Способ оперативного лечения массивных невосстановимых повреждений вращательной манжеты плечевого сустава на фоне ротаторной артропатии плечевого сустава Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС), сопровождающимися ротаторной артропатией плечевого сустава (РАПС).

Одной из главных функций вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС), является обеспечение соосного расположения головки плеча и суставной впадины лопатки при любых движениях его руки. Если поперечный размер повреждения ВМПС составляет более 5 см, а также в разрыв вовлечены два и более сухожилий, то его относят соответственно к массивным. Для таких разрывов, в случае застарелых повреждений, характерна ретракция поврежденных сухожилий 2-й или 3-й степени по классификации D.Patte,1990 [1], при которой их края находятся на уровне центральной части головки плечевой кости или на уровне суставной впадины лопатки. При этом в условиях дисбаланса векторов натяжения мышц, действующих на плечевой сустав происходит верхнее смещение головки плечевой кости, развивается вторичная нестабильность с передне-верхним подвывихом головки плечевой кости, нарушением биомеханики сустава, контакту и соударению головки с гленоидом ведущему к РАПС. Известно, что формирование массивных полнослойных разрывов ВМПС происходит постепенно и приводит к хроническому болевому синдрому, полной утрате компрессирующей функции ротаторов плеча и развитию у 20% больных «псевдопаралича» верхней конечности.

В настоящее время наибольшее развитие в лечение пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава ВМПС поучили следующие методики:

Артроскопический якорный шов (АЯШ)

Данная методика зачастую неприменима в силу дегенеративных изменений мышечной и сухожильной тканей, которые развиваются на фоне асептического воспаления, ретракции и «слипания» краев поврежденных сухожилий ВМПС с близлежащими анатомическими структурами, поэтому в специальной научной литературе авторы применяют в отношении таких повреждений термин «невосстановимый» разрыв ВМПС [2],

Реверсивное эндопротезирование

На сегодняшний день основным показанием к выполнению реверсивного эндопротезирования плечевого сустава являются финальные -4-я и 5-я стадии АПС по классификации К. Hamada [3]. Недостатком является высокая цена импланта, травматичность операции, существенный процент осложнений.

InSpace или баллонная пластика

Используется и дает хорошие результаты при массивных разрывах ВМПС и жировой инфильтрации 3-4 степени по Goutallier [4]. Однако является биодеградируемым имплантом, т.е. обладает лишь временным амортизационным эффектом. Кроме того, имплант имеет высокую цену.

Реконструкция капсулы

(коллагеновый дермальный матрикс: GraftJacket, Wright, Medical, Arlington и др.), аутотрансплантация, ксенотрансплантация. Является методом реконструкции верхней части капсулы плечевого сустава. Восстанавливает вертикальную стабильность плечевого сустава, центрацию головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки и улучшение биомеханики плеча в целом [5]. Минусом является высокая цена, исчезновение готовых трансплантатов с Российского рынка. Кроме того, недостатком существующих методик алло- ксено- и аутотрансплантации в том числе с использованием сухожилий бицепса и длинной малоберцовой мышцы является возможность прорезывания, повторных разрывов из-за отсутствия аугументации каким-либо прочным и эластичным материалом.

Частота осложнений, связанных с повторными разрывами по данным литературы, достигает 94% [6].

Сухожильно-мышечные трансферы (СМТ)

Имеет хорошие результаты до 80%. Придает «низведение» головки плеча при ее передне-верхнем подвывихе за счет перемещения точки фиксации сухожильной части мышц на головку плеча. Однако метод технически сложен в исполнении и предпочтителен в категории лиц молодого возраста [7, 8].

Пластика ВМПС ауто и аллотканью

Пластика применима в случае сохранения эластичности, прочностных ее свойств, неполной ретракции. При выраженной жировой инфильтрации и дегенерации ВМПС, ретракции до уровня гленоида даже при возможности выделить свободный край сухожилия высока вероятность прорезывания нитей при натяжении тканей, следовательно, несостоятельность шва.

Первые четыре метода в части расходного материала являются дорогостоящими, значительно превышают стоимость случая в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), и могут покрываться лишь тарифом высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). СМТ-технически более сложен, в- основном применим у физически активных пациентов. Неудовлетворительные результаты СМТ связаны с несостоятельностью фиксации перенесенного сухожилия на головку плеча и отсутствием интеграции тканей.

Задача - разработка способа для восстановления биомеханики плечевого сустава при массивных невосстановимых повреждениях вращательной манжеты плечевого сустава, путем использования комбинации сухожильно-мышечного трансфера широчайшей мышцы спины и пластики дефекта ВМПС.

Технический результат: восстановление положения смещенной кверху и кпереди головки плеча при значительном дефекте ВМПС, путем перемещения проксимальной точки фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины. Таким образом, мы придаем головке плеча низводящий вектор за счет силы широчайшей мышцы спины. Кроме того, восстанавливаем непрерывность сухожильной ткани, сократившейся ВМПС в пространстве между головкой плеча и акромионом трансплантатом из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и подостной мышц,

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют, используя открытую технику из двух доступов:

1. Производится передненаружный доступ от антеролатерального угла акромиального отростка, по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы длинной 5-6 см., моделирующая резекция нижней части акромиона на 1/3 его толщины. Ревизия сократившейся ВМПС (Фиг. 1), выделение и мобилизация ее сухожильного края, прошивание в 4-5 точках, фиксация «держалками из прочной не рассасывающейся лигатуры. Далее долотом, либо осциллирующей пилой - остеотомия и резекция б/бугорка, формирование принимающего ложа медиальнее зоны б/бугорка на 3-5 мм, как можно ближе к суставной поверхности головки плеча, но чуть латеральнее анатомической шейки.

2. Передненаружный доступ в подмышечной области 8-10 см для забора широчайшей мышцы спины (Фиг. 2). Выделение его сухожилия, и мобилизации на протяжении до 13 см от места прикрепления к плечевой кости с учетом анатомических особенностей. Далее прошивание свободного конца не рассасывающимися лигатурами (Фиг. 3) и перемещение к головке плеча в пространстве между дельтовидной и малой круглой мышцами (Фиг. 4).

Перемещенное сухожилие фиксировали латеральным краем чрескостно тремя швами в принимающем ложе зоны большого бугорка плечевой кости (Фиг. 5). Ширина свободного конца сухожилия составляет 1,5-2 см. Далее выполнялась тенотомия длинной головки двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к гленоиду, и подшивалось «бок в бок» к сухожильному трансплантату единичными швами. Сухожильная часть подостной мышцы, как правило, более мобильна, чем надостная, и даже при массивных невосстановимых разрывах сохраняет точку фиксации в своей нижней 1/3. Из сухожилия подостной мышцы выкраивали лоскут, который перемещается вентрально, и разворачивается так, чтобы его подшить «бок в бок» с медиальной стороны к краю надостной мышцы. Латеральный край лоскута подшивали к сухожилию длинной головки бицепса единичными узловыми швами в шахматном порядке.

Таким образом, полностью укрывали сухожильный дефект (Фиг. 6). После операции выполнялась фиксация верхней конечности в ортезе в течение шести недель в отведении 90 град. -2 нед, 60 град - 2 недели и 30 град -2 недели.

Способ является комбинацией сухожильно-мышечного трансфера широчайшей мышцы спины и пластики дефекта ВМПС местными сухожильными тканями. При этом плечевой сустав находится в состоянии «разгрузки» под действием широчайшей мышцы спины, низводящей головку плеча и расширяя субакромиальное пространство. Кроме того, фиксация сухожилия широчайшей мышцы спины, осуществляется не только к кости, а также укрепляется швами к длинной головки бицепса.

Клинический пример. Пациент Р. 72 г. г.р. обратился в Полевскую ЦГБ с жалобами на боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся после физической работы, ночные боли, не купирующиеся НПВС. Давность травмы около 1 года. Наблюдался, лечился у невролога по поводу плечелопаточного периартрита. На УЗИ: массивное повреждение ротаторной манжеты правого плечевого сустава. Клинически: Дефицит отведения и наружной ротации плеча (Фиг. 7, 8). Интраоперационно: ретракция надостной и подостной мышц до уровня гленоида. Невозможность достаточной мобилизации сухожилий для их анатомической реинсерции, нижний край подостной мышцы более мобилен, сохранена точка фиксации в н/3 ее места прикрепления. Выполнен разрез в подмышечной области, отсечение и мобилизация LD, прошивание и проведение в пространстве между малой круглой и дельтовидной мышцами.

Перемещенное сухожилие фиксировали латеральным краем чрескостно 3-мя швами в принимающем ложе зоны большого бугорка плечевой кости (Фиг. 9). Ширина свободного конца сухожилия составляет около 2 см. Далее выполнялась тенотомия длинной головки бицепса от места прикрепления к гленоиду, и подшивание «бок в бок» к сухожильному трансплантату широчайшей мышцы спины единичными швами. Формирование лоскута из сухожилия подостной мышцы. Получен мобильный лоскут, который переместив вентрально и развернув в коронарной плоскости подшили «бок в бок» с медиальной стороны к краю надостной мышцы, подтягивая ее держалками, латерально- к сухожилию длинной головки бицепса единичными узловыми швами в шахматном порядке. Таким образом, был полностью укрыт сухожильный дефект (Фиг. 6). После операции зафиксировали верхнюю конечность в ортезе на шесть недель: в отведении 90 град, в течение 2 недель, в отведении 60 град в течении 2 недель и в отведении 30 град, еще 2 недели. Далее - ЛФК с методистом, массаж.

Через неделю больной отметил исчезновение ночных болей, нормализацию сна. Контрольный осмотр в 10 мес (Фиг. 10,11): практически полный объем движений, функционального дефицита нет. Исчезли ночные боли и боли после работы рукой.

Срок наблюдения 2 года 9 месяцев (Фиг. 12,13,14,15): достигнут полный объем движений, хорошая функция руки. Боли в плечевом суставе не беспокоят. Пациент живет в частном доме. Колет дрова правой (оперированной) рукой, выполняет тяжелую физическую работу. Результатом доволен.

Используемая литература

1. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 81-86.

2. Randelli, P. History of rotator cuff surgery / P. Randelli, D. Cucchi, V. Ragone, P. Cabitza // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2015. - Vol.23. - P. 344362 Maillot C, Martellotto A., Demezon H., Harly E., Le Huec J.C. Clin J Sport Med. Multiple Treatment Comparisons for Large and Massive Rotator Cuff Tears: A Network Meta-analysis. 2019 Nov 15. doi: 10.1097/JSM.0000000000000786

3. Savarese E and Rocco Romeo. New Solution for Massive, Irreparable Rotator Cuff Tears: The Subacromial "Biodegradable Spacer". Arthroscopy Techniques. 2012; I(1):e69-e74.

4. Mihata, T. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears / T. Mihata, T.Q. Lee, C. Watanabe [et al.] // Arthroscopy. - 2013. - Vol.29, N 3. - P. 459-464.

5. Gerber, C. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report / C. Gerber, T.S. Vinh, R. Hertel, C.W. Hess // Clin. Orthop.Relat. Res. - 1988. - N 232. - P. 51-61.

6. Clinical Relevance of Classifying Massive Rotator Cuff Tears: Results Based on Functional and Radiological Findings after Arthroscopic Repair / H.S. Ok, B.G. Kim, W.C. Choi, C.G. Hong, J.W. Kim, J.H. Kim // Am. J. Sports. Med. 2017. Vol.45, No 1. P. 157-166. DOI: 10.1177/0363546516667498

7. Pagani N.R., Cusano A., Li X. Latissimus dorsi tendon transfer with acromial osteotomy for massive irreparable rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 2018;7(2):E105-E112. doi: 10.1016/j.eats.2017.08.059

8. Talbot J.C, Watts A.C., Grimberg J., Funk L. Shoulder tendon transfers for rotator cuff deficiency. Shoulder Elbow. 2013;5(1):1-11. doi: 10.1111/j.1758-5740.2012.00224.x

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС), сопровождающимися ротаторной артропатией плечевого сустава. Выполняют два передненаружных доступа. Через первый доступ выполняют моделирующую резекцию нижней части акромиона на 1/3 его толщины, выполняют ревизию сократившейся вращательной манжеты плечевого сустава, выделяют и осуществляют мобилизацию ее сухожильного края и прошивание в 4-5 точках. Затем осуществляют остеотомию и резекцию большого бугорка плечевой кости и формируют принимающее ложе медиальнее зоны большого бугорка. Через второй доступ осуществляют забор мышечной и сухожильной части широчайшей мышцы спины, свободный конец которой прошивают и перемещают к головке плеча в пространстве между дельтовидной и малой круглой мышцами. Перемещенное сухожилие фиксируют латеральным краем чрескостно в принимающем ложе зоны большого бугорка плечевой кости. Затем выполняют тенотомию длинной головки бицепса от места прикрепления к гленоиду и подшивают «бок в бок» к сухожильному трансплантату. После чего из сухожилия подостной мышцы выкраивают лоскут, который перемещают вентрально и разворачивают так, чтобы его подшить «бок в бок» с медиальной стороны к краю надостной мышцы, а латеральный край лоскута подшивают к сухожилию длинной головки бицепса единичными узловыми швами в шахматном порядке. Способ позволяет осуществить восстановление положения смещенной кверху и кпереди головки плеча при значительном дефекте вращательной манжеты плечевого сустава за счет перемещения проксимальной точки фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины и восстановления непрерывности сухожильной ткани ВМПС. 15 ил., 1 пр.

Способ оперативного лечения массивных невосстановимых повреждений вращательной манжеты плечевого сустава на фоне ротаторной артропатии плечевого сустава, харктеризирующийся тем, что используют два передненаружных доступа: первый доступ осуществляют от антеролатерального угла акромиального отростка, по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы длиной 5-6 см, после которого осуществляют моделирующую резекцию нижней части акромиона на 1/3 его толщины, выполняют ревизию сократившейся вращательной манжеты плечевого сустава, выделяют и осуществляют мобилизацию ее сухожильного края и прошивание в 4-5 точках, после чего осуществляют остеотомию и резекцию большого бугорка плечевой кости, формируют принимающее ложе медиальнее зоны большого бугорка на 3-5 мм к суставной поверхности головки плеча, но латеральнее анатомической шейки; второй доступ выполняют в подмышечной области длиной 8-10 см для забора широчайшей мышцы спины, для чего выделяют сухожилие и мышечную часть, осуществляют их мобилизацию на протяжении до 13 см с учетом анатомических особенностей, отсекают от места прикрепления к плечевой кости, далее свободный конец прошивают нерассасывающимися лигатурами и перемещают к головке плеча в пространстве между дельтовидной и малой круглой мышцами; перемещенное сухожилие фиксируют латеральным краем чрескостно тремя швами в принимающем ложе зоны большого бугорка плечевой кости, далее выполняют тенотомию длинной головки бицепса от места прикрепления к гленоиду и подшивают «бок в бок» к сухожильному трансплантату единичными узловыми швами, после чего из сухожилия подостной мышцы выкраивают лоскут, который перемещают вентрально и разворачивают так, чтобы его подшить «бок в бок» с медиальной стороны к краю надостной мышцы, латеральный край лоскута подшивают к сухожилию длинной головки бицепса единичными узловыми швами в шахматном порядке.