, так, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца. После этого убираем указательный палец с туннеля забрюшинного пространства и помещаем в место первого разреза троакар диаметром 12 мм баллонного типа, герметизируем с помощью шприца, раздувая баллон на конце троакара. Создаем давление в забрюшинном пространстве с поддержанием СО2 20-25 мм рт.ст. с помощью инсуфлятора и вводим в этот троакар оптическую камеру, выполняя ревизию зоны почки и надпочечника с опухолью. Затем в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром устанавливали медиальный троакар диаметром 10 мм под углом 45°, куда помещается манипулятор для мобилизации надпочечника.

В боковой троакар 5 мм устанавливали электролигирующий инструмент Covidien ligasure с вскрытием фасции Герота. Ретроперитонеоскопия проводилась с помощью эндоскопа 10 мм с углом обзора 30 градусов, который вводился через троакар 12 мм с надувным балонном. После инсуффляции газа и создания забрюшинного пространства под диафрагмой путем смещения жировой ткани, визуализировался верхний полюс почки и надпочечник. Почка смещалась вниз лапароскопическим манипулятором. С помощью электролигирующего инструмента Covidien Ligasure мобилизировали надпочечник медиально и каудально. Надпочечниковые сосуды разделялись электрокоагуляцией и пересекались. При дальнейшей мобилизации правая короткая надпочечниковая вена стала хорошо видна, располагаясь близко к диафрагме. Полая вена четко визуализировалась после выделения от фиброзно-жировой ткани. Надпочечниковую вену коагулировали с помощью электролигирующего инструмента Covidien Ligasure, при этом дополнительно не клиппировали. Мобилизация надпочечника завершалась с коагуляцией дополнительных мелких сосудов. РПС АЭ вена надпочечника подготавливалась в пространстве между надпочечником и диафрагмой медиальней к верхнему полюсу почки. Все манипуляции с надпочечником выполнили с использованием тупых пальпационных зондов для предотвращения травмирования надпочечника, учитывая нежную капсулу и обильное кровоснабжение органа. Извлечение ткани надпочечников произвели через полиэтиленовый контейнер помещенный через 12 мм троакар в забрюшинное пространство. Погрузили удаленный надпочечник с опухолью в полиэтиленовый контейнер и извлекли вместе с 12 мм троакаром.

У пациентки отмечался крайне низкий уровень послеоперационной боли, от обезболивающих пациентка отказалась. В первые сутки после операции осуществляли раннюю активизацию пациентки. На третьи сутки пациентка благополучно выписана из стационара под наблюдение эндокринолога с прекрасным косметическим эффектом. Через год после оперативного вмешательства выполнено контрольное КТ исследование. Которое показало отсутствие рецидива.

Пример 2

Пациент Н-ов, 37 лет, поступил в отделение эндокринной хирургии с диагнозом: Опухоль левого надпочечника негормональноактивная. Было выполнено дообследование: КТ с контрастированием. Размер опухоли 8,5×7×6,5 см. Данных по данным КТ за злокачественное новообразование не выявлено. На следующий день был взят в операционную, где по заявленной методике удалено образование левого надпочечника. Для левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии вену надпочечника подготавливали в пространстве между надпочечником и диафрагмой - медиальней к верхнему полюсу почки. С помощью электрокоагулирующего инструмента Covidien Ligasure выделили левый надпочечник под диафрагмой и опускаясь медиально, выявили надпочечниковую вену, которую коагулировали, тем самым мобилизовали нижнюю часть надпочечника с опухолью, отдалясь от почки.

Остальной ход операции технически все выполняля также, как при хирургическом вмешательстве на правом надпочечнике.

Дренаж в забрюшинное пространство не устанавливался. По данным гистологии: миелолипома надпочечника. После операции пациент отмечал низкий уровень послеоперационной боли, обезболивающие не назначались. Пациент выписан со стационара на 2-е сутки под наблюдение эндокринолога с прекрасным косметическим эффектом. Через год после оперативного вмешательства выполнялось контрольное КТ исследование. Которое показало отсутствие рецидива.

Заявленным способом, прооперированно 44 пациента по поводу опухоли надпочечника в отделении эндокринной хирургии с августа 2017 г. по декабрь 2021 г. Пациентов оценивали по демографическим, клиническим, диагностическим критериям, физикальному обследованию, лабораторным показателям. Также всем пациентам выполнялась компьютерная, магнитно-резонансная томография. Исход лечения оценивали по длительности операции, кровопотери, частоте конверсии, длительности госпитализации и осложнениям.

В группу вошли 24 женщины и 20 мужчин, средний возраст 47,0±8,9 года. Средний индекс массы тела составил 23,5±2,2 кг/м². Опухоль правого надпочечника встречалась в 18 случаях, левого в 26 случаях -. доброкачественные функционирующие опухоли надпочечников размером до 10 см в диаметре включительно. Средний размер образования надпочечников составил 10,6=1=0,85 см. Среднее время операции составило 60,1±21,16 мин, среднее падение гемоглобина 0,47±0,26 г/л. Конверсия потребовалась у 1 пациента. Средний койко-день составил 4,0±0,91. Среднее значение времени восстановления после операции составило 12,18±1,7 дня.

В окончательных результатах гистопатологического исследования преобладала аденома, которая была обнаружена в 25 случаях, феохромоцитома была выявлена в 10 случаях, липома надпочечника - в 4, доброкачественная кистозная опухоль - в 2, адренокортикальная карцинома - в 1 и миелолипома - в 1 случае.

Заявленный способ является безопасным и эффективным за счет меньшей кровопотери, более короткой госпитализации, низкого уровня конверсии, меньшего количества осложнений и сокращением срока госпитализации и выздоровления.

Преимущества также заключаются в сокращении времени выздоровления, уменьшении операционной травмы, частоты осложнений, сроков пребывания в стационаре, снижении затрат на лечение, улучшении общего самочувствия после операции и качества жизни пациентов.

Таким образом, к практическому использованию предлагается эффективный метод лечения пациентов с опухолью надпочечника среднего размера, особенно до 10 см. Методика технически безопасна и связана с меньшей кровопотерей, более короткой госпитализацией, низким уровнем конверсии, меньшим количеством осложнений и ранним выздоровлением.

Лапароскопический опыт и хирургические навыки являются важными факторами для достижения неизменно хороших результатов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении забрюшинной задней эндоскопической адреналэктомии опухолей больших размеров. Пациента укладывают на живот с согнутыми тазобедренными суставами и коленями. Выполняют поперечный разрез длиной 1,5 см под концом 12-го ребра, с помощью указательного пальца делают туннель вглубь забрюшинного пространства, под контролем пальца под концом 11-го ребра выполняют разрез 0,5 см и устанавливают боковой троакар диаметром 5 мм, так, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца, палец убирают. В первый разрез помещают троакар диаметром 12 мм баллонного типа, герметизируют с помощью шприца, создают давление в забрюшинном пространстве с поддержанием СО2 20-25 мм рт.ст. с помощью инсуфлятора и вводят в этот троакар оптическую камеру. Затем, в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром устанавливают медиальный троакар диаметром 10 мм под углом 45°, в который вводят манипулятор для мобилизации надпочечника. В боковой троакар 5 мм устанавливают электролигирующий инструмент Covidien Ligasure, вскрывают фасции Герота и коагулируют надпочечниковую вену. Для левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии с помощью электрокоагулирующего инструмента Covidien ligasure выделяют левый надпочечник под диафрагмой, опускаются медиально, находят надпочечниковую вену, которую коагулируют, мобилизуя нижнюю часть надпочечника с опухолью, отдаляясь от почки. Способ позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, снизить уровень конверсии, обеспечить профилактику послеоперационных осложнений и сократить реабилитационный период за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 2 пр.

1. Способ ретроперитонеоскопической адреналэктомии при опухолях больших размеров, включающий в себя укладку пациента в положение лежа на животе, выполнение разреза, установку эндопортов, создание рабочего пространства с помощью тубуса эндоскопа, диссекцию, коагуляцию и резку тканей и сосудов, отличающийся тем, что пациента укладывают на живот с согнутыми тазобедренными суставами и коленями и фиксируют под углом 75-90°, выполняют поперечный разрез длиной 1,5 см под концом 12-го ребра, с помощью указательного пальца делают туннель вглубь забрюшинного пространства; под контролем пальца под концом 11-го ребра выполняют разрез 0,5 см и устанавливают боковой троакар диаметром 5 мм, так, чтобы конец троакара упирался в дистальную фалангу пальца, палец убирают; помещают в первый разрез троакар диаметром 12 мм баллонного типа, герметизируют с помощью шприца, создают давление в забрюшинном пространстве с поддержанием СО2 20-25 мм рт.ст. с помощью инсуфлятора и вводят в этот троакар оптическую камеру; затем, в разрез 1 см между позвоночным столбом и первым троакаром устанавливают медиальный троакар диаметром 10 мм под углом 45°, в который вводят манипулятор для мобилизации надпочечника; в боковой троакар 5 мм устанавливают электролигирующий инструмент Covidien Ligasure, вскрывают фасции Герота и коагулируют надпочечниковую вену; ретроперитонеоскопическую адреналэктомию осуществляют с помощью эндоскопа 10 мм с углом обзора 30 градусов, который вводят через троакар 12 мм; удаленный надпочечник с опухолью погружают в полиэтиленовый контейнер, помещенный через 12 мм троакар в забрюшинное пространство, и извлекают вместе с троакаром.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии с помощью электрокоагулирующего инструмента Covidien ligasure выделяют левый надпочечник под диафрагмой, опускаются медиально, находят надпочечниковую вену, которую коагулируют, мобилизуя нижнюю часть надпочечника с опухолью, отдаляясь от почки.