Способ малоинвазивного хирургического лечения асимметричной деформации грудной клетки у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B17/80 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для хирургического лечения асимметричной деформации грудной клетки у детей и подростков.

Статистически среди всех деформаций грудной клетки наиболее часто встречаются две - воронкообразная и килевидная деформация. Легкие степени данных деформаций требуют наблюдения и консервативного лечения до завершения активного роста скелета пациента. В более выраженных случаях при килевидной деформации с достаточной эластичностью передней грудной стенки, эффективным является коррекция с использованием ортезов. При тяжелой степени килевидной деформации с ригидной грудной клеткой альтернатив коррекции, кроме хирургических методов, нет. Воронкообразная деформация в средней и тяжелой степени кроме косметического дефекта формирует кардио-респираторный синдром, не имеет эффективных консервативных методов лечения, нередко имеет абсолютные показания для хирургических методов лечения.

В структуре методов хирургической коррекции грудной клетки, можно выделить несколько групп операций. Одной из самых ранних - группа радикальных торакопластик. Это вмешательства, выполняемые из большого операционного доступа, с визуализацией и резекцией части деформированного грудинно-реберного комплекса. Результативность во многом зависит от исходной степени деформации и асимметрии. Несомненным минусом является выраженный послеоперационный рубец, нередкая остаточная деформация передней грудной стенки, угроза рецидива при лечении детей до 10 летнего возраста. Самая известная операция данной группы - операция Марка Равича (Congenitaldeformitiesofthechestwall.RavitchMM.MedTimes. 1967).

Операция Равича с течением времени модифицировалась в сторону использования фиксаторов для улучшения стабильности достигнутой коррекции, были предложены и использованы пластины, ауто и аллотрансплантаты, но окончательный результат коррекции был не всегда оптимальным, и значительный послеоперационный рубец по передней поверхности грудной клетки расценивался как неизбежный косметический дефект. В этой же группе известен отдельный метод радикальной торакопластики - с переворотом грудины. Кроме указанных недостатков, этот метод (ChestSurgClinNAm. 2000 Мау;10(2):317-28.Turnoverprocedure.JWada) имеет и специфические осложнения, например вопрос нарушения кровоснабжения грудины до настоящего времени обсуждается, необходимо отметить, что данное осложнение является редким.

Группа малоинвазивных торакопластик на текущий момент времени является самой широко используемой и перспективной для применения и изучения. Операция по методу Насса (1998, Donald Nuss) была одной из основных операций в данной группе, которая определила возможность значительной коррекции воронкообразной деформации из двух минимальных операционных доступов с применением внутриплеврально заведенной пластины. С появлением значительного количества оперированных операцией Насса больных, были выявлены особенности и недостатки данного метода, но не вызывает сомнений перспективность разработки малоинвазивных технологий, со стабильной фиксацией грудинно-реберного комплекса и возможностью длительного удержания достигнутой коррекции имплантатами (пластиной/пластинами) для предупреждения рецидива. Поэтому, была ожидаемой разработка малоинвазивного метода лечения килевидной деформации, операция Abramson (J PediatrSurg. 2009 Jan;44(l):l 18-23; discussion 123-4.A 5-year experience with a minimally invasive technique for pectus carinatum repair/Horacio Abramson, José D'Agostino, Sebastián Wuscovi)

К выявленным недостаткам малоинвазивных методов хирурги относят неполный косметический эффект при ригидных асимметричных деформациях, остаточную деформацию реберных дуг, возможность гиперкоррекции (то есть чрезмерное устранение выбухания, или западения грудной стенки, вплоть до формирования противоположной деформации!). Это явилось причиной дальнейших поисков метода малоинвазивной торакопластики, устраняющего данные негативные явления, например использование асимметрично моделированных пластин, «sandvich»-техника, позиционная торакопластика.

Известен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому решению способ хирургического лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки (Thesandwichtechniqueforrepairofpectuscarinatumandexcavatum/carinatumcomlex. HyungJooPark, KyungSooKim/2016), включающий два операционных доступа по боковым поверхностям грудной клетки и заведения пластин, одна интраплеврально (в соответствии с вышеописанной операцией D.Nuss), одна экстраплеврально (в соответствии с вышеописанной операцией Abramson). Недостатком данного метода являются особенности операции Abramson, которые предполагают нахождение конструкции в мягких тканях передней грудной стенки, имеют достаточно высокий процент нестабильности в зоне крепления пластины, так, по систематическому обзору шести когортных исследований, в которых приняли участие 396 пациентов, определено 26,5% осложнений, из которых 25% больных перенесли повторное хирургическое вмешательство (Minimallyinvasiverepairof pectus carinatum bythe Abramson method: Asystematicre view. GeraedtsTCM,.)

Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент №RU 2705920) с диагональным заведением пересекающихся двух пластин, заведенных интраплеврально. Авторами подчеркивается более эффективное устранение воронкообразной деформации с улучшением косметического эффекта передней грудной стенки, в сравнении с операциями, предполагающими параллельно установленные пластины. Также отмечается снижение риска миграции, переворота пластины - данное осложнение является специфичным для операции D. Nuss и ее аналогов. Положительным моментом является и снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, по мнению авторов, за счет равномерного распределения нагрузки на реберные дуги при нетипичном положении пересекающихся пластин.

Недостатком способа является невозможность его использования при асимметричных деформациях с килевидным компонентом. Также следует учесть, что однонаправленное положение пластин (в данном случае с направлением усилий обеих пластин в вентральном направлении) не исключает возможность гиперкоррекции.

Известен способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации (патент RU 2386409 С1) с использованием двух пластин, одна из которых располагается внеплеврально и вертикально над вершиной и по длине реберного горба, вторая пластина располагается также внеплеврально горизонтально, перпендикулярно первой вертикальной пластине. Способ включает в себя неполные хондротомии ребер на вершине деформации. Недостатком способа является более высокая травматичность трех доступов, включение в объем операции хондротомий, не исключает гиперкоррекцию деформации.

Известен способ хирургической коррекции врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей (патент RU 2748958 С1) с выполнением малоинвазивных доступов по боковым поверхностям грудной клетки и формирование внеплеврального канала достигающего парастернальной линии с двух сторон от грудины. На стороне деформации канал достигает края грудины, на противоположной стороне отступает от края грудины около 2-5 см, канал далее с двух сторон идет ретростернально, в канал проводником проводят леску, которой затем заводят пластину (ранее моделированную индивидуально) в противоположном, форме грудной клетки, изгибе. Далее совершают переворот пластины с последующим ее креплении к ребрам. Отдельно сообщается о возможном затруднении в ряде случаев формирования канала с данными точками заведения конструкции, необходимости в ряде случаев дополнительного доступа в зоне вершины деформации. Авторами подчеркивается:«способ обеспечивает снижение травматичности, надежной коррекции, стабильной фиксации, косметического эффекта и минимизации риска повреждения органов грудной полости за счет контроля за проведением корригирующей пластины путем формирования тоннеля в тканях грудной клетки с заходом в грудную полость».

К недостаткам относятся: переворот пластины с близко (парастернально) расположенными точками внутригрудного входа, что делает этот момент коррекции травматичным для окружающих тканей. Высокая вероятность повреждения ребер в зоне ротационного маневра металлической пластины. При выраженной степени деформации несомненные технические сложности при формировании канала (тоннеля), которые могут потребовать дополнительного операционного доступа с травматизацией окружающих мягких тканей зоны имплантата. Сохранение опасности ретростернального формирования канала, заведения и переворота пластины из достаточного удаленных точек операционных доступов (в отличии, например, от процедуры D. Nuss, где точки входа в плевральные полости и зона манипуляции пластинами рядом)

Задача изобретения

Задачей изобретения является разработка нового, малоинвазивного, более универсального метода коррекции различных асимметричных деформаций передней грудной стенки, позволяющего улучшить восстановление и удержание корригированного ретростернального пространства, косметического эффекта восстановления рельефа передней грудной стенки.

Поставленная задача достигается путем хирургического лечения асимметричной деформации грудной стенки, включающего два хирургических доступа на боковых поверхностях грудной клетки с синтезом грудинно-реберного комплекса титановыми пластинами, причем заведение пластин проводится по дорсальной и вентральной поверхности грудины, одна пластина заводится через обе плевральные полости с переворотом конструкции, вторая пластина заводится через плевральную полость, проходит зону грудины по передней поверхности и через вторую плевральную полость выходит на боковую поверхность грудной клетки в зону операционного доступа с формированием встречной компрессии передней грудной стенки и одномоментным устранением асимметричной деформации грудной клетки.

Способ осуществляют следующим образом: на предоперационном планировании по данным клинического осмотра и данным мультиспиральной компьютерной томографии, определяются участки и вершины асимметрии передней грудной стенки в виде вдавления и выбухания, требующие коррекции. Определяются точки заведения пластин с учетом вершины деформации и анатомического расположения межреберных промежутков в этой зоне. По проведенной разметке кожных покровов, в операционной в положении пациента лежа на спине, делаются два контрлатеральных доступа длиной до 40 мм справа и слева в проекции средне-подмышечной линии. Над ребрами, без их скелетизации, формируются свободные пространства отведением мышц, для заведения и фиксации пластин. Плевральные полости открываются по верхнему краю межреберного промежутка, заранее определенного для имплантации проксимальной пластины. Длинным изогнутым зажимом (длиной 450 мм) с фиксированной в нем лентой Мерсилен 5 мм, проходим плевральную полость на стороне западения, закрыто выводим его из плевральной полости парастернально, проходим вентрально перед грудиной и под контролем пальца (в противоположной полости) вводим зажим в выбухающую часть противоположной плевральной полости с последующим выведением зажима из противоположной операционной раны. Лента Мерсилен 5 мм фиксируется в канале, зажим извлекается, по ленте заводится проксимальная титановая пластина, заранее моделированная по шаблону данной грудной клетки. При заведении пластины происходит одномоментное выравнивание обеих половин грудной клетки- при доминирующем право-левостороннем западении выравниваются парастернальные структуры, но сохраняется остаточный угол тела грудины дорсально (в зависимости от локального, протяженного типа деформации), при доминирующем право-левостороннем килевидном выбухании грудина занимает корригированное положение.

Для завершающей коррекции при доминирующем западении и для предотвращения гиперкоррекции при выбухании, из прежних доступов зажимом и интрадюссером формируется ретростернальный канал для дистальной пластины, которая заводится стандартно по методике Nuss - вогнутой частью вентрально, следует переворот конструкции в положение коррекции, достигается взаимная компрессия передней грудной стенки пластинами, имеющими разнонаправленное усилие с формой грудной клетки, соответствующей форме имплантированных конструкций. Следует отметить высокую стабильность проксимальной пластины при данном типе имплантации, в сравнении с методом Abramson. Далее проводится фиксация пластин между собой или швом к ребрам лентой Мерсилен 5,0 мм, дренирование плевральных полостей с их герметизацией и выведением избыточного воздуха, закрытие ран с косметическим швом.

Клинический пример осуществления метода:

Описание графических фигур:

Фиг. 1 фото пациента до оперативного лечения

Фиг. 2 схема оперативного лечения

Фиг. 3 фото пациента после оперативного лечения

Фиг. 4 лучевые данные, КТ и рентгенография грудной клетки после оперативного лечения

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении врожденных и приобретенных асимметричных деформаций грудной клетки у детей и подростков. Способ заключается в заведении двух титановых пластин из боковых мини-доступов в зоне вершины деформации передней грудной стенки. Одна пластина заводится интраплеврально, из одной плевральной полости в другую с переворотом пластины. Вторая пластина заводится комбинированно - из плевральной полости на стороне западения, далее по передней поверхности грудины с погружением и выходом из второй плевральной полости. Способ обеспечивает коррекцию различных асимметричных деформаций передней грудной стенки, позволяющую улучшить восстановление и удержание корригированного ретростернального пространства за счет формирования встречной компрессии передней грудной стенки с одномоментным устранением выбухания грудинно-реберного комплекса и западения на ней. 4 ил., 1 пр.

Способ малоинвазивного хирургического лечения асимметричной деформации грудной клетки у детей, включающий два хирургических доступа на боковых поверхностях грудной клетки с синтезом грудинно-реберного комплекса титановыми пластинами, отличающийся тем, что заведение пластин проводят по дорсальной и вентральной поверхности грудины; при этом одну пластину заводят через плевральную полость, проходя грудину по передней поверхности, и через вторую плевральную полость выходят на боковую поверхность грудной клетки в зону операционного доступа, а вторую пластину заводят ретростернально через обе плевральные полости и переворачивают в положение коррекции, создавая встречную компрессию передней грудной стенки.