Способ лапароскопической радикальной левосторонней нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, онкологии, а именно к разделу онкоурологии и может быть использовано для хирургического лечения онкологического заболевания почек – почечно-клеточного рака (ПКР), осложненного опухолевым тромбозом нижней полой вены I уровня.

Почечно-клеточный рак составляет 2-3% всех злокачественных новообразований у взрослых, занимая одни из лидирующих позиций по уровню заболеваемости и смертности среди опухолей мочевыделительной системы [World Health Organization (WHO). Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by region, 2010-2020. WHO; 2020. Accessed 04.03.2023]. При этом в 10-14% случаев ПКР осложняется опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены (НПВ), что является прогностически неблагоприятным фактором и усложняет хирургическое лечение таких больных [Khawaja AR, Sofi K, Dar Y, Khateeb M, Magray J, Waheed A, Malik S, Bhat AH, Wani MS, Bhat A. Surgical Outcome of Renal Cell Carcinoma with Tumor Thrombus Extension into Inferior Vena Cava and Right Atrium (Beating Heart Removal of Level 4 Thrombus): A Challenging Scenario. J Kidney Cancer VHL. 2020 Jul 31;7(3):11-17].

Согласно классификации клиники Мейо, венозный опухолевый тромбоз НПВ определяется от 0 до IV уровня:

• Уровень 0 – опухолевой тромб ограничен почечной веной;

• Уровень I определяется как опухолевый тромб НПВ, который находится на расстоянии менее 2 см от устья почечной вены;

• Уровень II определяется как опухолевый тромб, распространяющийся на НПВ более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен;

• Уровень III определяется как опухолевый тромб, который распространяется выше печеночных вен, но ниже диафрагмы;

• Уровень IV определяется как опухолевый тромб, расположенный над диафрагмой.

Наиболее распространенным является опухолевый тромб в НПВ I уровня по классификации Мейо (34,7%) [Бойко С.А. и соавт. Особенности и очередность хирургических манипуляций при опухоли левой почки с имплантационным венозным тромбом. Международный научно-практический журнал «Хирургия». Восточная Европа. 2021. Т. 10. № 1. С. 90-99].

Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией является золотым стандартом лечения больных ПКР, осложненным опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены всех уровней, при отсутствии отдаленных метастазов. При этом лапаротомия в различных модификациях является основным хирургическим доступом для удаления пораженной почки с опухолевым тромбом. Большое количество работ демонстрируют высокие показатели онкологической эффективности такого лечения [Tang Q, Song Y, Li X, Meng M, Zhang Q, Wang J et al. Прогностические исходы и факторы риска у пациентов с почечно-клеточным раком и венозным опухолевым тромбом после радикальной нефрэктомии и тромбэктомии: прогностическое значение уровня венозного опухолевого тромба. Biomed Res Int 2015; 2015:163423.]. Вместе с тем, открытая полостная операция сопряжена с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, продолжительным периодом заживления и реабилитации пациентов, а также значительным снижением качества их жизни.

Длительное время занимаясь хирургическим лечением таких пациентов, мы пришли к выводу, что у больных раком почки с опухолевым тромбозом НПВ I уровня целесообразно применение лапароскопического доступа к левой почке и НПВ через сформированные отверстия в брыжейке ободочной и тонкой кишки.

Результаты работ, посвященных оценке результатов лапароскопических радикальных нефрэктомий с тромбэктомией, демонстрируют снижение числа интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с ПКР [Ma S, Jia W, Hou G, Quan P, Zhang L, Fan X, Yang B, Su X, Jiao J, Wang F, Yuan J, Qin W, Yang X. Case reports of robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava tumor thrombectomy: A retrospective analysis. Medicine (Baltimore). 2021]. Вместе с тем, лапароскопическая мобилизация ободочной и двенадцатиперстной кишки с рассечением печеночно-почечной, печеночно-ободочной, серповидной связок, при осуществлении доступа к левой почке и НПВ являются трудоемкими и ответственными этапами операции, с потенциально высокими рисками ятрогенных повреждений соседних органов и кишечника.

Известен способ лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ в положении пациента на здоровом боку с осуществлением доступа из левого латерального канала. Способ осуществляется путем рассечения париетальной брюшины, мобилизации восходящей ободочной кишки, визуализации общей подвздошной вены с последующим переходом на НПВ, мобилизации НПВ, выделения почечной артерии и почечной вены с опухолевым тромбом. Через дополнительное отверстие на передней брюшной стенке накладывают зажим Сатинского выше почечных сосудов с оттеснением верхушки тромба, вскрытия стенки НПВ, извлечения опухолевого тромба, иссечения почечной вены с тромбом. Закрытие дефекта НПВ, поэтапное снятие зажима Сатинского. Препарат извлекался через расширенное отверстие для порта в подвздошной области. (Носов А.К., Мамижев Э.М., Асланов Б.И., Рябинин Р.И., Байрамов Х.Н., Румянцева Д.И., Беркут М.В., Некрасов Д.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены I - III уровня: опыт одного центра и обзор литературы. Онкоурология. 2022;18(1):26-37.)

Известен способ роботизированной левосторонней малоинвазивной радикальной нефрэктомии и тромбэктомии НПВ с положением пациента на правом боку и на спине. Способ осуществляется путем установки троакаров, мобилизации нисходящего отдела толстой кишки, выделения почки, выделения и пересечения гонадной вены и мочеточника, далее изменения положения пациента на спину, через надпупочный срединный разрез мобилизации восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки (ДПК), выделения передней стенки НПВ, выделения, клипирования и пересечения почечной ножки удаляемой почки, мобилизации НПВ, пережатия зажимом Сатинского, кавотомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивания дефекта НПВ, восстановления кровотока НПВ и удаления почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ. (Zhang JH, Zeinab MA, Ferguson EL, Beksac AT, Schwen ZR, Aminsharifi A, Eltemamy M, Kaouk J. Minimally-Invasive Radical Nephrectomy and Left-Sided Level II Caval Thrombectomy: A New Combined Technique. Urology. 2023 Feb; 172:220-223.)

Известен способ роботизированной левосторонней малоинвазивной радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ с положением пациента на спине в положении Тренделенбурга. Способ осуществляется путем установки шести портов для инструментов, которые включают три порта для роботических инструментов, камеру и два ассистентских порта. Диссекция начинается с рассечения брыжейки нисходящей ободочной кишки. Края брюшины подвешиваются к передней брюшной стенке, предотвращая повреждение кишки. Выделяется левая почечная вена и левая почечная артерия, выполняется диссекция с последующим её лигированием с целью выключения кровотока в левой почке. Осуществляется доступ к нижней полой вене, правой почечной вене и правой почечной артерии. Левая почечная вена, пораженная опухолевым тромбом, пересекается сосудистым степлером. Последовательно на НПВ накладываются зажимы типа «бульдог», рассекается передняя стенка нижней полой вены, опухолевый тромб извлекается из просвета НПВ, затем кавотомический разрез ушивается непрерывным швом. Этап нефрэктомии завершается удалением макропрепарата через отдельный разрез по Пфанненштилю. [Thekke Adiyat Kishorea, Gregory Pathrosea, Vishnu Raveendrana, Arvind Ganpuleb, Gagan Gautamc,Abhishek Laddhad, Ginil Kumar Pooleridand Mahesh Desai. Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cavathrombectomy: A multicentre Indian experience. ARAB JOURNAL OF UROLOGY2020, VOL. 18, NO.2, 124–128.].

Тем не менее, общими недостатками вышеуказанных способов являются необходимость в широкой мобилизации всего толстого кишечника, сопряженной с высоким риском интраоперационного повреждения его стенки, и риском развития послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Анализ и оценка существующих техник лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ, стали причиной разработки методов трансмезентериальной нефрэктомии - через «окно» в брыжейке. «Окно» в брыжейке – выполненное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки ободочной кишки, используемая опция в лапароскопической хирургии. Однако, выполнение лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ при помощи трансмезентериального доступа в литературе не описано.

Известен способ лапароскопической нефрэктомии через «окно» в брыжейке нисходящей ободочной кишки, опубликованный в работе Кочкина А.Д., и соавт. «Лапароскопическая нефрэктомия слева - альтернативный доступ» (2015 г.). (патент RU2557886C1).

Способ заключается в следующем. Пациента располагают в положении «на спине». Расположение троакаров в эпигастрии и по латеральному краю прямой мыщцы живота. После осмотра брюшной полости положение Тренделенбург 10° и на «здоровую» сторону (30°). Рассечение связки Трейтца, брюшины, ткани мезоколон, формируя трансмезентериальный доступ к левой почке. Границами «окна» в брыжейке являются нижняя брыжеечная вена, дуга Риолана, левая ободочная артерия и хвост поджелудочной железы. Через сформированное «окно» в брыжейке нисходящей ободочной кишки выделяется устье левой почечной артерии с последующим клипированием и пересечением. Затем выделяется, клипируется и пересекается левая почечная вена с притоками. Левая почка мобилизуется целиком вместе с надпочечником или без, не нарушая целостность паранефральной фасции. Мочеточник выделяется, клипируется и пересекается на уровне подвздошных сосудов. Орган эвакуируют через сформированное «окно» в мезоколон. Окно мезоколон не ушивается, в образовавшуюся полость помещают прядь большого сальника. Удаление препарата через минилапаротомию по Pfannenstiel.

Недостатком способа является отсутствие возможности манипуляций на НПВ через «окно» в брыжейке нисходящей ободочной кишки, что необходимо для успешного и безопасного удаления тромба из НПВ.

Наиболее близким к заявляемому является способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ, опубликованный в работе «Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены при опухолевом тромбе из левой почки» (Перлин Д.В. и соавт. Онкоурология. 2019 г.), который взят нами в качестве прототипа.

Способ-прототип заключается в следующем. В положении больного на левом боку проводят широкую мобилизацию восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки с выходом к передней стенке нижней полой вене с последующим лигированием и пересечением аппаратом LigaSure правой гонадной и всех поясничных вен в зоне оперативного вмешательства. Визуализируют, выделяют правую почечную артерию и подводят под нее пластиковый турникет. После оценки протяженности стояния опухолевого тромба в НПВ с использованием лапароскопического ультразвукового датчика циркулярно выполняют мобилизацию дистальней и проксимальней опухолевого тромба, подведя под неё турникеты с формированием петли для прекращения кровотока в НПВ, концы турникета фиксировали клипсами Hem-o-Lock. Затем последовательно выделяют переднюю и заднюю поверхность левой почечной вены. Клипируют и пересекают левую почечную артерию. Взяв правую почечную артерию на сосудистый зажим, поэтапно, дистальней и проксимальней опухолевого тромба затягивают турникеты и фиксируют клипсами. С целью предотвращения миграции клеток опухолевого тромба и ретроградного кровотечения из почки левую почечную вену лигируют и пересекают у устья. НПВ рассекают продольно, вывихивая опухолевый тромб из неё, иссекают устье левой почечной вены и участок НПВ в месте инвазии тромба в стенку. Стенку НПВ восстанавливают непрерывным швом с использованием нерассасывающегося материала Пролен 4/0. Следом срезают и распускают турникеты с целью восстановления кровотока в НПВ. Снимают сосудистый зажим с правой почечной артерии. Следующим этапом пациента репозиционируют на правый бок. Дополнительно устанавливают 2 рабочих порта. После рассечения париетальной брюшины проводят широкую мобилизацию нисходящей ободочной кишки. Левую почку выделяют с окружающей клетчаткой. Отдельно клипируют и пересекают мочеточник и гонадную вену. Удаленный комплекс помещают в полиэтиленовый пакет для экстракции. Удаление контейнера с препаратами через небольшой над лонный разрез.

Несомненно, способ доказал свою эффективность и воспроизводимость. Однако, стоит отметить, что он не лишен ряда существенных недостатков. Во-первых, при данном способе выполняется широкая мобилизация восходящей и нисходящей ободочной кишки, что сопряжено с высоким риском ятрогенных повреждений стенки толстой кишки, печени и селезенки.

Во-вторых, широкая мобилизация ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальных связок увеличивает риски возникновения спаечной болезни, острой кишечной непроходимости, инвагинации кишки в раннем послеоперационном периоде.

В-третьих, репозиционирование пациента с правого на левый бок во время операции повышает риски имплантационного метастазирования опухолевых тканей, удаленных из нижней полой вены, а также удлиняет время проведение оперативного вмешательства.

Наконец, необходимость временного пережатия правой почечной артерии с окклюзией кровотока и тепловой ишемией единственной здоровой почки приводит к гибели значительной части ее паренхимы и развитию почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Таким образом, известные способы радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ являются травматичными и сопряжены с высоким риском возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Тем самым, актуальной и востребованной задачей на сегодняшний день является разработка современного, малоинвазивного и низкотравматичного метода лечения ПКР, осложненного тромбозом НПВ.

Технический результат настоящего изобретения состоит в устранении указанных недостатков, за счет создания малоинвазивного и низкотравматичного способа выполнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ с использованием трансмезентериального доступа.

Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в известном способе лапароскопической радикальной левосторонней нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены включающем укладку пациента, установку троакаров с выполнением лапароскопического доступа к левой почке, ее мобилизация с прекращением в ней кровотока, выполнение лапароскопического доступа к нижней полой вене с мобилизацией двенадцатиперстной кишки, оценку протяженности опухолевого тромба в нижней полой вене, ее мобилизацию в месте впадения левой почечной вены, с прекращением в ней кровотока с последующими удалением тромба и удалением левой почки, согласно изобретению, укладку пациента выполняют в положение на спине, троакары устанавливают в эпигастрии и параумбиликально, лапароскопический доступ к левой почке и ее мобилизацию выполняют трансмезентериально, рассекая при этом связку Трейтца, брюшину и ткани мезоколон на 3-4 см, формируя овальное отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки, затем выделяют нижнюю брыжеечную вену, после чего над ней выполняют диссекцию тканей вдоль аорты до ворот левой почки, выделяют сосудистые структуры по всей полуокружности, клипируют левую почечную артерию, затем выделяют левую почечную вену, поражённую опухолевым тромбом до места впадения в нижнюю полую вену, далее для осуществления лапароскопического доступа к нижней полой вене устанавливают дополнительные троакары по параректальной линии у наружного края прямой мышцы живота справа, в эпигастрии по средне-ключичной линии справа, визуализируют подвздошно-ободочную артерию, проводят ее диссекцию от окружающих тканей, затем рассекают брыжейку тонкой кишки до уровня расположения двенадцатиперстной кишки над НПВ с формированием овального окна в брыжейке тонкой кишки, после чего через троакарное отверстие заводят широкую тесьму, проводят ее через ранее сформированные отверстия в брыжейке толстого и тонкого кишечника и подвешивают брыжейку тонкой кишки к передней брюшной стенке, тем самым открыв выход к передней поверхности НПВ, выполняют диссекцию НПВ от окружающих тканей, проксимальней опухолевого тромба накладывают зажим Сатинского, рассекают почечную вену у места впадения в НПВ и удаляют опухолевый тромб, дефект стенки НПВ ушивают, затем левую почку с опухолевым тромбом единым блоком удаляют через ранее сформированное овальное окно в брыжейке нисходящей ободочной кишки.

Укладка пациента в положение на спине обеспечивает постоянное пребывание пациента в одном положении во время операции и удобство манипулирования в брюшной полости. Отсутствие необходимости изменения положения тела больного снижает риски распространения опухолевых тканей после этапа тромбэктомии из НПВ и сокращает время оперативного вмешательства.

Выполнение лапароскопического доступа трансмезентериально к левой почке с формированием овального отверстия в брыжейке нисходящей ободочной кишки позволяет удобно и безопасно выполнить диссекцию сосудов и мочеточника почки и их лигирование и пересечение. Такой доступ исключает необходимость широкой мобилизации нисходящей ободочной кишки до селезеночного угла, что снижает риски интраоперационного повреждения селезенки и стенки кишечника, а также сокращает время операции.

Установка двух дополнительных троакаров в правой половине передней брюшной стенки позволяет выполнить доступ к НПВ в месте впадения в нее левой почечной вены путем формирования окна в брыжейке тонкой кишки с ее последующим подвешиванием на широкой тесьме. Этап тромбэктомии из НПВ без широкой мобилизации восходящей ободочной кишки до печёночного угла и двенадцатиперстной кишки исключает возможные ятрогенные повреждения стенок толстой, тонкой кишки, печени, образования фиброзно-спаечных процессов в брюшной полости, инвагинаций.

Удаление опухолевого тромба и левой почки выполняют через ранее сформированное овальное окно в брыжейке нисходящей ободочной кишки, что позволяет извлекать макропрепарат, не перекидывая мобилизованный сегмент нисходящей ободочной кишки без рисков имплантационного метастазирования по стенке толстой кишки и брюшной полости.

Таким образом, только такая последовательность действий позволяет добиться заявленного технического результата.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент П, 1969 г.р., 11.10.2022г. поступил в отделение онкоурологии с жалобами на эпизоды макрогематурии. По данным МСКТ ОБП, ОЗП, ОГК и остеосцинтиграфии от 20.09.2022г. был установлен диагноз рак левой почки сТ3bN0M0 с распространением опухолевого тромба по левой почечной вене в нижнюю полую до 1 см. Пациент был дообследован и подготовлен к операции. 13.10.2022г. ему была выполнена лапароскопическая трансмезентериальная левосторонняя нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены.

Техника операции. Положение больного на спине. Оптический троакар в умбиликальной зоне. После ревизии брюшной полости операционный стол переведен в положение Тренделенбурга (20°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии слева и по латеральному краю прямой мышцы живота слева. Осуществлен трансмезентериальный доступ к левой почке. Оперативный доступ осуществляется путем формирования «овального окна» в брыжейке нисходящей ободочной кишки - рассечены связка Трейтца, брюшина и ткани мезоколон на 3 см. Вершины «овального окна» ограничены v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sinistra и хвостом поджелудочной железы. После была выделена v. mesenterica inferior. Над последней осуществлена диссекция тканей вдоль аорты до ворот левой почки. Выделены сосудистые структуры по всей полуокружности, клипирована левая почечная артерия, затем выделена левая почечная вена, пораженная опухолевым тромбом, до места впадения в НПВ. Далее угол наклона стола изменен - на левую сторону 30°. Установлены дополнительные троакары по латеральному краю прямой мышцы живота справа по параректальной линии (10 мм) и по средней ключичной линии в эпигастрии справа (5 мм). Осуществлен трансмезентериальный доступ через «окно» в брыжейке тонкой кишки. Визуализирована подвздошно-ободочная артерия. Выполнена диссекция от окружающих тканей, пройдя под последней до уровня расположения двенадцатиперстной кишки. Затем через троакарное отверстие в брюшную полость заведена широкая тесьма. Последняя проведена через сформированные отверстия в брыжейке толстой и тонкой кишки. Оба конца тесьмы подвешены к передней брюшной стенке, тем самым расширив операционное поле для лучшего обзора и открыв выход к передней стенке НПВ. НПВ мобилизована на протяжении. Визуализировано место впадения левой почечной вены в НПВ и находящийся внутри опухолевый тромб. Определив проксимальный конец опухолевого тромба, на нижнюю полую вену, отступя 0,5 см от краниального конца тромба наложили сосудистый зажим Сатинского. На передней поверхности почечной вены у места впадения в НПВ выполнили клюшкообразный разрез, после чего проксимальный конец опухолевого тромба вывихнут в рану. Дефект стенки НПВ ушит непрерывно нитью Пролен 5/0. Снят сосудистый зажим Сатинского. Кровоток в НПВ восстановлен. Левый мочеточник клипирован в средней трети и пересечен. В брюшную полость через троакарное отверстие введен полиэтиленовый контейнер для экстракции органа. Левая почка вместе с опухолевым тромбом, извлечены единым блоком через сформированное «овальное окно» в мезоколон и помещены в мешок. Далее выполнен поперечный лапаротомный разрез длиной 5 см на передней брюшной стенке больного по Пфанненштилю, через который контейнер с макропрепаратом удален. Десуфляция. Ушивание ран. Удаленная почка с опухолевым тромбом отправлены на гистологическое исследование, которое подтвердило у пациента онкологический характер заболевания – почечно-клеточный рак левой почки pТ3bN0M0G3.

Продолжительность операции 117 минут. Объём кровопотери 150 мл.

Время пережатия НПВ – 17 минут.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки был переведен из реанимации в общую палату. В эти же сутки больной был активизирован. На следующие сутки было отмечено восстановление функции кишечника (стул через 30 часов после операции). Необходимость в назначении наркотических анальгетиков не было. На 8-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение онколога в поликлинику по м/ж. 17.04.2023г. пациент пришел на контрольный осмотр с исследованиями – признаков рецидива опухоли нет, послеоперационных осложнений у пациента не наблюдалось.

Пример 2.

Пациент Ю, 1974 г.р., 14.11.2022г. поступил на отделение онкоурологии без активных жалоб. При плановом УЗИ почек 19.09.2022г. было выявлено образование размерами 3,5*4,2*3,7 см, расположенное в верхнем полюсе левой почки с признаками внутривенозной инвазии опухолевого процесса. По данным МСКТ ОБП, ОЗП, ОГК и остеосцинтиграфии от 21.09.2022г. был установлен диагноз рак левой почки сТ3bN0M0 с распространением опухолевого тромба по левой почечной вене в нижнюю полую до 1,5 см. Пациент был дообследован и подготовлен к операции. 16.11.2022 выполнена лапароскопическая трансмезентериальная левосторонняя нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены.

Техника операции. Положение больного «на спине». Оптический троакар в умбиликальной зоне. После ревизии брюшной полости операционный стол переведен в положение Тренделенбурга под углом 20° и на «здоровую» сторону под углом 30°. Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота слева. Сформирован трансмезентериальный доступ к левой почке. Оперативный доступ осуществлен путем формирования «овального окна» в брыжейке нисходящей ободочной кишки. Рассечены связка Трейтца, брюшина и ткани мезоколон на 4 см, так, сформировано овальное «окно» в брыжейке нисходящей ободочной кишки. Вершины «овального окна» ограничены v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sinistra и хвостом поджелудочной железы. После была выделена v. mesenterica inferior. Над последней осуществлена диссекция тканей вдоль аорты до ворот левой почки. Мобилизована левая почка. Выделены сосудистые структуры по всей полуокружности, клипирована левая почечная артерия, затем выделена левая почечная вена, пораженная опухолевым тромбом, до места впадения в НПВ.

Затем были установлены дополнительные троакары по латеральному краю прямой мышцы живота справа по параректальной линии (10 мм) и по средней ключичной линии в эпигастрии справа (5 мм). Осуществлен трансмезентериальный доступ через «окно» в брыжейке тонкой кишки. Визуализирована подвздошно-ободочная артерия. Выполнена диссекция от окружающих тканей, пройдя под последней до уровня расположения двенадцатиперстной кишки. Затем через троакарное отверстие в брюшную полость заведена широкая тесьма, концы которой проведены через сформированные отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки. Оба конца тесьмы фиксированы к передней брюшной стенке, тем самым расширив операционное поле для лучшего обзора и открыв выход к передней стенке НПВ. Затем выделена НПВ. Продольно рассечена и отслоена фасция от стенки нижней полой вены в правую и левую стороны, покрывающую её, тем самым выполнив доступ к устью левой почечной вены в месте впадения в НПВ. Определив проксимальный конец опухолевого тромба, на нижнюю полую вену, отступя 0,5 см от краниального конца тромба наложен сосудистый зажим Сатинского. На передней поверхности почечной вены у места впадения в НПВ выполнен поперечный разрез, после чего проксимальный конец опухолевого тромба вывихнут в рану. Дефект НПВ ушит непрерывно нитью Пролен 5/0. Снят сосудистый зажим Сатинского. Кровоток в НПВ восстановлен. Мочеточник клипирован в средней трети и пересечен. В брюшную полость через троакарное отверстие введен мешок для экстракции макропрепарата. Левая почка вместе с опухолевым тромбом извлечены единым блоком через сформированное «овальное окно» в мезоколон и помещены в мешок. Выполнен лапаротомический разрез длиной 5 см на передней брюшной стенке больного по Пфанненштилю и мешок с макропрепаратом удален из брюшной полости. Десуфляция. Ушивание ран послойно. Удаленная почка с опухолевым тромбом отправлены на гистологическое исследование, которое подтвердило у пациента онкологический характер заболевания – почечно-клеточный рак левой почки pТ3bN0M0G3.

Продолжительность операции 130 минут. Объём кровопотери 100 мл.

Время пережатия НПВ – 19 минут.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки был переведен из реанимации в общую палату. В эти же сутки больной был активизирован. На следующие сутки было отмечено восстановление функции кишечника (стул через 32 часа после операции). Необходимость в назначении наркотических анальгетиков не было. На 9-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии с рекомендациями был выписан под наблюдение онколога в поликлинику по м/ж. 22.05.2023г. пациент пришел на контрольный осмотр с исследованиями – признаков рецидива опухоли нет, послеоперационных осложнений у пациента не наблюдалось.

Предлагаемый способ лапароскопической радикальной левосторонней нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены был успешно использован нами у семи больных почечно-клеточным раком, осложненного тромбообразованием в нижней полой вене I уровня.

Метод зарекомендовал себя действенным, высоко эффективным и легко воспроизводимым специалистом в данной области.

Ни в одном случае интраоперационных и послеоперационных тяжелых осложнений не наблюдалось. Контрольный осмотр пациентов не выявил данных за рецидив опухолевого процесса.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:

1. Способ позволяет полностью исключить этап мобилизации нисходящей ободочной кишки, рассечение ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальных связок при выполнении доступа к левой почке, тем самым минимизируя риски повреждения стенки толстой кишки и селезенки.

2. Применение способа дает возможность осуществить адекватный доступ к нижней полой вене, не выполняя широкой мобилизации восходящей ободочной кишки, что исключает риски ранения печени, существенно снижает вероятность возникновения послеоперационной спаечной болезни, острой кишечной непроходимости, инвагинации кишки.

3. Выполнение оперативного вмешательства в положении пациента «на спине» является наиболее эргономичным как для хирургической бригады, так и для анестезиологов. Такое положение является оптимальным для самого пациента и нормального функционирования систем органов в ходе операции.

4. Отсутствие необходимости в смене положения тела больного в течение вмешательства снижает риски имплантационного метастазирования, сокращает время операции, минимизирует вероятность нарушения стерильности операционного поля.

Способ разработан в отделении оперативной онкоурологии ФГБУ РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у семи больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, онкологии, и может быть использовано для лечения почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым тромбозом нижней полой вены I уровня. Выполняют укладку пациента в положение на спине. Лапароскопический доступ к левой почке и ее мобилизацию выполняют трансмезентериально, рассекая при этом связку Трейтца, брюшину и ткани мезоколон на 3-4 см и формируя овальное отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки. Клипируют левую почечную артерию, затем выделяют левую почечную вену, поражённую опухолевым тромбом до места впадения в нижнюю полую вену (НПВ). Проводят диссекцию подвздошно-ободочной артерии от окружающих тканей. Рассекают брыжейку тонкой кишки до уровня расположения двенадцатиперстной кишки над НПВ с формированием овального окна в брыжейке тонкой кишки. Через троакарное отверстие заводят тесьму, проводят ее через ранее сформированные отверстия в брыжейке толстого и тонкого кишечника и подвешивают брыжейку тонкой кишки к передней брюшной стенке. Выполняют диссекцию НПВ от окружающих тканей, рассекают почечную вену у места впадения в НПВ и удаляют опухолевый тромб. Левую почку с опухолевым тромбом единым блоком удаляют через ранее сформированное овальное окно в брыжейке нисходящей ободочной кишки. Способ позволяет полностью исключить этап мобилизации нисходящей ободочной кишки, рассечение ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальных связок при выполнении доступа к левой почке, тем самым минимизируя риски повреждения стенки толстой кишки и селезенки; позволяет осуществить адекватный доступ к нижней полой вене, не выполняя широкой мобилизации восходящей ободочной кишки, что исключает риски ранения печени, существенно снижает вероятность возникновения послеоперационной спаечной болезни, острой кишечной непроходимости, инвагинации кишки. 2 пр.

Способ лапароскопической радикальной левосторонней нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ), включающий укладку пациента, установку троакаров с выполнением лапароскопического доступа к левой почке, ее мобилизацию с прекращением в ней кровотока, выполнение лапароскопического доступа к нижней полой вене с мобилизацией двенадцатиперстной кишки, оценку протяженности опухолевого тромба в НПВ, ее мобилизацию в месте впадения левой почечной вены, с прекращением в ней кровотока с последующими удалением тромба и удалением левой почки, отличающийся тем, что укладку пациента выполняют в положение на спине, троакары устанавливают в эпигастрии, параумбиликально и по латеральному краю прямой мышцы живота слева, лапароскопический доступ к левой почке и ее мобилизацию выполняют трансмезентериально, рассекая при этом связку Трейтца, брюшину и ткани мезоколон на 3-4 см, формируя овальное отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки, затем выделяют нижнюю брыжеечную вену, после чего над ней выполняют диссекцию тканей вдоль аорты до ворот левой почки, выделяют сосудистые структуры по всей полуокружности, клипируют левую почечную артерию, затем выделяют левую почечную вену, поражённую опухолевым тромбом до места впадения в НПВ, далее устанавливают дополнительные троакары по параректальной линии у латерального края прямой мышцы живота справа, в эпигастрии по средне-ключичной линии справа, визуализируют подвздошно-ободочную артерию, проводят ее диссекцию от окружающих тканей, затем рассекают брыжейку тонкой кишки до уровня расположения двенадцатиперстной кишки над НПВ с формированием овального окна в брыжейке тонкой кишки, после чего через троакарное отверстие заводят тесьму, проводят ее через ранее сформированные отверстия в брыжейке толстого и тонкого кишечника и подвешивают брыжейку тонкой кишки к передней брюшной стенке, выполняют диссекцию НПВ от окружающих тканей, проксимальней опухолевого тромба накладывают зажим Сатинского, рассекают почечную вену у места впадения в НПВ и удаляют опухолевый тромб, дефект стенки НПВ ушивают, затем левую почку с опухолевым тромбом единым блоком удаляют через ранее сформированное овальное окно в брыжейке нисходящей ободочной кишки.