Способ нейрофизиологической диагностики сенсорной радикулопатии L5 у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B5/383 

Способ нейрофизиологической диагностики сенсорной радикулопатии L5 у детей относится к области медицины, в частности к неврологии, нейрохирургии и нейрофизиологии, и может быть использовано для уточнения уровня поражения нервной системы и выявления сенсорной радикулопатии L5 y детей на основе увеличения латентности коркового потенциала при проведении соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию малоберцового нерва.

Радикулопатии L5 у детей встречается при дегенеративных заболеваниях позвоночника, грыже межпозвонкового диска, фораминальном стенозе, спондилолистезе L5 позвонка. На ранних стадиях заболевания у детей может наблюдаться поражение только сенсорного корешка, что проявляется в виде болей и нарушений чувствительности в поясничной области, нижней конечности. Для определения тактики лечения у детей необходимо объективная оценка нарушений, позволяющих диагностировать поражение корешка L5.

Известны способы клинической диагностики радикулопатии L5, основанные на выявлении специфических жалоб, неврологических симптомов натяжения корешков, нарушений чувствительности в зоне соответствующих дерматомов. Однако у детей жалобы на нарушение чувствительности могут быть неспецифическими, может как отсутствовать четкая локализация, так и наблюдаться аггравация болевых ощущений. Проведение неврологических тестов на выявление нарушений чувствительности в зоне дерматомов у детей не всегда являются эффективными для диагностики радикулопатии L5, что требует объективизации поражения сенсорного корешка с помощью нейрофизиологических методов исследования.

Имеются способы нейрофизиологический диагностики радикулопатии L5, основанные на проведении электронейромиографии (ЭНМГ) с исследованием нервов нижних конечностей, Н-рефлекса, F-волны (Abdul Qayyum Rana,AliT. Ghouse Raghav Govindarajan Neurophysiologyin Clinical Practice, Switzerland 2017DOI 10.1007/978-3-319-39342-1). При моторной радикулопатии L5 наблюдается снижение амплитуды М-ответа cm.ext. Digitbrev при исследовании моторных волокон малоберцового нерва, снижение процента регистрации F-волны, увеличение дисперсии F-волны при стимуляции малоберцового нерва. Недостатком данного метода исследования является то, что нарушения выявляются только при поражении моторного корешка L5. У детей в большинстве случаев наблюдается поражение сенсорного корешка L5, поэтому изменения по данным ЭНМГ отсутствуют.

Описаны методы выявления сенсорной радикулопатии L5 рекомендуется, основанные на регистрации сенсорного потенциала поверхностного малоберцового нерва Ying-HaoHo, Sui-HingYan, Yuh-TeLin, Yuk-Keung Lo Sensory nerve conductions tudieso fthesuperficial peroneal nervein L5 radiculopathy Acta Neurol Taiwan, 2004 Sep; 13(3): 114-9). При сенсорной радикулопатии L5 наблюдается снижение амплитуды сенсорного потенциала и снижение сенсорной СПИ на стороне поражения. Однако данные изменения наблюдаются менее чем у 30% пациентов с радикулопатией L5, что связано с преимущественно преганглионарным уровнем поражения сенсорных волокон при радикулопатии L5.

Основным методом диагностики радикулопатии L5 считается игольчатая ЭМГмышц нижних конечностей, иннервируемых корешком L5 - чаще это m. extensor digitorum brevis. (Команцев В.Н. Методические основы проведения электронейромиографии. Санкт-Петербург, 2001;D.C. Preston, B.E. Shapiro Electromyographyan dneuromuscular disorders.Clinical-electrophysiologiccorrelatios. 2^ndedition, 2005) Увеличение амплитуды, длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) являются показателем денервационных изменений мышцы, что при отсутствии аналогичных изменений в мышцах других миотомов указывает на наличие радикулопатии L5. Однако денервационные изменения в мышце возникают только при аксональном поражении моторного корешка, тогда как при демиелинизирующем поражении и при поражении только сенсорного корешка L5 изменения при игольчатой ЭМГ отсутствуют.

Для диагностики сенсорной радикулопатии применяется нейрофизиологическое исследование, основанное на регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП являются методом тестирования сенсорных систем (В.В. Гнездицкий; О.С. Корепина. Атлас по вызванным потенциалам мозга, Иваново, 2011;Shimoji W.D. Willis, Jr. Evoked Spinal Cord PotentialsAn Illustrated Guide to Physiology, Pharmacology, and Recording Techniques. Springer-Verlag Tokyo 2006; Eur E Pape¹, P Eldevik, В VandvikDiagnostic validity of somatosensory evoked potentials in subgroups of patients with sciaticaSpine J2002 Feb;11(1):38-46. doi: 10.1007/s005860100322). Наиболее часто используются ССВП на стимуляцию большеберцового нерва (ССВП n. tibialis). Регистрируют спинальный потенциал с уровня поясничного утолщения и корковый потенциал. Увеличение латентности, снижение амплитуды спинального потенциала считается показателем пояснично-крестцовой радикулопатии. Однако волокна большеберцового нерва анатомически формируются из аксонов корешков L4-S2, что не позволяет определить точный уровень нарушений.

Более точная диагностика радикулопатии L5 проводится при исследовании сегментарных ССВП на стимуляцию поверхностного малоберцового нерва, учитывая анатомические особенности формирования нерва преимущественно из аксонов L5 корешка (Е. Раре О.P. Eldevik B. VandvikDiagnostic validity of somatosensory evoked potential sinsubgroup sofpatients with sciatica Eur SpineJ (2002) 11:38-46DOI 10.1007/s005860100322; MJAminoff, DSGoodin, NMBarbaro, PRWeinstein, MLRosenblumDOI: 10.1002/ana.410170211; Dermatomalsomatosensory evoked potential sinunilaterallum bosacralradiculopathyAnn Neurol. 1985 Feb;17(2): 171-6. doi:10.1002/ana.410170211). Проводится оценка амплитуды и латентности спинального потенциала при стимуляции поверхностного малоберцового нерва - отсутствие, снижение ответов, увеличение латентности ответов указывает на наличие радикулопатии L5. Основным недостатком метода является нестабильность спинального потенциала, который может отсутствовать в норме и сложность регистрации сегментарных (дерматомных) вызванных потенциалов. Для регистрации спинального потенциала при исследовании сегментарных ВП необходимо длительное по времени исследование, что затрудняет использование метода у детей.

Наиболее близким к представленному способу является способ диагностики радикулопатии L5, основанный на исследовании сегментарных и дерматомных ВП с регистраций коркового потенциала (Dumitru D, Newton P. Segmental and dermatomalsomatosensory evoked potentials: normalin tertrial variationandside-to-sidecomparasion. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:75-83; D Dumitru, P. Dreyfuss. Dermatomal/segmental somatosensory evoked potential evaluation of L5/S1 unilateral/unilevel radiculopathies Neurol Neurochir Pol. Sep-Oct 1994;28(5):651-63DOI: 10.1002/(SICI) 1097-4598(199604)19:4<442::AID-MUS3>3.0.CO;2-C;K Yazicioglu, A Ozgiil, T A Kalyon, S Gundiiz, О Arpacioglu, F BilgicThe diagnostic value of dermatomal somatosensory evoked potentials in lumbosacral disc herniations: a critical approach Electromyogr Clin Neurophysiol. Apr-May 1999;39(3): 175-81). Предложено сравнивать латентность коркового потенциала, как наиболее стабильного, при стимуляции сенсорных волокон поверхностного малоберцового нерва (дерматом L5) на ипси-и контралатеральной стороне, а также с нормативными показателями, полученными у здоровых людей. Недостатком данного способа диагностики радикулопатии L5 у детей являются технические сложности регистрации: для накопления сегментарных (дерматомных) ВП необходимо длительное исследование в спокойном состоянии, что сложно осуществить у детей (напряжение мышц при беспокойном поведении у детей создает артефакты, искажающие вызванные ответы и затрудняющие их выделение). Кроме того, у детей латентности и амплитуды корковых ответов в норме зависят от возраста, что требует наличие нормативной базы в зависимости от возраста и создает сложности в интерпретации результатов.

Технический результат предложенного способа диагностики заключается в том, что у детей, имеющих грыжу межпозвонкового диска, фораминальный стеноз, спондилолистез L5 с жалобами на боли и нарушение чувствительности проведение ССВП на стимуляцию глубокого малоберцового нерва обеспечивает высокую степень выявления сенсорной радикулопатии L5, при этом результаты исследования не зависят от возрастных показателей ССВП и роста.

Технический результат диагностики достигается тем, что проводится исследование соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию большеберцового нерва (сегменты L4-S2) и глубокого малоберцового нерва (преимущественно сегмент L5) с регистрацией коркового потенциала Р38, который является стабильным и легко выделяется при стимуляции вышеуказанных нервов. Увеличение латентности коркового потенциала Р38≥1,5 мс при стимуляции глубокого малоберцового нерва по сравнению с латентностью Р38 при стимуляции большеберцового нерва указывает на наличие сенсорной радикулопатии L5.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с фораминальным стенозом, грыжей межпозвонкового диска, спондилолистезом L5 проводят исследование соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию большеберцового нерва (ССВП n. tibialis) и глубокого малоберцового нерва (ССВП n. peroneus) последовательно с двух сторон. Для регистрации ССВП используется любой электронейромиограф, оснащенный соответствующим программным обеспечением для исследования соматосенсорных вызванных потенциалов. Создается 4 пробы для исследования ССВП n. peroneus и ССВП n. tibialis с правой и левой стороны. Для регистрации ССВП n. peroneus и ССВП n. tibialis можно использовать 1 отведение для регистрации коркового потенциала Р38, который является стабильным вне зависимости от возраста и степени нарушений. Для этого активный регистрирующий электрод устанавливается на 1 см кзади от Cz, референтный - в проекции Fpz (рис. 1). Кожа обрабатывается специальной абразивной пастой для уменьшения сопротивления, на поверхностность регистрирующих электродов наносится высокопроводящая электродная паста.

При исследовании ССВП n. tibialis стимулирующий электрод устанавливается в проекции большеберцового нерва между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 2, поз 1). При исследовании ССВП n. peroneus стимулирующий электрод устанавливается на тыльной поверхности голеностопного сустава в проекции глубокого малоберцового нерва (рис. 2, поз. 2). Используется ритмическая стимуляция импульсами длительностью 0,1 мс, частотой 2 Гц. Интенсивность стимуляции подбирается индивидуально (в среднем 10-20 мА), должна быть достаточной и хорошо переноситься ребенком для минимизации мышечных артефактов. Показателем достаточной интенсивности стимуляции является движение пальцев стопы амплитудой около 1 см в виде подошвенного сгибания при стимуляции большеберцового нерва, тыльного разгибания пальцев при стимуляции малоберцового нерва. Для регистрации ответов используется 2 серии регистрации по 200-500 в каждой в зависимости от воспроизводимости ответов. Сначала регистрируются ССВП n. tibialis. После получения воспроизводимых ответов, регистрирующий электрод на этой же ноге устанавливается в проекции малоберцового нерва и проводится исследование ССВП n. peroneus. Далее проводится аналогично регистрация ССВП n. tibialis и ССВП n. peroneus на контрлатеральной стороне.

После завершения регистрации проводится анализ результатов. Рассчитывается абсолютная латентность коркового потенциала Р38 ССВП n. tibialis (рис. 3, поз 1) и ССВП n. peroneus (рис. 3, поз 2), после чего проводится рассчет разности латентности:

Lat. Р38 ССВП n. peroneus - Lat.P38 ССВП n. tibialis

В норме разница латентности не превышает 1,5 мс.

При увеличении разности латентности > 1,5 мс диагностируется сенсорная радикулопатия L5 (рис. 4).

Примеры реализации способа.

Пример 1.

Пациентка М., 14 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области, периодически боли в правой нижней конечности. Боли непостоянные, локализованы в коленном суставе, стопе, ягодице. Диагноз: Спондилолистез L5 2 ст. Радикулопатия L5 справа? Назначено нейрофизиологическое обследование. Проведена ЭНМГ нижних конечностей, игольчатая ЭМГ, ССВП. По данным ЭНМГ сенсорные ответы с икроножного, поверхностного малоберцового нервов справа и слева в норме. М-ответы с мышц нижних конечностей при стимуляции большеберцового, глубокого малоберцового нервов справа и слева в норме, без функционально значимой асимметрии сторон. При игольчатой ЭМГ m. ext. digitbrev., m. gastrocnemius справа в покое денервационная активность отсутствует, параметры ПДЕ в норме. Проведено исследовании ССВП n. tibialis и ССВП n. peroneus с двух сторон. При исследовании ССВП справа и слева зарегистрирован корковых потенциал Р38. Латентность Р38 при стимуляции n. tibialis и n. peroneus слева составила 37,5 мс и 38,1 мс соответственно, разность латентности 0,6 мс. Латентность Р38 при стимуляции n. tibialis справа 37,8 мс, при стимуляции n. peroneus 39,5 мс, разность латентности 1,7 мс.

Пример 2.

Пациентка К., 10 лет, поступила с жалобами на боли в левой ягодичной области, периодические боли в левом голеностопном суставе. По данным МРТ - спондилолистез L5 2 с. При осмотре с-мы натяжения отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Диагноз: Спондилолистез L5 2 ст. Радикулопатия L5 слева? Назначено нейрофизиологическое обследование. По данным ЭНМГ и игольчатой ЭМГ без патологии. Проведено исследование методом соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию большеберцового и глубокого малоберцового нервов. При исследовании ССВП n. tibialis и ССВП n. peroneus при интенсивности стимуляции 10 мА зарегистрирован корковый потенциал Р38 с двух сторон. Латентность Р38 при стимуляции n. tibialis и n. peroneus справа составила 38,2 мс и 39,4 мс соответственно, разность латентности - 1,2 мс. Латентность Р38 при стимуляции n. tibialis слева 38,4 мс, при стимуляции n. peroneus 40,2 мс, разность латентности 1,8 мс.

Пример 3.

Пациент Ф., 16 лет, профессионально занимается спортом. Поступил с жалобами на боли в левой ягодичной области, периодически иррадиирующие по наружной поверхности левого бедра. При осмотре выявлен положительный с-м Ласега слева с угла 45°, чувствительность на левой нижней конечности не нарушена. По данным МРТ выявлена парамедианная грыжа диска L5 размером 7 мм, с незначительными признаками компрессии корешка L5 слева. Проведено нейрофизиологическое обследование, включающее ЭНМГ нервов нижних конечностей, игольчатую ЭМГ m. ext. digitbrev., m. gastrocnemius слева, ССВП n. tibialis, ССВП n. peroneus. Показатели ЭНМГ и игольчатой ЭМГ в пределах нормы. Латентность Р38 при исследовании ССВП n. tibialis и ССВП n. peroneus справа составила 38,3 мс и 39,1 мс соответственно, разность латентностей 0,8 мс (норма). По данным ССВП n. peroneus слева латентность Р38 увеличена до 40,2 мс. Латентность Р38 при исследовании ССВП n. tibialis слева в норме 38,2 мс.

Разница латентности составила 2 мс, что указывает на поражение сенсорного корешка L5 слева.

Таким образом, предложенный способ диагностики сенсорной радикулопатии L5 у детей является эффективным для объективной оценки нарушений функции сенсорного корешка L5 у детей, имеющих дегенеративные изменения позвоночника, грыжу межпозвонкового диска, фораминальный стеноз, спондилолистез L5 позвонка. При этом способ является простым и доступным в диагностике и интерпретации результатов. Положительный результат достигается исследованием соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию большеберцового и глубокого малоберцового нервов с регистрацией коркового потенциала с последующим сравнением латентностей ответов на стороне поражения. Увеличение латентности коркового потенциала при стимуляции глубокого малоберцового нерва ≥ 1,5 мс по сравнению с латентностью коркового потенциала при стимуляции большеберцового нерва позволяет диагностировать сенсорную радикулопатию L5 у детей. Использование предложенного нейрофизиологического метода исследования позволяет провести своевременную диагностику нарушений у детей и определить дальнейшую тактику лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, нейрохирургии и нейрофизиологии, и может быть использовано для выявления сенсорной радикулопатии L5 y детей. Способ включает в себя проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию большеберцового и глубокого малоберцового нервов с регистрацией коркового потенциала Р38, с последующим сравнением полученных значений. При превышении значения латентности коркового потенциала Р38 при стимуляции глубокого малоберцового нерва значения латентности Р38 при стимуляции большеберцового нерва диагностируют наличие сенсорной радикулопатии L5 у детей. Способ позволяет обеспечить высокую степень выявления сенсорной радикулопатии и объективную оценку нарушений функции сенсорного корешка L5 у детей за счёт регистрации более стабильного коркового потенциала Р38 и непосредственной стимуляции нервов, анатомически связанных с диагностируемым сегментом. 4 ил., 3 пр.

Способ диагностики сенсорной радикулопатии L5 у детей, включающий проведение соматосенсорных вызванных потенциалов, отличающийся тем, что проводят исследование соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию большеберцового нерва и глубокого малоберцового нерва с регистрацией коркового потенциала Р38, далее сравнивают полученные значения латентности их корковых ответов, и при превышении значения латентности коркового потенциала Р38 при стимуляции глубокого малоберцового нерва значения латентности Р38 при стимуляции большеберцового нерва диагностируют наличие сенсорной радикулопатии L5 у детей.