Способ определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца на основе выделенных классов ангиографических результатов чрескожного коронарного вмешательства Российский патент 2023 года по МПК A61B6/02 

Изобретение относится к области практической медицины, в частности, к кардиологии, сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, и предназначается для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), опираясь на полученные ангиографические результаты операции.

ЧКВ – высокоэффективный эндоваскулярный метод реваскуляризации миокарда наряду с аортокоронарным шунтированием (АКШ) у больных с ИБС, который показал хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периоде. Принцип вмешательства заключается во введении под рентгеновским контролем специального катетера с баллоном на конце в область значимого атеросклеротического поражения коронарной артерии (стеноза), раздувания баллона и удалении катетера после сдувания баллона, а также позиционировании и имплантации различных видов коронарных стентов. Голометаллические стенты (BMS) сделаны из сплава различного металла. В стентах с лекарственным покрытием (DES) на металлический каркас нанесено лекарственное вещество (1-е поколение: сиролимус, паклитаксел; 2-е поколение: эверолимус, зотаролимус), ограничивающее пролиферацию неоинтимы и тем самым, снижая риск возникновения повторного сужения (рестеноза). Современные рекомендации ESC/EACTS 2018 по реваскуляризации миокарда подчеркивают значимость, эффективность и безопасность подобного метода реваскуляризации и рекомендуют рутинно выполнять первичное ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).

На сегодняшний день существуют несколько вариантов описания результатов ЧКВ. Так как основной целью операции является восстановление нормального кровотока по коронарным артериям, то описание характера восстановленного коронарного кровотока является главным критерием оценки результата ЧКВ. Шкала TIMI - простой метод ангиографической оценки коронарного кровотока, внедренный в клиническую практику в 1985 г. Изначально метод был предложен для определения эффективности тромболитической терапии (фармакологический метод реваскуляризации). Коронарный кровоток оценивается по шкале TIMI от 0 до 3 баллов. TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антеградного поступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии; TIMI 1 (незначительный кровоток) – контрастное вещество поступает дистальнее места окклюзии, но в небольших количествах и не может полностью заполнить дистальный сегмент коронарной артерии; TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – контрастное вещество поступает дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфаркт-связанной артерии, но замедленно. TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальный антеградный кровоток дистальнее места окклюзии [Cannon C.P., Sharis P.J., Schweiger M.J. et al. Prospective validation of a composite end point in thrombolytic trials of acute myocardial infarction (TIMI 4 and 5). Thrombosis in Myocardial Infarction. Am. J. Cardiol. 1997;80:696–9].

Еще один метод оценки коронарного кровотока (TFC) заключается в определении количества ангиографических кадров, на которых происходит полное заполнение контрастным веществом коронарной артерии. Нормальные значения для TFC – менее 20 кадров (в норме артерия полностью заполняется контрастным веществом к 20-му кадру по данным коронарографии (КГ)), замедленный кровоток – от 20-го до 40-го кадра, а при невосстановленном кровотоке TFC более 40 кадров. В зависимости от артерии норма различается: передняя нисходящая артерия (ПНА): TFC 36±3 кадра; огибающая артерия (ОА): TFC 22±4 кадра; правая коронарная артерия (ПКА): TFC 20±3 кадра [Gibson C.M., Murphy S.A., Rizzo M.J. et al. Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration. Circulation. 1999;99:1945–50].

Понятие «миокардиальное свечение» (MBG) было разработано для описания перфузии миокарда на капиллярном уровне. Было показано, что миокардиальное свечение, независимо от проходимости инфаркт-связанной артерии, оцениваемое по шкале MBG, является одним из наиболее значимых предикторов смертности после первичного ЧКВ. Шкала MBG четырехбалльная – от 0 до 3 баллов. MBG 0 – отсутствие миокардиального свечения; MBG 1 – минимальное миокардиальное свечение; MBG 2 – умеренное миокардиальное свечение; MBG 3 – нормальное миокардиальное свечение [Stone G.W., Peterson M.A., Lansky A.J. et al. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;39:591–7].

Также результаты ЧКВ оцениваются по критериям эффективности и безопасности. Эффективность определяется успехом операции. Безопасность - наличием или отсутствием операционных осложнений. Осложнения могут быть разделены на 2 категории: а) общие для всех процедур артериальной катетеризации; b) связанные со спецификой конкретного метода ЧКВ.

Существуют специальные определения успеха: a) ангиографический успех – в результате успешного ЧКВ достигается существенное увеличение просвета сосуда в месте стеноза – остаточный стеноз менее 20%, кровоток TIMI II-III, без гемодинамически значимых диссекций и дистальных эмболизаций по данным контрольной ангиографии; b) успех вмешательства - успешное ЧКВ должно приводить к ангиографическому успеху без выраженных клинических осложнений, таких как летальный исход от кардиогенной причины, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), экстренная операция АКШ, во время госпитализации; с) клинический успех - включает в себя анатомический успех и успех вмешательства в сочетании с уменьшением/исчезновением симптомов ишемии миокарда в ближайшем и отдаленном (более 6 месяцев после операции) периоде [Sidney C. Smith, Ted E. Feldman, John W. Hirshfeld, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;1–21].

Для выбора того, или иного метода хирургической реваскуляризации при наличии гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях используют общепризнанную анатомическую шкалу оценки степени и характера поражения SYNTAX Score. Шкала представляет собой модель поэтапного расчета суммарного балла в соответствии с различными критериями. Сегментам коронарного русла присвоены соответствующие числовые и буквенные обозначения, а также баллы в зависимости от типа кровоснабжения миокарда. За единицу расчета в шкале принято понятие «поражение», которое включает в себя все вовлеченные смежные сегменты диаметром более 1,5 мм и сужением просвета более 50%. После выбора вовлеченных в поражение сегментов осуществляется подбор дополнительных характеристик для пораженных сегментов, в первую очередь наличие или отсутствие окклюзии. Также можно выбрать ряд дополнительных характеристик для каждого типа поражения, таких как выраженность извитости и кальциноза, протяженность поражения, наличие внутрипросветного тромба. После внесения всех поражений рассчитывается суммарный балл, в зависимости от которого рекомендуется та, или иная стратегия хирургической реваскуляризации [Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P., et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1(2):219–27].

Не смотря на все приведенные выше примеры оценки успеха ЧКВ и наличие общеизвестной шкалы SYNTAX Score, помогающей выбрать метод хирургической реваскуляризации, до сих пор не существует единого обобщенного подхода в определении тактики ведения пациентов с ИБС после выполнения ЧКВ. Особенно необходим он у больных с диагнозом ОКС после проведения первичного ЧКВ на инфаркт-связанной артерии.

Подход к оценке успеха ЧКВ (ангиографический успех, успех вмешательства и клинический успех), как наиболее простой, распространенный и эффективный в клинической практике метод оценки результатов операции принят нами за прототип и основу.

Недостатком прототипа является его ограниченность в полной ангиографической оценке степени и характера поражений всего коронарного русла после восстановления оптимального кровотока по инфаркт-связанной артерии и отсутствие критериев определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ИБС.

Указанные недостатки устраняются в заявленном техническом решении.

Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ИБС на основе полученных ангиографических результатов ЧКВ и проведенной оценке степени и характера поражений в других коронарных артериях и/или шунтах. Подобный подход позволит оценить успех выполненного ЧКВ и определить послеоперационную тактику ведения пациентов с ИБС в зависимости от степени и характера поражений всего коронарного русла. Техническим результатом является выделение классов ангиографических результатов, на основе которых определяется дальнейшая послеоперационная тактика ведения пациентов с ИБС.

После проведения коронарографии (КГ) и последующего ЧКВ на инфаркт-связанной артерии у пациентов с ИБС производится анализ данных по следующим пунктам:

а) оценивается ангиографический успех вмешательства на инфаркт-связанной артерии на основе общепризнанных критериев успеха ЧКВ и шкалы TIMI:

- оптимальный результат;

- неудовлетворительный результат;

b) выполняется автоматизированная оценка степени и характера поражений всего коронарного русла ангиографической установкой QCA (Quantitative Coronary Angiography):

- поражения отсутствуют;

- пограничные поражения, требующие дообследования;

- гемодинамически значимые поражения.

Полученные данные сопоставляют с одним из следующих выделенных классов ангиографических результатов ЧКВ, в соответствии с которыми даются рекомендации, определяющие послеоперационную тактику ведения пациентов с ИБС.

Ангиографический результат ЧКВ - радикальный

а) После проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут оптимальный ангиографический результат: кровоток TIMI II-III, остаточный стеноз менее 20%, отсутствуют гемодинамически значимые диссекции (C - F) и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ.

b) У пациента по данным QCA отсутствуют ангиографические признаки поражений в других нативных коронарных артериях (диаметр артерии свыше 2 мм) и/или аортокоронарных шунтах.

Послеоперационная тактика ведения пациента: дальнейшая хирургическая реваскуляризация не требуется, рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия.

Ангиографический результат ЧКВ - условно-радикальный

а) После проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут оптимальный ангиографический результат: кровоток TIMI II-III, остаточный стеноз менее 20%, отсутствуют гемодинамически значимые диссекции (С-F) и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ.

b) У пациента по данным QCA остаются т.н. пограничные стенозы (50-75%) или компенсированные хронические окклюзии (Chronic total occlusion) с хорошо развитой сетью коллатералей в других нативных коронарных артериях (диаметр артерии свыше 2 мм) и/или аортокоронарных шунтах, требующие дальнейшего дообследования и подтверждения ишемии в заинтересованных бассейнах данными инвазивных и неинвазивных функциональных исследований; ангиографически незначимые стенозы, но имеющие признаки изъязвления или диссекции (А и В), требующие проведения внутрисосудистой визуализации - внутрисосудистый ультразвук (IVUS) и/или оптико-когерентная томография (OCT) - для определения дальнейшей тактики.

Послеоперационная тактика ведения пациента: рекомендуется выполнение инвазивных и неинвазивных диагностических исследований. По результатам функциональных проб и по данным внутрисосудистой визуализации – решение вопроса о целесообразности и методах дальнейшей хирургической реваскуляризации.

Ангиографический результат ЧКВ - паллиативный

а) После проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут неудовлетворительный ангиографический результат: кровоток TIMI I-0, остаточный стеноз более 20%, присутствуют гемодинамически значимые диссекции (С-F) и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ; ЧКВ, осложнившееся синдромом «no-slow-reflow»; субинтимальные реканализации с невозможностью определения и восстановления истинного просвета сосуда.

b) У пациента по данным QCA остаются гемодинамически значимые поражения (90-99%) и/или гемодинамически значимые окклюзии в других нативных коронарных артериях (диаметр артерии свыше 2 мм) и/или аортокоронарных шунтах.

Послеоперационная тактика ведения пациента: рекомендуется дальнейшая хирургическая реваскуляризация.

Предложенный способ определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ИБС на основе выделенных классов ангиографических результатов ЧКВ показал свою эффективность на практике и активно используется в СОККД им. В.П. Полякова с 2015 года.

Клинический пример №1

Пациент, мужчина, 54 года, поступил экстренно с жалобами: жгучие боли за грудиной с иррадиацией в шею. Анамнез заболевания: ухудшение состояния с 30.12.2021 г., когда в покое появились жгучие боли за грудиной, купировались самостоятельно. За помощью не обращался. 31.12.2021 г. в 10.00 в покое возникли интенсивные давящие, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в шею. Самостоятельно обратился в ЦРБ. Снята ЭКГ. На ЭКГ-подъем ST V2-V5. Консультирован врачом ЦУР. После оказания помощи (АСК 375 мг, клопидогрел 300 мг, метопролол 25 мг, гепарин 5000 ЕД, морфин в/в) доставлен в СОККД. Госпитализирован в ОРИТ, в экстренном порядке проведены: коронарография, стентирование ПМЖВ (радикально) 31.12.2021 г. Ангинозная боль купирована. Пациент переведен в кардиологическое отделение 01.01.2022.

Диагноз при поступлении: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST). Высокочувствительный тропонин 31.12.2021 г. – 0.60 (0.00-0.0175) нг/мл. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, сохраняющийся подъем ST V1-V3, отриц. Т, депрессия ST V4-V6.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца - левый;

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): с неровными контурами;

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, критический стеноз 99% в средней трети 2-го сегмента;

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, аневризматически расширена в проксимальной трети 1-го сегмента, без гемодинамически значимого стенозирования;

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, слабо развита, без поражений.

Протокол ЧКВ ПМЖВ: Проводниковый катетер: JL4-5F. Коронарный проводник: 0,014”190 см. Коронарный стент: ∅3,5х15 мм, р=14 атм. Контрольная КГ - антеградный кровоток TIMI III по ПМЖВ без признаков диссекции и дистальной эмболизации. Ангиографический результат ЧКВ: радикальный. Послеоперационная тактика ведения: хирургическая реваскуляризация не требуется, рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия.

Комментарии: После проведения ЧКВ ПМЖВ в экстренном порядке был оценен результат вмешательства на основе общепризнанных критериев успеха ЧКВ и шкалы TIMI, а также была дана оценка степени и характера поражений всего коронарного русла. Полученные данные позволяют отнести пациента к классу ангиографических результатов ЧКВ - радикальный, тем самым определив, что дальнейшая хирургическая реваскуляризация не требуется и рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия.

Клинический пример №2

Пациент, женщина, 67 лет, поступила экстренно с жалобами: давящие, ноющие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в горло, сопровождающиеся одышкой, возникающие при физической нагрузке и в покое, продолжительностью около 20-30 мин, купирующиеся в покое. Анамнез заболевания: Повышение АД много лет, максимальное повышение АД до 200 и 100 мм рт.ст. Амбулаторно принимает: телмисартан, бисопролол, тромбоАСС, метформин 850 мг 2 р/д. Впервые загрудинные боли появились 21.12.2021 г. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния ночью 29.12.2021 г., когда возникли интенсивные давящие, ноющие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую половину шеи, продолжительностью около 15-20 мин, одышка, возникающая при физической нагрузке, ходьбе. Пациентка осмотрена кардиологом. Рекомендована экстренная госпитализация с диагнозом: Нестабильная стенокардия. Пациентка обратилась самотеком в СОККД. Госпитализирована в экстренном порядке в кардиологическое отделение.

Диагноз при поступлении: ИБС. ОКС без подъема ST (ОКСбпST), низкий риск. Высокочувствительный тропонин 29.12.2021 г. – 0.00 (0.00-0.0175) нг/мл.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый правильный, ЧСС 69 в мин, вольтаж удовлетворительный, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии ЛЖ, депрессия ST 1 мм в отведениях I II aVL V3-V6.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца - правый. Выраженный кальциноз стенок артерий;

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): с неровными контурами;

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальном сегменте;

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, без гемодинамически значимого стенозирования. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ветви тупого края (ВТК);

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, стеноз 75% в дистальном сегменте.

Протокол ЧКВ ПМЖВ: Проводниковый катетер: JL4-5F. Коронарный проводник: 0,014”190 см. Коронарные стенты: ∅3,0х23 мм, р=14 атм и ∅3,0х28 мм, р=14 атм. Контрольная КГ - антеградный кровоток TIMI III по ПМЖВ без признаков диссекции и дистальной эмболизации. Ангиографический результат ЧКВ: условно-радикальный. Послеоперационная тактика ведения: плановое проведение нагрузочных тестов для подтверждения ишемии, в случае положительного результата нагрузочных проб - хирургическая реваскуляризация ВТК или ПКА методом ЧКВ.

Комментарии: После проведения ЧКВ ПМЖВ в экстренном порядке был оценен результат вмешательства на основе общепризнанных критериев успеха ЧКВ и шкалы TIMI, а также была дана оценка степени и характера поражений всего коронарного русла. Полученные данные позволяют отнести пациента к классу ангиографических результатов ЧКВ – условно-радикальный, в связи с наличием пограничных стенозов в ВТК и ПКА, требующих подтверждения гемодинамической значимости. Пациенту рекомендовано выполнить неинвазивное нагрузочное тестирование для подтверждения ишемии в заинтересованных бассейнах. В случае положительных результатов – хирургическая реваскуляризация ВТК и/или ПКА методом ЧКВ в плановом порядке. В данном клиническом примере после проведения велоэргометрии были получены результаты, доказывающие наличие ишемии в бассейне ПКА. Пациенту было выполнено стентирование ПКА в плановом порядке. Подобный подход помог избежать неоправданного хирургического вмешательства в период экстренной госпитализации на других коронарных артериях, основанного только на субъективной ангиографической оценке. Положительные результаты неинвазивных нагрузочных тестов помогли определить точную локализацию ишемии, которая в плановом порядке была устранена методом ЧКВ заинтересованного бассейна. Подход безопасно и эффективно для пациента оптимизировал процесс хирургической реваскуляризации, что положительно отразилось на экономической составляющей деятельности лечебного учреждения.

Клинический пример №3

Пациент, мужчина, 65 лет, поступил планово с жалобами: дискомфорт за грудиной, сопровождающийся одышкой при быстрой ходьбе, купирующийся в покое, повышение артериального давления до 180 и 90 мм рт.ст. Анамнез заболевания: повышение АД много лет, максимальное повышение АД до 190 и 100 мм рт.ст. Перенесенный инфаркт миокарда передний (2014г.) Коронарография, стентирование ПМЖВ 2014г. Коронарография, стентирование ПКА (паллиативно) от 14.05.2021. Аневризма верхушки левого желудочка (ЛЖ). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия желудочков, пароксизм от 11.05.21г., купирован медикаментозно. Принимает сотагексал 40мг х 2р/д, периндоприл, индапамид, ривароксабан 15 мг, аспирин, клопидогрел, аторвастатин, омепразол. Госпитализирован в кардиологическое отделение.

Диагноз при поступлении: Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК с трансформацией в I ФК. Перенесенный инфаркт миокарда передний от 2014 г. Коронарография, стентирование ПМЖВ 2014 г. Коронарография, стентирование ПКА (паллиативно) 14.05.2021. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.

Осложнение основного заболевания: Фибрилляция предсердий пароксизмальная тахисистолическая форма, вне пароксизма. Аневризма верхушки ЛЖ. H I NYHA 2 ФК.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Хроническая ишемия мозга II ст. Перенесенная коронавирусная пневмония от 10.2020 г., подтвержденная ПЦР. ДН 1 ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

ЭКГ при поступлении: синусовый ритм, ЭОС вертикальная, QS косонисходящая депрессия ST с отр. Т в I avL V2-V6.

Заключение КГ (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца – правый. Выраженный кальциноз стенок артерий.

Ствол левой коронарной артерии: с неровными контурами.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, в проксимальном и среднем сегменте визуализируются коронарные стенты (ЧКВ г. Тольятти 2014), с признаками рестеноза «in stent» в средней трети до 90%, кровоток TIMI III.

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов.

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, асимметричный стеноз 99% в дистальной трети 1-го сегменте.

Протокол ЧКВ ПКА: Проводниковый катетер: JR4-5F. Коронарный проводник: 0,014”190 см. Коронарный стент: ∅3,5х12 мм, р=14 атм. Контрольная КГ - антеградный кровоток TIMI III по ПКА без признаков диссекции и дистальной эмболизации. Ангиографический результат ЧКВ: паллиативный. Дальнейшая тактика ведения: плановая операция маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) с возможной коррекции аневризмы ЛЖ.

Комментарии: После проведения ЧКВ ПКА в плановом порядке был оценен результат вмешательства на основе общепризнанных критериев успеха ЧКВ и шкалы TIMI, а также была дана оценка степени и характера поражений всего коронарного русла. Полученные данные позволяют отнести пациента к классу ангиографических результатов ЧКВ – паллиативный, в связи с наличием гемодинамически значимого поражения 90% в ПМЖВ. Требуется дальнейшая хирургическая реваскуляризация. Учитывая характер поражения, наличия в анамнезе ЧКВ ПМЖВ и аневризмы ЛЖ, пациенту рекомендована реваскуляризация методом МКШ с возможной хирургической коррекцией аневризмы ЛЖ. Данный подход безопасно и эффективно для пациента помог оптимизировать процесс реваскуляризации, применив т.н. «гибридный» метод - выполнив ЧКВ ПКА и МКШ ПМЖВ с коррекцией аневризмы ЛЖ, что повысило качество оказание медицинской помощи и положительно отразилось на экономической составляющей деятельности лечебного учреждения.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После проведения коронарографии (КГ) и последующего ЧКВ на инфаркт-связанной артерии у пациентов с ИБС оценивают ангиографический успех вмешательства на инфаркт-связанной артерии на основе о критериев успеха ЧКВ и шкалы TIMI и выполняют автоматизированную оценку степени и характера поражений всего коронарного русла ангиографической установкой QCA. На основе полученных данные выделяют один из классов ангиографических результатов ЧКВ – радикальный, условно-радикальный и паллиативный, и определяют дальнейшую тактику ведения пациентов. Способ позволяет оценить успех выполненного ЧКВ и определить послеоперационную тактику ведения пациентов с ИБС в зависимости от степени и характера поражений всего коронарного русла за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 пр.

Способ определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) на основе ангиографических результатов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), заключающийся в том, что после проведения коронарографии (КГ) и последующего ЧКВ на инфаркт-связанной артерии у пациентов с ИБС оценивают результат ангиографического вмешательства на инфаркт-связанной артерии ангиографической установкой QCA (Quantitative Coronary Angiography), после чего определяют послеоперационную тактику ведения пациентов:

- в случае, если после проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут оптимальный ангиографический результат: кровоток TIMI II-III, остаточный стеноз менее 20%, отсутствуют гемодинамически значимые диссекции типа C-F и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ, одновременно с этим у пациента по данным QCA отсутствуют ангиографические признаки поражений в других нативных коронарных артериях с диаметром свыше 2 мм или аортокоронарных шунтах, ангиографический результат ЧКВ определяют как радикальный, и в послеоперационном ведении пациента проводят медикаментозную терапию, дальнейшая хирургическая реваскуляризация не требуется;

- в случае, если после проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут оптимальный ангиографический результат: кровоток TIMI II-III, остаточный стеноз менее 20%, отсутствуют гемодинамически значимые диссекции типа С-F и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ, одновременно с этим у пациента по данным QCA сохраняются пограничные стенозы 50-75% или ангиографически незначимые стенозы, но имеющие признаки изъязвления или диссекции типа А-В в других нативных коронарных артериях диаметром свыше 2 мм или аортокоронарных шунтах, компенсированные хронические окклюзии с хорошо развитой сетью коллатералей в других нативных коронарных артериях с диаметром свыше 2 мм, ангиографический результат ЧКВ определяют как условно-радикальный, проводят инвазивные и/или неинвазивные диагностические исследования, по результатам функциональных проб и по данным внутрисосудистой визуализации решают вопрос о целесообразности и методах дальнейшей хирургической реваскуляризации;

- в случае, если после проведения КГ и последующего вмешательства на коронарной артерии достигнут неудовлетворительный ангиографический результат: кровоток TIMI I-0, остаточный стеноз более 20%, присутствуют гемодинамически значимые диссекции типа С-F и/или дистальная эмболизация по данным контрольной КГ, ЧКВ, осложнившееся синдромом «no-slow-reflow», субинтимальные реканализации с невозможностью определения и восстановления истинного просвета сосуда, одновременно с этим у пациента по данным QCA остаются гемодинамически значимые поражения 90-99% и/или гемодинамически значимые окклюзии в других нативных коронарных артериях с диаметром свыше 2 мм или аортокоронарных шунтах, ангиографический результат ЧКВ определяют как паллиативный, при этом в послеоперационном ведении пациента проводят дальнейшую хирургическую реваскуляризацию.