Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/22 

Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении онкологического заболевания почек - почечно-клеточного рака, осложненного тромбообразованием нижней полой вене (НПВ).

Известен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем установки троакаров, формирования карбоксиперетанеума, мобилизации подлежащей удалению почки, выделения и пересечения гонадной вены со стороны подлежащей удалению почки и пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки подлежащей удалению почки, отсечения удаляемой почки, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, кавотомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивания дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Перлин Д.В., Зипунников В.П. Дымков И.Н., Шманев А.О., Попова М.Б. Лапароскопическая тромбэктомия из нижней полой вены с радикальной нефрэктомией при местно-распространенном почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2016; 4: 5-14).

Недостатком известного способа является риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, обусловленных развитием кровотечений и отрывом опухолевого тромба, и риском развития тромбоэнболии легочной артерии (ТЭЛА. По данным медицинской литературы известно, что интраоперационное поведение таких тромбов непредсказуемо и они в любой момент могут оторваться от стенки НПВ, что неизбежно приведет к негативным последствиям для пациентов, вплоть до летального исхода.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену, включающий мобилизацию подлежащей удалению почки и ее отсечение, выполнение кавотомии и тромбоэкстракции с резекцией участка стенки нижней полой вены, ушивание дефекта нижней полой вены, удаление отсеченной почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки нижней полой вены (RU, патент №2682597, кл. А61В 17/00, 2018 г.)

Перед установкой троакаров под рентген-контролем через яремную вену в нижнюю полую вену ниже печеночных вен эндоваскулярно устанавливают нераскрытый тромбоэкстрактор и раскрывают его у верхушки опухолевого тромба.

После чего через подключичную вену или другую яремную вену проводят установку нераскрытого баллонного катетера на уровне печеночных вен, но выше тромба.

Недостатками известного способа является необходимость верхнесрединной лапаротомии, стернотомии с последующей нефрэктомией и мобилизацией брюшного отдела НПВ, широкой мобилизации печени или использования кардиопульмонального шунтирования (КПШ) и связанных с этим операционной травмы, интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Известный способ используется для удаления опухолевых тромбов только из грудного отдела, только поддиафрагмальный уровень. Мы убираем тромб вплоть до почечной вены.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее техническое решение заключается в повышении эффективности эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену при снижении рисков кровотечений и интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшении времени оперативного лечения, уменьшения интраоперационной летальности, послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов больных раком почек с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену, включающем мобилизацию подлежащей удалению почки и ее отсечение, выполнение кавотомии и тромбоэкстракции с резекцией участка стенки нижней полой вены, ушивание дефекта нижней полой вены, удаление отсеченной почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки нижней полой вены, согласно изобретению, пациента укладывают я в положение лежа на спине с повернутой головой влево, затем под рентгенологическим контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5-2, 5 см, вводят ангиографический проводник в правую подключичную вену и продвигают его в нижнюю полую вену (НПВ), устанавливают его выше верхушки опухолевого тромба, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками, устанавливают его в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора, далее тромбоэкстрактор с открытым капюшоном двигают по просвету НПВ и одевают его на тромб, делают контрольную инъекцию контрастного вещества, далее затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками, и закрывают капюшон, , при этом срезают флотирующий тромб, и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона тромбоэкстрактора, в таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие, при этом в связи с размерами опухолевого тромба 8-10 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 4-5 см; после контрольной кавографии флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом, далее выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением.

Известный способ (патент №2682597) используется для удаления тромбов только из подпеченочного отдела НПВ.

Нами предложен способ, позволяющий удалять тромб в НПВ вплоть до устья почечных вен, с применением разработанного нами тромбоэкстрактора (Решение экспертизы от 10.03.22 о выдаче патента на полезную модель по заявке №2021135027/14(073955) «Тромбоэкстрактор», кл А61В 17/22, 29.11.2021 г.).

В разработанном нами тромбоэкстракторе наличие фиксирующей внутренней петли с дополнительным фиксирующим элементом (крючки по типу рыболовного) позволяет более качественно зафиксировать тромб в ловушке, предотвращает его фрагментацию, преждевременный отрыв тромба, способствует более качественному закрытию режущего конца наружной петли и обеспечивает более ровный срез опухолевого тромба и препятствует разрыхлению срезанного конца тромба в просвете нижней полой вены. Наш тромбоэкстрактор обеспечивает качественное срезание опухолевого тромба,, его надежное удержание и удаление и позволяет повысить безопасность и эффективность хирургического лечения онкологического заболевания почек - почечно-клеточного рака, осложненного тромбообразованием в нижней полой вене (НПВ) за счет снижения рисков интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Выбираем правую подключичную вену, поскольку расстояние от правой подключичной вены до нижней полой вены меньше, чем от левой подключичной, что облегчает доступ к нижней полой вене.

Преимущества доступа из правой подключичной вены перед правой яремной веной, используемой в известном способе:

1) В связи с высокой скоростью кровотока по яремной вене высока вероятность тромбообразования и дальнейшей миграции тромба в легочную артерию (ТЭЛА). Вероятность данного осложнения при доступе через подключную вену ниже.

2) В связи с высокой протяженностью внутренней яремной вены (104,8±3,7 мм справа) по сравнению с подключичной веной (варьирует от 2,5 до 6,0 см, составляя в среднем 3,64±0,08 см) вероятность развития и тяжесть течения тромбофлебита выше при поражении яремной вены.

3) Противопоказания к катетерной тромбэктомии через внутреннюю яремную вены определяются техническими трудностями или невозможностью ввести, или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей. Данных проблем нет при использовании подключичной вены. Подключичная вена правая имеет большой диаметр (15-25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа.

4) При использовании яремной риски развития кровотечения в средостенье значительно выше чем при доступе через подключичную вену.

Способ осуществляют следующим образом.

Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает доступ для выделения правой подключичной вены. Под рентгенологическим контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5-2, 5 см. В правую подключичную вену вводят ангиографический проводник. По проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками, устанавливают его в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора. Далее тромбоэкстрактор с открытым капюшоном двигают по просвету НПВ и одевают его на тромб. Для подтверждения попадания флотирующей части тромба в тромбоэкстрактор, делают контрольную инъекцию контрастного вещества в капюшон тромбоэкстрактора, далее затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками, и закрывают капюшон,, при этом срезают флотирующий тромб, и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона тромбоэкстрактора, в таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. В связи с тем, что длина опухолевого тромба от правого предсердия до устья почечной вены составляет 8-10 см тромбоэкстракцию выполняют в 2 этапа. Опухолевый венозный тромб удаляется из НПВ фрагментами по 4-5 см. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом, далее выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением.

Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену поясняется примерами его конкретного осуществления.

Пример 1

Больной Т. 69 лет, поступил на стационарном лечении в отделении урологии городской больницы №2 При общесоматическом обследовании выявлено наличие ИБС, АКС, Гипертонической болезни II ст, АГ 3, РССО 4, ХБП 3А. Лабораторные показатели без клинически значимых изменений (Hb - 125 г/л, Эритроциты - 4,0 10х12/л, креатинин 134 мкмоль/л, мочевина 8 ммоль/л, СКФ 58). При УЗИ - в среднем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 72х59 мм, без ретенционных изменений верхних мочевых путей. Спиральная компьютерная томография легких, головного мозга, визуализируемых костных структур без особенностей. В среднем и нижнем сегментах правой почки многоузловое опухолевое образование 78,0х53 мм с неоднородной структурой, накапливающее контраст при болюсном усилении. При ультразвуковом триплексном сканировании нижней полой вены и эхокардиоскопии выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены доходящим до правого предсердия в виде подвижной, гиперэхогенной линейной тени, максимальными размерами 10x35 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В правом предсердии, печеночном сегменте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены. На основании полученных данных поставлен клинический диагноз: Опухоль правой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия. T3cN1M0. Больной оперирован бригадой в составе уролога и сосудистого хирурга в условиях комбинированной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.

Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с открытой нефрэктомией справа с удалением тромба из почечной вены.

Первым этапом была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает доступ для выделения правой подключичной вены. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5 см вводят ангиографический проводник в подключичную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый усовершенствованный тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, надевая его на краниальный конец опухолевого тромба. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора и затягиваем внутреннюю петлю с крючками, для фиксации опухолевого тромба в ловушке, что препятствует выскальзыванию венозного опухолевого тромба из полости ловушки при затягивании наружной металлической петли, препятствует фрагментации тромба внутри ловушки, и обеспечивает дополнительную его фиксацию. Далее закрывают капюшон, срезая петлей часть опухолевого флотирующего тромба длиной 4 см и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Срезанный конец тромба остается достаточно ровный и не разрыхлен. Затем его удаляют через флеботомический разрез. В связи с размерами опухолевого тромба 8 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 4 см. Далее необходимо выполнение контрольной кавографии, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур необходимо ушить непрерывным швом флеботомический доступ. После удаления опухолевого тромба пациента переводят в положение на боку, под здоровую сторону подкладывают валик и выполняют нефроадреналэктомию справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением по стандартной методике. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут. На третий день после операции пациент активизирован, на пятый день восстановился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет 3 года.

Клинический пример 2

Больной К. 62 года поступил в приемное отделение Клинической городской больницы №2 с жалобами на боли в поясничной области с обеих сторон, примесь крови в моче. При общесоматическом обследовании выявлено наличие ИБС, АКС, Гипертонической болезни II ст, АГ 3, РССО 4. (Hb - 130 г/л, Эритроциты - 4,9 10х12/л, креатинин 118 мкмоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, общий анализ мочи лейкоцыты 10-15 в п/з, эритроциты 500 в п/з.

При УЗИ почек и мочевого пузыря - в нижнем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 49х37 мм, без ретенционных изменений верхних мочевых путей. Спиральная компьютерная томография легких, головного мозга, визуализируемых костных структур без особенностей. В среднем и нижнем сегментах правой почки многоузловое опухолевое образование 53,0х41 мм с неоднородной структурой, накапливающее контраст при болюсном усилении. При ультразвуковом триплексном сканировании нижней полой вены и эхокардиоскопии выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены доходящим до правого предсердия в виде подвижной, гиперэхогенной линейной тени, максимальными размерами 8x21 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В области правого предсердия и печеночном сегменте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены. На основании полученных данных поставлен клинический диагноз: Опухоль правой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия. T3cN0M0 и пациент переведен на урологическое отделение.

Больной оперирован бригадой в составе уролога и сосудистого хирурга в условиях комбинированной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.

Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с открытой нефрэктомией справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатая нижней полой вены.

Первым этапом была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия. В связи с размерами опухолевого тромба 10 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 5 см. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает оптимальный доступ для выделения правой подключичной вены.. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью 2,5 см вводят ангиографический проводник в подключичную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый усовершенствованный тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, надевая его на краниальный конец опухолевого тромба. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора и затягиваем внутреннюю петлю с крючками, для фиксации опухолевого тромба в ловушке, что препятствует выскальзыванию венозного опухолевого тромба из полости ловушки при затягивании наружной металлической петли, препятствует фрагментации тромба внутри ловушки, и обеспечивает дополнительную его фиксацию. Далее закрывают капюшон, срезая петлей опухолевый флотирующий тромб и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Срезанный конец тромба остается достаточно ровный и не разрыхлен. Затем его удаляют через флеботомический разрез. Далее выполнена контрольная кавография, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур ушивается непрерывным швом флеботомический доступ. После удаления опухолевого тромба пациента переводят в положение на боку, под здоровую сторону подкладывают валик и выполняют нефрэктомию справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением по стандартной методике. Продолжительность операции составила 3 часа. На третий день после операции пациент активизирован. Послеоперационных осложнений не было. Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет 2 года.

Таким образом, применение способа эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену позволяет уменьшить время оперативного лечения, уменьшить кровопотерю в ходе оперативного лечения, уменьшить количество интра и постоперационных осложнений, повышает выживаемость пациентов, повысить эффективность эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену при снижении рисков кровотечений и интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии и урологии. Через флеботомический разрез вводят ангиографический проводник в правую подключичную вену и продвигают его в нижнюю полую вену (НПВ), устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Устанавливают закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора. Одевают тромбоэкстрактор на тромб, затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками и закрывают капюшон, срезая флотирующий тромб. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. Выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением. Способ позволяет уменьшить время оперативного лечения, уменьшить кровопотерю в ходе оперативного лечения, уменьшить количество интра- и постоперационных осложнений, повышает выживаемость пациентов и эффективность эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефрэктомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену. 2 пр.

Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену, включающий мобилизацию подлежащей удалению почки и ее отсечение, выполнение кавотомии и тромбоэкстракции с резекцией участка стенки нижней полой вены, ушивание дефекта нижней полой вены, удаление отсеченной почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки нижней полой вены, отличающийся тем, что пациента укладывают в положение лежа на спине с повернутой головой влево, затем под рентгенологическим контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5-2,5 см вводят ангиографический проводник в правую подключичную вену и продвигают его в нижнюю полую вену (НПВ), устанавливают его выше верхушки опухолевого тромба, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками, устанавливают его в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора, далее тромбоэкстрактор с открытым капюшоном двигают по просвету НПВ и одевают его на тромб, делают контрольную инъекцию контрастного вещества, далее затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками и закрывают капюшон, при этом срезают флотирующий тромб, и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона тромбоэкстрактора, в таком положении тромбоэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие, при этом в связи с размерами опухолевого тромба 8-10 см тромбоэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 4-5 см; после контрольной кавографии, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом, далее выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением.