СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ С ТРОМБЭКТОМИЕЙ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 

Способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены является изобретением, относящимся к медицинской дисциплине в области онкоурологии и абдоминальной хирургии, и может быть использован при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым тромбозом в нижней полой вене (НПВ).

Известен способ лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем установки троакаров, формирования карбоксиперитонеума, мобилизации подлежащей удалению почки, выделения и пересечения гонадной вены со стороны подлежащей удалению почки и пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки подлежащей удалению почки, отсечения удаляемой почки, мобилизации левой доли печени, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, каватомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивание дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Romero F.R., Muntener M., Bagga H.S., Brito F.A., Sulman A., Jarrett T. Pure Laparoscopic radical nephrectomy with level II vena caval thrombectomy. Urology. 2006; 68(5): 1112-1114).

Известен способ лапароскопической робот-ассистированной радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем установки троакаров, формирования карбоксипеританеума, мобилизации подлежащей удалению почки, выделения и пересечения гонадной вены со стороны подлежащей удалению почки и пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, мобилизации треугольной и коронарной связки печени, мобилизации правой и левой доли печени, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки, подлежащей удалению почки отсечения удаляемой почки, выделения печеночных вен и их клипирования, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, каватомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивание дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Wang B., Li H., Huang Q., Liu K., Fan Y., Peng Ch., Gu L., Li X., Guo G., Liu R., Hu M., Zhao G., Wang H., Liu F., Xiong J., Zhang X., Ma X. Robot-assisted Retrohepatic Inferior Vena Cava Thrombectomy: First or Second Porta Hepatis as an Important Boundary Landmark. European urology. 2018).

Известен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем установки троакаров, формирования карбоксиперитонеума, мобилизации подлежащей удалению почки, выделения и пересечения гонадной вены со стороны подлежащей удалению почки и пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки подлежащей удалению почки, отсечения удаляемой почки, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, каватомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивание дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Перлин Д.В., Зипунников В.П. Дымков И.Н., Шманев А.О., Попова М.Б. Лапароскопическая тромбэктомия из нижней полой вены с радикальной нефрэктомией при местно-распространенном почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2016; 4: 5-14).

Известен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем перед установкой троакаров, необходимых для проведения лапароскопической операции, под рентген-контролем, необходимым для визуализации хода тромбоэкстрактора, осуществляют эндоваскулярную установку (установку через магистральные сосуды организма) в НПВ нераскрытого тромбоэкстрактора, а раскрытие тромбоэкстрактора осуществляют у верхушки опухолевого тромба, после этапа нефрэктомии. После установки нераскрытого тромбоэкстрактора, производится установка троакаров, формирования карбоксиперитонеума, мобилизации подлежащей удалению почки, пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки подлежащей удалению почки, отсечения удаляемой почки, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, каватомии, тромбоэкстракции при помощи установленного ранее тромбоэкстрактора, ушивание дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Патент RU 2682597 С1 СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ С ТРОМБЭКТОМИЕЙ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Галлямов Э.А., Биктимиров Р.Г., Агапов М.А., Сергеев В.П. и др.).

Недостатками всех известных способов являются следующие аспекты:

- зависимость от наличия сосудистых зажимов для перекрытия нижней полой вены;

- на этапе резекции нижней полой вены происходит нагромождение сосудистыми зажимами в зоне хирургического интереса, что сопровождается неудобством при выполнении каватомии, тромбоэкстракции и ушивание нижней полой вены;

- при возникновении кровотечения из магистрального сосуда становится невозможным пережатия нижней полой вены ввиду снижения визуализации, что может привести фатальным последствиям;

- имеется риск повреждения интимы нижней полой вены, при применении сосудистых зажимов;

- имеется риск повреждения нижней полой вены в момент накладывания самого сосудистого зажима, так как более 50% всех повреждения НПВ происходит на этапе использования сосудистого зажима.

Раскрытие изобретения

Техническая проблема изобретения заключается в разработке способа лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ, лишенного данных недостатков.

Технический результат изобретения нацелен на повышение безопасности способа лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ за счет снижения рисков интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В разработанном способе достижение указанного результата обусловлено следующим:

- отказ от сосудистого зажима в зоне коротких вен печени позволяет исключить риск интраоперационного повреждения НПВ во время выполнения манипуляции;

- использование описанной методики нефрэктомии с резекцией НПВ позволяет вызвать временную окклюзию нижней полой вены в любой момент операции даже без визуального контроля операционной картины. Окклюзия НПВ вызывается со стороны внешней среды, что значимо повышает безопасность данного этапа хирургического вмешательства;

- при выполнении тромбоэкстракции больших опухолевых тромбов, уходящих выше коротких вен печени, возможно пережать нижнюю полую вену вокруг опухолевого тромба. На этапе тромбоэкстракции необходимо немного расслабить сосудистый турникет, что позволит выполнить тромбоэкстракцию. После чего завершения тромбоэкстракции необходимо полностью перекрыть НПВ и выполнить реконструктивный этап хирургичского приема в объеме ушивание нижней полой вены.

Так, в результате проведенных наблюдений было выявлено, что новая методика лапароскопической нефрэктомии с резекцией НПВ позволяет удобно и безопасно проводить хирургические вмешательства такого уровня без применения иных сложных манипуляций. Сосудистый турникет оптимально позволяет перекрыть просвет НПВ проксимальнее опухолевого тромба.

Таким образом, оригинальными особенностями выполнения операции являются:

- перед каватомией необходимо провести сосудистый турникет длиной 70 см циркулярно под НПВ в зоне коротких печеночных вен и вывести через отдельный порт для лапароскопической хирургии под мечевидными отростками. Сосудистый турникет при помощи щипцов для цистоскопии проводится через силиконовую трубку длиной 30 см. Путем натягивания и фиксации турникета происходит временная окклюзия НПВ.

При проведении патентного поиска не найдено работ, предусматривающих способ временной окклюзии нижней полой вены со стороны внешней среды при выполнении лапароскопической нефрэктомии с резекцией нижней полой вены по поводу опухолевого тромба.

Вышеуказанные этапы операции необходимы для того, чтобы повысить удобство работы с магистральными сосудами при лапароскопическом доступе, тем самым повышается безопасность применения лапароскопического доступа при резекции магистральных сосудов.

Клинический пример

Пациент А., 56 лет, поступил в клинику в рамках плановой госпитализации. По данным МСКТ диагностирован рак правой почки cT3bV2N0M0 с наличием опухолевого тромба на 4-5 см выше почечных вен. Пациент был подготовлен к хирургическому лечению. Выполнена операция - лапароскопическая радикальная нефрэктомия с резекцией НПВ по поводу опухолевого тромбоза.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля наложен карбоксиперитонеум до 12 мм. рт.ст., выполнена установки 3 лапароскопических рабочих троакара была рассечена париетальная брюшина по линии Тольда и были мобилизованы ободочная и двенадцатиперстная кишка. Затем была проведана мобилизация подлежащей удалению правой почки. Нижний полюс почки мобилизован на уровне поясничной мышцы. Выполнено пересечение гонадной вены и правого мочеточника. Правая почка в пределах фасции Герота с помощью биполярного коагулятора LigaSure полностью мобилизована до сосудистой ножки.

Сосудистая ножка представлена 1 почечной артерией и 1 почечной веной. В почечной вене визуализируется опухолевый тромб, уходящий в нижнюю полую вену. Выделена и дважды клипирована почечная артерии, проходящая под почечной веной, после чего пересечена.

Следующим этапом выделена нижняя полая вена (НПВ) на протяжении. На уровне нижнего полюса правой почки НПВ циркулярно выделена и взята на сосудистый турникет. Выделена левая почечная вена циркулярно и также взята на турникет.

Следующим этапом мобилизована НПВ (позиция 1 на рисунках 1, 2, 3) выше уровня почечных вен, визуализирована верхушка опухолевого тромба. Выше уровня опухолевого тромба циркулярно проведен сосудистый турникет из текстиля длиной 70 см (позиция 3 на рисунках 1, 2, 3). Данный турникет выведен через дополнительно установленный лапароскопический порт под мечевидным отростком.

При помощи щипцов для цистоскопии данный текстильный турникет проведен вдоль силиконовой трубки (позиция 2 на рисунках 1, 2, 3) длиной 30 см (Рисунок №1).

Следующим этапом выполнено пережатие нижней полой вены ниже почечных сосудов при помощи сосудистого зажима. Выполнено пережатие левой почечной вены сосудистым зажимом. В подпеченочным пространством путем умеренной тракции турникета внутри силиконовой трубки выполнена полная окклюзия нижней полой вены (Рисунок №2).

При помощи холодных ножниц выполнена каватомия. Выполнена экстракция опухолевого тромба (позиция 4 на рисунке №3). Нижняя полая вена ушита нитью пролен 3-0 однорядно. Сняты сосудистые зажимы, расслаблен сосудистый турникет. Время окклюзии НПВ - составило 12 минут. Кровотечение на данном этапе порядка 100 мл.

Выполнена дальнейшая мобилизация правой почки. Правая почка в едином блоке с опухолевым тромбом и участком нижней полой вены помещены в эндобэг. После чего выполнено разрез в паховой области справа и выполнено удаление макропрепарата.

Выполнено послойное ушивание раны. Дренирование брюшной полости.

На первые сутки после операции пациент был переведен из реанимации в общую палату. На 6 сутки пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем послеоперационных осложнений у пациента не наблюдалось.

Всего с использованием предлагаемого способа было проведено 4 хирургических вмешательства. Ни в одном случае интраоперационных и послеоперационных тяжелых осложнений не наблюдалось.

Предложенный способ существенно повышает безопасность лапароскопической радикальной тромбэктомией из НПВ за счет снижения рисков интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии и абдоминальной хирургии. Для этого первым этапом выделяется почечная артерия, почка в пределах фасции Герота. Выполняется клипирование и отсечение почечной артерии. Следующим этапом выделяется нижняя полая вена ниже почечных сосудов, затем выделяется нижняя полая вена на протяжении до уровня коротких печеночных вен. Выше уровня отхождения почечных вен, на уровне коротких печеночных вен нижняя полая вена выделяется циркулярно. В данной точке нижней полой вены проводится сосудистый турникет длиной 70 см под нижней полой веной и оба конца турникета выводятся через дополнительно установленный порт для лапароскопической хирургии под мечевидным отростком. Тем самым создается возможность для временного пережатия нижней полой вены путем натягивания и фиксации турникета через установленную силиконовую трубку. При таком способе временного перекрытия кровотока по нижней полой вене осуществляется со стороны внешней среды, не прибегая к сосудистым зажимам. Способ позволяет отказаться от сосудистого зажима в зоне коротких вен печени, исключить риск интраоперационного повреждения НПВ во время выполнения манипуляции; осуществить временную окклюзию нижней полой вены в любой момент операции даже без визуального контроля операционной картины, а также значимо повышает безопасность данного этапа хирургического вмешательства. 3 ил., 1 пр.

Способ лапароскопической нефрэктомии с тромэктомией из нижней полой вены при раке почки, включающий установку троакаров, мобилизацию подлежащей удалению почки, обработку мочеточника, выделение нижней полой вены с установкой сосудистого зажима, выделение левой почечной вены с установкой сосудистого зажима, выделение нижней полой вены выше почечных сосудов в подпеченочном пространстве, проведение циркулярно турникета длиной 70 см, выведение турникета внутри силиконовой трубки через дополнительно установленный троакар под мечевидным отростком, временная окклюзия нижней полой вены достигается путем натягивания и фиксации турникета в силиконовой трубке, затем выполняется каватомия, тромбэктомия, ушивание нижней полой вены, снятие сосудистых зажимов, ослабление сосудистого турникета, помещение удаленной почки с опухолевым тромбом в эндобэг и извлечение через дополнительный разрез в паховой области.