СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕРТЕБРОМЕДУЛЛЯРНОГО КОНФЛИКТА ПРИ АСИММЕТРИЧНОМ ВАРИАНТЕ ВЕРТЕБРОТОМИИ 3-4 ТИПА ПО SCHWAB Российский патент 2023 года по МПК A61B17/70 

Область техники.

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и используется при лечении пациентов с сколиотической деформацией позвоночника. Способ снижает вероятность возникновения вертебромедуллярного конфликта при выполнении асимметричной вертебротомии 3-4 типа по классификации Comprehensive Anatomical Spinal Osteotomy Classification (SCHWAB).

Уровень техники.

Известен способ корригирующей вертебротомии из двух доступов (RU 2362503). Способ осуществляется следующим образом. У больного при грубой сколиотической деформации позвоночника первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к выпуклой стороне дуги. Выполняется мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации и компрессия деформированных тел позвонков на протяжении дуги для устранения их клиновидности и придания им мобильности для осуществления в последующем коррекции торсионного компонента деформации (RU 2159587). Затем, по возможности, накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием задних отделов позвоночника на протяжении предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария. Проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок. Выполняется задняя клиновидная вертебротомия на нескольких уровнях обязательно в зонах вмешательств на передних отделах позвоночника. В соответствии со схемой предоперационного планирования после ревизии возможных точек опоры устанавливаются крючки корригирующего сегментарного инструментария с обеих сторон позвонков в области задних отделов позвоночника. В области вершины сколиоза на уровне вертебротомии выбираются наиболее деформированные позвонки. Это могут быть позвонки, расположенные соответственно выше и ниже вершинного (апикального). Если же вершиной деформации является межпозвонковый промежуток, то краниальным позвонком будет второй выше вершины, каудальным будет второй позвонок ниже вершины. Пара крючков заводится в направлении друг к другу за дужки или за корни дужек этих позвонков с выпуклой стороны. По возможности используются педикулярно-педикулярные захваты крючков. Если же такой возможности не предоставляется в силу формы деформации позвоночника, то возможна установка как ламинарно-педикулярного, так и ламинарно-ламинарного захватов. В крючки с вогнутой стороны сколиоза устанавливается первый стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами. Производится посильная коррекция деформации позвоночника как за счет установки самого стержня в крючки, так и за счет напряжения крючков на стержне между собой. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках. Второй стержень устанавливается в крючки с выпуклой стороны сколиотической дуги. Затем производится посильная дополнительная коррекция сколиоза на втором стержне, при этом основная коррекция остаточной дуги осуществляется за счет компрессии захвата, состоящего из двух крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Сжатие крючков производится постепенно и плавно для того, чтобы не повредить ими сохранившиеся задние отделы позвоночника с выпуклой стороны. Компрессия производится до смыкания выпуклой части дужек между собой. Затем полученная дополнительная коррекция с выпуклой стороны надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием нескольких поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.

Недостатком данного способа является травматичность (два доступа), недостаточная жесткость крюковой конструкции и длительность этапов операции.

Известен способ клиновидной вертебротомии позвоночника на вершине деформации (RU 2462204). Сущность способа состоит в осуществлении заднего доступа к позвоночнику, клиновидной вертебротомии позвоночника на вершине деформации для достижения мобильности. При этом с обеих сторон позвоночника устанавливают металлоконструкции и закрепляют на концах деформации. Причем по вогнутой стороне позвоночника осуществляют дистракцию, а по выпуклой - контракцию. Использование данного изобретения позволяет достичь максимальной коррекции позвоночника при нарушениях сегментации у детей с предотвращением развития вторичных признаков деформации в процессе роста ребенка. Данный способ взят за основу нашего изобретения.

Известен вариант субтракционной педикулярной остеотомии (PSO), заключающийся в резекции задней опорной колонны на уровне планируемой вертебротомии, резекции части тела позвонка через корень дуги с последующей коррекцией деформации. Т. о. достигается коррекция деформации позвоночника. (Buchowski JM, Kuhns СА, Bridwell КН, Lenke LG. Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. Spine J. 2008; 8: 666-677). Недостатки данного способа заключаются в том, что невозможно исправить сдвиговую и ротационную деформацию в грудном, грудопоясничном, поясничном отделе позвоночника, позвоночник остается в нестабильном положении.

При ригидных деформациях обе вышеописанные техники часто комбинируются для достижения оптимальной коррекции. Такая стратегия весьма эффективна, но удлиняет продолжительность и травматичность вмешательства. Повышается риск развития осложнений, характерных как для вентрального, так и для дорсального доступов. Трехколонная мобилизация, выполняемая из дорсального доступа, разработанная по этим причинам, представлена двумя основными вариантами: педикулярная укорачивающая вертебротомия (Pedicle Subtraction Osteotomy – PSO) и резекция позвоночного столба (Vertebral Column Resection – VCR) [источник: Михайловский М.В., ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» МЗ РФ. «Тяжелые кифотические и кифосколиотические деформации позвоночника» Клинические рекомендации. Новосибирск 2013]. Обе техники позволяют мобилизовать фиксированную или ригидную деформацию позвоночника и исправить ее в сагиттальной плоскости в пределах от 35 до 60°. Они же могут использоваться для достижения значительной коррекции во фронтальной плоскости. Для этого вертебротомия (3-4 тип по классификации Schwab) выполняется асимметрично во фронтальной плоскости.

Известные способы не обеспечивают надежного «контроля» томированного позвонка в момент корригирующего маневра, в результате чего повышается риск возникновения вертебромедуллярного конфликта на уровне вертебротомии.

При асимметричной вертебротомии 3 - 4 тип по SCHWAB в момент осуществления корригирующего маневра (компрессия по выпуклой стороне деформации) происходит ротация в вогнутую сторону и трансляция кзади томированного позвонка и таким образом формируется вертебромедуллярный конфликт с компрессией спинного мозга на уровне вертебротомии.

Таким образом, проблема профилактики вертебромедуллярного конфликта по вогнутой стороне деформации при асимметричной вертебротомии (3 - 4 тип по SCHWAB) в момент осуществления корригирующего манёвра является актуальной.

Сущность технического решения.

Техническая задача состоит в обеспечении профилактики вертебромедуллярного конфликта по вогнутой стороне деформации позвоночника при асимметричной вертебротомии (3 - 4 тип по SCHWAB).

Технический результат заключается в профилактике вертебромедуллярного конфликта по вогнутой стороне деформации при асимметричной вертебротомии (3-4 тип по SCHWAB) при лечении пациентов с врожденной или приобретенной сколиотической деформацией позвоночника с применением корригирующего маневра. Способ снижает вероятность возникновения вертебромедуллярного конфликта при выполнении асимметричной вертебротомии 3-4 типа по классификации SCHWAB (Comprehensive Anatomical Spinal Osteotomy Classification).

Технический результат достигается тем, что в способе профилактки вертебромедуллярного конфликта при асимметричном варианте вертебротомии 3-4 типа по SCHWAB выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, в ножки позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты, устанавливают транспедикулярный винт в область проекции корня ножки томируемого позвонка по вогнутой стороне деформации, путем корригирующей секторальной вертебротомии выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника, устанавливают транспедикулярные стержни, осуществляют одномоментную коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги, удерживая томированный позвонок за винт, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой, создают спондилодез, применяя аутокость.

Способ обеспечивает надежный контроль положения томированного позвонка в момент осуществления корригирующего маневра (компрессии по выпуклой стороне деформации позвоночника) при асимметричной вертебротомии. В момент выполнения корригирующего маневра, позволяет исключить ротацию и трансляцию кзади фрагмента томированного позвонка, что является профилактикой вертебромедуллярного конфликта, а следовательно и неврологического осложнения.

В процессе выполнения корригирующего маневра (компрессии по выпуклой стороне деформации позвоночника) не происходит (исключается) ротация позвонка в вогнутую сторону и трансляция кзади томированного позвонка и таким не возникает вертебромедуллярный конфликт с компрессией спинного мозга на уровне вертебротомии.

Изобретение поясняется изображениями:

фиг. 1 – Рентгенограммы позвоночника пациента интраоперационно в кадаверной лаборатории. Вертебротомия выполнена на позвоночнике биологического менекена для моделирования интраоперационной ситуации при коррекции деформации позвоночника. Где 1 - область проекции корня ножки томированных позвонков на противоположной стороне от асимметричной вертебротомии, куда необходимо имплантировать транспедикулярные винты, для профилактики вертебромедуллярного конфликта от смещения фрагментов томированных позвонков; 2 - линии обозначающие зону вертебротомии; 3 - линии обозначающие угол замыкательных пластин томированных позвонков (30 градусов);8 – томированный позвонок.

Фиг. 2 – Интраоперационное фото в кадаверной лаборатории. Где 4 - точки введения транспедикулярных винтов; 5 - траснпедикулярный винт; 6 - область вертебромедуллярного конфликта, возникающего при корригирующем маневре в результате ротации и трансляции в сторону спинного мозга томированных позвонков; 7 - транспедикулярный стержень.

Осуществление изобретения.

В способе профилактки вертебромедуллярного конфликта при асимметричном варианте вертебротомии 3-4 типа по SCHWAB выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, для коррекции деформации позвоночника в фронтальной плоскости, одномоментной коррекции деформации, в ножки позвонков (фиг.1 поз. 1- область проекции корня ножки томированных позвонков на противоположной стороне от асимметричной вертебротомии, куда необходимо имплантировать транспедикулярные винты, для профилактики вертебромедуллярного конфликта от смещения фрагментов томированных позвонков) устанавливают опорные транспедикулярные винты 5 (фиг.2 поз. 4 - точки введения транспедикулярных винтов; 5 - траснпедикулярный винт), путем корригирующей секторальной вертебротомии выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника (фиг.1 см. поз. 2 – линии, обозначающие зону вертебротомии; 3 - линии обозначающие угол замыкательных пластин томированных позвонков, в 30 градусов), устанавливают транспедикулярные стержни 7, удерживая томированный позвонок за винт, осуществляют одномоментную коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой. Создают спондилодез, применяя аутокость. При этом в отличие от известных способов, для достижения необходимого «контроля» томированного позвонка 8 (фиг.1), с целью профилактики вертебромедуллярного конфликта на уровне вертебротомии (фиг.2 см. поз. 6 - область вертебромедуллярного конфликта, возникающего при корригирующем маневре в результате ротации и трансляции в сторону спинного мозга томированных позвонков) устанавливают транспедикулярный винт 5 в томированный позвонок 8 по вогнутой стороне деформации. Таким образом, в момент корригирующего маневра, это позволяет исключить ротацию и трансляцию кзади фрагмента томированного позвонка, что и является профилактикой вертебромедуллярного конфликта, а следовательно, и неврологического осложнения.

Пример (фиг.1; 2).

Оперативное вмешательство к оперируемому отделу позвоночника выполняли из дорсального билатерального доступа. После обнажения задних структур устанавливали опорные точки (вводили транспедикулярные винты 5), при этом вводили транспедикулярный винт 5 в тело позвонка 8 по вогнутой стороне, запланированного для выполнения асимметричной вертебротомии. Проводили ЭОП-контроль для контроля положения винтов 5 и верификации зоны вертебротомии 2 согласно предоперационному планированию. Следующим этапом выполняли секторальную вертебротомию на вершине деформации виде треугольника, обращенного основанием к выпуклой стороне деформации и имеющим заданный апикальный угол, согласно предоперационного планирования (3-4 тип по Schwab). Затем осуществляли монтаж металлоконструкции, удерживая томированный позвонок за винт, выполняли коррекцию деформации компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги. После корригирующего маневра сегментарно резецированная часть позвоночника смыкается до контакта без диастаза и нет возможности визуализации спинного мозга. В этом кроется опасность смещения фрагментов томированного позвонка 8 в позвоночный канал с компрессией спинного мозга. При этом введенный по вогнутой стороне деформации транспедикулярный винт 5 в тело позвонка 8 позволяет исключить смещение фрагмента томированного позвонка. Операцию завершали спондилодезом 360° аутокостью. Все манипуляции проводили под нейрофизиологическим контролем. Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является профилактика вертебромедуллярного конфликта в области вертебротомии путем обеспечения контроля фрагмента томированного позвонка. Это позволяет профилактировать неврологические осложнения, после выполнения вертебротомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и может быть использовано для профилактки вертебромедуллярного конфликта при асимметричном варианте вертебротомии 3-4 типа по SCHWAB. Выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника. В ножки позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты. Устанавливают транспедикулярный винт в область проекции корня ножки томируемого позвонка по вогнутой стороне деформации. Путем корригирующей секторальной вертебротомии выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника. Устанавливают транспедикулярные стержни. Осуществляют одномоментную коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги. Удерживая томированный позвонок за винт, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой. Создают спондилодез, применяя аутокость. Способ обеспечивает снижение вероятности возникновения вертебромедуллярного конфликта при выполнении асимметричной вертебротомии за счет того, что в процессе выполнения корригирующего маневра исключается ротация позвонка в вогнутую сторону и трансляция кзади томированного позвонка и не возникает вертебромедуллярный конфликт с компрессией спинного мозга на уровне вертебротомии. 2 ил., 1 пр.

Способ профилактки вертебромедуллярного конфликта при асимметричном варианте вертебротомии 3-4 типа по SCHWAB, характеризующийся тем, что выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, в ножки позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты, устанавливают транспедикулярный винт в область проекции корня ножки томируемого позвонка по вогнутой стороне деформации, путем корригирующей секторальной вертебротомии выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника, устанавливают транспедикулярные стержни, осуществляют одномоментную коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги, удерживая томированный позвонок за винт, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой, создают спондилодез, применяя аутокость.