СПОСОБ ПОДГОТОВКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ИЗ СУХОЖИЛИЯ СОБСТВЕННОЙ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА С ДВУМЯ КОСТНЫМИ БЛОКАМИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для подготовки аутотрансплантата передней крестообразной связки из сухожилия собственной связки надколенника.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ подготовки аутотрансплантата для пластики передней крестообразной связки (RU 2727744 C1, ИНЦХТ, 23.07.2020), при котором перед выполнением забора аутосухожилий артроскопически определяют необходимую длину и толщину аутотрансплантата, сформированного из двух сухожилий, полусухожильной и тонкой мышц, выполняют забор сухожилий полусухожильной и тонкой мышц одномоментно, с сохранением общей сухожильной ножки, затем на препаровочном столике из разведенных на общей сухожильной ножке сухожилий формируют единое сухожилие: складывают в несколько пучков в соответствии с ранее определенными индивидуальными длиной и толщиной аутотрансплантата.

Недостатком указанного способа является использование аутотрансплантата без костных блоков, что увеличивает сроки интеграции трансплантата в костном канале и снижает надежность его фиксации.

Также известен способ подготовки аутотрансплантата для пластики передней крестообразной связки с двумя костными блоками (RU 2432135 C1, Сучилин И.А., 27.10.2011), при котором один из костных блоков выполнен на две трети его длины в форме усеченного конуса с основанием в месте прикрепления связки, диаметр которого больше диаметра вершины не более чем на 1 мм, остальная одна третья часть костного блока на свободном его конце выполнена цилиндрической формы, диаметр которой соответствует диаметру вершины усеченного конуса.

Недостатком указанного способа является то, что из надколенника формируют костный блок длиной до 3 см и толщиной не менее 1 см, что повышает риск развития послеоперационных переломов надколенника.

Из статьи «Пластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-сухожилие-кость» с фиксацией press-fit: компромисс или альтернатива?» (Сучилин И.А. и др. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2008, 4, стр. 37-40) известен способ подготовки аутотрансплантата для пластики передней крестообразной связки, при котором выполняют забор аутотрансплантата из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками, при этом ширина трансплантата составляла 10 мм, костным блокам длиной 20 мм при обработке придавали полуцилиндрическую форму.

Помимо недостатков, указанных для RU 2432135, в данном случае, сформированный так, как указано в статье, трансплантат, подразумевает фиксацию интерферентными винтами, что увеличивает риск возникновения таких осложнений, как образование синовиальной кисты, резорбция костной ткани и расширение костного канала.

Наиболее близким аналогом является способ подготовки для пластики передней крестообразной связки из сухожилия собственной связки надколенника с двумя костными блоками, при котором аутотрансплантат формируют из средней трети связки надколенника шириной 10 мм. Костный блок, полученный из бедренной кости имеет прямоугольную форму с размерами 5х10х15 мм с двумя поперечными костными каналами, через которые проводят нити кортикального фиксатора EndoButton, второй костный блок имеет цилиндрическую форму размерами 10х15 мм (TAKETOMI S. et al. Secure fixation of femoral bone plug with a suspensory button in anatomical anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone graft. Joints, 2015, 3(3), pp. 102-108).

Недостатком прототипа является использование обычного кортикального фиксатора, что не позволяет скорректировать недостаточное натяжение трансплантата, а стандартное прошивание дистального костного блока нитями через каналы способствует их перетиранию в процессе фиксации винтом с дальнейшей невозможностью адекватного натяжения трансплантата вплоть до полной несостоятельности трансплантата.

Задачей заявленного изобретения является разработка способа подготовки аутотрансплантата для улучшения исходов хирургического лечения разрывов передней крестообразной связки.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат заявленного изобретения заключается в обеспечении надежной остеоинтеграции и фиксации в костном канале аутотрансплантата за счет расположения костного блока определенного размера, губчатой стороной к стенке бедренного канала, что обеспечивает предотвращение развития послеоперационных переломов надколенника. Кроме того, прошивание дистального отдела трансплантата позволяет избежать перетирания нитей в процессе фиксации трансплантата винтом, поскольку отсутствует прямой контакт нитей и винта, а также, использование приема прошивания трансплантат позволяет применить гибридную фиксацию (винт совместно с пуговицей) и осуществить дополнительное натяжение трансплантата при необходимости.

Технический результат достигается за счет следующих приемов.

Осуществляют забор средней трети сухожилия собственной связки надколенника шириной 1 см с костным блоком из надколенника на проксимальном конце трансплантата и из бугристости большеберцовой кости на дистальном конце трансплантата. При этом проксимальный костный блок из надколенника забирают длиной не более 1 см и толщиной 0,5 см, что способствует уменьшению риска развития послеоперационных переломов надколенника. Далее в проксимальном костном блоке формируют два поперечных сквозных канала, расположенных центрально и на равном расстоянии от концов костного блока и друг от друга. Затем проксимальный костный блок перекидывают через петлю самозатягивающегося пуговичного фиксатора, разворачивают на 180° и укладывают на передний отдел сухожилия связки надколенника таким образом, чтоб задняя губчатая часть костного блока осталась снаружи, что будет способствовать его интеграции в стенки бедренного канала. Нерассасывающуюся нить проводят снизу проксимального отдела трансплантата, далее концы нити проводят справа и слева трансплантата наверх костного блока, затем концы нити посредством иглы проводят через дистальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия, выводя их на нижнюю часть трансплантата, нити затягивают. Затем концы нитей вновь проводят по бокам трансплантата наверх костного блока, после чего концы нити соединяют и посредством иглы проводят через проксимальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия. В завершении еще раз переводят концы нити наверх костного блока проксимального отдела трансплантата, концы нити соединяют и посредством иглы проводят через толщу сухожилия в месте ее перегиба на нижнюю поверхность трансплантата, нити затягивают и накладывают узлы. Далее в дистальном костном блоке из бугристости большеберцовой кости формируют центрально расположенный продольный канал, равный длине костного блока, нерассасывающейся нитью прошивают толщу сухожилия связки надколенника проксимальнее костного блока в плоскости её ширины, затем равные концы нити проводят справа и слева на верх трансплантата, после чего концы соединяют и проводят через продольный канал дистального костного блока наружу.

Краткое описание чертежей.

Заявленное изобретение поясняется фиг. 1-9.

На фиг.1 представлен аутотрансплантат с двумя костными блоками: проксимальный размерами 1 х 0,5 х 1 см, дистальный размерами 1 х 2,5 х 1 см.

На фиг.2 представлено расположение петли самозатягивающегося пуговичного фиксатора.

На фиг.3 продемонстрировано расположение дистального костного блока относительно петли самозатягивающегося пуговичного фиксатора.

На фиг.4-6 продемонстрирована схема прошивания проксимального отдела трансплантата.

На фиг.7, 8 представлена схема прошивания дистального отдела трансплантата.

На фиг.9 представлен подготовленный аутотрансплантат передней крестообразной связки из сухожилия собственной связки надколенника.

На фиг.10 изображено сухожилие собственной связки надколенника с костными блоками, взятое по предлагаемой методике.

На фиг.11 представлено МРТ коленного сустава, на котором визуализирована состоятельность аутотрансплантата, а также отмечена интеграция костных блоков трансплантата в костные каналы без их расширения.

Осуществление изобретения.

Из стандартных переднего или двух мини-инвазивных доступов производят забор средней трети сухожилия собственной связки надколенника шириной 1 см с костным блоком из надколенника на проксимальном конце трансплантата и из бугристости большеберцовой кости на дистальном. Особенностью забора трансплантата является то, что из надколенника забирают костный блок длиной не более 1 см и толщиной 0,5 см, что способствует уменьшению риска развития послеоперационных переломов надколенника. Костный блок из бугристости большеберцовой кости забирают стандартного размера около 2,5 см в длину и порядка 1 см в толщину (фиг. 1).

После забора трансплантата на препаровочном столике сухожилие очищают от жировой ткани, костные блоки зачищают от выступающих костных участков и уплотняют до необходимой толщины с использованием уплотнителя фирмы-производителя Arthrex.

Первым этапом подготавливают проксимальный конец трансплантата, который в последующем будет погружен в канал бедренной кости. Для этого в костном блоке из надколенника с использованием 2 мм сверла формируют два поперечных сквозных канала, которые располагаются центрально и на равном расстоянии как от концов костного блока, так и друг от друга. Петлю самозатягивающегося пуговичного фиксатора располагают сразу дистальнее костного блока (фиг. 2), после чего последний перекидывают через данную петлю, разворачивая на 180° и укладывая на передний отдел сухожилия связки надколенника, при этом задняя губчатая часть костного блока остаётся снаружи, что будет способствовать его интеграции в стенки бедренного канала (фиг. 3).

Нерассасывающуюся нить размером 2 UPS, проводят снизу сформированного ранее проксимального отдела трансплантата, после чего концы нити заряжают в иглу, проводят через дистальный из ранее сформированных 2 мм каналов, в том числе проводя через толщу сухожилия, и затягивают, формируя своего рода «удавку» (фиг. 4). Далее концы нити вновь проводят справ и слева трансплантата наверх костного блока, погружают их с помощью иглы в проксимальный канал и затягивают. В заключении еще раз переводят концы нити наверх костного блока проксимального отдела трансплантата, однако в этот раз концы нити проводят посредством иглы через толщу сухожилия в месте её перегиба (фиг. 5), затягивают и накладывают узлы, фиксируя прошивающую нить (фиг. 6).

Вторым этапом формируют дистальный отдел трансплантата, который в последствии будет погружен в канал большеберцовой кости. Для этого в костном блоке из бугристости большеберцовой кости сверлом размером 2 мм формируют центрально расположенный продольный канал на протяжении всей длины костного блока. Нерассасывающейся нитью размером 2 UPS на расстоянии 4-5 мм проксимальнее костного блока прошивают толщу сухожилия связки надколенника в плоскости её ширины (фиг. 7). Два конца нити равные по длине проводят над толщей сухожилия, оборачивая его с двух сторон, и погружают их в ранее сформированный 2 мм канал (фиг. 8).

Пуговичная фиксация бедренной части трансплантата позволяет добиться плотного контакта трансплантата со стенками канала со всех сторон, что улучшает интеграцию трансплантата, при этом исключаются осложнения, связанных с классической фиксацией винтами (широкие костные каналы, костные кисты).

Схема прошивания дистального отдела трансплантата позволяет избежать возможного перетирания нитей в процессе фиксации трансплантата винтом, поскольку отсутствует прямой контакт нитей и винта, что также позволяет применить гибридную фиксацию (винт совместно с пуговицей), поскольку нити не будут скомпрометированы винтом. В этом случае, когда винт держит непосредственно костный блок, а кортикальная пуговица - нити, прошивающие непосредственно само сухожилие, гибридная техника позволит обеспечить более надёжную фиксацию трансплантата.

Кроме того, при недостаточности натяжения трансплантата производят тягу за нити бедренного пуговичного фиксатора, что приводит к его дополнительному натяжению за счёт уменьшения петли фиксатора. В свою очередь возможность добиться адекватного натяжения трансплантата, прочная фиксация трансплантата, полноценный контакт трансплантата с костными каналами обеспечивают полноценную стабильность коленного сустава, что приводит к улучшению результатов лечения.

Клинический пример

В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента Н., 29 лет. Диагноз: Посттравматическая передняя нестабильность коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки. Травма коленного сустава получена за 8 недель до до консультации во время игры в футбол. В момент обращения предъявляет жалобы на ощущение нестабильности коленного сустава, болевой синдром при физической нагрузке. При осмотре: передвигается самостоятельно без дополнительной опоры, объем движений в коленном суставе 5-0-140. Симптомы Байкова, Мак-Мюрей, Фесалийский тест отрицательные. Тест переднего выдвижного ящика и тест Лахмана положительные (+++). Тест заднего выдвижного ящика отрицательный. Осевая нагрузка безболезненна. Сосудистых, двигательных и чувствительных нарушений в дистальных отделах конечности на момент осмотра не выявлено. На МРТ коленного сустава выявлен полный разрыв передней крестообразной связки.

Выполнено оперативное вмешательство в объеме артроскопической аутопластики передней крестообразной связки с использованием сухожилия собственной связки надколенника с костными блоками, взятого (фиг. 10) и подготовленного по предлагаемой методике, при этом проксимальный костный блок формируют длиной 1 см и толщиной 0,5 см.

Послеоперационный период без осложнений, реабилитационный период протекал по стандартному для аутопластики ПКС протоколу.

На 6 месяце с момента операции выполнено МРТ коленного сустава, на котором визуализирована состоятельность аутотрансплантата, а также отмечена интеграция костных блоков трансплантата в костные каналы без их расширения (фиг. 11). Через 12 месяцев пациент полностью восстановился и вернулся к занятиям спортом.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для подготовки аутотрансплантата передней крестообразной связки из сухожилия собственной связки надколенника с двумя костными блоками. Осуществляют забор средней трети сухожилия собственной связки надколенника шириной 1 см. При этом проксимальный костный блок из надколенника забирают длиной не более 1 см и толщиной 0,5 см. В проксимальном костном блоке формируют два поперечных сквозных канала. Затем проксимальный костный блок перекидывают через петлю самозатягивающегося пуговичного фиксатора, разворачивают на 180° и укладывают на передний отдел сухожилия связки надколенника. Нерассасывающуюся нить проводят снизу проксимального отдела трансплантата, концы нити проводят справа и слева трансплантата наверх костного блока и посредством иглы проводят через дистальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия. Затем концы нитей проводят справа и слева трансплантата наверх костного блока, соединяют и посредством иглы проводят через проксимальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия. Далее еще раз переводят концы нити наверх костного блока проксимального отдела трансплантата, соединяют и посредством иглы проводят через толщу сухожилия в месте ее перегиба на нижнюю поверхность трансплантата, нити затягивают и накладывают узлы. Далее в дистальном костном блоке из бугристости большеберцовой кости формируют центрально расположенный продольный канал, равный длине костного блока. Прошивают толщу сухожилия связки надколенника проксимальнее костного блока в плоскости её ширины, затем равные концы нити проводят справа и слева на верх трансплантата, после чего концы соединяют и проводят через продольный канал дистального костного блока наружу. Способ обеспечивает улучшение исходов хирургического лечения разрывов передней крестообразной связки путем подготовки трансплантата с возможностью обеспечения более надежной фиксации трансплантата в костном канале, снижения риска развития перелома надколенника и несостоятельности аутотрансплантата, исключения риска осложнений, связанных с применением винтовой фиксации за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 11 ил., 1 пр.

Способ подготовки аутотрансплантата передней крестообразной связки из сухожилия собственной связки надколенника с двумя костными блоками, включающий забор средней трети сухожилия собственной связки надколенника шириной 1 см с костным блоком из надколенника на проксимальном конце трансплантата и из бугристости большеберцовой кости на дистальном конце трансплантата, отличающийся тем, что проксимальный костный блок из надколенника забирают длиной не более 1 см и толщиной 0,5 см, далее в проксимальном костном блоке формируют два поперечных сквозных канала, расположенных центрально и на равном расстоянии от концов костного блока и друг от друга, затем проксимальный костный блок перекидывают через петлю самозатягивающегося пуговичного фиксатора, разворачивают на 180° и укладывают на передний отдел сухожилия связки надколенника таким образом, чтоб задняя губчатая часть костного блока осталась снаружи, затем нерассасывающуюся нить проводят снизу проксимального отдела трансплантата, далее концы нити проводят справа и слева трансплантата наверх костного блока, затем концы нити проводят через дистальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия, выводя их на нижнюю часть трансплантата, нити затягивают, затем концы нитей проводят справа и слева трансплантата наверх костного блока, после чего концы нити соединяют и проводят через проксимальный поперечный сквозной канал проксимального костного блока и толщу сухожилия, после чего еще раз переводят концы нити наверх костного блока проксимального отдела трансплантата, концы нити соединяют и проводят через толщу сухожилия в месте ее перегиба на нижнюю поверхность трансплантата, нити затягивают и накладывают узлы, далее в дистальном костном блоке из бугристости большеберцовой кости формируют центрально расположенный продольный канал, равный длине костного блока, нерассасывающейся нитью прошивают толщу сухожилия связки надколенника проксимальнее костного блока в плоскости её ширины, затем равные концы нити проводят справа и слева на верх трансплантата, после чего концы соединяют и проводят через продольный канал дистального костного блока наружу.