СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ НА ВЕРШИНЕ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ СПИНАЛЬНОЙ ДИЗРАФИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/70 

Область техники.

Изобретение относится к медицине, к травматологии и ортопедии, а именно спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с грубыми деформациями позвоночника, в частности на фоне менингомиелоцеле.

Уровень техники.

В литературе достаточно широко освещена техника пластического закрытия пролежневых ран (Басков А.В. Хирургия пролежней (В помощь практическому врачу) / А.В.Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 208 с.), показания к выбору того или иного метода оперативного лечения пролежней (Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней / А.Д. Климиашвили // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, №12).

Известен способ коррекции пролежней у спинальных больных (RU 2620019 C2). Отступя на 9-11 мм от противоположных краев пролежня, вводят в мягкие ткани по противоположным сторонам пролежня две спицы на глубину 0,5-0,8 мм. Фиксируют свободные наружные концы спиц. Многократно с интервалом три дня сближают спицы с шагом 0,3-0,5 см вплоть до сопоставления краев раны с последующим ушиванием. Способ позволяет упростить лечение, увеличить эксплуатационную надёжность.

Известен способ иссечения свищей и очагов остеомиелита, заключающийся в том, что свищевой ход и очаг остеомиелита окрашивался метиленовым синим, при ревизии свища последний рассекался непосредственно до очага остеомиелита. В дальнейшем свищ и очаг остеомиелита удалялись в пределах здоровых тканей (Селиванов В.П., Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза. - М.: Медицина, 1973. - 160 с.). Рана ушивалась и в послеоперационном периоде применялась постоянная промывная система.

Также описан способ иссечения пролежневых ран, имеющих отслойку прилежащих тканей (Савченко П.А. Пластическая хирургия пролежней / П.А. Савченко, Е.В. Филатов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2003. - №3. - с. 16-20). Суть способа заключалась в иссечении краев и дна пролежневой раны в пределах внешне здоровых тканей. Грануляции, выстилающие рану, должны быть тщательно иссечены. При препарировании и иссечении пролежней со значительной отслойкой краев и небольшим входным отверстием использовалась тампонада полости марлевой турундой, предварительно смоченной метиленовым синим для прокрашивания полости. Все это позволяло облегчить иссечение пролежневой раны единым блоком. В дальнейшем проводилось дренирование операционной раны и ее пластика кожно-мышечным лоскутом. В качестве мышечной ножки для пластики в седалищной области используются мышцы сгибатели голени, часть большой ягодичной мышцы, а для вертельной области - портняжная мышца и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра, в области крестца для пластики использовались ягодичные мышцы. Капитонаж раны должен быть максимальным, но без каких-либо погружных швов. Это достигается наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати. Дренажная система постоянно промывалась асептиками, средние сроки удаления дренажа - 8 суток. Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней. Швы с раны снимались на 18 сутки.

Недостатками данного способа являются открытая инфицированная рана, сохраняющаяся возможность обсеменения операционного поля, зачастую не достигается полное прокрашивание узких и щелевидных карманов и как следствие этого при иссечении пролежневой капсулы высока вероятность ее вскрытия, длительно функционирующая промывная система.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения пролежней у больных с ортопедической патологией в ходе ее устранения с применением аппаратов внешней фиксации (RU 2 515 756 C1). Применяют систему внешней фиксации, включающую устранение контакта пораженного участка покровных тканей с опорной поверхностью. Участок тела с патологически измененной зоной покровных тканей фиксируют дополнительным модулем аппарата внешней фиксации, который соединяют с его ранее установленной системой при минимальном натяжении мягких тканей. Изменение пространственного положения тела производят путем его периодического подъема в вертикальное положение и разнонаправленных поворотов. Наряду с этим, с учетом раневой микрофлоры, проводят антибактериальную, сосудистую терапию препаратами - антиагрегантами и прямыми антикоагулянтами. После заживления пролежня модуль аппарата фиксирующий соответствующий участок тела демонтируют. Лечение больного продолжают в соответствии с намеченной тактикой устранения имеющейся ортопедической патологии

Проблема заключается в том, что известные способы не могут быть применены при деформации позвоночника на фоне дизрафии задней опорной колонны, в виду анатомических особенностей, аномального строения позвонков. Продолжающая «внутренняя» компрессия мягких тканей фрагментами позвоночника препятствует заживлению пролежня и сводит на нет все консервативные и пластические методики лечения. Тела позвонков имеют уменьшенный передне-задний размер, так же, как правило, имеется дефицит мягких тканей в дорсальной области, что затрудняет не только постановку винтов и последующее их закрытие мягкими тканями.

Поэтому требуются способы обеспечивающие условия для заживления пролежня на вершине гиббуса.

Задачей изобретения является достижение заживления пролежней на вершине гиббуса у пациентов с синдромом спинальной дизрафии.

Технический результат заключается заживлении пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии включающем использование аппарата внешней фиксации, снижают давление фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в области дефекты кожного покрова, для этого устанавливают аппарат внешней фиксации, проводят фиксирующие элементы в кости вне зоны пролежня выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня, в позвонки лежащие выше пролежня закрыто транспедикулярно проводят винты Шанца, в крылья таза закрыто проводят винты Шанца, винты соединяют стержнями с коннекторами, на операционном столе производят частичную коррекцию кифотической деформации позвоночника и стабилизацию положения, для этого выполняют дистракционный маневр, по стержням аппарата внешней фиксации выполняют дистракцию между позвонками и тазом, уменьшают кифотическую деформацию позвоночника, затем осуществляют фиксацию позвонков и таза в достигнутом положении фиксируя положение стержней, в послеоперационном периоде проводят дозированное устранение остаточной кифотической деформации позвоночника путем дистракции по стержням аппарата внешней фиксации с темпом по 5 мм в сутки, после заживления пролежня демонтируют аппарат внешней фиксации, выполняют транспедикулярную фиксацию исправленного позвоночника.

Таким образом уменьшается величина гиббуса, степень деформации позвоночника, натяжение мягких тканей и «внутреннее» давление позвоночника на подлежащие ткани. Под «внутренним» давлением мы понимаем давление фрагментов позвоночника на мягкие ткани изнутри на вершине гиббуса. Патофизиология развития пролежня в данной ситуации обратна развитию обычного пролежня от внешнего давления. Стабильная фиксация позвоночника, дозированная коррекция деформации создают благоприятные условия для заживления пролежня на вершине гиббуса.

Графические материалы, поясняющие способ:

Фиг. 1 - Фото пациента с пролежнем;

Фиг. 2 - Рентгенограммы позвоночника до операции;

Фиг. 3 - Рентгенограммы после операции наложения аппарата ExFix;

Фиг. 4 - Фото после операции наложения аппарата ExFix;

Фиг. 5 - Фото после операции наложения аппарата Илизарова;

Фиг. 6 - Фото после лечения.

Осуществление изобретения.

Способ лечения пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии (фиг. 1; 2) используют при лечении пациентов с грубыми деформациями позвоночника, в частности на фоне менингомиелоцеле.

В способе лечения пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии снижают давление фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в области дефекта кожного покрова, с использованием аппарата внешней фиксации.

Для этого устанавливают аппарат внешней фиксации (фиг. 3; 4; 5) фиксируя таз и позвоночник. Проводят фиксирующие элементы (винты) в таз и позвонки вне зоны пролежня, выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня. В позвонки лежащие выше пролежня закрыто транспедикулярно проводят винты Шанца, в крылья таза закрыто проводят винты Шанца. Винты на тазу и позвонках соединяют стержнями с коннекторами (кронштейнами). На операционном столе производят частичную коррекцию кифотической деформации позвоночника и стабилизацию положения. Для этого выполняют дистракционный маневр, по стержням аппарата внешней фиксации выполняют дистракцию между позвонками и тазом, уменьшают кифотическую деформацию позвоночника, затем осуществляют фиксацию позвонков и таза в достигнутом положении фиксируя положение стержней (используя коннекторы, кронштейны). В послеоперационном периоде проводят дозированное устранение остаточной кифотической деформации позвоночника путем дистракции по стержням аппарата внешней фиксации с темпом по 5 мм в сутки. После заживления пролежня демонтируют аппарат внешней фиксации, выполняют транспедикулярную фиксацию исправленного позвоночника.

Использование метода Илизарова позволяет уменьшить «внуреннее» давление фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в зоне пролежня, тем самым, ввиду снижения механической нагрузки на ткани, создаются благоприятные условия для заживления дефектов кожного покрова. Данный способ применим у пациентов с синдромом спинальной дизрафии в условиях полного (частичного) отсутствия заднего опорного комплекса и длительно незаживающим пролежнем на вершине гиббуса, когда технически невозможно применение крюковой фиксации и транспедикулярного проведения винтов в условиях имеющегося дефицита мягких тканей и кожного дефекта.

Клинический пример осуществления способа.

Пациент с кифотической деформацией позвоночника с синдромом спинальной дизрафии (фиг. 1-4). Показанием к оперативному лечению явилось наличие прогрессирующей кифотической деформации позвоночника и длительно незаживающий пролежень на вершине гиббуса. Патофизиология развития пролежня в данной ситуации обратна развитию обычного пролежня от внешнего давления (пролежень формируется от давления позвонков на мягкие ткани).

Устанавливали аппарат наружной фиксации вне зоны пролежня (ExFix) выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня. В вышележещие позвонки (выше пролежня) проводили закрыто винты Шанца, транспедикулярно. Ниже пролежня проводили винты в крылья таза. Монтировали две базы, которые соединяли стержневыми коннекторами. Выполняли внеочаговый наружный остеосинтез позвоночника и таза по методу Илизарова. Далее производили частичную коррекцию деформации позвоночника, выполняя дистракционный маневр и стабилизацию позвоночника, в условиях операционной, фиксируя стрежни аппарата. На операционном столе, для коррекции деформации по стержням аппарата выполняли дистракцию и таким образом уменьшали кифотическую деформация позвоночника. В последующем, в послеоперационном периоде проводили дозированную коррекцию кифотической деформации позвоночника. Выполняли дистракцию по стержням аппарата с темпом по 5 мм в сутки. Таким образом уменьшается величина гиббуса, степень деформации позвоночника, натяжение мягких тканей и «внутреннее» давление позвоночника на подлежащие ткани. Стабильная фиксация позвоночника, дозированная коррекция деформации создают благоприятные условия для заживления пролежня на вершине гиббуса. После заживления пролежня демонтируют аппарат внешней фиксации, выполняют транспедикулярную фиксацию исправленного позвоночника.

Клинический пример осуществления способа.

Пациент с кифотической деформацией позвоночника грудопоясничного отдела позвоночника (фиг. 5, 6).

Хирургическое лечение выполнено в 2 этапа.

1. В условиях опрационной под эндотрахеальным наркозом выполнено наложение аппарата наружной внеочаговой фиксации по методике Илизарова. ЭОП-контроль для верификации положения металлоконструкции и интраоперационной коррекции деформации. Ас. Повязки. Устанавливали аппарат Илизарова (фиг. 5) фиксируя таз и позвоночник. Проводили фиксирующие элементы (винты) в таз и позвонки вне зоны пролежня, выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня. В позвонки, лежащие выше пролежня закрыто транспедикулярно проводят винты Шанца, в крылья таза закрыто проводят винты Шанца. Винты на тазу и позвонках соединяют стержнями с кронштейнами. На операционном столе производили частичную коррекцию кифотической деформации позвоночника и стабилизацию положения. Для этого выполняли дистракционный маневр, по стержням аппарата выполняли дистракцию между позвонками и тазом, затем осуществляют фиксацию позвонков и таза в достигнутом положении фиксируя положение стержней (используя кронштейны, гайки). На операционном столе выполнена частичная коррекция и стабилизация деформации грудопоясничного отдела позвоночника аппрататом Илизарова. Далее выполняли дозированную коррекцию деформации позвоночника, способствующая заживлению пролежня. В послеоперационном периоде проводили дистракцию по стержням аппарата с темпом по 5 мм в сутки. После консолидации мягкотканного дефекта выполнен следующий этап по финальной стабилизации деформации позвоночника.

2. Конверсия аппарата наружной фиксации на системы погружной (внутренней) фиксации

Ход операции:

Аппарат наружной фиксации демонтирован. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на операционном столе лежа на животе. После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнен разрез кожи и мягких тканей в проекции Th9-L4 позвонков. Паравертебральные мышцы отсепарованы распатором, скелетирована задняя опорная колонна. Скелетирование позвоночника осуществляется широко до боковой поверхности тел позвонков. Транспедикулярно билатерально интракорпорально установлены опорные точки системы DePuy в Th9-L4 позвонки. Траспедикулярные винты проводены интракорпорально в косо-поперечном направлении билатерально навстречу друг другу. Использованы длинные винты. Головки винтов расположены на уровне тела позвонка и не выстоят над ним. ЭОП-контроль: положение металлоконструкции корректное. Монтаж продольных балок. Деротационный маневр, дистракция по вогнутой стороне деформации. 90% коррекция деформации. Финальная протяжка гаек. Декортикация дуг позвонков. Задний спондилодез. Контроль гемостаза и ликвореи - сухо. Установлен активный дренаж. Рана послойно ушита узловыми швами. Интрадермальный шов кожи. Ас. повязка. Кровопотеря во время операции составила 300 мл.

После проведённого лечения отмечается улучшение оси «плечевой пояс - таз». Ребенок вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете.

На послеоперационных рентгенограммах: Угол сколиотической деформации грудного отдела позвоночника - 18°, кифоза - 6°. Стояние металлоконструкции корректное.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии, включает использование аппарата внешней фиксации, с помощью которого снижают давление фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в области дефекта кожного покрова. Для этого устанавливают аппарат внешней фиксации, проводят фиксирующие элементы в кости вне зоны пролежня выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня, в позвонки, лежащие выше пролежня, закрыто транспедикулярно проводят винты Шанца, в крылья таза закрыто проводят винты Шанца. Винты соединяют стержнями с коннекторами. На операционном столе производят частичную коррекцию кифотической деформации позвоночника и стабилизацию положения. Для этого выполняют дистракционный маневр, по стержням аппарата внешней фиксации выполняют дистракцию между позвонками и тазом, уменьшают кифотическую деформацию позвоночника. Затем осуществляют фиксацию позвонков и таза в достигнутом положении, фиксируя положение стержней, в послеоперационном периоде проводят дозированное устранение остаточной кифотической деформации позвоночника путем дистракции по стержням аппарата внешней фиксации с темпом по 5 мм в сутки. После заживления пролежня демонтируют аппарат внешней фиксации, выполняют транспедикулярную фиксацию исправленного позвоночника. Способ обеспечивает заживление за счет снижения давления фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в области дефекта кожного покрова. 6 ил., 1 пр.

Способ лечения пролежней на вершине кифотической деформации позвоночника у пациентов с синдромом спинальной дизрафии, включающий использование аппарата внешней фиксации, характеризующийся тем, что снижают давление фрагментов позвоночника на подлежащие мягкие ткани в области дефекта кожного покрова, для этого устанавливают аппарат внешней фиксации, проводят фиксирующие элементы в кости вне зоны пролежня выше и ниже с отступом от раневой поверхности пролежня, в позвонки, лежащие выше пролежня, закрыто транспедикулярно проводят винты Шанца, в крылья таза закрыто проводят винты Шанца, винты соединяют стержнями с коннекторами, на операционном столе производят частичную коррекцию кифотической деформации позвоночника и стабилизацию положения, для этого выполняют дистракционный маневр, по стержням аппарата внешней фиксации выполняют дистракцию между позвонками и тазом, уменьшают кифотическую деформацию позвоночника, затем осуществляют фиксацию позвонков и таза в достигнутом положении, фиксируя положение стержней, в послеоперационном периоде проводят дозированное устранение остаточной кифотической деформации позвоночника путем дистракции по стержням аппарата внешней фиксации с темпом по 5 мм в сутки, после заживления пролежня демонтируют аппарат внешней фиксации, выполняют транспедикулярную фиксацию исправленного позвоночника.