Способ регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса Российский патент 2023 года по МПК A61B5/24 A61B5/287 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии, и может быть использовано для диагностики ишемии миокарда.

Известен способ диагностики ишемии миокарда, заключающийся в том, что проводят анализ жидко кислотного спектра эритроцитарных мембран и определяют прогностический показателя по одному из следующих вариантов: отношение суммарного содержания жирных кислот 20:3 к содержанию кислоты 22:6 и определяют индекс ненасыщенности. При изменении прогностического показателя относительно нормы диагностируют бессимптомный период ИБС [1 - Патент SU 1760453 А1 1990.02.15]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ диагностики ишемии миокарда, заключающийся в том, что регистрируют увеличение периода изометрического сокращения левого желудочка более 0,043 с и/или увеличение фазы напряжения левого желудочка более 0,102 с на поликардиограмме покоя и/или увеличение отношения амплитуды предсердной волны к амплитуде главной систолической волны на апекс-кардиограмм более 15%, и/или увеличение электромеханического интервала более 0,030 с на апекскардиограмме в покое или после нагрузки отражают нарушение фазовой структуры систолы, и/или диастолы левого желудочка, которое характерно для скрытых нарушений сократительной функции миокарда. Сочетание этих изменений поликардиограмме или апекскардиограмме с атерогенным сдвигом в липидном спектре крови, а именно бета- липопротеидный холестерин крови выше 5,4 мм/л, и/или триглицериды выше 2,25 мм/л, и/или альфа-липопротеидный холестерин ниже 1,0 мм/л, и/или холестериновый коэффициент атерогенности до 5,0 ед, позволяет диагностировать скрытые формы ИБС, в том числе и те, которые не могли быть обнаружены с помощью электрокардиографической пробы с физической нагрузкой [2 - Патент SU 1209153 А1 27.07.1983]. Данный способ принят за прототип. Однако данный способ сложно применить при операции коронарного стентирования ввиду возможного смещения электродов на вентральной поверхности грудной клетки во время операции.

Цель - повышение точности диагностики ишемии миокарда.

Технический результат достигается тем, что проводят установку электрода в венечный синус сердца и осуществляют анализ биопотенциалов миокарда с использованием электрофизиологического комплекса; выполняют пункцию медиальной подкожной вены руки в области локтевого сустава, устанавливают интродыосер 7F, многоканальный электрод с десятью детекторами устанавливают в коронарный синус под рентгеновским контролем дистальным концом к передней межжелудочковой вене охватывая левый желудочек до соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1 - 4:1, после установки электрода в коронарный синус многоканальный электрод подключают к электрофизиологическому комплексу, в аппаратном фильтре станции устанавливают соответствующие параметры и все детекторы объединяют в пары катод-анод, диапазон частотного фильтра - от 1 до 10 Hz. Способ реализуется следующим образом

Перед началом коронарного стентирования в условиях асептики в операционной проводят катетеризацию коронарного синуса. Выполняют пункцию медиальной подкожной вены руки (МПВР, v. basilica) по методу Сельдингера в области локтевого сустава, устанавливается интродыосер 7F. Многоканальный электрод (МЭ) с десятью детекторами устанавливают в коронарный синус под рентгеновским контролем. МЭ позиционируется своим дистальным концом к передней межжелудочковой вене для охвата левого желудочка до соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1 - 4:1. После установки электрода в коронарный синус (КС), МЭ подключается к СЭФИ. Перед началом исследования в аппаратном фильтре станции устанавливают следующие параметры: все детекторы объединяются в пары катод-анод; диапазон частотного фильтра - от 1 до 10 Hz; степень отсечения сигнала выставляют интраоперационно на каждом отведении в зависимости от полученного вольтажа и выполняет роль масштабирования амплитуд электрограмм (ЭГ). Свидетельством оптимального положения датчика является регистрация полноценных внутрисердечных эндограмм со стандартными зубцами и комплексами.

Многоканальный электрод (МЭ) с десятью детекторами устанавливают в коронарный синус под рентгеновским контролем. МЭ позиционируют своим дистальным концом к передней межжелудочковой вене для охвата левого желудочка до соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1 - 4:1. После установки электрода в коронарный синус (КС), МЭ подключают к СЭФИ. Перед началом исследования в аппаратном фильтре станции устанавливают следующие параметры: все детекторы объединяются в пары катод-анод; диапазон частотного фильтра - от 1 до 10 Hz; степень отсечения сигнала выставляют интраоперационно в каждом отведении в зависимости от полученного вольтажа и выполняет роль масштабирования амплитуд электрограмм (ЭГ).

В своей основе наблюдаемые изменения биопотенциалов появляются ввиду формирования диастолических и систолических токов альтерации кардиомицитов при ишемии; их возникновение приводит к формированию положительно или отрицательно заряженных областей миокарда на различных этапах реализации сердечного цикла. Эта разность фиксируется при помощи предложенного способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса.

Больным, перенесшим коронарное стентирование под контролем метода регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса, был поставлен диагноз ишемической болезни сердца на основании данных анамнеза, жалоб, клинического обследования, объективных методов исследования. Клиническая характеристика больных включала такие факторы и нозологии, как АГ, употребление никотина, увеличение индекса массы тела, сахарное мочеизнурение, гиперлипидемия. В исследование вошли 156 больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом одной коронарной артерии.

Перед коронарным стентированием всем больным выполняют стандартную 12-канальную ЭКГ с поверхности тела с определением частоты сердечных сокращений, продолжительности стандартных интервалов и вольтажа зубцов. Исследование проводят в различные сроки до и после оперативного лечения.

По результатам эхокардиографии определяют области дискинезии, акинезии и гипокинезии, а также фракцию выброса левого желудочка. Диаметр трикуспидального и митрального клапанов оценивали в проекции плоскости фиброзных колец.

Для подтверждения диагноза ИБС и выявления показаний к выполнению коронарной ангиографии (КАГ) пациентам выполняют неинвазивные нагрузочные тесты. Больным перед исследованиями отменяют пролонгированные нитраты, бета-блокаторы. В процессе дообследования перед операцией проводят стресс-ЭХО-КГ или ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда (ОФЭКТ). Инструментальный анализ проводили по стандартному протоколу: индукция физической нагрузки, далее - покой. Всем пациентам выполняют велоэргометрию в положении сидя. Тест проводят до выявления критериев окончания нагрузки. Инъекцию радиофармпрепарата (РФП) выполняют внутривенно. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводят на гибридной установке.

Селективное коронароангиографическое исследование выполняют доступом через артерию верхней конечности, по общеприятой методике. Записи ангиограмм в 5 стандартных проекциях оценивают двумя независимыми специалистами.

Катетеризацию коронарного синуса проводят в условиях рентгеноперационной непосредственно перед началом чрескожного коронарного вмешательства по протоколу, описанному выше.

Коронарное стентирование проводят по стандартному алгоритму. Под местной анестезией выполняют пункцию периферической артерии по методике Сельдингера с установкой интродыосера. После этого в устье целевой (правой или левой) коронарной артерии устанавливают катетер, проводят КАГ. Выполняют соответствующее морфологии коронарного русла формирование дисталыюго конца коронарного проводника 0.014. Проводник проводился в дистальные отделы целевой для реваскуляризации артерии до уровня соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса т диаметра электрода 3:1-4:1. Выполняют контрольную коронароангиографию. Подбор внутрикоронарного инструмента проводят с учетом анализа морфологических особенностей стеноза коронарной артерии. После предварительной ангиопластики стенозированного участка подбирают длину и диаметр коронарного стента на основании цифрового анализа данных КАГ. Имплантацию стента осуществляли под соответствующим давлением с учетом его референсного диаметра после тщательного позиционирования. В исследовании применяют коронарные стенты с лекарственным покрытием DES 2/DES 3. После получения удовлетворительного результата контрольной ангиографии принимают решение об окончании операции. Выполняют гемостаз с использованием давящих повязок, гемостатических манжет и зашивающих устройств.

В процессе стентирования у больных выполняют мониторинг и анализ получаемых при помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса.

Все больные накануне оперативного вмешательства получают нагрузочную дозу антиагрегантов (от 80 до 100 мг ацетилсалициловой кислоты и от 300 до 600 мг клопидогрела). По утвержденному внутри стационара протоколу каждому пациенту после осуществления артериального доступа болюсно в вену вводят 10000 ME гепарина натрия с последующим контролем времени активированного свертывания крови в пределах референсных значений 280-320 с. После 4KB всем больным назначают пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты в суточной дозировке 80-100 мг, клопидогрела - 75 мг в сутки в течение 12 месяцев.

Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1

Больной М., 52 г., поступил в кардиологическое отделение с классическими жалобами, соответствующими стенокардии напряжения. При сцинтиграфии с ВЭМ выявлены ишемические изменения в области верхушечных и средних сегментов передней стенки, передней части межжелудочковой перегородки; объем стресс-индуцированных нарушений перфузии 13-16%. Общая фракция выброса - 58%, без зон нарушения регионального систолического утолщения. По данным Эхо-КГ расширения полостей сердца не выявлено (КДО - 140 мл, КСО - 50 мл, общая фракция выброса ЛЖ - 64%). Зоны гипо-, акинеза не отмечаются. Признаков диастолической дисфункции не выявлено. Клапанный аппарат - без особенностей. После клинического и инструментального обследования диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз проксимального сегмента ПНА 85%, OA, ПКА - без гемодинамически значимых изменений; правый тип коронарного кровоснабжения.

Осуществляют пункцию левой МПВР. В коронарном синусе позиционирован электрод. Проводник проводят в дистальные отделы целевой для реваскуляризации артерии до уровня соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1, осуществляют подключение к электрофизиологическому комплексу, налаживают регистрацию биопотенциалов миокарда. Осуществляют пункцию лучевой артерии. Внутривенно введят 10000 ME гепарина натрия, выполняют контроль ABC. В дистальный сегмент передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) заводят проводник. Выполняют транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП) зоны стеноза ПМЖВ. В зоне стеноза позиционирован и установлен коронарный стент с лекарственным покрытием DES 2 3.0/20 мм. В процессе регистрации эндограмм при помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса отмечено отрицательное отклонение части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков, в отведениях 1-2 и 3-4 до 2.2 mV. Изменений на классической электрокардиограмме не отмечалось.

На контрольной ангиограмме - антеградный кровоток по ПМЖВ уровня TIMI III. При помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса достоверные отклонения целевого сегмента эндограммы не регистрируют. Выполнен тщательный гемостаз. В сроки до 3 суток осложнений не отмечалют. Пациент выписан по месту проживания под наблюдение кардиолога на 5 сутки.

Пример 2

Пациент Б., 48 л., госпитализирован для выполнения плановой чрескожной коронарной реваскуляризации в отделение кардиологического профиля с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз 80% огибающей коронарной артерии; ПМЖВ, ПКА и их ветви - без значимых изменений. Клиническая картина включает в себя боль в прекардиальной области, возникающую при средней физической нагрузке, сопровождающуюся одышкой. Вышеперечисленные жалобы беспокоят 6 месяцев. По месту жительства эхокардиография с нагрузочными пробами (тредмил-тест). По данным исследования на высоте нагрузки отмечена диагностически значимая депрессия сегмента ST кардиограммы (V4-V6). При Эхо-КГ визуализируется нарушение кинетики (гипокинез) боковой стенки.

Осуществлена пункция левой МПВР. В коронарном синусе позиционирован электрод до уровня соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 4:1, осуществляют подключение к электрофизиологическому комплексу, налаживают регистрацию биопотенциалов миокарда. Осуществляют пункцию лучевой артерии. Внутривенно вводят 10000 ME гепарина натрия, выполняют контроль ABC. В дистальный сегмент огибающей артерии заводят проводник 0.014. Выполняют предилатацию OA нонкомплайнсным баллоном 2.5/20 мм. В зоне стеноза позиционируют и устанавливают коронарный стент с лекарственным покрытием DES 2 2.75,0/24 мм. В процессе регистрации эндограмм при помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса отмечено положительное отклонение части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков от изолинии, в отведениях 3-4 и 5-6 до 2.7 mV в момент перекрытия коронарного кровотока (ТЛБАП и стентирование). Изменений на классической электрокардиограмме не отмечалось.

На контрольной коронароангиограмме - антеградный кровоток по OA уровня TIMI III. При помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса достоверные отклонения целевого сегмента эндограммы не регистрируют. Выполнен тщательный гемостаз. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан по месту проживания под наблюдение кардиолога на 6 сутки.

Пример 3

Больной Т., 51 г., обратился по месту жительства в амбулаторию к врачу-кардиологу с жалобами на снижение переносимости физической нагрузки, периодические боли в груди, ощущение неритмичного сердцебиения. Рекомендовано выполнение нагрузочной сцинтиграфии миокарда. По результатам обследования выявлена преходящая ишемия миокарда на всех уровнях задней стенки ЛЖ, задней части межжелудочковой перегородки до 13%. Региональное систолическое утолщение миокарда ЛЖ не нарушено. Общая ФВ - 56%. На стационарном этапе обследования выполняют селективную коронароангиографию: выявлен критический стеноз устья ПКА; передняя нисходящая и огибающая коронарные артерии - без значимых стенозов. Диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, II ФК.

Осуществлена пункция левой МПВР. В коронарном синусе позиционирован электрод до уровня соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3,5:1, осуществлено подключение к электрофизиологическому комплексу, налажена регистрация биопотенциалов миокарда. Осуществляют пункцию лучевой артерии. Внутривенно вводят 10000 ME гепарина натрия, выполняют контроль ABC. Проводник 0.014 заведен в заднюю межжелудочковую ветвь. В зоне устья ПКА с переходом на ее проксимальный сегмент позиционируют и устанавливают коронарный стент с лекарственным покрытием DES 2 3.25/18 мм. При регистрации эндограмм с помощью способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса выявляют разнонаправленные отклонения части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков от изолинии в отведениях 3-4 и 5-6 до 2.9 mV в момент перекрытия коронарного кровотока. Изменений на классической электрокардиограмме не отмечают.

На контрольной КАГ - антеградный кровоток по правой коронарной артерии TIMI III. При помощи способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса достоверные отклонения целевого сегмента эндограммы в конце операции не регистрируют. Выполнен тщательный гемостаз. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан по месту проживания на 5 сутки.

Так, применение способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса верифицирует изменения области соответствующей части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков, во время эндоваскулярной операции. Использование данной методики делает возможным фиксировать значимые изменения целевого сегмента ЭГ при стентировании всех коронарных артерий (и их ветвей). Результаты исследования позволяют судить, что при реваскуляризации ПМЖВ значимое отклонение целевого сегмента эндограммы из коронарного синуса отмечается в отведениях 1-2 и 3-4. При использовании способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса диагностически значимые изменения целевой части эндограммы являются характерными для отведений 3-4 и 5-6 при коррекции поражений огибающей артерии. В области кровоснабжения правой коронарной артерии достоверная динамика отклонения части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков, от изолинии определялась в отведениях 7-8 и 9-10.

Частота выявления элевации и депрессии части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков, у всех больных достоверно не различалась и составила 53% и 47%, соответственно. Чувствительность способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса при регистрации отрицательного отклонения части эндограммы, соответствующей периоду реполяризации желудочков от изолинии, составила 78,6%, специфичность - 100%. При положительном отклонении целевого сегмента эндограммы чувствительность, специфичность способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса составляют 82,2% и 100%, соответственно.

При коронарном стентировании данных за влияние эффекта ишемического прекондиционирования миокарда в процессе предварительных баллоных ангиопластик коронарных артерий не отмечено. Данное наблюдение говорит о высокой точности способа регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса.

Способ регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса дает возможность визуализировать транспозиции целевой зоны эндограммы и делает возможным проведение высокоточной локальной диагностики биопотенциалов миокарда при эндоваскулярной коррекции коронарных артерий у больных ИБС.

Исследования проведены у 156 больных ишемической болезнью сердца, во всех случаях подтверждена высокая точность диагностики биоэлектрической активности миокарда при введении электрода в коронарный синус и использования специализированного программного фильтра станции ЭФИ.

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии. Выполняют пункцию медиальной подкожной вены руки в области локтевого сустава, устанавливают интродьюсер 7F, многоканальный электрод с десятью детекторами позиционируют в коронарном синусе под рентгеновским контролем дистальным концом к передней межжелудочковой вене с охватом левого желудочка до соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1 - 4:1, после установки электрода в коронарный синус многоканальный электрод подключают к электрофизиологическому комплексу, в аппаратном фильтре станции устанавливают соответствующие параметры и все детекторы объединяют в пары катод-анод, диапазон частотного фильтра - от 1 до 10 Hz. Способ позволяет визуализировать транспозиции целевой зоны эндограммы и делает возможным проведение высокоточной локальной диагностики биопотенциалов миокарда при эндоваскулярной коррекции коронарных артерий у больных ИБС. 3 пр.

Способ регистрации биопотенциалов миокарда из коронарного синуса, основанный на установке регистрирующего электрода во время эндоваскулярной операции, отличающийся тем, что проводят установку электрода в венечный синус сердца и осуществляют анализ биопотенциалов миокарда с использованием электрофизиологического комплекса; выполняют пункцию медиальной подкожной вены руки в области локтевого сустава, устанавливают интродьюсер 7F, многоканальный электрод с десятью детекторами устанавливают в коронарный синус под рентгеновским контролем дистальным концом к передней межжелудочковой вене, охватывая левый желудочек до соотношения внутреннего диаметра коронарного синуса и диаметра электрода 3:1 - 4:1, после установки электрода в коронарный синус многоканальный электрод подключают к электрофизиологическому комплексу, в аппаратном фильтре станции устанавливают соответствующие параметры и все детекторы объединяют в пары катод-анод, диапазон частотного фильтра - от 1 до 10 Hz.