Способ профилактики гнойных осложнений у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на этапе ревизионного эндопротезирования артикулирующим спейсером Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 A23L33/10 A61K31/445 A61P23/02 A61P33/10 A61P37/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при анестезиологическом сопровождении пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на этапе ревизионного эндопротезирования артикулирующим спейсером.

Задачей анестезиологического сопровождения является защита пациента от операционной травмы, профилактика осложнений и поддержание функции жизненно важных органов как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Известен способ профилактики осложнений после операции первичного эндопротезирования, описанный (Кирилина С.И., Кирилин Л.Н., Сирота В.С., Айрумян В.А.; Способ профилактики осложнений после плановой операции тотального эндопротезирования тазобедренного и/или коленного сустава у пациентов геронтологического возраста с сахарным диабетом патент. РФ №2745821 C1). Способ заключается в следующем: назначают высокобелковую смесь с пищевыми волокнами через 4 часа после операции, перед приемом смеси дают препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, определяют уровень сахара в крови, в соответствии с которым назначают сахароснижающие препараты. Процедуру повторяют еще 2 раза через каждые 4 часа после первого приема смеси. Затем переводят пациента на обычное диетическое питание в сочетании с мониторингом уровня сахара в крови. Между приемами пищи 3 раза в сутки пациенту вводят методом сипинга высокобелковую смесь с пищевыми волокнами. Через 7 суток после операции измеряют белковый профиль (общий белок, альбумин) в крови пациента, если белковый профиль и уровень сахара в крови находятся в пределах референсных или дооперационных значений, характеризующих стадию компенсации, то введение высокобелковой специфической смеси отменяют. Если хотя бы один из показателей выходит за границы референсных или дооперационных значений, введение высокобелковой смеси продолжают. Повторный контроль белкового профиля, проводят через 10 дней.

Однако в этом способе не используются смеси с фармаконутриентами для профилактики гнойно-септических осложнений. Также общий белок и альбумин имеют длительный период полураспада и не являются оптимальными маркерами для оценки достаточности объема питания.

Известно, что регионарная анестезия за счет блокирования эфферентных и афферентных путей вегетативной нервной системы подавляет активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, снижая выработку кортизола, АКТГ и выраженность метаболического ответа, тем самым уменьшая иммуносупрессию.

Задача изобретения - разработать способ анестезиологического сопровождения, обеспечивающий профилактику гнойно-септических осложнений.

Технический результат - профилактика повторных гнойных осложнений и повышение эффективности лечения.

Технический результат достигается тем, не позднее чем за 3 дня до операции определяют концентрацию транстиретина и назначают иммунное энтеральное питание в объеме не менее 500 мл в день на 10 дней; операцию выполняют под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, с продленным эпидуральным обезболиванием после операции в течение 3 суток; иммунное энтеральное питание после операции начинают после разрешения спинального блока при отсутствии противопоказаний; определяют на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции концентрацию транстиретина; если концентрация транстиретина на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции меньше нижней границы референсных значений при исходном значении, большем или равном нижней границе референсных значений, либо меньше исходного значения при исходном значении меньше нижней границы референсных значений, то увеличивают дозу иммунного энтерального питания на 250 мл; если концентрация транстиретина на 7-е сутки меньше нижней границы референсных значений, то иммунное энтеральное питание продолжают еще 3 дня в последней дозе.

Способ осуществляют следующим образом. За 3 дня до оперативного вмешательства у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава производят оценку исходного уровня концентрации транстиретина. Сроком на 10 дней назначают дополнительное иммунное энтеральное питание, содержащее глутамин, омега 3 жирные кислоты, антиоксиданты в дополнение к составу стандартных смесей. Если концентрация транстиретина соответствует референсным значениям, то назначают 500 мл смеси в день. Если концентрация транстиретина ниже референсных значений, то осуществляют расчет энергопотребности с помощью формулы истинного расхода энергии (ИРЭ):

ИРЭ=ОО×ФА×ФП×ТФ, где

ФА - фактор активности (Постельный режим - 1,1; Полупостельный - 1,2; Ходячий - 1,3);

ТФ - температурный фактор (до 37,9 - 1; 38-38,9°С - 1,1; 39-39,9°С - 1,2; 40-40,9°С - 1,3; 41°С и выше - 1,4.)

ФП - фактор повреждения (после операции -1,1; перелом - 1,2; сепсис - 1,3),

ОО-основной обмен, определяемый по уравнению Харриса-Бенедикта в ккал:

где

W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы)

Дозу питания определяют исходя из дефицита калорийности, расчитанного как разницу потребности в калорийности по приведенной формуле и калорийности ежедневного питания пациента в стационаре, но не менее 500 мл смеси в день.

Операцию выполняют под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. На уровне LI-LII выполняют катетеризацию эпидурального пространства иглой 18 G методом потери сопротивления. На уровне LIII-LIV выполняют спинальную анестезию, применяя раствор бупивакаина 0,5%. Седацию в течение операции проводят мидазоламом 0,5% дробно и инфузией пропофола 1% для достижения глубины седации от -2 до -3 баллов по RAAS. Эпидуральное обезболивание в послеоперационном периоде проводят ропивакаином 0,2% в течение 3 суток. Иммунное энтеральное питание после операции начинают после разрешения спинального блока при отсутствии противопоказаний: нестабильность гемодинамики, остаточная седация, тошнота, рвота, а при их наличии сразу после устранения. На 1-е, 3-и, 5-е, 7-e сутки после операции проводят оценку концентрации транстиретина. Если на 1-е, 3-и, 5-е концентрация транстиретина меньше нижней границы референсных значений при исходном значении большим или равном нижней границе референсных значений либо меньше исходного значения, при исходном значении меньше нижней границы референсных значений, то увеличивают дозу иммунного энтерального питания на 250 мл. Если на 7-е сутки концентрация транстиретина меньше нижней границы референсных значений, то иммунное энтеральное питание продолжают еще 3 дня в последней дозе.

Клинический пример 1

Больной П., 57 л. Диагноз: Перипротезная инфекция тазобедренного сустава. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь. Риск анестезии - ASA II.

Исходный уровень транстиретина 0,28 г/л (N 0,2-0,4 г/л). За 3 суток до оперативного вмешательства «ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава артикулирующим спейсером на цементе» назначено 500 мл «Нутрикомп Иммунный ликвид» (680 ккал; 33,5 г белка), который больной выпивал в течение дня в дополнение к столу назначенного лечащим врачом (№15).

Анестезиологическое пособие - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с седацией. Катетеризация эпидурального пространства была выполнена на уровне LI-LII иглой 18 G методом потери сопротивления. Спинальная анестезия была выполнена на уровне LIII-LIV, вводился раствор бупивакаина 0,5%. Седацию в течение операции проводили мидазоламом 0,5% дробно и инфузией пропофола 1% для достижения глубины седации от -2 до -3 баллов по RAAS. Через 2 часа после поступления в ОРИТ и разрешения спинального блока, при ясном сознании, стабильной гемодинамики, отсутствии тошноты и рвоты иммунное энтеральное питание продолжено. Проводили эпидуральное обезболивание ропивакаином 0,2% со скоростью 4 мл/час, наркотические анальгетики вводились по требованию двукратно. Ночь больной спал, уровень болезненных ощущений по ВАШ - 0, тошноты и рвоты не отмечалось. На следующий день перед переводом больного в отделение установлена помпа с ропивакаином 0,2% для послеоперационного эпидурального обезболивания в течение следующих 2 суток.

На 1 сутки после операции концентрация транстиретина составила 0,27 г/л, что находится в пределах референсных значений (0,2-0,4 г/л), пациент продолжил получать иммунное энеральное питание в назначенной дозе 500 мл (680 ккал; 33,5 г белка).

Активизирован на 3 сутки после операции. На 3-и сутки концентрация транстиретина составила 0,17 г/л, что ниже нижней границы референсных значений (0,2-0,4 г/л). Доза иммунного энтерального питания увеличена на 250 мл (340 ккал; 16,75 г белка) и составила 750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка).

На 5 сутки концентрация транстиретина составила 0,2 г/л, что соответствует нижней границе референсных значений, пациент продолжил получать иммунное энтеральное питание в назначенной дозе 750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка).

На 7-е сутки концентрация транстиретина составила 0,28 г/л, т.е. находится в пределах референсных значений.

Выписан на 8-е сутки. Масса тела в течение госпитализации не изменилась: 99 кг при поступлении, 99,1 кг на 7-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде признаков рецидива инфекции у пациента не выявлено. Через 4,5 месяца выполнено ревизионное эндопротезирование.

Клинический пример 2

Больной О., 70 л. Диагноз: Перипротезная инфекция тазобедренного сустава.

Операция: ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава артикулирующим спейсером на цементе. Сопутствующая патология: ИБС, гипертоническая болезнь. Риск анестезии - ASA III.

Исходный уровень транстиретина 0,15 г/л. Произведен расчет энергопотребности.

Вес 84 кг, Рост 175 см, Возраст 70 лет.

ОО=66+(13,75×84)+(5,0×175) - (6,8×70)

ОО=1620 ккал/сут.

Пациент ходил самостоятельно (ФА=1,3), температура тела не повышалась (ФТ=1), не имелось факторов повреждения (ФП=1), поэтому 1620×1,3=2016 ккал/сут., потребность в белке 93,6-117 г в сутки.

Пациент получал 15 стол, калорийность которого в стационаре составляет 2200 ккал. В связи с достаточной калорийностью основной диеты доза «Нутрикомп Иммунный ликвид» составила 500 мл (680 ккал; 33,5 г белка). Иммунное энтеральное питание было начато за 3 суток до оперативного вмешательства.

Анестезиологическое пособие - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с седацией. Катетеризация эпидурального пространства была выполнена на уровне LI-LII иглой 18 G методом потери сопротивления. Спинальная анестезия была выполнена на уровне LIII-LIV, вводился раствор бупивакаина 0,5%. Седацию в течение операции проводили мидазоламом 0,5% дробно и инфузией пропофола 1% для достижения глубины седации от -2 до -3 баллов по RAAS. Через 2 часа после поступления в ОРИТ и разрешения спинального блока, при ясном сознании, стабильной гемодинамики, отсутствии тошноты и рвоты иммунное энтеральное питание продолжено. Проводили эпидуральное обезболивание ропивакаином 0,2% со скоростью 4 мл/час, наркотические анальгетики вводились по требованию двукратно. Ночь больной спал, уровень болезненных ощущений по ВАШ - 1, тошноты и рвоты не отмечалось. На следующий день перед переводом больного в отделение установлена помпа с ропивакаином 0,2% для послеоперационного эпидурального обезболивания в течение следующих 2 суток.

На 1-е сутки концентрация транстиретина составила 0,12 г/л (N 0,2-0,4 г/л).

Полученное значение ниже нижней границы рефересных значений и меньше исходного значения (0,15 г/л), которое меньше нижней границы референсных значений, доза иммунного энтерального питания увеличена на 250 мл (340 ккал; 16,75 г белка) и составила 750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка).

На 3-и сутки концентрация транстиретина составила 0,15 г/л (N 0,2-0,4 г/л). Несмотря на то, что значение ниже нижней границы референсных значений, но равно исходному, коррекция дозы не проводилась, продолжено дополнительное иммунное энтеральное питание в той же дозе (750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка)).

На 5-е сутки концентрация транстиретина составила 0,15 г/л, что соответствует исходному показателю - коррекция дозы не производилась.

На 7-е сутки концентрация транстиретина составила 0,15 г/л, что соответствует исходному значению концентрации трастиретина, но находится ниже референсных значений - иммунное энтеральное питание продолжили еще 3 дня в последней дозе (750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка)).

Масса тела в течение госпитализации снизилась: 84 кг при поступлении, 83 кг на 5-е сутки, 82,5 кг на 7-е сутки. Активизирован на 3 сутки после операции. На 5-е сутки отмечено появление серозно-геморрагическим отделяемого из раны, повышения температуры тела в вечерние часы до 37,8°С. Пациенту рекомендовано снижение двигательной активности, взято раневое отделяемое для бактериологического исследования. В течение следующих 5 суток отделяемого не наблюдалось, температура тела не повышалась. Результат посева отделяемого раны отрицательный. Выписан на 12 сутки. В послеоперационном периоде признаков рецидива инфекции у пациента не выявлено. Через 5 месяцев выполнено ревизионное эндопротезирование.

Клинический пример 3

Больная Х. 63 г. Операция: ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава артикулирующим спейсером на цементе. Сопутствующая патология: ИБС, гипертоническая болезнь. Риск анестезии - ASA III.

Исходный уровень транстиретина 0,23 г/л.

За 3 суток до оперативного вмешательства назначено 500 мл «Нутрикомп Иммунный ликвид» (680 ккал; 33,5 г белка), который больная выпивала в течение дня в дополнение к столу назначенного лечащим врачом (№15).

Обезболивание на операции: общая анестезия с индукцией фентанил 2 мкг/кг, пропофол 2 мг/кг, миоплегия рокуроний 05,-0,6 мг/кг. В дальнейшем ингаляционная анестезия севофлураном с поддержанием уровня глубины наркоза в пределах 40-60 по BIS мониторингу. После экстубации и поступлении в ОРИТ в связи с тошнотой начало иммунного энтерального питания было отложено на 4 часа. Обезболивание после операции: наркотические анальгетики вводились по требованию трехкратно в день операции.

На 1-е сутки концентрация транстиретина составила 0,19 г/л (N 0,2-0,4 г/л).

Учитывая снижение концентрации транстиретина ниже исходного значения и ниже референсных значений доза энтерального питания была еще увеличена на 250 мл (340 ккал; 16,75 г белка) и составила 750 мл смеси (1020 ккал; 50,25 г белка).

На 3 сутки концентрация транстиретина составила 0,21 г/л (N 0,2-0,4 г/л) - коррекция дозы не требовалась.

На 5 сутки концентрация транстиретина составила 0,16 г/л (N 0,2-0,4 г/л) - С целью дотации белка и микронутриентов показано увеличение дозы энтерального питания еще на 250 мл (340 ккал; 16,75 г белка) и составила 1000 мл смеси (1360 ккал; 67 г белка)

На 7-е сутки концентрация транстиретина составила 0,18 г/л (N 0,2-0,4 г/л), что ниже референсных значений. Дополнительное иммунное интеральное питание продолжено на 3 дня в последней дозе.

Активизирована на 3-и сутки. На 6 сутки отмечено появление значительного количества раневого отделяемого (взят материал для бактериологического исследования), повышение температуры тела в вечерние часы до 38,3°С. Пациентке назначен постельный режим.

Сохранение симптоматики и раневого отделяемого в течение 5 дней без динамики к улучшению. По данным посева отмечен рост грамположительной флоры, произведена смена антибиотиков, выполнена ревизия раны, хирургическая обработка. Послеоперационный период спокойный. Выписана через 10 дней.

Масса тела в течение госпитализации снизилась: 72 кг при поступлении, 71 кг на 7-е сутки, 70 кг на 10-е сутки.

После выписки из стационара признаков рецидива инфекции у пациентки не выявлено. Через 4 месяца выполнено ревизионное эндопротезирование.

Пациентке было назначено дополнительное иммунное энтеральное питание по предложенному способу, но анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства и ведение в раннем послеоперационном периоде отличалось от предложенного. Данный пример (не единственный случай) подтверждает, что только соблюдение всех существенных признаков способа приводит к заявляемому техническому результату.

Клинический пример 4

Больной Б. 49 г. Операция: ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава артикулирующим спейсером на цементе. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, ЖКБ. Риск анестезии - ASA II.

Исходный уровень транстиретина 0,18 г/л. Больной получал 15 стол, дополнительное иммунное энтеральное питание не назначалось.

Анестезиологическое пособие - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с седацией мидазоламом и пропофолом. В течение 1-х суток проводили эпидуральное обезболивание ропивакаином 0,2% со скоростью 4 мл/час, наркотические анальгетики вводились по требованию двукратно. Ночь больной спал, уровень болезненных ощущений по ВАШ - 1, тошноты и рвоты не отмечалось. На следующий день перед переводом больного в отделение установлена помпа с ропивакаином 0,2% для послеоперационного эпидурального обезболивания в течение следующих 2 суток.

Через сутки после операции концентрация транстиретина составила 0,18 г/л (N 0,2-0,4 г/л), на 3 сутки - 0,17 г/л, на 5 сутки - 0,19 г/л, на 7 сутки - 0,22 г/л.

Активизирован на 3 сутки. На 6 сутки отмечено появление мутного отделяемого из раны, повышение температуры тела в вечерние часы до 38°С. Пациенту рекомендовано снижение двигательной активности, взят бактериологический посев отделяемого раны. По данным посева отмечен рост грамположительной флоры, произведена смена антибиотиков, выполнена хирургическая обработка послеоперационной раны. Послеоперационный период спокойный. Выписан на 11 сутки.

Через 2 месяца пациент отметил появление свища с гнойным отделяемым и повышением температуры тела в вечерние часы до 38,5°С. Был повторно госпитализирован в отделение гнойной остеологии, выполнена ревизионная операция с заменой артикулирующего спейсера. Послеоперационный период протекал без особенностей. В послеоперационном периоде признаков рецидива инфекции у пациента не выявлено. Через 3 месяца выполнено ревизионное эндопротезирование.

Пациенту анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства и ведение в раннем послеоперационном периоде было в соответствие с предложенным способом, дополнительное иммунное энтеральное питание по предложенному способу не назначено.

Дополнительное иммунное питание способствует снижению риска гнойно-септических осложнений путем дотации фармаконутриентов, необходимых для адекватного функционирования иммунной системы. Использование концентрации транстиретина для динамического контроля нутритивного статуса позволяет производить коррекцию дозу энтерального питания соответственно потребностям конкретного пациента. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при ревизионных операциях по поводу перипротезной инфекции способствует защите организма от операционного стресс-ответа и иммуносупрессии.

Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет компенсировать потребность в энергетических и пластических субстратах, способствуя поддержанию работы иммунной системы и профилактике реинфекций.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для профилактики гнойных осложнений у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на этапе ревизионного эндопротезирования артикулирующим спейсером. Применяют энтеральное питание следующим образом. За 3 дня до операции определяют концентрацию транстиретина и применяют иммунное энтеральное питание «Нутрикомп Иммунный ликвид» в объеме не менее 500 мл в день на 10 дней. За 3 дня до оперативного вмешательства при значениях транстиретина в пределах рефересных значений применяют 500 мл в день иммунного энтерального питания, при значениях транстиретина ниже референсных значений дозу энтерального питания определяют исходя из дефицита калорийности, но не менее 500 мл в день. Операцию выполняют под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с продленным эпидуральным обезболиванием после операции в течение 3 суток. Иммунное энтеральное питание после операции начинают после разрешения спинального блока при отсутствии противопоказаний: нестабильность гемодинамики, остаточная седация, тошнота, рвота. Определяют на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции концентрацию транстиретина. Если концентрация транстиретина на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции соответствует референсным значениям, то применяют 500 мл смеси в день. Если концентрация транстиретина на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции меньше нижней границы референсных значений при исходном значении концентрации транстиретина, большем или равном нижней границе референсных значений, либо меньше исходного значения при исходном значении концентрации транстиретина меньше нижней границы референсных значений, то увеличивают дозу иммунного энтерального питания на 250 мл. Если концентрация транстиретина на 7-е сутки меньше нижней границы референсных значений, то иммунное энтеральное питание продолжают еще 3 дня в последней дозе. Способ обеспечивает возможность профилактики повторных гнойных осложнений и повышает эффективность лечения за счет применения иммунного энтерального питания «Нутрикомп Иммунный ликвид» в объеме, соответствующем определенной концентрации транстиретина. 4 пр.

Способ профилактики гнойных осложнений у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на этапе ревизионного эндопротезирования артикулирующим спейсером, включающий применение энтерального питания, отличающийся тем, что за 3 дня до операции определяют концентрацию транстиретина и применяют иммунное энтеральное питание «Нутрикомп Иммунный ликвид» в объеме не менее 500 мл в день на 10 дней; за 3 дня до оперативного вмешательства при значениях транстиретина в пределах рефересных значений применяют 500 мл в день иммунного энтерального питания, при значениях транстиретина ниже референсных значений дозу энтерального питания определяют исходя из дефицита калорийности, но не менее 500 мл в день; операцию выполняют под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с продленным эпидуральным обезболиванием после операции в течение 3 суток; иммунное энтеральное питание после операции начинают после разрешения спинального блока при отсутствии противопоказаний: нестабильность гемодинамики, остаточная седация, тошнота, рвота; определяют на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции концентрацию транстиретина; если концентрация транстиретина на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции соответствует референсным значениям, то применяют 500 мл смеси в день; если концентрация транстиретина на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции меньше нижней границы референсных значений при исходном значении концентрации транстиретина, большем или равном нижней границе референсных значений, либо меньше исходного значения при исходном значении концентрации транстиретина меньше нижней границы референсных значений, то увеличивают дозу иммунного энтерального питания на 250 мл; если концентрация транстиретина на 7-е сутки меньше нижней границы референсных значений, то иммунное энтеральное питание продолжают еще 3 дня в последней дозе.