СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ НЕВОССТАНОВИМЫХ РАЗРЫВОВ ЗАДНЕ-ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения невосстановимых разрывов задне-верхней части ротаторной манжеты плечевого сустава.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции широчайшей мышцы спины (RU 2791403 C1, 07.03.2023), при котором через дополнительный супрапекторальный артроскопический порт и дополнительный инструментальный латеральный супрапекторальный порт с использованием гидропрепаровки тканей отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины у места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости. Устанавливают и раздувают баллонный катетер Фолея в области края отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины. Через подмышечный хирургический доступ визуализируют раздутый баллонный катетер Фолея и отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины, которое выводят через операционную рану наружу и проводят его аугментацию фрагментом аллогенной твердой мозговой оболочки посредством двойного ее обертывания вокруг сухожилия широчайшей мышцы спины и прошивания шовными лентами. Фиксируют свободные концы лент к ушку катетера Фолея, а затем проводят аугментированное сухожилие широчайшей мышцы спины с помощью указанного катетера в переднее поддельтовидное пространство с последующей его фиксацией в области малого бугорка плечевой кости с использованием якорных фиксаторов.

Недостатком данного способа является использование аллогенных тканей – твердой мозговой оболочки, что, во-первых, может сопровождаться плохой интеграции комплекса сухожилие широчайшей мышцы-трансплантат к костной ткани, а, во-вторых, может стать источником инфекции, тем самым повышая риск развития послеоперационных осложнений. Выполнение подмышечного хирургического доступа ввиду особенностей строения человеческого организма также повышает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Кроме того, имеются данные о встречаемости тонких и коротких сухожилий широчайшей мышцы спины, что способствует высокой частоте их послеоперационных разрывов (KANY J. et al. Arthroscopically-Assisted Latissimus Dorsi Transfer for Irreparable Rotator Cuff Insufficiency: Modes of Failure and Clinical Correlation. Arthroscopy. 2018, 34(4), pp. 139-1150).

Также известен способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава, при котором операционное вмешательство проводят под общей анестезией, пациентов укладывают в положение лежа на боку пораженной стороной вверх. Выполняют разрез от центра переднезаднего диаметра акромиона по направлению к клювовидному отростку, после поверхностного и глубокого релиза мышц вращательной манжеты, оценивают подвижность сухожилий с помощью зажима. При недостаточной мобилизации сухожилий вращательной манжеты плеча, выполняют второй разрез, начиная с 1 см медиальнее медиального края лопатки и заканчивая на 3-4 см латеральнее медиального края лопатки. Затем выполняют мобилизацию нижней порции трапециевидной мышцы. Далее аллотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы фиксируют к границе биципитальной борозды, с помощью безузлового анкера. В подготовленное ложе устанавливают анкеры, один переднемедиальный и один переднелатеральный, после чего аллотрансплантат дополнительно фиксируют с помощью этих анкеров. Аллотрансплантат и нижнюю порцию трапециевидной мышцы фиксируют бок в бок при максимальной наружной ротации руки и отведении на 60°. Затем из ипсилатерального бедра выполняют забор аутотрансплантата широкой фасции и подшивают спереди к подлопаточной мышце, медиально к ретрагированному сухожилию надостной мышцы, сзади к аллотрансплантату и латерально фиксируют к переднемедиальному анкеру, которым ранее фиксировали аллотрансплантат (BOZOGLAN M. et al. The clinical results of lower trapezius tendon transfer with the peroneus longus allograft augmentation combined with interpositional repair with fascia lata in massive irreparable rotator cuff tears. Saudi Med J. 2023, 44(2), pp. 164–170).

Недостатком указанного способа является использование аллотрансплантата, что, как было отмечено ранее, способствует повышению риска послеоперационных осложнений, а аугментация нижней порции трапециевидной мышцы однопучковым аллотрансплантатом путем сшивания бок в бок не обеспечивает достаточно надежную фиксацию, что может привести к рецидиву заболевания. Помимо прочего выполнение артротомии плечевого сустава ведет к повышенной травматичности оперативного вмешательства, что, помимо высоких рисков инфекционных осложнений, увеличивает длительность реабилитационного периода, увеличивает интенсивность болевого синдрома на всех сроках послеоперационного периода.

Наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения невосстановимых разрывов задне-верхней части ротаторной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции нижней порции трапециевидной мышцы, удлиненной аутосухожилием длинной малоберцовый мышцы. При этом операцию выполняют под общей анестезией в позиции пациента «пляжное кресло», выполняют разметку анатомических ориентиров, через задний артроскопический порт проводят диагностическую артроскопию. Выполняют забор сухожильного аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы, сухожилие сворачивают в двухпучковый трансплантат. Выполняют разрез над медиальной частью ости лопатки, мобилизуют нижнюю порцию трапециевидной мышцы, трансплантат вводят во внутрисуставную область и фиксируют безузловым шовным анкером, затем при наружной ротации плеча конец трансплантата натягивают и пришивают к сухожилию нижней порции трапециевидной мышцы. (PREMSIRI A. et al. Arthroscopic-assisted lower trapezius transfer with peroneus longus graft for massive irreparable rotator cuff tear and glenohumeral joint instability: a case report. JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2022, 2, pp.539-545).

Недостатком прототипа является фиксация аутотрансплантата безузловыми шовными анкерами, что в условиях снижения костной плотности головки плечевой кости, может приводить к их миграции и, соответственно, к несостоятельности фиксации. Кроме того, анкерная фиксация обеспечивает меньшую площадь контакта между трансплантатом и костью, а отсутствие возможности изменения степени фиксации повышает риск возникновения недостаточного натяжения трансплантата, что снижает функциональные результаты проведенного лечения. Техника аугментации, представленная авторами, подразумевает фиксацию аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы только по задней поверхности сухожилия трапециевидной мышцы, что снижает площадь контакта между двумя структурами и повышает риски несостоятельности фиксации.

Задача заявленного способа состоит в улучшении исходов хирургического лечения пациентов с массивным невосстановимым разрывом задне-верхней части вращательной манжеты плечевого сустава.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат заявленного изобретения заключается в снижении риска послеоперационных инфекционных осложнений за счет использования трансплантата сухожилия из собственных тканей, улучшении функциональных результатов лечения за счет увеличения объема движений и снижения болевого синдрома после проведенного оперативного лечения, а также в отсутствии рецидивов в отдаленном периоде за счет использования аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы с оптимальной длиной, позволяющей использовать его в качестве двухпучкового трансплантата с широким сухожильно-мышечный переходом на проксимальном конце, что позволяет охватить нижнюю порцию трапециевидной мышцы, таким образом повышая надежность фиксации.

Технический результат поставленной задачи достигается за счет следующих приемов.

Через заднелатеральный артроскопический порт выполняют субакромиальную бурсэктомию, резекцию интервала ротаторов, оценивают состояние сухожилия подлопаточной мышцы. Затем производят мобилизацию сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, проводят обработку большого бугорка плечевой кости до «кровавой росы» и выполняют централизацию и фиксацию проксимального отдела сухожилия длинной головки бицепса. Производят забор сухожилия длинной малоберцовый мышцы и прошивают его по методике «whip stitch», оставляя сухожильно-мышечный переход не прошитым. Затем выполняют продольный доступ в проекции медиальной части ости лопатки, послойно выделяют дистальную часть нижней порции трапециевидной мышцы и отсекают её от ости лопатки. Отсеченный участок трапециевидной мышцы оборачивают проксимальной частью аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы и прошивают одиночными швами, свободный участок аутотрансплантанта складывают вдвое. Артроскоп располагают в заднелатеральном артроскопическом порте и формируют дополнительный порт медиальнее заднелатерального порта, затем с помощью спицы формируют сквозной канал в заднелатеральном отделе большого бугорка плечевой кости по направлению к межбугорковой борозде. Далее по спице как по направителю рассверливают канал диаметром, соответствующим диаметру трансплантата. В сквозной канал погружают нить-проводник, дистальный конец которой выводят через переднелатеральный порт, а проксимальный – в доступ в проекции ости лопатки. С помощью нити-проводника через сформированный канал проводят нити пуговичного фиксатора в переднелатеральный порт, свободную часть сухожилия длинной малоберцовой мышцы продевают через петлю пуговичного фиксатора, формируя дупликатуру. Пуговицу проводят через сформированный канал, фиксируя её на противоположном кортикальном слое. Путем тяги за нити пуговичного фиксатора погружают трансплантат в сформированный канал, далее руку пациента приводят в положение отведения 90 градусов и максимальной наружной ротации, прошивают нижнюю порцию трапециевидной мышцы нитями фиксированными на свободном концом аутотрансплантата, и после максимального натяжения завязывают концы нитей между собой, между указанными структурами дополнительно накладывают одиночные узловые швы. При выявлении недостаточного натяжения трансплантата выполняют дополнительную тягу за нити пуговичного фиксатора, уменьшая его петлю и погружая трансплантат глубже в сформированный ранее канал, тем самым достигают дополнительного его натяжения.

Выполнение операции с артроскопическим ассистированием уменьшает хирургическую агрессию на мягкие ткани, что также способствует снижению риска послеоперационных осложнений и сокращению сроков послеоперационной реабилитации.

Краткое описание чертежей.

Заявленное изобретение поясняется фигурами 1, 2.

На фиг. 1 представлено выполнение фиксации широкого проксимального конца трансплантата к нижней порции трапециевидной мышцы.

На фиг. 2 изображено формирование дополнительного задне-верхнего порта.

Осуществление изобретения.

Укладку пациента на операционном столе осуществляют в положении «пляжного кресла» с обеспечением свободного доступа как к плечевому суставу, так и к медиальному краю лопатки. Предплечье пациента закрепляют в фиксаторе «trimano» для удобства позиционирования верхней конечности. Область плечевого сустава и лопатки, а также голень и стопу с контралатеральной стороны ограничивают стерильными простынями.

Оперативное вмешательство начинают с артроскопического этапа для чего применяют стандартные задние-латеральный, латеральный, переднелатеральный и передний артроскопические порты. Для проведения операции используют 70 градусный артроскоп, который располагают в заднелатеральном порте. В начале вмешательства проводят субакромиальную бурсэктомию, а также резекцию интервала ротаторов, после чего оценивают состояние сухожилия подлопаточной мышцы и при необходимости восстанавливают его целостность с применением анкерной фиксации. Далее производят мобилизацию сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц путем иссечения рубцовых сращений между данными сухожилиями и окружающими тканями, и окончательно оценивают характер разрыва задне-верхнего отдела ротаторной манжеты. При подтверждении невосстановимого повреждения с помощью бор-насадки и шейвера проводят обработку большого бугорка плечевой кости до «кровавой росы» и выполняют централизацию проксимального отдела сухожилия длинной головки бицепса с использованием анкерной фиксации после чего переходят к открытому этапу оперативного вмешательства.

Из доступа по задне-наружному краю малоберцовый кости на 3 см выше апикальной части наружной лодыжки проводят забор сухожилия длинной малоберцовый мышцы по стандартной методике. Полученное сухожилие очищают от мышечной ткани, дистальный отдел сухожилия прошивают по методике «whip stitch» не рассасывающейся нитью FiberWire 0, проксимальный отдел, т.е. широкую часть сухожилия в месте её сухожильно-мышечного перехода, оставляют нетронутым.

После забора аутотрансплантата выполняют продольный доступ до 8 см в проекции медиальной части ости лопатки. Послойно выделяют дистальную часть нижней порции трапециевидной мышцы и затем отсекают её от ости лопатки. Отсеченную участок нижней трапециевидной мышцы оборачивают широкой, т.е. проксимальной частью аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы, тем самым увеличивая зону контакта между двумя структурами, после чего между ними накладывают дополнительные одиночные швы с использованием нити FiberWire 0 (фиг. 1), после чего трансплантат складывают вдвое и измеряют его диаметр.

Артроскоп вновь располагают в заднелатеральном скопическом порте, под визуальным контролем с помощью спинальной иглы намечают порт для формирования канала в области задне-верхнего отдела большого бугорка, в который затем будет погружен транслантат. Данный порт располагают на 2-3 см медиальней заднелатерального порта (фиг. 2). После формирования порта с помощью копьевидной спицы диаметром 4 мм через точку в заднелатеральном отделе большого бугорка плечевой кости в направлении в сторону межбугорковой борозды выполняют сквозной канал. Затем по копьевидной спице, выполняющей роль направителя, с использованием головчатого сверла диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, формируют канал длиной 20 мм. В сквозной канал через ранее сформированный дополнительный порт с помощью спицы с ушком погружают нить-проводник, дистальный конец которой выводят через переднелатеральный порт.

Через доступ в проекции ости лопатки в полость сустав вводят корцанг, с помощью которого в данный доступ выводят проксимальный конец нити-проводника. Подготавливают самозатягивающийся пуговичный фиксатор TightRope II фирмы производителя Arthrex, в котором удлиняют имеющуюся петлю. С помощью нити-проводника нити пуговичного фиксатора проводят через сформированный канал в переднелатеральный порт. Свободную часть сухожилия длинной малоберцовой мышцы продевают через петлю пуговичного фиксатора, формируя дупликатуру. Пуговицу проводят через сформированный канал, фиксируя её на противоположном кортикальном слое. Путем попеременной тяги за нити пуговичного фиксатора, укорачивают его петлю, тем самым погружая ранее проведенный через нее трансплантат в сформированный канал большего диаметра, при этом свободный конец трансплантата держат в постоянном натяжении. После погружение трансплантата в канал руку пациента приводят в положение отведения 90 градусов и максимальной наружной ротации. Нитями, которыми ранее прошивался дистальный отдел аутотрансплантата, прошивают нижнюю порцию трапециевидной мышцы с фиксированным вторым концом трансплантата, и после максимального натяжения завязывают концы нитей между собой. Дополнительно между указанными структурами накладываются одиночные узловые швы нитью FiberWire 0. При недостаточном натяжении трансплантата выполняют дополнительную тягу за нити пуговичного фиксатора, уменьшая его петлю и погружая трансплантат глубже в сформированный ранее канал, тем самым достигают дополнительного натяжения последнего.

Производят послойное ушивание раны в лопаточной области и наложение швов на артроскопические порты.

Клинический пример.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента Г., 63 лет. Диагноз: Застарелый массивный невосстановимый разрыв задне-верхней части ротаторной манжеты плечевого сустава. Незначительный болевой синдром в плечевом суставе беспокоил на протяжении 3 лет, связывает его появление с перенесенной травмой. За 6 месяцев до консультации отметил усиление боли и постепенно нарастающее ограничение объема движений в плечевом суставе. Консервативная терапия без эффекта. На момент обращения: болевой синдром по ВАШ 8 баллов, отведение в плечевом суставе 45°, сгибание — 90°, внутренняя ротация — 40°, наружная ротация — 5-10°. Выполнено оперативное вмешательство по предалагаемой методике - артроскопически ассистированная транспозиция нижней порции трапециевидной мышцы, удлиненной аутосухожилием длинной малоберцовый мышцы. Послеоперационный период без осложнений, иммобилизация плечевого сустава ортезом с отведением 15 градусов. Динамическое наблюдение за пациентом осуществлялось в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции. Спустя 5 месяцев с момента операции пациент восстановился и вернулся к своему привычному образу жизни без существенных ограничений.

Табл. 1. Оценка состояния плечевого сустава до операции и в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Сроки ВАШ Simple Shoulder Test, SST Объем движений в плечевом комплексе: сгибание/отведение/наружная ротация/внутренняя ротация До операции 8 25 90/45/10/40 3 месяца 4 41,7 110/90/20/60 6 месяцев 2 66,7 170/160/50/80 12 месяцев 1 75 170/160/50/80

Данные показатели свидетельствуют об увеличении объема движений, улучшении функционального состояния плечевого сустава и снижении болевого синдрома после проведенного оперативного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения массивных невосстановимых разрывов задне-верхней части ротаторной манжеты плечевого сустава. При подтверждении невосстановимого повреждения выполняют централизацию проксимального отдела сухожилия длинной головки бицепса. Затем производят забор сухожилия длинной малоберцовый мышцы, с последующим прошиванием только дистальной части. Далее выделяют дистальную часть нижней порции трапециевидной мышцы и отсекают её от ости лопатки, затем отсеченную часть оборачивают проксимальной частью аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы и прошивают. Формируют дополнительный артроскопический порт медиальнее заднелатерального порта, затем с помощью спицы в заднелатеральном отделе большого бугорка плечевой кости по направлению к межбугорковой борозде формируют сквозной канал. Далее по спице рассверливают канал до диаметра, соответствующего диаметру трансплантата. С помощью нити-проводника через сформированный канал проводят нити пуговичного фиксатора. Свободную часть сухожилия длинной малоберцовой мышцы продевают через петлю пуговичного фиксатора, формируя дупликатуру. Пуговицу фиксируют на противоположном кортикальном слое и погружают трансплантат в сформированный канал. Затем прошивают нижнюю порцию трапециевидной мышцы с фиксированным вторым концом трансплантата, и после максимального натяжения завязывают концы нитей между собой. Способ позволяет снизить риск рецидива разрывов ротаторной манжеты плеча, послеоперационных инфекционных осложнений и облегчить послеоперационную реабилитацию за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 ил., 1 табл., 1 пр.

Способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов задне-верхней части ротаторной манжеты плечевого сустава, включающий выполнение транспозиции нижней порции трапециевидной мышцы, удлиненной аутосухожилием длинной малоберцовый мышцы, отличающийся тем, что через заднелатеральный артроскопический порт выполняют субакромиальную бурсэктомию, резекцию интервала ротаторов, оценивают состояние сухожилия подлопаточной мышцы, затем производят мобилизацию сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, проводят обработку большого бугорка плечевой кости до «кровавой росы» и выполняют централизацию и фиксацию проксимального отдела сухожилия длинной головки бицепса, затем производят забор сухожилия длинной малоберцовый мышцы и прошивают его по методике «whip stitch», оставляя сухожильно-мышечный переход непрошитым, затем выполняют продольный доступ в проекции медиальной части ости лопатки, послойно выделяют дистальную часть нижней порции трапециевидной мышцы и отсекают её от ости лопатки, отсеченный участок трапециевидной мышцы оборачивают проксимальной частью аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы и прошивают одиночными швами, свободный участок аутотрансплантата складывают вдвое, артроскоп располагают в заднелатеральном артроскопическом порте и формируют дополнительный порт медиальнее заднелатерального порта, затем с помощью спицы формируют сквозной канал в заднелатеральном отделе большого бугорка плечевой кости по направлению к межбугорковой борозде, далее по спице как по направителю рассверливают канал диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, в сквозной канал погружают нить-проводник, дистальный конец которой выводят через переднелатеральный порт, а проксимальный – в доступ в проекции ости лопатки, с помощью нити-проводника через сформированный канал проводят нити пуговичного фиксатора в переднелатеральный порт, свободную часть сухожилия длинной малоберцовой мышцы продевают через петлю пуговичного фиксатора, формируя дупликатуру, пуговицу проводят через сформированный канал, фиксируя её на противоположном кортикальном слое, путем тяги за нити пуговичного фиксатора погружают трансплантат в сформированный канал, далее руку пациента приводят в положение отведения 90 градусов и максимальной наружной ротации, прошивают нижнюю порцию трапециевидной мышцы нитями, фиксированными на свободном конце аутотрансплантата, и после максимального натяжения завязывают концы нитей между собой, между указанными структурами дополнительно накладывают одиночные узловые швы.