Способ определения сложного бифуркационного поражения коронарных артерий Российский патент 2023 года по МПК A61B6/02 

Изобретение относится к области практической медицины, в частности, к кардиологии, сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, и предназначается для определения комплексного или сложного бифуркационного поражения (стеноза) коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всем мире и в значительной степени определяют состояние общественного здоровья и здравоохранения. Постепенное снижение госпитальной летальности от ИБС во многом связано с развитием методов хирургической реваскуляризации: аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Принцип АКШ состоит в восстановлении нормального кровотока по коронарной артерии в обход имеющегося поражения, используя артериальные и венозные трансплантаты. Принцип ЧКВ – восстановить кровоток по нативной артерии, путем введения специального катетера с баллоном в область значимого стенозирования, раздувания баллона и удалении катетера после сдувания, позиционировании и имплантации различных видов коронарных стентов.

Для определения того, или иного метода хирургической реваскуляризации при наличии гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях используют ангиографическую шкалу оценки степени и характера поражения SYNTAX Score. Шкала представляет собой модель поэтапного расчета суммарного балла в соответствии с различными критериями. Сегментам коронарных артерий присвоены соответствующие числовые и буквенные обозначения, а также баллы в зависимости от типа кровоснабжения миокарда. За единицу расчета в шкале принято понятие «поражение», которое включает в себя все вовлеченные смежные сегменты диаметром более 1,5 мм и сужением просвета более 50%. После выбора вовлеченных в поражение сегментов осуществляется подбор дополнительных характеристик для пораженных сегментов, в первую очередь наличие или отсутствие окклюзии. Также можно выбрать ряд дополнительных характеристик для каждого типа поражения, таких как выраженность извитости и кальциноза, протяженность поражения, наличие внутрипросветного тромба. После внесения всех поражений рассчитывается суммарный балл, в зависимости от которого рекомендуется та, или иная стратегия хирургической реваскуляризации [Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P., et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1(2):219–27].

При низком (0-22) и промежуточном (23-32) значении SYNTAX Score приоритетным методом реваскуляризации миокарда является ЧКВ. При планировании тактики эндоваскулярной операции необходимо проводить глубокий анализ каждого клинического случая, начиная от типа и характера поражения коронарных артерий, заканчивая объемом фармакологической поддержки. Наиболее сложные в техническом плане для ЧКВ поражения чаще всего локализуются в проекции бифуркаций. Такие поражения называются бифуркационными и включают в себя сужение просвета главной ветви с вовлечением значимой боковой ветви (диаметр более 2 мм) артерии.

На сегодняшний день существует несколько общепризнанных классификаций бифуркационных поражений. В 2000 г. T. Lefevre с соавт. предложили классифицировать бифуркации по пространственной ориентации ветвей: Y – тип бифуркации, когда угол между главной и боковой ветвями менее 70°, при этом доступ к боковой ветви обычно прост, но смещение атеросклеротического субстрата во время коррекции более вероятно; T- тип бифуркации, когда угол между ветвями более 70°, доступ к боковой ветви обычно более сложный, но смещение атеросклеротического субстрата менее вероятно, и по вовлеченности в атеросклеротический процесс различных сегментов бифуркации – классификация носит название ICPS (Institut Cardiovasculaire Paris Sud): Тип 1 – истинное бифуркационное поражение, вовлекающее как главную ветвь проксимальнее и дистальнее бифуркации, так и устье боковой ветви; Тип 2 – вещество бляшки суживает главную ветвь в месте бифуркации, но не стенозирует устье боковой ветви; Тип 3 – вещество бляшки локализируется в главной ветви проксимальнее бифуркации; Тип 4 – вещество бляшки локализируется в устье каждой ветви бифуркации, не затрагивая при этом проксимальный сегмент главной ветви; Тип 4а – поражение устья главной ветви непосредственно дистальнее бифуркации; Тип 4b – поражение устья боковой ветви [Lefevre T., Louvard Y., Morice M.C., et al. Stenting of bifurcation lesions: classification, treatments and results. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;Mar;49(3):274 – 283].

Наиболее популярная и практикоориентированная классификация была предложена в 2006 A.Medina и соавт. В отличие от предыдущих эта классификация характеризирует каждый тип бифуркации сочетанием трех цифр, отражающих соответственно состояние главной ветви (проксимальный и дистальный сегмент) и состояние устья боковой ветви. Каждый из этих сегментов оценивается по двоичной системе: если в сегменте стеноз ˂ 50% (гемодинамически незначимый), его состояние характеризуется как «0», если в сегменте стеноз ≥ 50% (гемодинамически значимый), то его состояние отображается цифрой «1». По классификации Medina выделено 7 анатомических типов, которые разделяются на истинные (1-1-1; 0-1-1) и ложные (1-0-0; 0-1-0; 0-0-1; 1-1-0; 1-0-1) бифуркационные поражения [Medina A., Surez de Lezo J., Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions. Rev Esp cardiol. 2006;59(2):183-184].

Существуют две стратегии ЧКВ: одностентовая и двустентовая. Одностентовая по данным последних зарубежных исследований рекомендуется к рутинному применению при наличии подобных (истинных и ложных) поражений. Однако, несмотря на приведенные выше классификации, направленные на анализ бифуркационных поражений, до сих пор нет рекомендаций для так называемого комплексного или сложного поражения, которое до сих пор в мировой литературе не имеет четкого определения. Подобное понятие необходимо для оптимизации процесса выбора той, или иной стратегии ЧКВ в зависимости от типа бифуркационного поражения.

Классификация Medina, как наиболее простой и распространенный метод оценки бифуркационных поражений, на основе которого выделены ложные и истинные поражения, принят нами за прототип.

Недостатком прототипа является его ограниченность в полной оценке степени и характера бифуркационного поражения. В данной классификации не учитывается ряд факторов, несвязанных со степенью стенозирования артерии, но которые непосредственно влияют на тактику и объем ЧКВ.

Указанные недостатки устраняются в заявленном техническом решении.

Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа определения сложного бифуркационного поражения коронарных артерий. Подобный способ позволит оценить бифуркационное поражение, начиная от степени стенозирования, заканчивая общим ангиографическим анализом всего коронарного русла. Техническим результатом является выделение главных и второстепенных критериев, комплексно характеризующих степень бифуркационного поражения, на основе которых делается вывод о наличии или отсутствии сложного бифуркационного поражения.

Для определения сложного бифуркационного поражения коронарных артерий после выполнения коронарографии (КГ) проводят ангиографический анализ выявленного поражения по следующим выделенным критериям:

Главные критерии Истинное бифуркационное поражение Medina (1-1-1, 0-1-1) Степень сужения просвета боковой ветви (БВ) ≥ 75% Диаметр просвета БВ ≥ 2,5 мм Второстепенные критерии Острая или хроническая окклюзия БВ Протяженность поражения БВ ≥ 10 мм Единственная значимая БВ в бассейне главной ветви (ГВ) Протяженность поражения ГВ ≥ 30 мм Тромбосодержащее поражение Бифуркационный угол ˂45° или ˃70° Кальциноз коронарных артерий (КА) ≥ умеренный Извитость КА Трифуркация ЧКВ в анамнезе в проекции бифуркации

К сложному бифуркационному поражению относится поражение, которое соответствует всем главным критериям и трем любым второстепенным критериям.

Подобный подход к определению сложных бифуркационных поражений показал свою эффективность на практике, и является основополагающим в определении стратегии реваскуляризации у пациентов с ИБС в СОККД им. В.П. Полякова (г. Самара).

Клинический пример №1. Пациент, 69 лет, женщина. Диагноз: Основное заболевание: ИБС. Инфаркт миокарда (ИМ) передний без з Q от 28.11.2021г. Коронарография, TAP - стентирование ПМЖВ-ДА (паллиативно) 28.11.2021г. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Осложнение основного заболевания: Персистирующую форма фибрилляции предсердий, тахисистолия желудочков, пароксизм от 10.2021г купирован ЭДС №1 120 ДЖ. Пароксизм желудочковой тахикардии от 28.11.2021г купирована ЭДС №1 120 ДЖ. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Н IIА ст. NYHA II ФК. Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями аортального клапана, Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза. Хронический тиреоидит. ДУЗ. 12.12. 2017г секторальная резекция правой молочной железы.( узловая мастопатия справа.) Нарушение толерантности к глюкозе.

ЭКГ при поступлении: трепетание предсердий, ПБЛНПГ, желудочковая тахикардия с ЧСС 236 уд/мин.

Высокочувствительный тропонин 28.11.2021г. – 0,06 (0.00-0.0175) нг/мл.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца – правый. Выраженный кальциноз стенок артерий.

Ствол левой коронарной артерии: с неровными контурами.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, асимметричный протяженный истинный стеноз Medina (1-1-1) 50-90-90% в проекции единственной крупной ДА.

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, асимметричный устьевой стеноз 50%.

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, стеноз 90% в дистальной трети 1-го сегмента.

В связи с наличием гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения ПМЖВ-ДА и экстренной госпитализации пациенту показана реваскуляризация миокарда методом ЧКВ (двустентовая стратегия) – выполнено TAP - стентирование ПМЖВ-ДА.

Комментарии: После выполнения КГ проведен ангиографический анализ выявленного бифуркационного поражения по выделенным критериям. У пациента присутствуют все главные и четыре второстепенных критерия: протяженность поражения БВ ≥ 10 мм; единственная значимая БВ в бассейне ГВ; протяженность поражения ГВ ≥ 30 мм; кальциноз коронарных артерий (КА) ≥ умеренный. На основе этого сделан вывод о наличии гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения, которое требует проведения реваскуляризации. Опираясь на анамнез пациента (экстренная госпитализация с ИМ) и техническую возможность выполнения ЧКВ, определены показания к применению двустентовой стратегии стентирования (TAP – стентирование).

Клинический пример №2. Пациент, 80 лет, женщина. Диагноз при поступлении: ИБС. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом ST. Killip 1. БЛНПГ. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. HI, NYHA 2 ФК. Бронхиальная астма. ДЭП 2ст.

ЭКГ (при поступлении): ритм синусовый, ЧСС 93 в мин, ПБЛНПГ, подъем сегмента ST в V1-V3, депрессия сегмента ST в V5-V6.

Высокочувствительный тропонин 22.04.2021г. – 0,1 (0.00-0.0175) нг/мл.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца – правый. Кальциноз стенок артерий.

Ствол левой коронарной артерии: с неровными контурами.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, осложненный тромбозом истинный стеноз Medina (1-1-1) 50-50-75% в проекции 1ДА (угол 30°).

Огибающая артерия (ОА): без поражений.

Правая коронарная артерия (ПКА): без поражений.

В связи с наличием гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения ПМЖВ-ДА и экстренной госпитализации пациенту показана реваскуляризация миокарда методом ЧКВ (двустентовая стратегия) – выполнено Culotte - стентирование ПМЖВ-ДА.

Комментарии: После выполнения КГ проведен ангиографический анализ выявленного бифуркационного поражения по выделенным критериям. У пациента присутствуют все главные и три второстепенных критерия: кальциноз коронарных артерий (КА) ≥ умеренный; тромбосодержащее поражение; бифуркационный угол ˂45° или ˃70°. На основе этого сделан вывод о наличии гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения, которое требует проведения реваскуляризации. Опираясь на анамнез пациента (экстренная госпитализация с ОКС) и техническую возможность выполнения ЧКВ, определены показания к применению двустентовой стратегии стентирования (Culotte – стентирование).

Клинический пример №3. Пациент, 59 лет, женщина. Диагноз: Основной: ИБС Стабильная стенокардия II ФК. Перенесённый инфаркт миокарда с Q передний от 27.06.2020г. Коронарография 20.12.2021г. Коронарография, стентирование ПМЖВ-ДА 27.06.2020г. (радикально). Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV.

Осложнение: Фибрилляция предсердий пароксизмальная тахисистолическая форма, вне пароксизма. H I. NYHA II ФК.

Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями клапана. Поверхностный диффузный гастродуоденит. Геморрагический гастрит, ремиссия. Дуоденогастральный рефлюкс. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст.

ЭКГ (при поступлении): ритм синусовый, нормосистолия, патологический Q aVL QS V1-V3, двухфазный Т в I, aVL, V4-V6.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца – правый. Умеренный кальциноз стенок артерий. Выраженная извитость коронарных артерий.

Ствол левой коронарной артерии: с неровными контурами.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): в проксимальном сегменте ПМЖВ визуализируется стент с признаками краевого рестеноза до 90% на проксимальном конце стента и с последующей окклюзией внутри стента, дистальные отделы заполняются через межкоронарные коллатерали. 1ДА представлена трифуркацией, от устья большей из ветвей визуализируется тень стента, кровоток TIMI 0, дистальные отделы заполняются через интракоронарные коллатерали.

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, протяженный стеноз от устья Medina (1-1-1) 75-99-99% и в проекции 1ВТК.

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, ангиографически без значимых поражений.

В связи с наличием гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения ПМЖВ-ДА, хронических окклюзией, множественных поражений в других коронарных артериях и плановой госпитализацией пациенту показана реваскуляризация миокарда методом АКШ.

Комментарии: После выполнения КГ проведен ангиографический анализ выявленного бифуркационного поражения по выделенным критериям. У пациента присутствуют все главные и пять второстепенных критерия: острая или хроническая окклюзия БВ; кальциноз коронарных артерий (КА) ≥ умеренный; извитость КА; трифуркация; ЧКВ в анамнезе в проекции бифуркации. На основе этого сделан вывод о наличии гемодинамически значимого сложного бифуркационного поражения, которое требует проведения реваскуляризации. Опираясь на анамнез пациента (плановая госпитализация с хронической ИБС), отсутствие технической возможности выполнения ЧКВ и наличием многососудистого поражения, определены показания к выполнению АКШ.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для определения сложного бифуркационного поражения коронарных артерий. Проводят селективную ангиографию и выявляют главные критерии: истинное бифуркационное поражение 1-1-1 и 0-1-1 по классификации Medina, степень сужения просвета боковой ветви (БВ) 75% и более, диаметр просвета БВ 2,5 мм и более. Также выявляют второстепенные критерии: наличие острой или хронической окклюзии БВ, протяженность поражения БВ 10 мм и более, наличие единственной значимой БВ в бассейне главной ветви (ГВ), протяженность поражения ГВ 30 мм и более, наличие тромбосодержащего поражения, бифуркационный угол менее 45° или более 70°, наличие умеренного или выраженного кальциноза КА, извитость КА, наличие трифуркации, наличие чрескожных коронарных вмешательств в анамнезе в проекции бифуркации. И при наличии всех трех главных критериев и трех второстепенных критериев определяют сложное бифуркационное поражение КА. Способ позволяет оценить бифуркационное поражение, начиная от степени стенозирования, заканчивая общим ангиографическим анализом всего коронарного русла, за счет выделения главных и второстепенных критериев, комплексно характеризующих степень бифуркационного поражения, на основе которых делается вывод о наличии или отсутствии сложного бифуркационного поражения. 1 табл., 3 пр.

Способ определения сложного бифуркационного поражения коронарных артерий (КА) после проведения селективной коронарографии (КГ), заключающийся в ангиографическом анализе выявленного поражения, при этом выявляют главные критерии: истинное бифуркационное поражение 1-1-1 и 0-1-1 по классификации Medina, степень сужения просвета боковой ветви (БВ) 75% и более, диаметр просвета БВ 2,5 мм и более; а также выявляют второстепенные критерии: наличие острой или хронической окклюзии БВ, протяженность поражения БВ 10 мм и более, наличие единственной значимой БВ в бассейне главной ветви (ГВ), протяженность поражения ГВ 30 мм и более, наличие тромбосодержащего поражения, бифуркационный угол менее 45° или более 70°, наличие умеренного или выраженного кальциноза КА, извитость КА, наличие трифуркации, наличие чрескожных коронарных вмешательств в анамнезе в проекции бифуркации; и при наличии всех трех главных критериев и трех второстепенных критериев определяют сложное бифуркационное поражение КА.