Способ малоинвазивного хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки третьей степени у детей первых пяти лет жизни Российский патент 2024 года по МПК A61B17/64 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки третьей степени у детей первых пяти лет жизни.

Воронкообразная деформация грудной клетки является лидером по частоте выявления у детей с деформациями грудной клетки и может составлять в популяции до 0,6-2,4 (около 1 случая на 400-1000 родившихся детей) [1]. Легкие степени данных деформаций требуют наблюдения и консервативного лечения с наблюдением врача ортопеда до завершения активного роста скелета пациента. Воронкообразная деформация второй и третьей степени, кроме косметического дефекта, способна формировать кардио-респираторный синдром, нередко имеет абсолютные показания для хирургических методов лечения, преимущественно у детей в возрасте 12-16 лет, что соответствует спурту роста скелета. Из консервативных методов лечения, на текущий момент, значительный корригирующий эффект может иметь вакуум-терапия устройством, которое наиболее успешно используется у пациентов с мобильной передней грудной стенкой и с негрубыми деформациями [2]. Автором устройства и практикующими ортопедами, оптимальный минимальный возраст пациента для использования данного устройства определен в 6 лет, что обусловлено рядом факторов - использование устройства связано с длительным использованием, дискомфортными, болезненными ощущениями, которые не всегда могут сохранить режим лечения у детей младшего возраста. Нарушение режима, быстрый выход пропорции тела и размеров устройства у растущего ребенка первых лет жизни (учитываем и экономический момент приобретения данного устройства, что доступно не всем родителям пациента) определяет ограничения данного метода консервативного лечения.

В эволюции хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки можно выделить два типа вмешательств. Радикальные торакопластики, - это вмешательства, выполняемые из значительного по протяженности операционного доступа, с визуализацией и резекцией хрящевых сегментов ребер, стернотомией. Результативность операции во многом зависит от исходной степени деформации и асимметрии передней грудной стенки. Отрицательные моменты - косметический дефект в виде послеоперационных изменений кожных покровов и подлежащих мягких тканей, нередкая остаточная деформация передней грудной стенки, угроза рецидива при лечении детей до 10-летнего возраста. Одним из известнейших авторов данного типа операций, стало вмешательство Марка Равича (Congenital deformities of the chest wall. Ravitch MM.Med Times. 1967).

Малоинвазивные торакопластики за последние десятилетия приобрели наибольшую известность, прошли через значительное количество исследований и модификаций, являются несомненным лидером в коррекции деформаций грудной клетки у детей. Метод Дональда Насса (1998, Donald Nuss) определил возможность значительной коррекции воронкообразной деформации из двух минимальных операционных доступов с применением внутриплеврально заведенной пластины и ее переворотом в зоне вершины деформации [3]. С течением времени были выявлены статистически частые виды осложнений оригинального метода и разработаны модификации с целью минимизации осложнений, но не вызывает никаких сомнений, что научно-практические исследования торакопластик идут в сторону малоинвазивных методов, со стабильной фиксацией грудинно-реберного комплекса и возможностью длительного удержания достигнутой коррекции имплантатами для предупреждения рецидива. Абсолютным лидером в имплантатах является металлическая пластина, которая моделируется в соответствии с размерами и формой грудной клетки, заводится в ретростернальное пространство с достижением коррекции и фиксируется одним из предложенных на данный момент способом. Множество модификаций предлагают разные анатомические пути имплантации, наличие или отсутствие переворота пластины, различную форму имплантатов, их количество, возможность видеоассистированных этапов операции, но цель одна - одномоментная репозиция и стабильный синтез грудинно-реберного комплекса из минимальных операционных доступов для достаточной продолжительности времени фиксации. Оптимальным временем фиксации грудинно-реберного комплекса считается продолжительность от 24 месяцев [4].

Хирургия детей первых лет жизни определяет сложности в применении данного метода рядом факторов, один из них - быстрый рост скелета ребенка и формирование несоответствия размеров, формы имплантированной пластины и формы грудной клетки с формированием вторичных деформаций ребер, на которые ложится основная нагрузка пластины. Важный момент - пластины должны фиксироваться к элементам грудинно-реберного комплекса (например, жесткая фиксация к ребрам) и эта фиксация также способна давать в процессе имплантации вторичные деформации грудной клетки. Сдавление и деформация ребер зачастую не ремоделируется после удаления (переустановки) пластин, что определяет снижение косметического результата операции, вызывает необходимость этапных операций с переустановкой или дополнительным ремоделированием ранее установленной пластины. Высок риск рецидива деформации [5]. Несмотря на то, что количество детей первых пяти лет жизни с уже сформированной деформацией тяжелой степени не велико - чаще деформация прогрессирует в более поздние сроки, выявление таких детей показывает актуальность поиска новых хирургических методов лечения для данной группы пациентов.

Аналога предлагаемому методу с достижением фиксации передней грудной стенки у детей первых пяти лет жизни в положении восстановленного ретростернального пространства, без фиксации имплантата к элементам грудинно-реберного комплекса (грудина, ребра, мягкие ткани данной зоны), по результатам проведенного поиска не найдено. Является новым шагом в хирургии детей первых пяти лет жизни с воронкообразной деформацией грудной клетки третьей степени

Известен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому решению способ хирургического лечения воронкообразной деформации третьей степени у детей первых лет жизни. Опубликованные результаты операции Ванг (Wenlin Wang, Weiguang Long, Chunmei Chen, Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2019 Feb 28;39(2):249-252. Experience with Wang procedure for treatment of pectus excavatum in young children) двадцати одного ребенка в возрасте от 1,5 до 6 лет с третьей степенью воронкообразной деформации грудной клетки расцениваются в публикации удовлетворительными. Операция включает в себя передний операционный доступ к вершине деформации, хрящевой части ребер и грудине, установке пластины на переднюю поверхность грудной клетки на уровне вершины деформации с моделированием имплантата по форме грудной клетки пациента, с наложением не рассасывающихся швов, охватывающих хрящевую часть деформированных ребер и подтягиванием швами ребер к установленной опоре с получением коррекции воронкообразной деформации и стабилизации результата. Несомненными недостатками метода является травматичность данной операции у детей, выделение вентральной поверхности деформированной зоны грудинно-реберного комплекса. Наличие имплантата с риском получения вторичных деформаций грудной клетки в ходе роста пациента. Необходимость жесткой фиксации имплантата к элементам грудинно-реберного комплекса, нарушение функции ростковых зон, нарушение эластичности передней грудной стенки. Несомненная травматичность на повторном вмешательстве при появлении показаний к демонтажу (удалению) данной конструкции.

Задача изобретения

Задачей изобретения является разработка нового, малоинвазивного, метода хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки третьей степени у детей первых пяти лет жизни, позволяющего выполнить малоинвазивную торакопластику с фиксацией передней грудной стенки в положении восстановленного ретростернального пространства.

Поставленная задача достигается путем хирургического лечения воронкообразной деформации грудной стенки третьей степени у детей первых пяти лет жизни, заключается в коррекции деформации грудины элевацией грудинно-реберного комплекса и после рентгенологического подтверждения репозиции грудины, осуществляется заведение титановых эластичных стержней (TEN- Titanium Elastic Nail) в грудинно-реберный комплекс продольно и поперечно из минидоступов в зоне вершины деформации передней грудной стенки под контролем ЭОП (ЭОП, Электронно-Оптический Преобразователь, С - дуга). Первый ТЕН заводится продольно в тело грудины с точкой введения в зоне прикрепления мечевидного отростка. Следующий ТЕН (или ТЕНЫ) заводятся в поперечном направлении через реберные хрящи и тело грудины, дорсальнее проведенного первого стержня в теле грудины, с внутрикостным проведением стержня в костном канале близлежащего вершине деформации ребра справа и слева. Таким образом формируется фиксация передней грудной стенки с восстановленным ретростернальным пространством в зоне деформации, операция проводится малоинвазивно.

Способ осуществляют следующим образом: на предоперационном планировании по данным клинического осмотра и данным мультиспиральной компьютерной томографии, определяются участки и вершины деформации передней грудной стенки в виде вдавления, требующие коррекции. Определяются точки заведения стержней с учетом вершины деформации и анатомического расположения ребер в этой зоне. По проведенной разметке кожных покровов, в операционной в положении пациента лежа на спине с закрепленной Г-образной опорой (из стандартного набора вспомогательных деталей операционного стола, термин «экран защитный анестезиологический») над грудной клеткой пациента, с установленным ЭОП для проведения снимков в боковой проекции, делается один поперечный разрез в 10 мм в проекции левого края мечевидного отростка над точкой его прикрепления к телу грудины. Леватором (лопатка Буяльского, малая) осуществляется доступ в зону переднего средостения, путем продвижения лопатки по дорсальной поверхности грудины продольно на протяжении до 25 мм. Установка крючка в загрудинное пространство (Крючок по LANGENBECK, 28×14 мм, длина 210 мм или аналог), крючок фиксируется на Г-образный упор над грудной клеткой пациента с плавной элевацией грудины до положения репозиции. Репозиция контролируется последовательными снимками ЭОПом до получения результата в виде восстановления продольной оси грудины. Спицей Киршнера 2,0 закрепленной в хирургической дрели формируется канал под передней кортикальной стенкой и центру грудины до ростковой зоны: тело грудины-рукоятка, эта зона располагается на уровне второго ребра и отчетливо визуализируется на мониторе ЭОПа. По сформированному каналу, после извлечения спицы, проводится ТЕН 2,0. Конец ТЕНа у мечевидного отростка загибается на 15 мм с поперечником загиба 4 мм, окончательно погружается в грудину зажимом, загиб стержня охватывает дорсальную поверхность грудины. Далее проводится два контрлатеральных доступа длиной до 10 мм справа и слева в проекции ребра на уровне вершины деформации (наиболее часто- дистальная четверть грудины, уровень пятого ребра слева и справа при локальной форме деформации. При протяженной форме два уровня проведения стержня, вершина может соответствовать пятому, четвертому, третьему ребру). Над ребрами латеральнее костно-хрящевого перехода, зажимом раздвигаются мягкие ткани, проводится остеоперфорация ребра до костного канала сверлом 2,7 мм, сверловка костного канала ребра латерально проводится по спице 1,0 мм канюлированным сверлом 2,7 мм. Поперечный стержень проводится также под контролем ЭОПом, от зоны перфорации ребра, через центр реберного хряща парастернально, через тело грудины, контролируя проход поперечного стержня дорсальнее стержня заведенного продольного в грудину. После выхода поперечного стержня с противоположной стороны, он моделируется по форме грудной клетки зажимами, первый конец стержня погружается в костный канал ребра не более 60 мм, и обратным движением хирург погружает второй конец стержня в контрлатеральное ребро не более 30 мм. Проводится контрольная рентгенография грудной клетки в двух проекциях на операционном столе, послойный шов ран и наложение асептических повязок.

Клинический пример осуществления метода:

Описание графических фигур

Фиг. 1 Пациент Т. 5 лет. Воронкообразная деформация 3 степени. На этапе операции. Снимок монитора ЭОП. грудина до оперативного лечения.

Фиг. 2 Пациент Т. 5 лет. Воронкообразная деформация 3 степени. На этапе операции. Снимок монитора ЭОП. грудина на этапе коррекции.

Фиг. 3 Пациент Т. 5 лет. Воронкообразная деформация 3 степени. На этапе операции. Снимок монитора ЭОП. остеосинтез грудины первым продольным стержнем.

Фиг. 4 Пациент Т. 5 лет. Воронкообразная деформация 3 степени. Рентгенография грудной клетки в послеоперационном периоде.

Использованная литература

1. Horch R.E., Stoelben Е., Carbon R., et al. Pectusexcavatum breast and chest deformity: indications foraesthetic plastic surgery versus thoracic surgery in amulticenter experience. Aesthetic Plast. Surg. 2006;30:403-411.

2. Ioannis Loufopoulos, Ioannis G Karagiannidis, Savvas Lampridis, Sofoklis Mitsos, Nikolaos Panagiotopoulos Vacuum Bell: Is It a Useful Innovative Device for Pectus Excavatum Correction? Thorac Res Pract 2021; 22: 251-256

3. Nuss bar procedure: past, present and future.

Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Ann Cardiothorac Surg. 2016 Sep;5(5):422-433.

4. I Schewitz. D Nuss. Challenging beliefs:

A review of the paradigm shift in the treatment of pectus excavatum from radical resection to minimally invasive bracing and non-surgical vacuum bell suction Afr J Thorac Crit Care Med. 2020; 26(4).

5. J Pediatr Surg. 2020 Dec;55(12):2699-2702. Recurrence of pectus excavatum in long-term follow-up after the Nuss procedure in young children based on the radiographic Haller index

Hisako Kuyama, Sadashige Uemura, Atsushi Yoshida.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки третьей степени у детей первых пяти лет жизни. Способ включает малоинвазивные хирургические доступы в зоне прикрепления мечевидного отростка к телу грудины и на боковых поверхностях грудной клетки на уровне вершины деформации с элевацией грудинно-реберного комплекса до достижения репозиции воронкообразной деформации грудной клетки. Синтез грудинно-реберного комплекса выполняют эластичными титановыми стержнями (ТЕН), в ходе которого проводят заведение эластичного титанового стержня продольно под вентральной кортикальной стенкой корригированной грудины. В зоне вершины деформации грудной клетки кзади от продольно заведенного в тело грудины стержня осуществляют поперечное проведение другого эластичного титанового стержня через грудинно-реберный комплекс, концы которого имплантируют в костные каналы ребра на уровне вершины деформации грудной клетки справа и слева с достижением фиксации передней грудной стенки в положении восстановленного ретростернального пространства. Способ обеспечивает формирование стабильно-эластичной фиксации передней грудной стенки с восстановленным ретростернальным пространством в зоне деформации за счет того, что используемые имплантаты не препятствуют росту скелета грудной клетки. 4 ил.

Способ малоинвазивного хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки третьей степени у детей первых пяти лет жизни, включающий малоинвазивные хирургические доступы в зоне прикрепления мечевидного отростка к телу грудины и на боковых поверхностях грудной клетки на уровне вершины деформации с элевацией грудинно-реберного комплекса до достижения репозиции воронкообразной деформации грудной клетки, включающий синтез грудинно-реберного комплекса эластичными титановыми стержнями (ТЕН), в ходе которого проводят заведение эластичного титанового стержня продольно под вентральной кортикальной стенкой корригированной грудины, затем в зоне вершины деформации грудной клетки кзади от продольно заведенного в тело грудины стержня осуществляют поперечное проведение другого эластичного титанового стержня через грудинно-реберный комплекс, концы которого имплантируют в костные каналы ребра на уровне вершины деформации грудной клетки справа и слева с достижением фиксации передней грудной стенки в положении восстановленного ретростернального пространства.